Alzheimer's Disease Assessment Scale Cognitive Subscale (ADAS-Cog) Enkel af te nemen als de MMSE score hoger is dan 24 Benodigdheden - een scoreblad - een horloge - 4 bladen met geometrische figuren - een potlood - 1 blanco blad A4-formaat - een postkaart - 1 envelop - een gum - 2 boeken met woordkaarten - de 12 voorwerpen Algemene informatie De ADAS-Cog is een opvolgingsinstrument dat vaak gebruikt wordt in klinische studies om het effect van medicatie te evalueren. Met deze neuropsychologische test evalueert men de ernst van mogelijke cognitieve stoornissen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Zo test men veranderingen in de oriëntatie in tijd en ruimte, het inprentingvermogen, het geheugen, de aandacht, de taal, de constructieve en ideationele praxis van de patiënt. De test bestaat uit 11 vragen/opdrachten en de totale afnametijd bedraagt ongeveer 45 minuten. Het is belangrijk dat men de test afneemt in een voor de patiënt rustige omgeving. De vragen moeten in de juiste volgende worden gesteld en de patiënt moet voldoende tijd krijgen om te antwoorden. Ook moet de patiënt de gelegenheid krijgen zichzelf éénmaal per vraag spontaan te verbeteren. Tijdens de afname dient de onderzoeker neutraal te blijven. Korte opmerkingen zoals "ja", "goed" en "oké" veroorzaken de minste interferenties. De testsessie begint steeds met de woordherinneringsoefening. Nadien is er een kort (5 à 10 minuten) open gesprek met de patiënt over neutrale onderwerpen zoals hobby's, het weer enz. Tijdens dit gesprek stelt de onderzoeker de patiënt zo goed mogelijk op zijn gemak en kan hij de spreekvaardigheid, het taalbegrip en mogelijke woordvindingsproblemen bij de patiënt evalueren (deze scores worden pas op het einde van de test toegekend). Na dit korte gesprek gaat men over tot de andere cognitieve oefeningen en men beëindigt de testsessie met de woordherkenningsoefening. De totaalscore varieert van 0 tot en met 70. In tegenstelling tot de MMSE wijst een score 0 op de afwezigheid van enige cognitieve aantasting en een score gelijk aan 70 op een massieve cognitieve stoornis. Ook hier moet men bij de interpretatie van de score met verschillende factoren rekening houden zoals de leeftijd, het leereffect, het opleidingsniveau (vb. analfabetisme), de gemoedstoestand (vb. depressie) en de culturele achtergrond van de patiënt. Referentie Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. "A new rating scale for Alzheimer's disease." American Journal of Psychiatry, Nov;141(11): 1356-64 (1984) 4
1. Woordherinneringstaak Materiaal: woordkaarten "woordherinneringstaak" Test: De patiënt leest luidop 10 woorden die hem op woordkaarten gepresenteerd worden aan een frequentie van 2 seconden per woord. Nadien wordt hem gevraagd om zich zoveel mogelijk van deze woorden te herinneren en ze op te noemen. De oefening wordt 3 maal uitgevoerd, waarbij de woorden telkens in een andere, willekeurige volgorde worden gepresenteerd. Score: Duid op het scoreblad aan welke woorden correct worden herhaald. De score van de patiënt is het gemiddelde aantal woorden dat bij drie pogingen niet correct wordt herhaald (score 0-10). 2. Spreekvaardigheid Test: Dit item betreft de algemene beoordeling van de kwaliteit van de spraak, d.w.z. duidelijkheid of moeite om zich verstaanbaar te maken. Bij de beoordeling van dit item dient alle spraak door de patiënt tijdens de testsessie in acht genomen te worden. De hoeveelheid spraak en moeite met het vinden van woorden worden bij dit item niet beoordeeld. Let op: de hogere scores (4-5) bij dit item zijn voorbehouden aan patiënten van wie de expressieve taalvaardigheden zodanig verslechterd zijn dat ze zelden zonder moeite kunnen communiceren. 0 = geen voorbeelden waar de patiënt moeilijk te begrijpen was 1 = zeer licht één voorbeeld waar de patiënt moeilijk te begrijpen was 2 = licht minder dan 25% van de tijd moeilijk te begrijpen 3 = middelmatig 25-50% van de tijd moeilijk te begrijpen 4 = redelijk ernstig 50% van de tijd moeilijk te begrijpen 5 = ernstig uitingen van één of twee woorden; vloeiende maar inhoudsloze expressie; stom 3. Moeite met het vinden van woorden in spontane spraak Test: Net als bij het beoordelen van de spreekvaardigheid wordt bij dit item de verslechtering van de expressieve spraak beoordeeld, maar er wordt alleen gekeken naar de moeite die de patiënt heeft met het vinden van woorden. Om dit item te beoordelen dient bepaald te worden of de patiënt moeite heeft met het vinden van het gewenste woord in de spontane spraak. Woordvindingsproblemen worden door de patiënt vaak omzeild door het gebruik van omschrijvingen, d.w.z. het geven van verduidelijkende zinnen of bijna toereikende synoniemen. Bij de beoordeling dienen de vinger- en voorwerpbenoeming (opdracht 5) niet in achtgenomen te worden. 0 = niets duidt op moeite met het vinden van woorden in spontane spraak 1 = zeer licht 1 of 2 voorbeelden, klinisch niet beduidend 2 = licht merkbare omschrijving of vervanging door synoniemen 3 = middelmatig af en toe verlies van woorden zonder compensatie 4 = redelijk ernstig vaak verlies van woorden zonder compensatie 5 = ernstig vrijwel volledig verlies van basiswoorden (zelfstandige naamwoorden, werkwoorden, enz.); spreekt lege klanken; uitingen van 1-2 woorden 4. Taalbegrip Test: Dit item evalueert het vermogen van de patiënt om spraak te begrijpen. Om dit item te beoordelen dient de onderzoeker te overwegen in hoeverre de patiënt tijdens het gesprekje aan het begin van de sessie en tijdens de testsessie zelf de spraak van de onderzoeker heeft begrepen. Reken reacties op opdrachten niet mee. 0 = niets duidt op slecht taalbegrip 1 = zeer licht één voorbeeld van verkeerd begrijpen 2 = licht 3-5 voorbeelden van verkeerd begrijpen 3 = middelmatig moet verscheidene keren herhalen en opnieuw omschrijven 4 = redelijk ernstig patiënt antwoordt alleen af en toe goed, d.w.z. op ja/nee-vragen 5 = ernstig patiënt antwoordt zelden goed, niet te wijten aan spraakbeperking 5
5. Benoemen van voorwerpen en vingers Materiaal: 12 voorwerpen Test: A/ Voorwerpen: Toon de twaalf voorwerpen en vraag bij het presenteren van ieder voorwerp: "Hoe heet dit?" of "Hoe wordt dit ding genoemd?" Is het antwoord een benaming die ook gebruikt zou worden door een niet-dementerend persoon met dezelfde culturele achtergrond als de patiënt, dan dient het antwoord als goed aangerekend te worden. Zo kan een portemonnee ook een beurs worden genoemd of heet een mondharmonica ook wel een mondorgel. Omschrijvingen van het voorwerp, een semantische of fonologische parafrase dienen niet als goed aangemerkt te worden (niet goed is: "luisterding" voor stethoscoop of "knipper" voor schaar). Wordt het voorwerp niet goed benoemd, zeg de patiënt dan niet wat het correcte woord is. Zo vermijdt u leereffecten. B/ Vingers: Vraag de patiënt om zijn schrijfhand op de tafel te leggen. Wijs achtereenvolgens naar iedere vinger aan de hand van de patiënt, te beginnen bij de duim en vraag: "Welke vinger is dit?" Net als bij het benoemen van voorwerpen geldt ook hier dat synoniemen als het goede antwoord worden aangemerkt. Als er een getal voor een vinger wordt gegeven, vraag de patiënt dan wat de juiste naam van de vinger is. Getallen dienen niet als goed antwoord aangemerkt te worden. Score: Duid op het scoreblad aan welke voorwerpen/vingers correct worden benoemd (score 0-5). 0 = 0 2 items fout benoemd 1 = 3 5 items fout benoemd 2 = 6 8 items fout benoemd Items = benoemde voorwerpen en vingers 3 = 9 11 items fout benoemd 4 = 12 14 items fout benoemd 5 = 15 17 items fout benoemd 6. Uitvoeren van opdrachten Materiaal: potlood, horloge en postkaart Test: De patiënt wordt gevraagd een reeks van 1 tot 5 opdrachten uit te voeren. Als de patiënt niet reageert of een fout maakt, dient de gehele opdracht nog een keer gegeven te worden. Ga dan verder naar de volgende opdracht. 1. Opdracht 1: "Maak een vuist." 2. Opdracht 2: "Wijs naar het plafond en dan naar de vloer." Leg op de tafel voor de patiënt, naast elkaar op een rij, een potlood, een horloge en een postkaart neer (in die volgorde). 3. Opdracht 3: "Leg het potlood op de postkaart en leg het dan terug." 4. Opdracht 4: "Leg het horloge aan de andere kant van het potlood en draai dan de kaart om." 5. Opdracht 5: "Tik twee keer met twee vingers op uw beide schouders en houd daarbij uw ogen gesloten." Opmerkingen: Om te zorgen dat de patiënt de opdracht pas gaat uitvoeren als deze helemaal is gegeven, dient de onderzoeker de patiënt eraan te herinneren dat hij pas met de opdracht mag beginnen als de onderzoeker het zegt (wanneer de volledige opdracht is gegeven). De onderzoeker dient de postkaart, het potlood en het horloge na uitvoering van de vierde opdracht weg te nemen om te voorkomen dat de patiënt bij de rest van de test wordt afgeleid. "Wijs naar het plafond en dan naar de vloer": als de patiënt naar beneden naar de tafel wijst, dan dient dat als goed aangemerkt te worden. "Leg het horloge aan de andere kant van het potlood en draai dan de kaart om": zowel het omdraaien van de kaart (langs de lengteas) als het omslaan van de kaart (zodat de onderkant bovenop ligt) worden als goed aangemerkt. Score: Duid op het scoreblad aan welke opdracht correct wordt uitgevoerd (score 0-5). 0 = alle opdrachten goed 1 = 1 opdracht fout, 4 opdrachten goed 2 = 2 opdrachten fout, 3 opdrachten goed 3 = 3 opdrachten fout, 2 opdrachten goed 4 = 4 opdrachten fout, 1 opdracht goed 5 = alle 5 opdrachten fout 6
7. Constructieve praxis Materiaal: 4 vellen wit papier, ieder met een geometrische afbeelding, een potlood en een gum. Test: Leg de geometrische afbeeldingen één voor één aan de patiënt voor en instrueer hem: "Op dit vel papier staat een vorm afgebeeld. Probeer er ergens op het papier nog één te maken die er net zo uitziet, zonder het origineel aan te raken." De patiënt mag voor iedere figuur twee pogingen doen en mag waar nodig uitgommen. Als de patiënt er niet in slaagt om de figuur in twee pogingen weer te geven, dan dient de onderzoeker naar de volgende figuur te gaan. De patiënt dient de gelegenheid te krijgen alle tekeningen na te tekenen, zelfs als duidelijk wordt dat hij zelfs niet in staat is de eenvoudige vormen te kopiëren. De volgorde van het voorleggen is: 1 Cirkel, 2 de overlappende rechthoeken, 3 de ruitvorm en 4 de kubus. Een tekening dient als goed te worden aangemerkt als de patiënt alle essentiële geometrische kenmerken van het origineel heeft weergegeven. Een grotere of kleinere weergave wordt niet als fout aangemerkt. Kleine openingen tussen lijnen zijn niet fout, zolang de vorm is weergegeven. Scorecriteria voor iedere afbeelding: 1. Cirkel. Een gesloten, ronde figuur. 2. Twee overlappende rechthoeken. De afbeeldingen dienen vier zijden te hebben en de overlap dient vergelijkbaar te zijn met de gegeven afbeelding. Een afwijkende grootte wordt niet voor de score in acht genomen. 3. Ruitvorm. De figuur dient vier zijden te hebben en zo afgebeeld te zijn dat de punten boven en onderaan staan, en de zijden ongeveer even lang zijn. 4. Kubus. De afbeelding is driedimensionaal, heeft het vooraanzicht in de goede stand, en de binnenste lijnen dienen goed tussen de hoeken getekend te zijn. De tegenoverliggende vlakken dienen ongeveer parallel te lopen. origineel goed fout origineel goed fout Score: Duid op het scoreblad aan welke figuur correct wordt nagetekend (score 0-5). 0 = alle 4 tekeningen goed 1 = 1 afbeelding fout getekend 2 = 2 afbeeldingen fout getekend 3 = 3 afbeeldingen fout getekend 4 = 4 afbeeldingen fout getekend 5 = geen figuren getekend, gekrabbel; gedeeltelijke afbeeldingen; woorden in plaats van afbeeldingen 7
8. Ideationele praxis Materiaal: 1 blanco blad papier (A4-formaat), een envelop en een potlood. Test: Geef de patiënt het materiaal en instrueer "Ik wil nu dat u doet alsof u een brief aan uzelf heeft geschreven. Neem dit vel papier, vouw het zodat het in de envelop past, en stop het dan in de envelop. Kleef dan de envelop dicht, adresseer de envelop aan uzelf en zet een kruisje waar de postzegel moet komen." (Vijf onderdelen in deze taak zijn onderstreept.) Als de patiënt een deel van de taak vergeet, of het lastig vindt, dan moet de onderzoeker de instructie voor dat onderdeel van de taak herhalen. Bijvoorbeeld, als de patiënt nadat hij het vel papier gevouwen heeft en het in de envelop heeft gestopt niet meer verdergaat, dan moet de onderzoeker de patiënt eenmaal een geheugensteuntje voor het volgende onderdeel geven "Plak nu de envelop dicht". Als de patiënt dit onderdeel niet kan uitvoeren, ga dan verder en geef eenmaal een geheugensteuntje voor het daaropvolgende onderdeel "Adresseer de brief nu aan uzelf". Na de eerste volledige instructie mag er slechts eenmaal een extra geheugensteuntje voor de verschillende onderdelen gegeven worden. N.B.: Alle adressen die op de envelop worden geschreven zijn aanvaardbaar. Dit hoeft niet het adres te zijn waar de patiënt woont of heeft gewoond. Het adres moet een naam, straat en stad bevatten. De volgorde bij het uitvoeren van deze taak is niet belangrijk, mits het eindresultaat aanvaardbaar is: een brief die besteld kan worden. Dat betekent dat als er geen postcode is genoteerd, maar er wel een redelijke kans bestaat dat de brief goed wordt besteld, dit beschouwd dient te worden als een goede uitvoering van de taak. De postzegel dient op de goede plek te komen: als de patiënt het adres op de achterkant van de envelop heeft geschreven en aangeeft dat de postzegel rechts bovenaan dezelfde zijde van de envelop moet zitten, dan wordt dit beschouwd als een goede uitvoering van de taak. Een postzegel voorop en het adres achterop wordt niet beschouwd als een goede uitvoering van de taak. Als de envelop wordt dichtgeplakt terwijl de brief er nog niet in zit, dan dient het punt voor het dichtplakken te worden gegeven, maar niet voor het in de envelop stoppen van de brief. Het maakt niet uit hoe de brief is gevouwen, zolang hij maar in de envelop past. Score: Duid op het scoreblad aan welke opdracht correct wordt uitgevoerd (score 0-5). 0 = alle onderdelen correct uitgevoerd 1 = 1 onderdeel niet correct uitgevoerd 2 = 2 onderdelen niet correct uitgevoerd 3 = 3 onderdelen niet correct uitgevoerd 4 = 4 onderdelen niet correct uitgevoerd 5 = 5 onderdelen niet correct uitgevoerd 9. Oriëntatie Voorbereiding: Er mogen geen klokken, horloges of kalenders zichtbaar zijn die de patiënt kunnen helpen. Test: De volgende vragen mogen twee keer worden gesteld. Als de patiënt na 10 seconden nog helemaal niet heeft gereageerd, stel dan de volgende vraag. Houd de 10 seconden uit de bovenstaande zin alleen aan, als de patiënt helemaal niet reageert. Is de patiënt duidelijk aan het denken, dan mag de tijd tussen de vragen langer zijn dan 10 seconden. Vraag de patiënt zijn naam, welke dag van de week het is, de datum, de maand, het jaartal, het seizoen, het uur van de dag en de plaats waar hij zich bevindt. Zijn naam moet de patiënt volledig correct kunnen antwoorden, voor de datum mag hij er 1 dag naast zitten; bij het wisselen van de seizoenen mag men ook milder zijn in de score; 1 uur vroeger of later wordt ook nog als correct aangerekend en een gedeeltelijke plaatsnaam tenslotte is ook nog correct. Score: Voor ieder foutief antwoord wordt een punt gegeven (score 0-8). 8
10. Woordherkenningstaak Materiaal: woordkaarten "woordherkenningstaak". Test: De patiënt leest luidop 12 woorden die hem op woordkaarten gepresenteerd worden aan een frequentie van 2 seconden per woord. Direct na het lezen van de 12 woorden, krijgt de patiënt één voor één (2 seconden per woord) 24 woordkaarten te zien, met de opdracht: "Ik laat u nu nog een aantal woorden zien. Sommige woorden stonden op de kaarten die ik u net liet zien en andere zijn nieuw. Ik zou nu graag willen dat u me voor ieder woord vertelt of het één van de woorden is die ik u net liet zien." Vraag bij het laten zien van de eerste en tweede woordkaart: "Is dit één van de woorden die ik u eerder liet zien, ja of nee?" of "Heb ik u dit woord al eerder laten zien?". Vraag bij het derde en de daaropvolgende woorden: "En dit woord dan?" Als de patiënt zich de taak niet kan herinneren (vb. leest het woord in plaats van met ja of nee te reageren of antwoordt stereotiep ja of nee), herhaal dan de hele vraag of formuleer ze anders. Schrijf het aantal keer op dat u de patiënt aan de instructie moet herinneren en geef daarvoor bij vraag 11 onder "Het onthouden van testinstructies" een score. De patiënt moet voor ieder getoond woord een antwoord geven. Als de patiënt zich de testinstructie lijkt te herinneren, maar niet kan beslissen, dan moet hem na 10 seconden worden gevraagd: "Weet u het al?" (deze vraag dient niet te worden beoordeeld als een herhaling van de testinstructie). Als de patiënt ook na deze vraag nog geen keuze maakt, ga dan na nog eens 10 seconden naar het volgende woord. Deze taak wordt 3 maal uitgevoerd, waarbij de woorden telkens in een andere, willekeurige volgorde worden gepresenteerd. Score: Omcirkel het antwoord (J of N) dat de patiënt geeft bij elk van de 24 gepresenteerde woorden. Tel voor de totaalscore het gemiddelde aantal foutieve antwoorden (score = 1) op met een maximum van 12. 11. Het onthouden van testinstructies Test: Hier wordt het onthouden van testinstructies in opdracht 10 beoordeeld. Als de patiënt niet reageert, of stereotiep antwoordt met "oud woord" of "nieuw woord" en geen antwoord heeft op de vraag "Wat moest u doen?", dan duidt dat iedere keer op het zich niet kunnen herinneren van de testinstructies. 0 = de patiënt had geen extra geheugensteuntjes of instructies nodig 1 = zeer licht éénmaal vergeten 2 = licht instructie moest tweemaal in herinnering gebracht worden 3 = middelmatig instructie moest 3 of 4 maal in herinnering gebracht worden 4 = redelijk ernstig instructie moest 5 of 6 maal in herinnering gebracht worden 5 = ernstig instructie moest 7 maal of vaker in herinnering gebracht worden 9