Organisatie van de controle en evaluatie van de arbeidsongeschiktheid 2015

Transcriptie

1 Organisatie van de controle en evaluatie van de arbeidsongeschiktheid 2015 Omzendbrief VI 2015 / 274 van 14 september bis / 1 WVV

2 Nieuwe richtlijnen aan de adviserend geneesheren Bindend karakter ( aanbevelingen, guidelines, handleidingen van best practice, hulpmiddel voor de beslissing ) Vervangen de richtlijnen van de DGEC (1986 en 2005) (behalve voor de delegatie) Vanaf WVV

3 Nieuwe richtlijnen aan de adviserend geneesheren Opgesteld door de HCGRI en bekrachtigd in het Beheerscomité van uitkeringen De controle van de naleving van de richtlijnen behoort tot de bevoegdheid van de DGEC WVV

4 Kaderrichtlijnen - Modern - Geharmoniseerd (eenvormig gemaakt / consensueel) - Vernieuwend - Dynamisch WVV

5 RICHTLIJNEN: Modern Uitgebouwd volgens een logica gebaseerd op het proces van beheer van de arbeidsongeschiktheid Houden rekening met de evolutie van de sector, met o.a.: De communicatiemiddelen (fax, , tel ) De informaticastromen VI/RIZIV: IDES De nieuwe werkprocedures De filosofiewijziging Doen de zichtbaarheid van de handelingen van de AG toenemen WVV

6 RICHTLIJNEN: Geharmoniseerd en consensueel Referenties inzake evaluatie Omschreven rollen van de verschillende actoren van het team Bepaalt de taken die uitsluitend tot de bevoegdheid van de AG behoren Definieert hoe de GAO s beoordeeld en behandeld moeten worden WVV

7 RICHTLIJNEN: Vernieuwend AG beheerder / verantwoordelijke van een medisch-sociaal-administratief team Omschrijving van de taken die uitsluitende tot de bevoegdheid van de AG behoren ( de adviserende geneesheer persoonlijk ) Formaliseren van de delegatie in AO Bio-psycho-sociale aanpak medisch-sociale expertise Detectie van de risicogevallen van verlengde AO ( secundaire preventie ) WVV

8 Verwijzing naar handleidingen goede praktijken (< TMRInv) Contact oproeping Geen systematische oproeping Nagaan van de identiteit van de sociaal verzekerde ( >< Art. 134, 2 of Art. 24) Einde van erkenning naar aanleiding van een artikel 134, 2 of Art. 24 van lange duur WVV

9 RICHTLIJNEN: Dynamisch: Integreren de evolutie van de verschillende reglementeringen Toevoegingen en wijzigingen via een permanente werkgroep WVV

10 Hoofdstuk I inleiding Hoofdstuk 8 Medisch dossier Hoofdstuk 11 Overdracht noodzakelijke gegevens voor GRI Hoofdstuk 15 Modaliteiten kennisgevingen Hoofdstuk 17 Samenwerking met derden hoofdstuk 2 Arbeidsvoorwaarden/ werkomgeving Hoofdstuk 3 Medisch-sociaal-administratief team Hoofdstuk 4 Rol geneesheer-directeur Hoofdstuk 5 delegatie Hoofdstuk 6 Beheer GAO Art 1-6 Hoofdstuk 9 Oproeping raadpleging Art Hoofdstuk 10 Raadpleging AG Art Hoofdstuk 12 RTTP Art Hoofdstuk 14 Onderzoek igv niettoegelaten WH Hoofdstuk 13 Afwezigheid zoder rechtvaardiging Art Hoofdstuk 16 Re-integratieplan Hoofdstuk 7 Beheer AO Art 7-10 Verduidelijkingen of mineure aanvullingen Uitsluitende bevoegdheid AG Nieuwe concepten Bevoegdheid Comité DGEC WVV

11 WVV

12 Hoofdstuk 1: Inleiding Kwaliteit Arbeid / AG Ontvangst en behandeling / verzekerden van de Wetten Respect vertrouwensrelatie en wederzijds respect Verwijzing naar de teksten: - ZIV-Wet - Verordering uitkeringen - KB / zelfstandigen - Handvest van de Sociaal Verzekerde AG = AG en / of het medisch-sociaal-administratief team WVV

13 Hoofdstuk 2: Voorwaarden / Werkomgeving Wachtzaal en consultatielokalen Medisch en informaticamateriaal Medisch-sociaal-administratief team Veiligheid Vertrouwelijkheid Administratieve gegevens >< Geneesheer-directeur WVV

14 Hoofdstuk 3: Medisch-sociaal-administratief team Bekwame, opgeleide, bevoegde medewerkers Paramedici, verpleegsters, kinesitherapeuten, administratieve medewerkers, maatschappelijk werkers Toegang tot de medische gegevens via delegatie WVV

15 Hoofdstuk 4: Taken van de Geneesheer-directeur hiërarchische en functionele verantwoordelijke van de AG s Verantwoordelijke De coördinatie voor De organisatie van het werk De medische kabinetten De kwaliteit van de dienstverlening van de AG s De naleving van het medisch geheim en gevoelige persoonlijke gegevens Waakt over de arbeidsvoorwaarden van de AG >< Geneesheer-directeur Bevoegde instanties van het RIZIV Interface van samenwerking tussen de AG s / andere diensten van de VI, het RIZIV Richtlijnen 2015 Dr. Zamurovic WVV

16 Hoofdstuk 6: Beheer van het GAO Art. 5 onvolledig GAO - Identiteit of handtekening van de voorschrijvende arts ontbreekt - Identificatie van de verzekerde ontbreekt - De diagnose of de symptomen ontbreken - De aanvang en / of het einde van de AO ontbreken WVV

17 Beheer van het GAO Art. 6 Erkenning in geval van herval Na SWH nieuwe gegevens? Na VWH (in F = FRIT ) onderzoekt de medegedeelde gegevens Gemotiveerde beslissing van de AG persoonlijk Richtlijnen 2015 Dr. Zamurovic WVV

18 Hoofdstuk 7: Evaluatie van de AO Art. 10 Secundaire preventie van de verlengde AO Detectie van risicogevallen van verlengde AO + Evaluatie van de resterende capaciteiten? Reïntegratietraject - Handleidingen voor de evaluatie < TMRInv - Omz. VI < Evaluatieniveaus van AO + geassocieerde reïntegratietrajecten WVV

19 Geheugen van de AG Communicatie tussen de AG s en medewerkers die toegang hebben tot dossier Bewijs van acties en vaststellingen Verplichte motiveringen in dossier (vb herval na beslissing einde van de arbeidsongeschiktheid) WVV

20 Hoofdstuk 9: Oproeping voor de raadpleging Art. 11 Principe van het eerste contact met de verzekerde - Vroegtijdig - Vóór het einde van de 3 de maand Ofwel - Oproeping voor een raadpleging - Vraag om inlichtingen (voorbereiding van een raadpleging) - Contact kan uitgesteld worden < Noodzakelijke en voldoende medische, sociale, administratieve gegevens - Niet-verplicht contact < indien re-integratie niet meer mogelijk is WVV

21 Art. 12 Art. 12: Oproeping voor de raadpleging Organisatie van een raadpleging Oproeping enkel indien Nuttig Noodzakelijk medisch-socio-professionele meerwaarde Raadpleging gemotiveerd door: Niet-spontaan initiatief van de verzekerde om werk te hervatten Risico op verlengde AO (die begeleiding vergt) Nut van de communicatie (tussen de verschillende actoren, vraag van de verzekerde, ) Inzameling van info via meerdere kanalen (vragenlijst, telefonisch contact, ) WVV

22 Oproeping voor de raadpleging Art. 13 Datum van oproeping en bijhouden van de agenda De AG bepaalt de datum van oproeping in functie van: de gezondheidsgegevens de GAO-gegevens (diagnose of symptomen, duur van de AO) de administratieve gegevens voorgeschiedenis van de verzekerde (vroegere periodes AO, beslissing, verplichte WH, ) En houdt daarbij rekening met: handleidingen voor de evaluatie / specifieke aandoeningen Bij gebrek daaraan; met de ernst van de functionele gevolgen, de verwachte duur van de AO, de noodzaak van een re-integratietraject En bijzondere aandacht: kennisgevingen van einde AO, beroep bij arbeidsrechtbank,vermoeden voorafbestaande toestand, afwezigheid van verdienvermogen, AG verantwoordelijk voor de planning van de oproepingen WVV

23 Oproeping voor de raadpleging Art. 14 Administratieve organisatie van de oproepingen Schrapping van een raadpleging < richtlijnen van de Geneesheer-directeur Oproeping van de verzekerde ten vroegste verstuurd 21 kalenderdagen vóór de oproepingsdatum WVV

24 Art. 17 Begeleiding in het professioneel re-integratietraject van de arbeidsongeschikt erkende gerechtigden AG (persoonlijk) evalueert op basis van vaststellingen raadpleging of voorbereiding van het medico-sociaaladministratief team de functionele beperkingen de resterende capaciteiten neemt het initiatief tot socio-professionele reintegratie WVV

25 Art. 17 Begeleiding in het professioneel re-integratietraject van de arbeidsongeschikt erkende gerechtigden De AG en of zijn team Identifiëren factoren die het succes van het socioprofessionele re-integratieproces vergemakkelijken of afremmen Nemen contact, met akkoord van de verzekerde, met alle actoren die kunnen bijdragen tot de re-integratie (vb. behandelend arts, werkgever/preventieadviseurarbeidsgeneesheer, VDAB, ) RE-INTEGRATIE WORDT VANAF BEGIN MEEGENOMEN IN REFLECTIE VAN AG WVV

26 Hoofdstuk 15 MODALITEITEN VOOR DE KENNISGEVINGEN Gunstige beslissing per gewone brief; ongunstige per aangetekende zending of tegennontvangstbewijs Met reden omkleed, en zodanig dat verzekerde ze kan begrijpen Identificatie van de adviserend geneesheer Rekening houdende met taalwetgeving Indien verblijfplaats verschilt van adres in Kruispuntbank: Aangetekend naar adres Kruispuntbank Gewone brief naar verblijfadres WVV

27 kunnen m.a.w. niet gedelegeerd worden WVV

28 bevoegdheden uitsluitend voor de AG: Art. 5 Bij ontbreken van einddatum, kan de AG persoonlijk de duur van de erkenning van de AO bepalen of deze weigeren naargelang de gegevens waarover hij beschikt. Art. 6 Bij een herval na een beslissing van einde van de erkenning van de AO onderzoekt de AG de medegedeelde gegevens en motiveert de AG persoonlijk op omstandige wijze elke beslissing in het medisch dossier. WVV

29 art. 16 Raadpleging van de Adviserend geneesheer 1) De medewerkers bereiden de raadpleging voor inzameling van de gegevens: o.m. van de socioprofessionele informatie de medische verslagen de administratieve informatie de historiek van de periodes van arbeidsongeschiktheid de contactgegevens van de behandelende arts sortering van de informatie die geleverd worden door de verzekerde de werkgever de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer de behandelende arts de trajectbegeleider van de gewestelijke of gemeenschapsdienst. WVV

30 De medewerkers hebben toegang tot het medisch dossier onder de verantwoordelijkheid van de AG DELEGATIE (! AG waakt over medisch geheim, onwettige uitoefening van de geneeskunde!) gaan de identiteit van de sociaal verzekerde na Indien nodig op basis van bewijsstukken, zoals ID Bij twijfel en nazicht onmogelijk: art /art 24 tot bewijs geleverd is WVV

31 Art. 16: Raadpleging van de Adviserend geneesheer 2) De Adviserend geneesheer, persoonlijk tijdens de raadpleging Herziet / bevestigen van de socio-professionele gegevens Voert een gericht klinisch onderzoek uit in verband met de klachten die de huidige AO rechtvaardigen Bepaalt precies de functionele gevolgen en de restcapaciteiten Gaat na of de verzekerde al dan niet aan art. 100 / art. 19 voldoet Bespreekt met de verzekerde een socio-professionele reintegratie, en stelt in onderling overleg met de verzekerde een re-integratieplan voor met een tijdschema WVV

32 Hoofdstuk 12 (Art. 25 tot 32) Gedeeltelijke hervatting van de beroepsactiviteit De gedeeltelijke hervattingen van de beroepsactiviteiten moeten worden aangemoedigd want zij handhaven de band tussen de verzekerde en de beroepsactiviteit en begunstigen de volledige werkhervattingen Telkens als de adviserend geneesheer een gedeeltelijke hervatting van de beroepsactiviteit mogelijk acht, brengt hij de verzekerde ervan op de hoogte en moedigt hij hem aan om zo veel mogelijk het werk te hervatten. WVV

33 Uitsluitende bevoegdheden van de AG: Hoofdstuk 12 (Art. 25 tot 32) Gedeeltelijke hervatting van de beroepsactiviteit De beoordeling van de noodzaak van een toestemming is de persoonlijke bevoegdheid van de adviserend geneesheer Beslissing: zo snel mogelijk en ten laatste binnen de 30 werkdagen (art. 100, 2) Bepaling van de aard, de omvang, de uitoefeningsvoorwaarden, de begindatum, de duur Maakt einde aan de arbeidsongeschiktheid (beantwoordt dus niet meer aan art ) indien de verzekerde zijn volledige activiteit spontaan niet hervat. Indien effectief de toegelaten activiteit uitoefent: einde art. 100, 2 betekenen Beoordeling van onderbreking van meer dan 6 maanden inactiviteit Beoordeling van de noodzaak van een toestemming (activiteiten zonder economische meerwaarde of die louter occasioneel zijn) beslissing vermelden in medisch dossier (informatie op vraag van oa sociaal controleur) WVV

34 Uitsluitende bevoegdheden van de AG: Hoofdstuk 12 (Art. 25 tot 32) Gedeeltelijke hervatting van de beroepsactiviteit zelfstandigen Beslissing AG persoonlijk - voorafgaandelijk 1. Art. 23 Volledige re-integratie Max per 6 maanden; totaal 18 maanden In dossier: duur, aard, volume en uitoefeningsvoorwaarden 2. art. 23bis Hervatting zonder volledieg re-integratie Kennigeving met begindatum, aard, volume en uitoefeningsvoorwaarden Om 6 maanden onderzoek, tenzij gegevens uit dossier latere datulm verantwoorden WVV

35 Hoofdstuk 13: Afwezig bij de controle zonder geldige rechtvaardiging Ar. 33 Die "controleverplichtingen" zijn onder meer: zich aanbieden na een oproeping door de adviserend geneesheer meewerken aan elk contact of onderzoek van de adviserend geneesheer op verzoek van de adviserend geneesheer verslagen of documenten voorleggen Art. 35 Einde van de erkenning ten gevolge van een Art. 134, 2 of een Art. 24 van lange duur Art. 134, 2 of Art. 24: + 60 kalenderdagen = einde van de erkenning van de AO 60 dagen starten vanaf aangetekend schrijven Op basis van een laatste evaluatie van de AG persoonlijk WVV

36 Uitsluitende bevoegdheden van de AG: Hoofdstuk 14 Onderzoek bij niet-toegelaten werkhervatting (Art. 101 of 23ter) Medisch onderzoek binnen de 30 werkdagen Na ontvangst van de vaststelling van niet-toegelaten activiteit Evaluatie van de arbiedsongeschiktheid op fdatum van het onderzoek WVV

37 Uitsluitende bevoegdheden van de AG: Hoofdstuk 16 Re-integratieplan De AG persoonlijk: BEHEERDER van het evaluatieproces met een geïntegreerde en multidisciplinaire aanpak coördineert de activiteiten (?) INITIATIEFNEMER VAN EEN GEÏNDIVIDUALISEERD ACTIEPLAN WACHTEN OP NIEUW RE-INTEGRATIEPLAN VAN DE REGERING NIEUWE AFSPRAKEN MET SWO VDAB/GTB, WVV

38 Bedankt voor uw aandacht! WVV