Van Klacht tot Diagnose Rationale voor de diagnostische procedure in het CVS/ME Medisch Centrum Inleiding De ziekte of ziekten waarnaar de namen Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS) [1], Myalgische Encephalitis (ME) [2, 3] en Systemic Exercise Intolerance Disease (SEID) [4] verwijzen zijn nog niet bekend. Het proces dat in 1988 [5] begon, heeft, ook na analyse van de literatuur in 2015 [4] nog niet geleid tot een uitgekristalliseerd concept. Procedures die leiden tot de diagnose van een onbekende ziekte zijn niet te toetsen bij gebrek aan een goudstandaard. Discussies over deze procedures, zowel vragenlijsten als objectieve testen zijn alleen zinvol als men eerst tot een gelijke opvatting komt over de veronderstelde aard van de ziekte. Het grote verschil tussen sommige psychologen die meenden dat er sprake was van een gedragsprobleem en biomedische wetenschappers die een chemische/immunologische oorzaak veronderstelden leidde tot verschillende diagnostische en therapeutische benaderingen. De voorgestelde criteria zijn daar een weerslag van. De consensus criteria van 1994 [1] vormen de weerslag van een compromis tussen beide stromingen in die tijd. In 2003 [2] en 2011 [3], nadat de gedragsstoornis als oorzaak was verworpen door de leidende onderzoekers, werden criteria overeengekomen die gebaseerd waren op waargenomen stoornissen in somatische processen. De 2015 criteria vormen daarvan een hanteerbaar instrument voor de dagelijkse praktijk [4]. Wij zijn van mening dat men met verschillende criteria onderscheiden populaties definieert, die men dan beter ook anders kan benoemen. Daarom gebruiken wij de termen CVS, ME en SEID naast elkaar, afhankelijk van de gebruikte criteria. De meest recente SEID criteria [4] definiëren een ziektetoestand met verminderd functioneren, geen verbetering door slaap en verslechtering door inspanning en plaatsen het probleem in het brein met denkproblemen en centrale disregulatie met orthostatische intolerantie. De onderbouwing van deze laatste twee criteria wordt gevonden in een recente studie van Japanse onderzoekers waarin de plaats van de laesies in het brein bepalend was voor het symptoom en de uitbreiding voor de ernst [6]. Deze bevindingen werden bevestigd [7]. Ons baserend op de recente literatuur en gesprekken met andere onderzoekers is voor ons het concept van een activiteit van het immuunsysteem met een ziekterespons nu leidend als oorzaak van CVS, ME en SEID. Daarin verschilt CVS/ME/SEID niet van andere ziekten met aangetoonde immuunactiviteit [8-10]. Wij volgen het Institute of Medicine van de National Academies in de VS in haar oordeel dat gedrag geen oorzaak is en dat cognitieve gedragstherapie en toenemend trainen niet meer zijn dan additioneel in de behandeling van een beperkt deel van de patiënten [4].
Diagnostiek Bij onze diagnostiek zetten wij breed in met gevalideerde vragenlijsten die informatie verschaffen over zoveel mogelijk aspecten van het ziek zijn en de specifieke symptomen van CVS, ME en SEID, zoals gedefinieerd. Vragenlijsten alleen zijn niet voldoende voor een medische diagnose. Daarom zijn een sociale en medische anamnese en een lichamelijk onderzoek onderdeel van de procedure. Vier symptomen kunnen met gevalideerde metingen worden getoetst, fysieke beperking met een ergospirometrie test [11], postexertional malaise met een na 24 uur herhaalde ergospirometrie test [11-14], vertraagd denken met een neuropsychologische meting [15, 16] en orthostatische intolerantie met een kanteltafel test [17, 18]. Het onderzoek leidde tot de diagnose CVS bij 51%, ME bij 53% SEID bij 66% van de patiënten die zich in het centrum meldden met chronische moeheid. Belastbaarheid en beperking De objectiviteit van de metingen is een terugkerend discussiepunt bij de bepaling van de belastbaarheid van patiënten met CVS, ME en SEID. De ergospirometrie test is een internationaal geaccepteerde standaard voor de meting van de inspanningscapaciteit [19, 20]. De test is volledig geautomatiseerd en niet beïnvloedbaar door de proefpersoon of de onderzoeker [21]. Gebruik van de relatie van O2 opname en toenemende belasting tijdens de gehele test vormt, naast momentane metingen, voldoende garantie voor een oordeel over de betrouwbaarheid van de maximaal gemeten O2 opname [22]. Een test hertest maximaal V O2 verschil van 4,7% bij 278 metingen op opeenvolgende dagen bewijst de kwaliteit van de meting in ons centrum [23]. Beperking van de maximale inspanningscapaciteit, gemeten als de maximale O2 opname, wordt vastgesteld aan de hand van gepubliceerde referentiewaarden van gezonde niet sportende mannen of vrouwen van gelijke leeftijd en postuur [24, 25]. De oorzaak van de beperking wordt vastgesteld op basis van gepubliceerde flowdiagrammen [21]. Bij onze metingen bleek dat de inspanningsbeperking bij CVS/ME en SEID patiënten zelden verklaard werd door beperking van de functie van longen, hart of circulatie. Aanvulling van de standaardmetingen met een continue meting van de cardiac output [26, 27] stelde ons in staat om de zuurstofopname te berekenen uit het bloed dat langs de spiercellen stroomt [28]. Van deze zuurstofextractie door de spiercellen bij maximale inspanning zijn referentiewaarden gepubliceerd [21]. Uit de literatuur blijkt dat de verminderde zuurstofextractie door de spiercellen bij maximale inspanning wordt veroorzaakt door inactiviteit en verkregen of aangeboren stoornissen in de energieproductie in de spiercellen. Onderscheid tussen deze oorzaken is eenvoudig te maken door het berekenen van de toename van de cardiac output in relatie tot de toename van de zuurstofopname uit de lucht. Een waarde van 5 L/L wordt niet overschreden bij inactiviteit als oorzaak van een lage zuurstofextractie. Een maximale zuurstofextractie van minder dan 10 ml/10ml is niet beschreven bij inactiviteit [21]. Deze aanvullende meting is van grote betekenis gebleken
omdat het aantoont waarom chronisch zieke mensen fysiek beperkt zijn, ondanks een normale functie van hart, longen en circulatie [28-30]. Er is weinig bekend over de relatie tussen diagnose, fysieke en cognitieve beperking en arbeidsbelastbaarheid bij patiënten met CVS, ME en SEID. Voor lichamelijke arbeid is het aannemelijk dat een belasting tot de anaerobe drempel, gemeten bij een tweede ergospirometrie test na 24 uur, enige tijd volgehouden kan worden. In de praktijk is de hartslag daarvoor bruikbaar. Voor de belastbaarheid bij cognitieve activiteit bestaat geen objectieve maat. In onze patiëntengroep was 51% vertraagd en 37% ernstig vertraagd (respectievelijk 1 en 2 standaarddeviaties trager dan de referentie) bij meting van de reactietijd met de Shifting Attentional Set Visual van de Amsterdamse Neuropsychologische Taken (ANT) [15]. De relevantie van deze vertraging wordt in ons centrum onderzocht met een research rijsimulator (Carnetsoft BV, Groningen). Uit analyse van de eerste 40 testen op twee opeenvolgende dagen blijkt dat de reactietijd tijdens het besturen van een auto in de simulator gecorreleerd is met de reactietijd van de Shifting Attentional Set Visual (Pearson: r = 0,781; (P < 0,001). Dit betekent dat een nog onbekend deel van de patiënten beperkt is m.b.t. het hanteren van machines en het besturen van een voertuig. CVS/ME Medisch Centrum Waalstraat 25-31 1078 BR Amsterdam T: 020 470 62 90 E: info@cvsmemc.nl www.cvsmemc.nl 1. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A, Schluederberg A, Jones JF, Lloyd AR, Wessely S et al: The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Annals of Internal Medicine 1994, 121(12):953-959. 2. Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG, Lemer AM, Bested AC, Flor- Henry P, Joshi P, Powles ACP et al: Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: Clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2003, 11(1):7-115. 3. Carruthers BM, Van de Sande MI, De Meirleir KL, Klimas NG, Broderick G, Mitchell T, Staines D, Powles ACP, Speight N, Vallings R et al: Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. Journal of Internal Medicine 2011, 270(4):327-338. 4. Committee on the diagnostic criteria for Myalgic Encephalmyelitis/Chronic Fatigue Syndrome IoM: Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Redefining the illness: The National Academies Press, Washington, DC; 2015. 5. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberger LB, Straus SE, Jones JF, Dubois RE, Cunningham-Rundles C, Pahwa S et al: Chronic fatigue syndrome: A working case definition. Annals of Internal Medicine 1988, 108(3):387-389. 6. Nakatomi Y, Mizuno K, Ishii A, Wada Y, Tanaka M, Tazawa S, Onoe H, Fukuda S, Kawabe J, Takahashi K et al: Neuroinflammation in Patients with Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis: An 11C-(R)-PK11195 PET Study. the Journal of Nuclear Medicine 2014, 113(13):1045. 7. Zeineh MM, Kang J, Atlas SW, Raman MM, Reiss AL, Norris JL, Valencia I, Montoya JG: Right arcuate fasciculus abnormality in chronic fatigue syndrome. Radiology 2015, 274(2):517-526.
8. Lasselin J, Laye S, Dexpert S, Aubert A, Gonzalez C, Gin H, Capuron L: Fatigue symptoms relate to systemic inflammation in patients with type 2 diabetes. Brain Behav Immun 2012, 26(8):1211-1219. 9. Druce KL, Jones GT, Macfarlane GJ, Basu N: Patients receiving anti-tnf therapies experience clinically important improvements in RA-related fatigue: results from the British Society of Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis. Rheumatology (Oxford) 2014. 10. Lee KA, Gay CL, Lerdal A, Pullinger CR, Aouizerat BE: Cytokine polymorphisms are associated with fatigue in adults living with HIV/AIDS. Brain Behav Immun 2014, 40:95-103. 11. VanNess JM, Snell CR, Fredrickson DM, Strayer DR, Stevens SR: Assessment of functional impairment by cardiopulmonary exercise testing in patients with chronic fatigue syndrome. Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2001, 8(3-4):103-109. 12. Vermeulen RCW, Kurk RM, Visser FC, Sluiter W, Scholte HR: Patients with chronic fatigue syndrome performed worse than controls in a controlled repeated exercise study despite a normal oxidative phosphorylation capacity. Journal of Translational Medicine 2010, 8:93. 13. VanNess JM, Snell CR, Stevens SR: Diminished cardiopulmonary capacity during postexertional malaise. Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2008, 14(2):77-85. 14. Snell CR, Stevens SR, Davenport TE, vanness JM: Discriminative Validity of Metabolic and Workload Measurements for Identifying People With Chronic Fatigue Syndromef. Physical Therapy 2013, 93(11):1484-1492. 15. De Sonneville LMJ: Amsterdam Neuropsychological Tasks: a computer-aided assessment program. In: Cognitive ergonomics, clinical assessment and computer-assisted learning: Computers in Psychology. Volume 6, edn. Edited by Den Brinker BPLM, Beek PJ, Brand AN, Maarse SJ, Mulder LJM. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1999: 187-203. 16. Togo F, Lange G, Natelson BH, Quigley KS: Attention network test: Assessment of cognitive function in chronic fatigue syndrome. Journal of neuropsychology 2015, 9(1):1-9. 17. Galland BC, Jackson PM, Sayers RM, Taylor BJ: A matched case control study of orthostatic intolerance in children/adolescents with chronic fatigue syndrome. Pediatric Research 2008, 63(2):196-202. 18. Naschitz JE, Rosner I, Rozenbaum M, Naschitz S, Musafia-Priselac R, Shaviv N, Fields M, Isseroff H, Zuckerman E, Yeshurun D et al: The head-up tilt test with haemodynamic instability score in diagnosing chronic fatigue syndrome. QJM - Monthly Journal of the Association of Physicians 2003, 96(2):133-142. 19. Oren A, Sue DY, Hansen JE, Torrance DJ, Wasserman K: The role of exercise testing in impairment evaluation. The American review of respiratory disease 1987, 135(1):230-235. 20. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, Myers J, Coke L, Fletcher GF, Forman D, Franklin B, Guazzi M, Gulati M et al: Clinician's Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010, 122(2):191-225. 21. Wassermann K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Sietsema KE, Sun X-G, Whipp BJ: Principles of exercise testing and Interpretation, Fifth edn. Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Syndey, Tokyo Wolters Kluwer, Lippingcott Williams & Wilkins; 2012. 22. Agostoni P, Bianchi M, Moraschi A, Palermo P, Cattadori G, La Gioia R, Bussotti M, Wasserman K: Work-rate affects cardiopulmonary exercise test results in heart failure. European Journal of Heart Failure 2005, 7(4):498-504. 23. Weltman A, Snead D, Stein P, Seip R, Schurrer R, Rutt R, Weltman J: Reliability and validity of a continuous incremental treadmill protocol for the determination of lactate threshold, fixed blood lactate concentrations, and VO2max. International journal of sports medicine 1990, 11(1):26-32. 24. Koch B, Schäper C, Ittermann T, Spielhagen T, Dörr M, Völzke H, Opitz CF, Ewert R, Gläser S: Reference values for cardiopulmonary exercise testing in healthy volunteers: the SHIP study. European Respiratoy Journal 2009, 33(2):389-397.
25. Gläser S, Koch B, Ittermann T, C. S, Dörr M, Felix SB, Völzke H, Ewert R, Hansen JE: Influence of age, sex, body size, smoking, and β blockade on key gas exchange exercise parameters in an adult population. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009, 17:469-476. 26. Bartels SA, Stok WJ, Bezemer R, Boksem RJ, van Goudoever J, Cherpanath TG, van Lieshout JJ, Westerhof BE, Karemaker JM, Ince C: Noninvasive cardiac output monitoring during exercise testing: Nexfin pulse contour analysis compared to an inert gas rebreathing method and respired gas analysis. Journal of Clinical Monitoring and Computing 2011, 25(5):315-321. 27. Truijen J, van Lieshout JJ, Wesselink WA, Westerhof BE: Noninvasive continuous hemodynamic monitoring. Journal of Clinical Monitoring and Computing 2012, 26(4):267-278. 28. Vermeulen RCW, Vermeulen-van Eck WG: Decreased oxygen extraction during cardiopulmonary exercise test in patients with chronic fatigue syndrome. Journal of Translational Medicine 2014, 12(20). 29. Pothoff G, Wasserman K, Ostmann H: Impairment of Exercise Capacity in Various Groups of HIV-lnfected Patients. Respiration 1994, 61:80-85. 30. Cade W, Fantry LE, Nabar SR, Keyser RE: Decreased peak arteriovenous oxygen difference during treadmill exercise testing in individuals infected with the human immunodeficiency virus.. Archives of Physical Medicin and Rehabilitation 2003, 84(11):1595-1603.