Aanvraag subsidieverlening Beleidskader eerstelijnscentra op grootschalige nieuwbouwlocaties Naam subsidieontvanger: Subsidienummer VWS

Vergelijkbare documenten
Aanvraag subsidieverlening Beleidskader eerstelijnscentra op grootschalige nieuwbouwlocaties. Naam subsidieontvanger: Subsidienummer VWS

Aanvraag Subsidievaststelling. Instellingssubsidie Abortusklinieken. Jaargang 2016 NAAM SUBSIDIEONTVANGER: RELATIENUMMER/ OBJECTNUMMER:

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Subsidieregeling Abortusklinieken Aanvraagformulier subsidieverlening 2017

Aanvraag overeenkomst POH-GGZ 2015

Subsidieaanvraag project ouderenbond

Aanvraag structurele subsidie 2016 Amateurkunsten en Volkscultuur

AANVRAAGFORMULIER STRUCTURELE SUBSIDIE 2020 TOT ,-

AANVRAAGFORMULIER STRUCTURELE SUBSIDIE 2020 VANAF ,-

AANVRAAGFORMULIER MEERJARIGE STRUCTURELE SUBSIDIE TOT ,-

Brochure POH-GGZ - informatie voor huisartsen mei 2015

Subsidie aanvragen. Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente.

EXPLOITATIE BEGROTING

Waarderingssubsidies aan vrijwilligersorganisaties.

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Waarderingssubsidies aan vrijwilligersorganisaties.

Aanvraagformulier voor subsidie Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente.

Structurele activiteitensubsidie

Subsidieaanvraag subsidie vanaf ,-

AFREKENFORMULIER STRUCTURELE SUBSIDIE 2018

ACCOUNTANTSKANTOOR VERSCHOOR B.V. accountants, belasting- en bedrijfsadviseurs

Subsidieaanvraag. Aanvraagformulier subsidie voor een incidentele activiteit

Subsidieaanvraag subsidie vanaf 5.000,- tot ,-

Culturele activiteit voor ouderen

Belangrijk: vóór 01 oktober vóór

SUBSIDIE-AANVRAAG WELZIJNSACTIVITEITEN 2013

Subsidie aanvragen bij gemeente De Marne

AANVRAAGFORMULIER MEERJARIGE STRUCTURELE SUBSIDIE VAN ,- OF MEER

Jaarrekening Stichting Casa Tiberias te Rotterdam

Verzoek om subsidievaststelling 2013 voor subsidies van 4.000,00 of meer

Koorbegeleiding. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding

AANVRAAGFORMULIER regulier subsidie 2017 en (indien van toepassing) vaststelling subsidie 2015.

Aanvraagformulier budgetsubsidie 2016 (en aanvraag tot vaststelling definitieve subsidie 2014)

Aanvraagformulier t.b.v. subsidieverlening o.b.v. de Subsidieregeling mobiliteitsbevordering thuiszorgsector 2009/2010

Subsidieaanvraagformulier

ACCOUNTANTSKANTOOR VERSCHOOR B.V. accountants, belasting- en bedrijfsadviseurs

Subsidieaanvraag subsidie tot 5.000,-

CSG DE WAARD BEGROTING 2017 STICHTING CHRISTELIJKE SCHOLENGROEP DE WAARD OUD-BEIJERLAND

AANVRAAGFORMULIER ACTIVITEITENSUBSIDIE 2017 TOT ,-

Budgetsubsidie voor bedragen > ,--

Budgetsubsidie voor bedragen > ,--

B.V. Restaurant 'De Ontmoeting'

Toelichting begroting 2015

Aanvraagformulier sportsubsidies. Gemeente Pekela

E.I. Schippers. Gelet op artikel 4:81 van de Algemene wet bestuursrecht; Besluit: Artikel 1

Aanvraag projectsubsidie sport, cultuur en preventie volksgezondheid

Aanvraagformulier subsidie

Belangrijk: vóór 01 oktober vóór

Kernafspraken overeenkomst vrijgevestigde huisarts Menzis

Welkom in Utrecht Jaarrekening 2017

AANVRAAGFORMULIER VASTSTELLING ACTIVITEITENSUBSIDIE 2015 VAN ,- OF MEER

Stichting Gate 48 te Amsterdam JAARREKENING 2015

2 Gegevens subsidieaanvraag Dag Maand Jaar. Aanvraagformulier subsidie 2019 Regeling palliatieve terminale zorg

Notitie. Datum: 28 november 2016 Onderwerp: Begroting PCOB 2017

HANDLEIDING REKENMODEL POH-GGZ. Versie 7, januari 2013

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Gelet op artikel 3 van de Kaderwet VWS-subsidies; Besluit: 1. Algemeen

Aanvraagformulier Grootschalige sportevenementen

Aanvraag kerngebonden projectsubsidie

Aanvraagformulier subsidies. Gemeente Pekela

1 FAQ Q OVER BTW VOOR DE RECHTSVORMEN VAN KETEN-DBC S (ZORGGROEPEN) EN GEZ-MODULE (GEZONDHEIDSCENTRA EN OVERIGE SAMENWERKINGSVERBANDEN)

Qredits. Ondernemingsplan (in geval van startend bedrijf)

SUBSIDIE-AANVRAAG WELZIJNSACTIVITEITEN 2013

Aanvraagformulier voor subsidie

ACCOUNTANTSKANTOOR VERSCHOOR B.V. accountants, belasting- en bedrijfsadviseurs

1 Gegevens aanvrager of aanvragende organisatie.

Inloophuizen en Psycho-oncologische centra Samenwerking en Ondersteuning

Aanvraagformulier structurele subsidie 2016

Begroting Meerjarenraming

Ondernemersplan. Bedrijfsnaam

Bijlage 2 zorginkoopbeleid Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

Balans per 31 december 2015

Aanvraagformulier subsidieregelingen voor subsidie voor het jaar 2017

JAARREKENING 2012 STICHTING INLOOPHUIS PSYCHIATRIE, LEIDEN

Financieel verslag Stichting Welzijn Vianen. te Vianen

Praktijkkosten Praktijkkosten normpraktijk 11,4% 28,6% 60% Wat is uw huisvestingsbudget? Huisvesting

Aanvraagformulier Incidentele subsidie cultureel klimaat

Samenstellingsrapport Stichting Zorgboerderij De Enghoeve

de Bibliotheek Begroting 20i6 Helmond-Peel 31MRT 2015 Deurne GEMEENTE ASTEN ingekomen Bibliotheekvoorzieningen in de gemeenten: Asten Helmond Someren

31 december Vorderingen (1) Overige vorderingen en overlopende activa Liquide middelen (2)

Aanvraag projectsubsidie Maatschappelijke initiatieven

NVIH COC HAAGLANDEN. Rapportage 2016 en begroting 2017 en van 7. Realisatie Begroting Begroting Begroting

Internationale contacten

Beleid zorgverzekeraar Praktijkmanager 2018

Module: Zorg voor kwetsbare ouderen Format Plan van Aanpak

Subsidieaanvraag Buurtpreventie

Stichting Urgente Noden Friesland te Leeuwarden. (Concept) Rapport inzake jaarrekening 2014

Aanvraagformulier voor subsidie 2019

JAARREKENING Stichting Hof van Kijk Uit Oude Schulpweg NV Castricum

Generiek aanvraagformulier waarderingsubsidie amateurkunst

Jaarverslag Wereldwinkel Gemert

AANVRAAGFORMULIER. Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie :

Stichting Cultuurkust, Harderwijk. Jaarrekening over het boekjaar 2013

NVIH COC HAAGLANDEN

Samenvatting contract 2015 preferente zorgverzekeraar hoofdcontractant multidisciplinaire eerstelijnszorg

JAARREKENING Vereniging Zorg Coöperatie Rooi U.A. te Sint-Oedenrode

Aanvraagformulier Projectsubsidie Innovatiefonds

begroting 2014 begroting begroting jaarrekening THUIS + HOSPICE kosten coördinator

Jaarrapport 2016 Stichting Casa Tiberias te Rotterdam. Jaarrekening Stichting Casa Tiberias te Rotterdam - 1 -

GEMEENTEBLAD. Nr HOOFDSTUK 1 ALGEMENE BEPALINGEN

Transcriptie:

Voorblad Aanvraag subsidieverlening 2015 Beleidskader eerstelijnscentra op grootschalige nieuwbouwlocaties 2015 Naam subsidieontvanger: Subsidienummer VWS De volledig ingevulde formulieren stuurt u aan: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Directie Bedrijfsvoering Postbus 16006 2500 BA Den Haag Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra20151/27 6-9-2014

Inhoudsopgave Inhoudsopgave Bestuursverklaring Pagina 3 Administratieve gegevens Pagina 4 Verzekerdeninstroom & populatie Pagina 5 Zorgaanbod samenwerkingsverband Pagina 6 Geïntegreerde zorg Pagina 7 Opbrengsten Pagina 8 Verlies- en Winstrekening Pagina 9 Personeelskosten 2014 Pagina 10 Personeelskosten 2015 Pagina 11 Analyse verschillen personeel Pagina 12 Overige kosten 2014-15 Pagina 13 Projectie lange termijn Pagina 19 Kostenplaatsen (optioneel) Pagina 26 Bijlage: normkosten 2014 (bij kostenafdracht) Pagina 27 Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra20152/27 6-9-2014

BESTUURSVERKLARING Bestuursverklaring Het bestuur van (naam instelling): 0 Verklaart: a) Kennis te hebben genomen van de nadere bepalingen en voorwaarden Kaderrekening VWS subsidies en Beleidskader geïntegreerde eerstelijnscentra op grootschalige Nieuwbouwlocaties 2011-2013 b) Te voldoen aan de subsidievoorwaarden. c) De subsidieaanvraag overeenkomstig de subsidievoorwaarden, voorschriften, aanwijzingen en verplichtingen te hebben opgesteld. d) Dat voor het subsidie-object op basis van de eerdere subsidieregelingen via CvZ of VWS geen* subsidie is ontvangen. wel* subsidie is ontvangen, vanaf (kalenderjaar waarop subsidie betrekking heeft) Voor deze, Naam Functie Handtekening Plaats: Datum: * aankruisen wat van toepassing is Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra20153/27 6-9-2014

Administratieve gegevens ADMINISTRATIEVE GEGEVENS RECHTSPERSOON DIE SUBSIDIE IN ONTVANGST NEEMT: Naam instelling Adres Postcode Plaats Telefoonummer Kamer van Koophandel registratienummer Contactpersoon instelling (naam) Bankrekeningnummer Telefoonnummer contactpersoon Faxnummer contactpersoon E-mail adres contactpersoon GEGEVENS SUBSIDIE-OBJECT: Naam instelling Adres Postcode Plaats Telefoonummer Contactpersoon instelling (naam) Telefoonnummer contactpersoon Totaal ontvangen subsidie 2009-2014 Let op! Alleen van toepassing indien u inclusief 2014 reeds 5 of 6 jaar subsidie heeft ontvangen van VWS en u ook voor 2015 in aanmerking wenst te komen voor subsidie conform het Beleidskader Beleidskader eerstelijnscentra op grootschalige nieuwbouwlocaties 2015. jaar bedrag status* Subsidie VWS 2009 Subsidie VWS 2010 Subsidie VWS 2011 Subsidie VWS 2012 Subsidie VWS 2013 Subsidie VWS 2014 Totaal ontvangen/te ontvangen subsidie 2009-2014 * status melden: ontvangen, in behandeling, nog in te dienen declaratie U kunt over de gehele subsidieperiode in totaal niet meer dan 1.500.000 subsidie ontvangen. Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra20154/27 6-9-2014

Verzekerdeninstroom & populatie Discipline Verzekerdeninstroom & Populatie ultimo ultimo ultimo realisatie begroting begroting 2013 2014 2015 Woningen* Opgeleverde woningen 0 0 0 Bewoond 0 0 0 Populatie* Gemiddeld aantal inwoners per woning - - - Inwoners Instroom 0 0 Ingeschreven patiënten Niet-woonachtig in achterstandswijk 0 jaar tot 65 jaar 0 0 0 65 jaar tot 75 jaar 0 0 0 75 jaar en ouder 0 0 0 Totaal niet-achterstandswijk 0 0 0 Achterstandswijk 0 jaar tot 65 jaar 0 0 0 65 jaar tot 75 jaar 0 0 0 75 jaar en ouder 0 0 0 Totaal achterstandswijk 0 0 0 Totaal, ingeschreven patiënten ultimo jaar 0 0 0 Toename ingeschreven patiënten per jaar 0 0 31-dec-14 31-mrt-15 30-jun-15 30-sep-15 31-dec-15 Ingeschreven per kwartaal* 0 0 0 0 0 Instroom per kwartaal 0 0 0 0 * als peildatum kan zowel laatste dag van kwartaal worden gehanteerd of Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 5/27 6-9-2014

Zorgaanbod Zorgaanbod samenwerkingsverband Geef aan welke disciplines worden gecontracteerd en aard contract: Huisartsen Fysiotherapeuten Oefentherapeuten Verloskundigen Apothekers Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Alg. maatschappelijk werk Wijkverpleging/thuiszorg Dietisten Ja/ Nee Vanaf (jaar)* In loondienst (Ja/Nee) Aard contract ** * Vanaf welk jaar aan het centrum verbonden c.q. vanaf de opening ** Invullen: In loondienst, kostenafdracht, op basis van samenwerkingsovereenkomst Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 6/27 6-9-2014

Geintegreerde zorg Discipline Geïntegreerde zorg In zoverre relevante informatie is opgenomen in het zorgaanbodplan (c.q. business plan, activiteitenplan) kan hiernaar worden verwezen. Welke geïntegreerde zorg wordt voorzien? Toelichting Het spreekt voor zich dat de implementatie van geïntegreerde zorg in een nieuw gezondheidscentrum in een grootschalige nieuwbouwwijk niet vanaf de start kan worden ontwikkeld en gerealiseerd. Gevraagd wordt dan hier aan te geven wel uitgangspunten men hanteert en, dat mede gelet op de verwachte populatie, welke accenten zullen worden gelegd zoals bijvoorbeeld ouderenzorg, Diabetes II, psychosociale problemen e.d. Indien een centrum al wel in een verder stadium is, dienen contrete activiteiten die worden uitgevoeden te worden benoemd. Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 7/27 116-9-2014

Opbrengsten Discipline Opbrengsten Omzet disciplines ILD Afdracht* 2014 2015 2014 2015 Huisartsenzorg Inschrijftarieven en consulten, exclusief POH-S en POH-GGZ - - Nee - 50,6% Module POH-S - - Nee - 42,3% Module POH-GGZ en consulten POH-GGZ - - Nee - 30,7% Gecontracteerde keten-dbc's - - Nee - Overige verrichtingen - - Nee - 50,6% Inkomsten ANW diensten (alleen bij loondienstcentra) - - Nee nvt Overige baten (alleen bij loondienstcentra) - - Nee nvt SUB-TOTAAL - - Nee - - Fysiotherapie - - Nee - - 34,9% - - Oefentherapeut & Cesar/Mensendieck - - Nee - - 24,4% - - Verloskundigen - - Nee - - 32,5% - - Apothekers - - Nee - - 80,4% - - Logopedisten - - Nee - - 27,9% - - Eerstelijnspsycholoog - - Nee - - 30,6% - - Overige: - - Nee - - 2014 2015 2014 2015 TOTALE OPBRENGSTEN ALLE DISCIPLINES TEZAMEN - - - - 2014 2015 2014 2015 Onderhuur (op basis van reeds bestaande toezeggingen) - - 0 0 Overige inkomsten (toelichten, bijvoorbeeld ANW bij loondienst) - - 0 0 Subsidies e.d. niet zijnde subsidie met betrekking tot deze aanvraag - - 0 0 NZa-beleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten - - 0 0 Subtotaal 0 0 0 0 2014 2015 2014 2015 Subsidie 0 0 0 0 2014 2015 2014 2015 TOTAAL OPBRENGSTEN 0 0 0 0 * Afdracht: Voor de disciplines Huisartsenzorg, Verloskunde en Logopedie bestaan maximum tarieven en kostennormen. Voor de overige disciplines wordt uitgegaan van de historische normen. Vanwege de wijziging in financiering huisartsenzorg vanaf 2015 wordt ter bepaling van het kostendeel uitgegaan van de omzet onder aftrek van een inkomensdeel conform de norm op basis van het gemiddeld aantal patiënten. Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 8/27 6-9-2014

Verlies- & Winst Verlies- en Winst 2014 2015 verschil Opbrengsten Disciplines 0 0 0 Huuropbrengsten 0 0 0 Overige opbrengsten 0 0 0 Subsidies e.d. niet betreffende deze aanvraag 0 0 0 NZa-beleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten 0 0 0 Berekende subsidie (deze aanvraag) 0 0 0 Totaal 0 0 0 2014 2015 verschil Kosten personeelskosten (incl. schoonmaakpersoneel) 0 0 0 huisvestingskosten 0 0 0 automatiseringskosten 0 0 0 Overige kosten 0 0 0 Totaal kosten 0 0 0 Resultaat voor dotatie egalisatiereserve 0 0 0 Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 9/27 6-9-2014

Personeelskosten 2014 Personeelskosten 2014 Functiegroep Aantal FTE In Loondienst Niet in** Totaal 2014 Centrum HA APO Fysio Oefen ILD* omvang Lasten Loondienst Werkgever Jaarlasten Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Overige personeelskosten*** TOTAAL - - * ILD = In LoonDienst ** Het gaat hier inzet van externen zoals uitzendkrachten, extern ingehuurd personeel, adviseurs e.d. *** De overige personeelkosten betreffen o.a.: reiskosten, bij- en nascholing, werving en selectie, kosten ziekteverzuim e.d. Deze kosten kunnen zowel als onderdeel van de salariskosten worden meegenomen of aparte worden opgegeven onder deze post. Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 10/27 216-9-2014

Personeelskosten 2015 Personeelskosten 2015 Functiegroep Aantal FTE In Loondienst Niet in** Totaal 2015 Centrum HA APO Fysio Oefen ILD* omvang Lasten Loondienst Werkgever Jaarlasten Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Overige personeelskosten*** TOTAAL - - * ILD = In LoonDienst ** Het gaat hier inzet van externen zoals uitzendkrachten, extern ingehuurd personeel, adviseurs e.d.. U dient deze post verder cijfermatig financieel te onderbouwen. *** De overige personeelkosten betreffen o.a.: reiskosten, bij- en nascholing, werving en selectie, kosten ziekteverzuim e.d. U dient deze post verder cijfermatig financ Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 11/27 216-9-2014

Analyse verschillen personeel FTE's Personeelskosten Personeelskosten per FTE 2014 2015 verschil 2014 2015 verschil 2014 2015 verschil Huisartsen - - - Praktijkondersteuning Somatiek - - - Praktijkondersteuning GGZ - - - Huisartsassistenten - - - Fysiotherapeuten - - - Cesar/Mensendieck therapeuten - - - Verloskundigen - - - Apothekers - - - Apothekersassistenten - - - Logopedisten - - - Eerstelijnspsycholoog - - - Directie - - - Manager - - - Cöordinator - - - Administratie - - - Receptionist - - - Schoonmaak - - - Overige personeelskosten - - - TOTAAL - - - Toelichting Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 12/27 6-9-2014

Overige kosten 2014-15 Huisvesting 2014 2015 Huur Afschrijving Hypotheekrente en overige rente Energie Schoonmaak (zie "personeel") Onderhoud Overige huisvestingslasten Totaal huisvestingslasten Automatisering 2014 2015 Afschrijving hard- & software Toe te rekenen rente Onderhoud Abonnement software Automatisering overige Intranet/website e.d. Overige kosten Totaal kosten automatisering Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 13/27 6-9-2014

Overige kosten* Vervoer, reiskosten algemene kosten kantoor en drukwerkkosten administratie/accountant scholing/lidmaatschappen verbruiksmaterialen klein aanschaf en onderhoud verzekeringen beroepskosten telecommunicatie afschrijvingen pr, verkoopkosten bestuurskosten kosten samenwerking kantoorkosten extern advies rente/bankkosten Overige kosten Totaal * U kunt hier uw eigen rubricering hanteren. 2014 2015 Overige kosten 2014-15 Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 14/27 6-9-2014

Overige kosten 2014-15 Huisvesting 2014 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Huur Afschrijving Hypotheekrente Energie Schoonmaak (zie "personeel") Onderhoud Overige huisvestingslasten Totaal huisvestingslasten Automatisering 2014 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Afschrijving hard- & software Toe te rekenen rente Onderhoud Abonnement software Automatisering overige Intranet/website e.d. Overige kosten Totaal kosten automatisering Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 15/27 6-9-2014

Overige kosten 2014 Overige kosten 2014-15 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 algemene kosten kantoor en drukwerkkosten administratie/accountant scholing/lidmaatschappen verbruiksmaterialen klein aanschaf en onderhoud verzekeringen beroepskosten telecommunicatie afschrijvingen pr, verkoopkosten bestuurskosten kosten samenwerking kantoorkosten extern advies rente/bankkosten Overige kosten Totaal Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 16/27 6-9-2014

Overige kosten 2014-15 Huisvesting 2015 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Huur Afschrijving Hypotheekrente Energie Schoonmaak (zie "personeel") Onderhoud Overige huisvestingslasten Totaal huisvestingslasten Automatisering 2015 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 Afschrijving hard- & software Toe te rekenen rente Onderhoud Abonnement software Automatisering overige Intranet/website e.d. Overige kosten Totaal kosten automatisering Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 17/27 6-9-2014

Overige kosten 2015 Overige kosten 2014-15 Totaal Centrum HA APO Fysio Overige 1 Overige 2 algemene kosten kantoor en drukwerkkosten administratie/accountant scholing/lidmaatschappen verbruiksmaterialen klein aanschaf en onderhoud verzekeringen beroepskosten telecommunicatie afschrijvingen pr, verkoopkosten bestuurskosten kosten samenwerking kantoorkosten extern advies rente/bankkosten Overige kosten Totaal Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 18/27 6-9-2014

Projectie lange termijn Verlies- en Winstrekening Kalenderjaar 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Subsidiejaar (maximaal 5 respectievelijk 7 jaar) 1 2 3 4 5 Verlies- & Winstrekening Omzet Disciplines Overige opbrengsten Subsidie e.d. niet zijnde de subsidie met betrekking tot deze aanvraag NZa-beleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten Subsidie deze aanvraag Totale omzet Kosten Personeel Huisvesting Automatisering Overige kosten Totale kosten Resultaat 0 0 0 0 0 Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 19/27 6-9-2014

Projectie lange termijn Verzekerdeninstroom & Populatie ultimo ultimo ultimo ultimo ultimo ultimo ultimo 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Woningen* Opgeleverde woningen Bewoond Populatie* Gemiddeld aantal inwoners per woning - - - - - - - Inwoners Instroom Ingeschreven patiënten Niet-woonachtig in achterstandswijk 0 jaar tot 65 jaar 65 jaar tot 75 jaar 75 jaar en ouder Totaal niet-achterstandswijk Achterstandswijk 0 jaar tot 65 jaar 65 jaar tot 75 jaar 75 jaar en ouder Totaal achterstandswijk * Totaal, ingeschreven patiënten ultimo jaar Toename ingeschreven patiënten per jaar In % Gemiddeld aantal patiënten Adherentie Adherentie, in % instroom nvt nvt Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 20/27 6-9-2014

Projectie lange termijn Discipline Opbrengsten 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Omzet disciplines Huisartsen * Fysiotherapie * Oefentherapeut & Cesar/Mensendieck * Verloskundigen * Apothekers * Logopedisten * Eerstelijnspsycholoog * Overige: * Totaal omzet disciplines Overige opbrengsten Onderhuur (toelichten) Overige inkomsten (toelichten, bijvoorbeeld ANW bij loondienst)* Subsidies e.d. niet zijnde subsidie met betrekking tot deze aanvraag NZa-beleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten** Subsidie deze regeling *** Totaal omzet Per gemiddeld ingeschreven patiënt per jaar Subsidies e.d. niet zijnde subsidie met betrekking tot deze aanvraag ** NZa-beleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten** Subsidie deze regeling *** Totaal * De omzet bij de disciplines en overige inkomsten wordt hier vanaf 2014 berekend naar rato van de toename van het gemiddeld aantal patiënten. Deze getallen dienen op basis van eigen inzichten te worden aangepast, in zoverre van toepassing. ** De huidige regeling loopt tot en met 31 december 2013. Een veronderstelling dient te worden opgenomen met betrekking tot de veronderstelde extra inkomsten nadien. Hierbij kan o.a. worden gedacht aan de huidige NZA-beleidsregel geïntegreerde eerstelijns zorgproducten (met zorgverzekeraars over een te komen tarief per ingeschreven patiënt bij de huisarts). U kunt hier een verondersteld tarief per ingeschreven patiënt invullen (gele vakken). Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 21/27 6-9-2014

Projectie lange termijn Personeelskosten (1/3) FTE's Huisartsen * In Loondienst Praktijkondersteuning Somatiek * Praktijkondersteuning GGZ * Huisartsassistenten * Fysiotherapeuten * Cesar/Mensendieck therapeuten * Verloskundigen * Apothekers * Apothekersassistenten * Logopedisten * Eerstelijnspsycholoog * Directie Manager Cöordinator Administratie ** Receptionist Schoonmaak Totaal 2014 2015 2016 2017 2018 2019 * De formatie tot "directie"wordt vanaf 2014 berekend naar rato van de toename van het gemiddeld aantal patiënten. Deze getallen dienen op basis van eigen inzichten te worden aangepast. De formatie vanaf "directie" is hier voorlopig gelijk gesteld aan de formatie in 2013. Indien van toepassing, dient u deze formatie vanaf 2011 aan te passen. Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 22/27 6-9-2014

Projectie lange termijn Personeelskosten (2/3) 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Kosten personeel In Loondienst Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Totaal personeelskosten Overige personeelskosten Kosten personeel Niet in Loondienst Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie en externe adviseurs) Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Totaal personeelskosten Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 23/27 6-9-2014

Projectie lange termijn Personeelskosten (3/3) Personeelskosten Totaal Huisartsen Praktijkondersteuning Somatiek Praktijkondersteuning GGZ Huisartsassistenten Fysiotherapeuten Cesar/Mensendieck therapeuten Verloskundigen Apothekers Apothekersassistenten Logopedisten Eerstelijnspsycholoog Directie Manager Cöordinator Administratie Receptionist Schoonmaak Overige personeelskosten Totaal personeelskosten 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 24/27 6-9-2014

Projectie lange termijn Overige kosten Huisvesting Huur Afschrijving Hypotheekrente Energie Schoonmaak (zie "personeel") Onderhoud Overige huisvestingslasten Totaal huisvestingslasten 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Automatisering Afschrijving hard- & software Toe te rekenen rente Onderhoud Abonnementen software Abonnemeten overige Intranet/website e.d. Overige kosten Totaal kosten automatisering Overige kosten 5% 5% 5% 5% algemene kosten kantoor en drukwerkkosten administratie/accountant scholing/lidmaatschappen verbruiksmaterialen klein aanschaf en onderhoud verzekeringen beroepskosten telecommunicatie afschrijvingen pr, verkoopkosten bestuurskosten kosten samenwerking kantoorkosten extern advies rente/bankkosten Overige kosten Totaal Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 25/27 6-9-2014

Verdeling kostenplaatsen Verdeling naar kostenplaatsen 2014, eindejaarsverwachting Totaal Centrum Huisartsen APO Fysio Overig Opbrengsten Disciplines 0 0 0 0 0 0 Huuropbrengsten 0 0 0 Overige opbrengsten 0 0 0 Subsidies e.d. niet betreffende deze a 0 0 NZa-beleidregel geïntegreerde eerstelijns zorgp 0 0 Berekende subsidie (deze aanvraag) 0 0 Totaal 0 0 0 0 0 0 Kosten Personeelskosten 0 0 0 0 0 0 Huisvestingskosten 0 0 0 0 0 0 Automatiseringskosten 0 0 0 0 0 0 Overige kosten 0 0 0 0 0 0 Totaal kosten 0 0 0 0 0 0 Resultaat 0 0 0 0 0 0 Verdeling naar kostenplaatsen 2015, begroting Totaal Centrum Huisartsen APO Fysio Overig Opbrengsten Disciplines 0 0 0 0 0 0 Huuropbrengsten 0 0 Overige opbrengsten 0 0 0 Berekende subsidie (deze aanvraag) 0 0 Totaal 0 0 0 0 0 0 Kosten personeelskosten 0 0 0 0 0 0 huisvestingskosten 0 0 0 0 0 0 automatiseringskosten 0 0 0 0 0 0 Overige kosten 0 0 0 0 0 0 Totaal kosten 0 0 0 0 0 0 Resultaat 0 0 0 0 0 0 Aanvraagformuliergeintegreerdeeerstelijnscentra2015 26/27 6-9-2014

Huisartsenzorg POH-S POH-GGZ Verloskunde Logopedie Normkosten in % omzet* DEF 2013 Omzet 207.822 70.617 99.927 116.909 90.141 Kosten 102.574 29.854 30.597 41.828 25.426 in % 49,4% 42,3% 30,6% 35,8% 28,2% VC 2014 Omzet 209.380 71.147 101.176 130.416 92.272 Kosten 106.037 30.078 30.980 42.351 25.744 in % 50,6% 42,3% 30,6% 32,5% 27,9% * Voor huisartsenzorg, verloskunde en logopedie gelden maximum tarieven. Hiervoor publiceert de NZa de normkosten. prijsniveau prijsniveau prijsniveau 2013 2014 2015 Arbeidskosten 125.237 126.802 126.802 Patiënten 2.168 2.168 2.168 Per patiënt 57,77 58,49 58,49