Nieuw GAO Studiedag W.V.V. 2 december 2015 Dr. Philiep Berkein Geneesheer-directeur NVSM
Overzicht Context Richtlijnen AG Impact adviserend geneesheren Bijzondere gevallen Overgangsmaatregelen
Context
Context Tot 31.12.2015 - Primaire AO: AG beslist over de arbeidsongeschiktheid en duur - Geen GAO nodig voor verlenging in primaire AO - Invaliditeit : GRI beslist over duur (geen GAO s nodig) Vanaf 01.01.2016 - Primaire OA: de behandelende arts bepaalt de duur van de arbeidsongeschiktheid - AG aanvaardt j/n duur van de ongeschiktheid: OK controle? NOK controle - GAO bij verlenging in primaire AO - Invaliditeit : GRI beslist over duur (geen GAO s nodig)
Context Drie mogelijkheden na einddatum GAO Verzekerde gaat weer werken na (en aansluitend op) de voorziene einddatum = geen kaartje werkhervatting nodig Verzekerde gaat werken vóór de voorziene einddatum = ziekenfonds verwittigen telefonisch en kaartje werkhervatting Verzekerde nog steeds ziek na de einddatum = een nieuw GAO laten invullen door de arts en binnen de 48 uur versturen
Context Uitkeringen - Uitkeringen stoppen op de einddatum van het GAO - Uitkeringen worden berekend op 6 dagen dwz: 1 week ziek en een attest van maandag tot vrijdag = 5 dagen betaald
Richtlijnen AG
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 1: ontvangst van het GAO datum ontvangst noteren registratie Zo vlug mogelijk Uniek volgnummer traceerbaar (per jaar / dag ) Te raadplegen door de bevoegde diensten RIZIV fax, fotokopie of een e-mail kan niet aanvaard worden als GAO Ontvangstdatum kan gebruikt worden voor origineel
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 2: onderzoek van het GAO AG moet ten minste de volgende gegevens nakijken: de identificatie van de sociaal verzekerde de diagnose of de symptomatologie de periode van A.O. (begin + einde) de identificatie van de voorschrijver
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 3: beslissing tot erkenning van de AO Erkenning: van de AO noteren in dossier, samen met volgnummer en ontvangstdatum Weigering van de AO: gemotiveerde kennisgeving aan verzekerde weigering om medische redenen in medisch dossier vermelden
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 4: vaststellen van begindatum van de AO Geen betwisting begindatum mogelijk bij: Periodes van opname in verpleeginrichting de periodes, bepaald in artikel 239, 1 van het Koninklijk besluit van 3 juli 1996 (besmettelijke ziekten) kennisgeving van AO door werkloosheidsdienst Kennisgeving van arbeidsongeval door verzekering
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 4: vaststellen van begindatum van de AO Rekening houden met alle gegevens in zijn bezit: datum behandelende arts kennisgeving van arbeidsongeval door verzekering kennisgeving van AO door werkloosheidsdienst inlichtingsblad werkgever verklaring op erewoord bij zelfstandige Vastgestelde datum verschikt van GAO; noteren in dossier
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 5: onvolledig GAO De identiteit of handtekening van de voorschrijver ontbreekt Weigering tot de identiteit van de voorschrijver is vastgesteld en het GAO is ondertekend
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 5: onvolledig GAO De identificatiegegevens van de verzekerde ontbreken GAO wordt als niet ontvangen beschouwd.
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 5: onvolledig GAO De diagnose of de symptomen ontbreken het GAO kan als ontvangen beschouwd worden de arbeidsongeschiktheid kan niet worden erkend zolang de AG niet over deze vereiste gegevens beschikt. Beslissing door de AG: Ofwel bijkomende inlichtingen inwinnen Ofwel weigeren van het GAO
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 5: onvolledig GAO Het begin en/of het einde van de AO ontbreken De begindatum De poststempel of de ontvangstdatum De einddatum De AG kan het GAO niet weigeren Contact met de behandelende arts, zo niet mogelijk zelf einddatum bepalen
Richtlijnen adviserend geneesheer Artikel 6: Erkenning na herval (wederinstorting) Na een spontane werkhervatting: Voldoende nieuwe elementen? Na een verplichte werkhervatting: Onderzoek van de meegedeelde gegevens Gemotiveerde beslissing van de AG persoonlijk
Einddatum GAO Impact adviserend geneesheer
Einddatum GAO Vanaf 01.01.2016 einddatum op GAO = verplicht AG (N)OK met einddatum Einddatum = OK : erkenning van datum tot datum geen medische controle verplicht (d.w.z. gewone opvolging blijft, bv. na 6 maanden, aanvraag invaliditeit, ) Einddatum = NOK : erkenning vanaf datum wel medische controle (aangetekend oproepen) Einddatum =? : geen erkenning; behandeling van het GAO zoals GAO zonder diagnose
Verlenging en herval Attest 1 : 5 dagen arbeidsongeschikt vanaf maandag Attest 2 : 1 week arbeidsongeschikt vanaf maandag => ontvangst van nieuw GAO op maandag Verlenging Herval Begin GAO Einde 1 Einde 2 Nieuw GAO Maandag Vrijdag Zondag Maandag
Laattijdigheid Laattijdige ontvangst van een verlenging: verlenging van 01-01-2016 tot 31-01-2016 en ontvangen op 20-01-2016 Ziekteperiode Sanctie 10% Begin GAO verlenging 01. 01. 2016 Periode van hospitalisatie Einde GAO verlenging 31. 01. 2016 10. 01. 2016 15. 01. 2016 Ontvangst GAO verlenging 20. 01. 2016 Geneutraliseerde periode :
Bijzondere gevallen
Bijzondere gevallen Progressieve werkhervatting : - automatische verlenging bij verlenging GAO - bij herval: nieuwe evaluatie Erkenning hulp van derden : - automatische verlenging bij verlenging GAO - bij herval: nieuwe evaluatie
Bijzondere gevallen Schorsing (art. 134 2 art. 24): - automatische verlenging bij verlenging GAO zolang de schorsing lopende is - Als tussen datum van de schorsing en de nieuwe einddatum GAO: <60d Einddatum ziekte beperkt tot einddatum GAO - Als tussen datum van de schorsing en de nieuwe einddatum GAO: 60d Einddatum ziekte beperkt tot 60 dagen na schorsing
Bijzondere gevallen Arbeidsongevallen - wanneer de wetverzekeraar voorbehoud maakt of een ongeval weigert te erkennen, - tijdelijke erkenning van 30 dagen - binnen een periode van 30 dagen na aanvang van het ongeval een GAO met begin en einddatum bezorgen
Bijzondere gevallen Moederschapsrust moederschapsrust start tijdens de ziekte. 2 situaties: 1) GAO van 01.01.2016 tot 31.01.2016 Begin moederschapsrust: 04.01.2016, vermoedelijke bevallingsdatum: 17.02.2016, einddatum moederschapsrust: 17.04.2016
Bijzondere gevallen Ziekteperiode Begin GAO 01. 01. 2016 Einde GAO 31. 01. 2016 Begin moederschapsrust 01. 01. 2016 verwachte bevallingsdatum : 14. 02. 2016 Einde moederschapsrust 17. 04. 2016. Periode van moederschapsrust Moederschapsrust tot 18-04-2016 GAO op 18-04-2016: verlenging GAO op 23-04-2016: herval
Bijzondere gevallen 2) GAO van 01.01.2016 tot 31.07.2016 : Begin van moederschapsrust: 04.01.2016 vermoedelijke bevallingsdatum 17.02.2016 einde moederschapsrust 17.04.2016 KWH op 18.04.2016 ziekte afgesloten op 17.04.2016 Geen KWH op 18.04.2016 ziekte loopt verder tot 31.07.2016
Bijzondere gevallen ziekteperiode schorsing van de ziekte Begin GAO 01. 01. 2016 Einde GAO 31.07.2016 Begin moederschapsrust 04. 01. 2016 Verwachte bevallingsdatum : 14. 02. 2016 Einde moederschapsrust 17. 04. 2016 Periode van moederschapsrust
Overgangsmaatregelen Enige soepelheid door de VI s Oude GAO s ook nog aanvaarden na 01/01/2016 Laattijdigheid van een GAO bij een verlenging: Verlenging normaal op te sturen binnen de 48h. Te laat? Beheerscomité uitkeringen: geen laattijdigheid tot 01 april 2016 bij een verlenging.
Vragen?