1. Gegevens van de aanvrager ouder voogd verzorger BSN Naam en voornamen Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Tel. nr. Emailadres Giro-/IBAN-bankrekeningnummer* * niet van toepassing indien u taxivervoer aanvraagt 2. Gegevens van de leerling BSN Naam en voornamen Roepnaam Geboortedatum Plaats 3. Gegevens van de te bezoeken school Naam van de school Adres Postcode en plaats Telefoon Dit is een school voor: Basisonderwijs (BO) Voortgezet onderwijs (VO) Speciaal onderwijs (SO) Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) 1
SCHOOLTIJDEN maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag begin eind begin eind begin eind begin eind begin eind 4. Ingangsdatum Op welke datum wilt u de vergoeding van de vervoerskosten laten ingaan? (Deze kan niet voor de datum van de aanvraag liggen). 5. Soort vervoer U vraagt vergoeding voor: Dagelijks vervoer: Weekendvervoer: Openbaar vervoer Openbaar vervoer Openbaar vervoer met begeleiding Openbaar vervoer met begeleiding (ga naar vraag 6) (ga naar vraag 6) fiets fiets fiets met begeleider (ga naar vraag 6) fiets met begeleider (ga naar vraag 6) Eigen vervoer Eigen vervoer Taxivervoer (ga naar vraag 7) Taxivervoer (ga naar vraag 7) 6. Begeleiding Waarom is begeleiding noodzakelijk: 2
7. Taxivervoer Waarom is taxivervoer noodzakelijk: de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van uw kind vereist taxivervoer. U dient een verklaring van een deskundige mee te sturen, waarin met redenen omkleed wordt aangegeven, dat uw kind niet zelfstandig en ook niet onder begeleiding met de fiets of het openbaar vervoer kan reizen. De verklaring van een deskundige kan bijvoorbeeld zijn: een verklaring van een specialist, van de commissie voor de begeleiding, commissie van onderzoek, ambulante begeleider van de leerling, directeur van de school of het samenwerkingsverband. De reistijd met openbaar vervoer is meer dan 1½ uur en kan met aangepast vervoer tot 50% of minder worden teruggebracht. Het begeleiden van de leerling door u of anderen is onmogelijk omdat dit tot ernstige benadeling van het gezin leidt. (Deze verklaring dient met redenen omkleed te zijn. Wij verwijzen naar artikel 6 van de beleidsregels leerlingenvervoer gemeente Mook en Middelaar 2015). andere reden(en) nl.: 8. Eigen bijdrage Alleen in te vullen als uw kind een school voor basisonderwijs (BO) of een speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt en gebruik maakt van het openbaar vervoer of aangepast vervoer. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van beide ouders/ verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2014: meer dan 25.200,--,--: u moet rekening houden met een drempelbedrag. Peildatum leeftijd is 1 augustus. Wanneer uw kind in regio Nijmegen naar school gaat is het drempelbedrag 234,43 voor kinderen t/m 11 jaar en 355,20 voor kinderen vanaf 12 jaar. Wanneer uw kind in de regio Noord en Midden Limburg naar school gaat is het drempelbedrag 237,60 voor kinderen t/m 11 jaar en 3
357,60 voor kinderen vanaf 12 jaar. De berekening van het drempelbedrag is gebaseerd op kmprijs. Deze verschilt per regio, vandaar het verschil in bedragen. minder dan 25.200,-- u moet een IB-60 formulier inleveren (let op, als er sprake is van een twee-oudergezin of partnerschap moet u het gezamenlijk gecorrigeerde verzamelinkomen opvragen). U kunt het formulier opvragen bij de Belastingdienst, telefoon: 0800 0543. (Als uw kind vanwege een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, hoeft u geen eigen bijdrage te betalen) 9. Ruimte voor aanvullende opmerkingen Als u nog aanvullende informatie heeft, die bij de beoordeling van uw aanvraag van belang is, kunt u dat hieronder vermelden: 10. Ondertekening en verklaringen Ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Ondergetekende geeft hierbij tevens toestemming aan het Kernteam van Mook en Middelaar, om indien nodig omdat een verklaring van een deskundige ontbreekt, kennis te nemen van de aanvraag voor het uitbrengen van advies of uw kind met begeleiding kan fietsen of met begeleiding met het openbaar vervoer kan reizen. Datum Plaats Naam Handtekening 4
Verklaring 1 Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van het vervoer naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor de leerling. Het is mogelijk dat u overwegende bezwaren heeft tegen de levensbeschouwelijke of godsdienstige richting van die school. U dient hieronder dan de van toepassing zijnde verklaring af te leggen. De aanvrager verklaart overwegende bezwaren te hebben tegen: het openbaar onderwijs; De levensbeschouwelijke respectievelijk godsdienstige richtingen van de bijzondere scholen die dichterbij de woning van de leerling zijn gelegen. Verklaring 2 Geef hieronder aan wat de aard is van de handicap van uw kind en de noodzaak van het aangepast vervoer. Voeg ter onderbouwing bewijsstukken toe (bv. verklaring van een arts, specialist of een andere ter zake deskundige, de beschikking van de commissie van onderzoek of de toelaatbaarheidsverklaring van het samenwerkingsverband primair onderwijs. In te vullen door gemeente: Gegevens gecontroleerd in BRP: paraaf: 5
Toelichting op het aanvraagformulier leerlingenvervoer Gemeente Mook en Middelaar Aanvraagprocedure U kunt een aanvraag voor een vergoeding van de vervoerskosten van uw kind indienen bij de afdeling Dienstverlening van de gemeente Mook en Middelaar. Als u daarvoor in aanmerking komt, wordt aan u een vergoeding van de vervoerskosten verstrekt naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Alle aanvragen worden beoordeeld op grond van de bepalingen in de Verordening Leerlingenvervoer gemeente Mook en Middelaar 2014 en de Beleidsregels leerlingenvervoer 2015. Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. Ze zullen naar de aanvrager worden teruggestuurd. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. Het is tevens belangrijk dat de bijlagen en verklaringen samen met het aanvraagformulier door u worden ingeleverd. Het college besluit binnen 8 weken na ontvangst van alle gevraagde gegevens of u in aanmerking komt voor een vergoeding van de vervoerskosten. De termijn van 8 weken geldt ook voor aanvragen die gedurende het schooljaar worden ingediend. De beslissing kan met 4 weken worden uitgesteld. Dat wordt schriftelijk aan u meegedeeld. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van de nodige verklaringen, moet worden opgestuurd aan: Gemeente Mook en Middelaar Afdeling Dienstverlening Postbus 200 6585 ZK MOOK Indien u met betrekking tot het invullen van dit formulier of met betrekking tot de regeling nog vragen heeft, dan kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met het KlantContactCentrum, telefoonnummer 024-6969111. U kunt uw vraag ook digitaal stellen via: KCC@mookenmiddelaar.nl Vermeld als onderwerp leerlingenvervoer Belangrijke informatie: Verandert er gedurende het schooljaar iets in uw situatie of in de situatie van uw kind dan bent u verplicht deze wijzigingen, onder vermelding van de datum van wijziging, direct schriftelijk door te geven aan het college van burgemeester en wethouders. Gegevens die van invloed kunnen zijn op de verstrekte vergoeding zijn onder andere: wijziging van de reistijd door een verandering van locatie, een verhuizing, wijziging in de gezinssituatie die van invloed is op de begeleiding van uw kind of een adreswijziging van de school. Een vergoeding van de kosten van openbaar vervoer of vervoer per fiets kan niet met terugwerkende kracht worden verstrekt. Als een vergoeding wordt toegekend, gebeurt dat niet eerder dan vanaf de datum waarop het aanvraagformulier door het college is ontvangen. De in de aanvraag opgenomen persoonsgegevens kunnen in verband met de afhandeling van uw aanvraag door de gemeente Mook en Middelaar worden opgenomen en/of verwerkt in een gegevensbestand. De gemeente houdt zich daarbij aan de eisen die de Wet bescherming persoonsgegevens stelt. 6