Auteur(s): H. Faber Titel: Rotatie-assen van het sacro-iliacale gewricht Jaargang: 7 Jaartal: 1989 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers: 303-318 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
Rotatie-assen van het sacro-iliacale gewricht In dit artikel komen de volgende punten aan de orde. 1. Inleiding 2. Morfologie van het sacro-iliacaal gewricht 3. Theorieën over bewegingen in het sacro-iliacaal gewricht 4. Bewegingsmogelijkheden in het sacro-ilicaal gewricht a. Rotaties versus translaties b. 2-dimensionale bepaling van het rotatiecentrum c. 3-dimensionale bepaling van het rotatiecentrum d. Bepaling van het rotatiecentrum voor pool I e. Bepaling van het rotatiecentrum voor pool II f. Het model volgens Oonk 5. Testen voor het sacro-iliacaal gewricht a. Vor/hintenlauftest b. Pooltesten c. Herinterpretatie van de testen 6. Mobilisaties H. Faber 1. Inleiding Aanleiding voor dit artikel vormen de vele onduidelijkheden op het gebied van de testen voor de bewegingsmogelijkheden van het sacroiliacaal gewricht. Het is bijzonder moeilijk om de bewegingen in dit gewricht te bepalen, omdat enerzijds de bewegingsuitslagen heel klein zijn en het anderzijds diep gelegen is, wat palpatie niet mogelijk maakt. Ook heerst er onduidelijkheid over de theorie die de bewegingstesten voor dit gewricht moet verklaren. Om deze redenen is geprobeerd te achterhalen welke strukturen de bewegingen van dit gewricht kunnen sturen. 2. Morfologie van het sacro-iliacaal gewricht Het sacro-iliacaal gewricht (SIG) is de verbinding tussen ilium en sacrum. De gewrichtsvlakken liggen grotendeels in een sagittaal vlak en zijn boemerangvormig. De beide vlakken worden wel de polen genoemd (figuur 1). Figuur 1. Figuur 2. Pool I en pool II in lateraal aanzicht. Lateraal aanzicht. Het vlak van pool I loopt van craniaal lateraal dorsaal naar caudaal mediaal ventraal. Het vlak van pool II loopt van craniaal lateraal ventraal naar caudaal mediaal dorsaal. Pool I loopt meer vertikaal, pool II meer horizontaal (figuur 2, 3, 4).
Figuur 3. Ventraal aanzicht. Figuur 4. Craniaal aanzicht. Pool II is langer dan pool I. Convexiteit en concaviteit zijn vaak wel te onderscheiden, maar de grote interindividuele verschillen maken eenduidige vormbeschrijvingen onmogelijk. Ligamenten van het SIG zijn: Lig. van Farabeuf Lig. sacrospinale Lig. sacrotuberale Ligg. sacro-iliaca ventralia Ligg. sacro-iliaca dorsalia Ligg. sacro-iliaca interossea Over het SIG bevinden zich geen direkte spierverbindingen. De polyarticulaire spieren die er wel overheen lopen zijn: M. gluteus maximus, M. piriformis en M. erector spinae. Het SIG wordt dus, overigens net zoals ieder ander gewricht, zuiver door ligamentaire strukturen gestuurd. 3. Theorieen over bewegingen in het SIG Bewegingsuitslagen in het SIG zijn ten opzichte van de meeste andere gewrichten uiterst gering en zonder specifieke testen nauwelijks waar te nemen. Vandaar waarschijnlijk de vele theorieën over de bewegingen in het SIG. Bestaande theorieën zijn/waren: a. Het SIG is een amfiarthrose, een nauwelijks beweegbare verbinding. Dit is echter zeer onwaarschijnlijk. De natuur legt geen gewricht aan waar geen bewegingsinformatie is. b. Farabeuf (1) legt het rotatiecentrum net achter het SIG (figuur 5), waarbij het sacrum voor- en achterover kan kantelen. c. Bonnaire (1) legt het rotatiecentrum in het SIG (figuur 6), waarbij het sacrum voor- en achterover kan kantelen. Figuur 5. Figuur 6. * Rotatiecentrum volgens Farabeuf. * Rotatiecentrum volgens Bonnaire.
d. Weisl (1) heeft twee theorieën: 1. Het rotatiecentrum ligt onder het SIG (figuur 7), waarbij het sacrum voor- en achterover kan kantelen. 2. Het SIG transleert in de richting van pool II (figuur 8). Figuur 7. Figuur 8. * Rotatie-centrum volgens Weisl. Mogelijke translatie volgens Weisl. e. Lagerberg en Lulofs (2) gaan uit van een frontale as door het kontaktpunt van femur en acetabulum. f. Van Leeuwen (3) gaat uit van een frontale as door de symphysis pubica. g. Oonk (5) kombineert e. en f. en gaat uit van een as door de symphysis pubica en het momentane kontaktpunt van femur en acetabulum. Bij de bewegingsmogelijkheden a tot en met f wordt steeds geroteerd om frontaal gerichte assen, alleen bij mogelijkheid g wordt bewogen om een scheve as met een frontale komponent. 4. Bewegingsmogelijkheden in het SIG a. Rotaties versus translaties. In ieder gewricht geldt dat bewegingen gestuurd worden door ligamenten (5,6), waarbij de ligamenten niet of nauwelijks van lengte veranderen. Het is gezien de struktuur van collageen bindweefsel zeer onwaarschijnlijk dat dit rekt bij normaal bewegen (4,6). Onvervormbare ligamenten kunnen volgens Oonk geen andere bewegingen initiëren dan rotaties, met al of niet verplaatsende rotatieassen (5). Het is dus zeer onwaarschijnlijk dat de bewegingen in het SIG (ook gestuurd door ligamenten) zuivere translaties zijn. Wel liggen de rotatieassen relatief ver van het gewricht af. Gezien het voorgaande kan de tweede theorie van Weisl dus verlaten worden. Uit de verschillende genoemde theorieën kan worden opgemaakt dat men er in het algemeen van uitgaat dat er in het SIG zowel bewogen wordt in de richting van pool I richting als in de van pool II. b. 2-Dimensionale bepaling van het rotatiecentrum. Indien een punt van een lichaam verplaatst van A naar A' en een punt B naar B', en verder wordt aangenomen dat de verplaatsing is op te vatten als een gemiddelde rotatie, moet gelden dat het rotatiecentrum (MRC) ligt op zowel de middelloodlijn van A-A' als op middellooodlijn van B-B1 (5), (figuur 9). Het MRC is dan zowel het midddelpunt van cirkelbanen door A en A, als door B en B.
Figuur 9. Bepaling van momentaan rotatiecentrum (MRC) bij een verplaatsing van een punt A naar een punt A en een punt B naar B. (Vrij naar Oonk (5) ). c. 3-Dimensionale bepaling van het MRC Voor drie dimensies gaat een analoge redenering op. Hier wordt echter bewogen om rotatieassen en niet om rotatiepunten. Het aantal mogelijkheden voor de ligging van de rotatieas wordt hier beperkt tot een vlak. Het middelloodvlak tussen A en A bevat dus alle mogelijke rotatieassen (figuur 10). Figuur 10. Middelloodvlak van A A. d. Bepaling van het MRC voor pool I De bewegingen in de richting van pool I worden voorgesteld door de richting van de verbindingslijn tussen C en C1. (figuur 11). De rotatie-as voor bewegingen van een ilium ten opzichte van het sacrum in de richting van pool I, moet dus liggen in het middelloodvlak van C en C'. Het blijkt nu dat dit vlak dwars door het snijpunt van het lig. Sacrospinale en het lig. Sacrotuberale gaat. Volgens Oonk (5) vormen de snijpunten van ligamenten tussen twee dezelfde botstukken altijd het rotatiecentrum van een gewricht. De rotatieas moet dus door het snijpunt van deze ligamenten lopen. Het blijkt ook dat het middelloodvlak van C en C ver verwijderd blijft van de symphysis pubica.
Figuur 11. Bewegingen in de richting van C - C'. Een rotatie om een as in het middelloodvlak van C-C' van een ilium, waarbij het andere ilium stilstaat, zal dus altijd inhouden dat in de symphysis pubica bewegingen ontstaan als afschuiven uit elkaar trekken of indrukken van de symphysis. Uit onderzoek (7) is gebleken dat de symphysis pubica alleen kleine bewegingen toestaat, hetgeen betekent dat de rotatieas ongeveer door de symphysis moet lopen. De consequentie hiervan is, dat asymmetrische bewegingen ofwel bewegingen van het ene ilium ten opzichte van het andere ilium in pool I niet mogelijk zijn. De rotatieas voor de symmetrische beweging zal een as zijn door de snijpunten van de ligg. sacrotuberale en sacrospinale. Als we een achteroverkanteling van het sacrum bekijken (of een vooroverkanteling van de beide iliumhelften) blijkt dat het sacrum bij deze beweging vastloopt. Dit blijkt uit het bovenaanzicht in figuur 12. De beide iliumhelften zullen dus een adduktiebeweging moeten maken om het sacrum enige bewegingsmogelijkheid toe te laten. Figuur 12. Craniaal aanzicht van het sacrum. Andersom zullen de beide liliumhelften een abduktiebeweging moeten maken bij een vooroverkanteling van het sacrum. Het is namelijk ondenkbaar dat de gewrichtsvlakken los van elkaar kunnen komen. e. Bepaling van het MRC voor pool II De richting van pool II wordt bepaald door de richting van de punten D en D. (figuur 13). De momentane rotatieas voor bewegingen van een ilium ten opzichte van het andere in de richting van pool II, moet liggen in het middelloodvlak van de punten D en D Het blijkt dat dit middelloodvlak D-D1 door de symphysis pubica en door het heupgewricht gaat. Voor pool II zou dus het model van Oonk, met wat modificaties, prima dienst kunnen doen. Figuur 13. Bewegingen in de richting van D en D'.
f. Het model van Oonk Oonk (5) legt de rotatieas door de symphysis pubica en door het kontaktpunt van femur en acetabulum. Dit is dus een 3-dimensionaal georiënteerde as. Deze as loopt bij kontakt beneden in het acetabulum van ventraal mediaal craniaal naar dorsaal lateraal caudaal. Bewegingen die daar bij horen zijn achteroverkanteling met abduktie en exorotatie of vooroverkanteling met adduktie en endorotatie (figuur 14). Bij kontakt bovenin het acetabulum loopt de as van ventraal mediaal caudaal (symphysis) naar dorsaal lateraal craniaal (acetabulum). Bewegingen om deze as zijn vooroverkanteling met abduktie en exorotatie of achteroverkanteling met adduktie en endorotatie (figuur 15). Uit het werk van Van Herwerden en Steffens (8) en een eigen computersimulatie blijkt dat dit slechts bewegingen in de richting van pool II oplevert. De mogelijke kombinaties zijn: abd, aok, exo : naar achter in pool II add, vok, endo: naar voren in pool II abd, aok, endo: naar achter in pool II add, vok, exo : naar voren in pool II. Doordat het middelloodvlak D-D nu wel door de symphysis pubica loopt, is asymmetrisch bewegen van het ene ilium ten opzichte van het andere ilium wel mogelijk. Het aandeel van het SIG in de afvlakking van de baan van het lichaamszwaartepunt bij het gaan, zoals beschreven door Lagerberg en Lulofs (1) en gecontroleerd door N.J. van Herwerden, M. Steffens (8), zal dus geheel op rekening van pool II komen. Figuur 14. AOK + ABD f EXO van het rechter ilium t.o.v. het linker. (Vrij naar Oonk (5) ). Figuur 15. AOK + ABD + ENDO van het rechter ilium t.o.v. het linker. (Vrij naar Oonk (5) )
5. Testen voor bewegingsmogelijkheden in het SIG a. Vor/hintenlauf Patiënt zit. Onderzoeker zet duimen op de beide spina iliaca posterior superior (SIPS) en vraagt de patiënt de rug hol te maken. Als nu de beweging in het rechter SIG beperkt is, zal de vooroverkanteling van het rechter ilium eerst achterblijven. Het rechter ilium neemt dan het sacrum mee in een relatieve achteroverkanteling van het linker ilium. Pas als het linker SIG in eindstand komt, gaat het linker ilium mee. De rechter SIPS zal hoger eindigen dan de linker. Met andere woorden: de beperkte kant beweegt het meest. We spreken nu van een vorlauf rechts. Omgekeerd, bij het bol maken, spreken we van een hintenlauf rechts als de rechter SIPS lager eindigt dan de linker. b. Pooltesten. Patiënt in ruglig. Er worden streepjes op beide malleoli medialis gezet op gelijke hoogte. Het gestrekte been wordt in lichte flexie en abduktie gebracht. Vervolgens wordt lichte trek en maximale exorotatie gegeven. Nadat de exorotatie in de heup op is, wordt nog iets doorgedraaid, waardoor er een beweging in het SIG plaatsvindt. Bij trek + exo is dat een beweging naar voren en beneden in pool I, volgens de huidige theorie. Deze test laat dan ook een verlenging van het been zien. Andere testen zijn: Trek + endorotatie: verkorting in pool I Duw + endorotatie: verlenging in pool II Duw + exorotatie : verkorting in pool II c. Herinterpretatie van testen Bij al deze testen moet het ene ilium ten opzichte van het andere ilium hebben bewogen. Anders zou er namelijk geen verschil in beenlengte of SIPS-hoogte te zien zijn geweest. Gezien hoofdstuk 3 is asymmetrisch bewegen in de richting van pool I niet mogelijk en moeten we dus concluderen dat de interpretatie van de trek/duw-testen verkeerd is. De verlenging of verkorting kan alleen in pool II hebben plaats gevonden. Een goede verklaring voor de verlengingen en verkortingen is dan in het model van Oonk te vinden: trek + exo : verlenging in pool II trek + endo: verkorting in pool II duw + exo : verkorting in pool II duw + endo: verlenging in pool II Ook de bewegingen tijdens de vor/hintenlauftest zullen in pool II plaatsvinden. Het testen van pool I blijkt dus via de genoemde testen niet mogelijk. 6. Mobilisaties Voor pool II behoeven de angulaire mobilisaties in de richting van deze pool geen veranderingen. Voor pool I echter heeft het voorgaande wel consequenties. Aangezien asymmetrisch bewegen in pool I niet mogelijk blijkt, dienen het rechter en linker SIG tegelijk gemobiliseerd te worden. De praktische uitvoering wordt hierdoor vrij lastig. Voor ieder ilium een hand en een hand om het sacrum tegen te houden, maakt dat de therapeut 3 handen nodig zou hebben. Als compromis is dan de enige manier de beide iliumhelften te bewegen in de richting van pool I en het sacrum niet te fixeren. LITERATUUR 1. Kapandji, I.A. Bewegingsleer Bohn, Scheltema en Holkema 1986 2. Lagerberg, A., Lulofs, R. Het sacro-iliacaal gewricht, een gewricht in beweging Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1, no. 2, 1984 3. Leeuwen, R. van Ingezonden: Het sacro-iliacaal gewricht Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, 2, no. 2, 1984
4. Morree, J.J. de Dynamiek van het menselijk bindweefsel Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht/Antwerpen 1989 5. Oonk, H.H.N. Osteo- en Arthrokinematika Uitgeverij Henric Graaff van IJssel, Weert 1988 6. Riezebos, C.J.W. Beperkt bewegen, een literatuurstudie naar het morfologisch substraat van de bewegingsbeperking Stichting School voor Manuele Therapie, Utrecht 1979 7. Walheim, G., G. Selvik Mobility of the Pubic Symphysis Clinical Orthopaedics and Related Research, Vol 191, dec. 1984 8. Herwerden, N.J. van, Steffens, A. De kwalitatieve bewegingsmogelijkheid in het sacro-iliacaal gewricht Scriptie: Haagse Hogeschool Studierichting Fysiotherapie, Den Haag, 1988