Bijlage 3 bij Beoordelingsrapport release DOT 2015 (RZ15a) Productstructuur en tarieven kaakchirurgie 2015 Kostprijsonderzoek, tariefberekening en effectanalyses Juli 2014
Inhoud 1. Inleiding 5 2. Kostprijsonderzoek kaakchirurgie 7 2.1 Inleiding 7 2.2 Kostprijsonderzoek 7 2.3 Verdeling per stap 8 2.4 Beoordelingskader productprijzen 9 2.5 Effecten 11 2.6 Conclusie 12 3. Productstructuur en tarieven 2015 13 3.1 Inleiding 13 3.2 Inhoudelijke indeling prestaties 13 3.3 Beheersmaatregel honoraria kaakchirurgie 14 3.4 ANW-toeslag 15 3.5 Prestatie assistentie 16 3.6 Integrale tarieven: honorarium anesthesiologie 17 3.7 Toepassing halveringsregel 17 4. Effectanalyse 21 4.1 Effecten op landelijk niveau 21 4.1.1 Effecten op aanbieder niveau 22 4.1.2 Conclusies 22 3
4
1. Inleiding Het doel van dit document is het toelichten van de aanpassingen in de productstructuur kaakchirurgie en de wijze van (integrale) tariefberekening 2015. Hierbij wordt ingegaan op het nieuwe kostprijsonderzoek. Ook brengt de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) de gevolgen van de herijking in beeld met een impactanalyse. Kostprijsonderzoek In overleg met partijen is besloten om een aanvullend kostprijsonderzoek voor kaakchirurgie uit te voeren met het oog op tariefherijking per 2015. De kostprijsaanleveringen van ziekenhuizen aan de NZa over het jaar 2012 vormen de basis voor dit onderzoek. In het kostprijsonderzoek zijn deze data en bijbehorende brondata gevalideerd. Hierbij is specifiek gekeken naar het toepassen van de halveringsregel en het toerekenen van kosten aan zwevende verrichtingen, zoals consulten. Daarnaast zijn aparte prestaties voor verpleegdag en dagverpleging toegevoegd aan de productstructuur. Doorontwikkeling productstructuur In de doorontwikkelagenda DOT is opgenomen dat per 2015 de productstructuur kaakchirurgie verder doorontwikkeld wordt. Hierbij is nadrukkelijk gekeken naar de toeslagen en halveringsregels. De vertaling van de productstructuur 2014 naar 2015, inclusief het verwerken van integrale tarieven, heeft geleid tot tariefsaanpassingen. De wijze van tariefberekening wordt stap voor stap toegelicht. Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt het kostprijsonderzoek toegelicht. In hoofdstuk 3 worden de aanpassingen in de productstructuur beschreven en de methodiek voor de tariefberekening op hoofdlijnen besproken, waarna tenslotte in hoofdstuk 4 de gevolgen van de tariefherijking en gewijzigde productstructuur in een impactanalyse worden weergegeven. 5
6
2. Kostprijsonderzoek kaakchirurgie 2.1 Inleiding De NZa heeft op 3 april 2012 besloten om een nieuw kostprijsmodel voor medisch specialistische zorg vast te stellen. Algemene ziekenhuizen en UMC s waren verplicht om vóór 1 juli 2013 kostprijzen over 2012 aan te leveren. Deze kostprijsinformatie vormt de basis voor herijking van de kostendelen van tarieven van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten in het gereguleerde segment in 2014. Ook de tarieven voor kaakchirurgie zijn per 2014 herijkt op basis van deze kostprijsgegevens. De NZa heeft ziekenhuizen de mogelijkheid gegeven om vóór 1 februari 2014 kostprijzen over het jaar 2012 opnieuw aan te leveren. Acht ziekenhuizen hebben van deze mogelijkheid gebruik gemaakt. De kostprijzen van kaakchirurgie in de heraanlevering zijn gestegen vanwege verbeterde toerekening van kosten verpleegdag aan prestaties kaakchirurgie die in klinische setting plaatsvinden. Dit blijkt ook uit de accountantsverklaringen die zijn meegeleverd met de kostprijsaanleveringen. De resultaten hiervan zijn doorgevoerd in de tarieven RZ14c, die per 1 juni 2014 gelden. Aangezien een beperkt aantal ziekenhuizen gebruik heeft gemaakt van de mogelijkheid tot heraanlevering heeft de NZa in overleg met partijen besloten om een aanvullend kostprijsonderzoek ten aanzien van kaakchirurgie uit te voeren. Dit kostprijsonderzoek is gericht op tariefherijking per 2015. De kostprijsaanleveringen van ziekenhuizen aan de NZa over het jaar 2012 vormen de basis van dit onderzoek. In het kostprijsonderzoek zijn deze data en bijbehorende brondata gevalideerd. Hierbij is specifiek gekeken naar het toepassen van de halveringsregel en het toerekenen van kosten aan zwevende verrichtingen, zoals consulten. Daarnaast zijn aparte prestaties voor verpleegdag en dagverpleging toegevoegd aan de productstructuur. 2.2 Kostprijsonderzoek Het nieuwe kostprijsonderzoek omvat de kostprijsgegevens van een set van 17 algemene ziekenhuizen. Om tot deze selectie te komen is een aantal, vooraf vastgestelde, controlestappen genomen. In aanvang is de kostprijsinformatie van 51 ziekenhuizen beoordeeld op de volgende criteria: - Het ziekenhuis heeft kostprijsdata 2012 aan de NZa geleverd per 1 juli 2013; - Er zijn kaakchirurgie zorgactiviteiten aangeleverd; - Het ziekenhuis heeft de zorgactiviteiten dagverpleging en verpleegdag kaakchirurgie geregistreerd; - De data is van voldoende kwaliteit; - De kostprijsgegevens sluiten aan met de jaarrekening over 2012; - De kostprijsaanlevering per 1 juli 2013 is vergezeld van een rapport van bevindingen van de accountant. Na het uitvoeren van bovenstaande controlestappen is een selectie van 18 ziekenhuizen in het onderzoek betrokken. De auditor heeft gedurende het kostprijsonderzoek geconstateerd dat bij één instelling onterecht tandheelkundige codes en bijbehorende kosten zijn opgenomen. Hierop is besloten om de betreffende instelling niet mee te nemen in het onderzoek, waardoor het eindtotaal op 17 ziekenhuizen uitkomt. 7
Bij het aanvangen van het onderzoek is beoordeeld of de steekproef voldoende representatief is voor de markt. De huidige steekproef wordt gekenmerkt door de volgende eigenschappen: - De ziekenhuizen in het onderzoek vertegenwoordigen circa 36% van het totale volume binnen de kaakchirurgie en daarmee een significant deel van de markt; - Door het nieuwe kostprijsonderzoek kan het tarief van 110 van de 124 verrichtingen worden herijkt. Deze 110 verrichtingen vertegenwoordigen circa 99,94% van de totale jaarlijkse productiewaarde. Voor de overige 14 verrichtingen is de totale productiewaarde circa 0,06%; - De spreiding van de nieuwe kostprijzen is significant lager dan de dataset van juli 2013, zie hiervoor het beoordelingskader productprijzen ; - De informatie om nieuwe prestaties dagverpleging en verpleegdag van kostprijzen te voorzien is van goede kwaliteit. Auditor Een onafhankelijke auditor heeft toegezien op het proces van totstandkoming van de nieuwe kostprijzen. Tevens heeft de auditor de juistheid en volledigheid van de uitgevoerde berekeningen gecontroleerd. De auditor heeft haar bevindingen gepresenteerd in een rapport. De belangrijkste conclusies en aanbevelingen hieruit zijn: - De berekende productiewaardestijging is juist en volledig gepresenteerd; - De in het onderzoek doorlopen stappen zijn goed beschreven en onderbouwd in een plan; - Er is een gedegen 4-ogen principe uitgevoerd tijdens het onderzoek; - De toekenning van kosten polikliniek en SEH consult aan het kaakchirurgisch consult, en de toekenning van zorgactiviteiten aan operatieve verrichtingen had verfijnder gekund; - Voor één instelling is onjuiste kostprijsinformatie gebruikt, het advies luidt om deze instelling niet mee te nemen in de resultaten; - Het beoordelen van de kwaliteit van de aanlevering door ziekenhuizen valt buiten de scope van de auditor. Tevens is de auditor niet in staat om de verdeelsleutels voor het indelen van de kosten te beoordelen. Resultaten Uit de kostprijsinformatie van de set van 17 algemene ziekenhuizen kunnen 108 kaakchirurgische verrichtingen worden herijkt. Hiernaast worden de 2 nieuwe prestaties voor verpleegdag en dagverpleging geïntroduceerd en van een tarief voorzien. Voor de verrichtingen waarvan geen kostprijsinformatie is aangeleverd, wordt teruggegrepen naar de kostprijsinformatie van 4 Universitair Medisch Centra (UMC). Voor deze kostprijzen geldt dat deze UMC s bij navraag hebben aangegeven dat hierin geen kosten voor dagverpleging of verpleegdagen zijn verwerkt. Dit geldt voor 7 verrichtingen, die worden gekenmerkt door het feit dat zij weinig voorkomen en in een academische setting plaatsvinden. Tenslotte zijn er 9 verrichtingen waarvan geen kostprijsinformatie voorhanden is vanuit de 17 algemene ziekenhuizen en de 4 UMC s. Voor deze verrichtingen wordt via de terugvaloptie teruggegrepen naar de tarieven 2013, aangevuld met de indexering voor 2014 en 2015. 2.3 Verdeling per stap Bij de tariefherijking 2014 op basis van het NZa-kostprijsmodel heeft de NZa een beslisboom opgesteld. 1 Conform deze beslisboom zijn voor het kostprijsonderzoek kaakchirurgie de volgende stappen gevolgd: 1 Zie Rapport beoordeling DOT-pakket RZ14a, september 2013. 8
- Stap 5: Het overnemen van de mediaan bij 5 of meer waarnemingen; - Stap 6: Het overnemen van de mediaan bij minder dan 5 waarnemingen én een CV waarde kleiner dan 0,5; - Stap 7: Bij zorgactiviteiten met een laag aantal waarnemingen (n < 5) en een hoge CV waarde (CV > 0,5), wordt het gewogen gemiddelde overgenomen. De onderstaande tabel toont de verdeling van de kaakchirurgische producten over de beslisboom van het kostprijsmodel. De tabel omvat 117 producten die herijkt kunnen worden door het doorlopen van stap 5 t/m 7. Voor 9 verrichtingen wordt de terugvaloptie aangewend. Tabel 1: Verdeling kaakchirurgische verrichtingen per stap Omschrijving Stap 5 Stap 6 Stap 7 Terugvaloptie Eindtotaal Kaakchirurgische verrichtingen 64 31 22 9 126 Bron: Nza 2.4 Beoordelingskader productprijzen In dit hoofdstuk gaan we in op de beoordeling van de aangeleverde kostprijzen conform het NZa-kostprijsmodel. Uit de beslisboom volgt dat we de verrichtingen, die in stap 5, 6 en 7 vallen, herijken op basis van dit nieuwe model. In stap 5 en 6 nemen we de mediaan als uitgangspunt en in stap 7 het gewogen gemiddelde. Om de kwaliteit van de aangeleverde kostprijzen verder te beoordelen is een nadere analyse uitgevoerd op de 117 verrichtingen (stap 5, 6 en 7). Van 9 verrichtingen zijn geen kostprijsgegevens voorhanden, waarna de terugvaloptie is toegepast. De NZa heeft de volgende analyses uitgevoerd ter beoordeling van de productprijzen: Analyse 1: Beoordeling representativiteit en kwaliteit van de kostprijzen Analyse 2: Beoordeling afwijkende kostprijzen die effect hebben op prijsbepaling Analyse 3: Logische volgordelijkheid van zorgproducten Beoordeling representativiteit en kwaliteit van de kostprijzen In stap 5 van de beslisboom van het NZa-kostprijsmodel worden de verrichtingen opgenomen waar 5 of meer waarnemingen in de aanlevering aanwezig zijn. Van de 126 zorgproducten vallen 64 zorgproducten in stap 5. Door de mediaan als uitgangspunt te nemen wordt impliciet gecorrigeerd voor eventueel aanwezige uitbijters. Uit de verdeling van de CV-waarden in stap 5 blijkt dat slechts 19% van de verrichtingen in stap 5 een lage spreiding vertoont (CV-waarde < 0,5). In het vorige kostprijsonderzoek (RZ14c) kende slechts 2% van de verrichtingen in stap 5 een CV-waarde die lager is dan 0,5. Hoewel 19% een vrij laag getal is, betekent het wel een verbetering ten opzichte van de hoge spreiding uit het onderzoek van RZ14c. Voor de totale set geldt: - De gemiddelde CV-waarde bedraagt 0,75, wat duidt op een relatief hoge spreiding; - Circa 17% van alle verrichtingen heeft een CV-waarde lager dan 0,5; - Circa 25% heeft één of geen waarnemingen en derhalve geen CV-waarde; - Circa 58% heeft een CV-waarde boven 0,5. Ten opzichte van RZ14c is de gemiddelde CV-waarde in 2015 flink gedaald. De waarde daalde van 1,30 in RZ14c naar circa 0,75 in 2015. Het is wel belangrijk om op te merken dat er in het kostprijsonderzoek van RZ14c meer verrichtingen in stap 5 een kostprijs kregen, doordat zij meer waarnemingen kennen. Hierdoor werd gecorrigeerd op eventueel aanwezige uitbijters. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verdeling van de CV-waarden in 2015 en RZ14c. 9
Tabel 2: Verdeling CV-waarden Omschrijving CV < 0,5 CV > 0,5 Geen CV waarde* Kaakchirurgische verrichtingen 2015 21 74 32 Kaakchirurgische verrichtingen 2014c 10 111 3 *bij 1 waarneming of de terugvaloptie Bron: Nza Beoordeling afwijkende kostprijzen die effect hebben op prijsbepaling In deze analyse wordt het gemiddelde met de mediaan vergeleken. Gemiddeld liggen de mediaan en het gemiddelde circa 27% uit elkaar. Voor circa 50% van de verrichtingen geldt dat het verschil tussen het gemiddelde en de mediaan groter is dan 10%. Voor de tarieven van RZ14c geldt dat het gemiddelde en de mediaan circa 307% uitelkaar liggen. Dit hoge percentage wordt voornamelijk veroorzaakt door 1 zeer grote uitbijter. Zonder deze verrichting wijkt het gemiddelde en de mediaan gemiddeld circa 87% af. Voor circa 74% van de verrichtingen geldt dat het verschil tussen het gemiddelde en de mediaan groter is dan 10%. Ten opzichte van de kostprijzen van RZ14c is de spreiding van de kostprijsgegevens dus flink verbeterd. Logische volgordelijkheid van zorgproducten Tenslotte is gekeken naar de logische volgordelijkheid van de zorgproducten bij toepassing van de nieuwe kostprijzen. Onderstaande grafieken tonen de samenhang, of correlatie, tussen de tarieven van RZ14b (2014b) en RZ14c (2014c), en RZ14b (2014b) en 2015. Figuur 1: Volgordelijkheid 2014b en 2014c 8000 7000 6000 Volgordelijkheid 2014b-2014c R² = 0,2841 5000 4000 3000 2014c Lineair (2014c) 2000 1000 0 0 1000 2000 3000 4000 5000 Bron: NZa 10
Figuur 2: Volgordelijkheid 2014b en 2015 4000 Volgordelijkheid 2014b-2015 3500 3000 R² = 0,4769 2500 2000 1500 2015 Lineair (2015) 1000 500 0 0 1000 2000 3000 4000 5000 Bron: NZa De samenhang tussen RZ14b en RZ14c is laag, met een coëfficiënt van circa 28%. Tussen RZ14b en 2015 is de samenhang beter, met circa 48%. De reden voor de lage samenhang tussen RZ14b en RZ14c kan mogelijk worden gevonden in het feit dat de kostprijsinformatie van UMC s op basis van de heraanlevering voor een grotere spreiding heeft gezorgd in de opbouw van de tarieven. 2.5 Effecten De gemiddelde prijs van de nieuw berekende kostprijzen kaakchirurgie is circa 12% hoger ten opzichte van de RZ14c tarieven. Ten opzichte van de 2013 en RZ14b tarieven stijgen de geïndexeerde tarieven (niet gewogen voor volume) respectievelijk met gemiddeld circa 19% en 36%. In deze cijfers is het honorarium van kaakchirurgen niet meegenomen. In termen van productiewaarde (volume maal prijs) worden de effecten van de nieuwe prijsstellingen gepresenteerd in onderstaande tabel. Hier zijn de productiewaarden van de tarieven in 2013, RZ14b, RZ14c en 2015 terug te vinden. De tarieven zijn voorzien van een index. De productieaantallen zijn gebaseerd op de productiecijfers van 2011, die zijn gebruikt voor het kostprijsonderzoek naar de honoraria van kaakchirurgen. In de grafiek is de geprognosticeerde productiewaarde van de kostprijzen kaakchirurgie getoond. Deze productiewaarde bevat enkel de kostprijscomponent, terwijl de honoraria in dit overzicht buiten beschouwing zijn gelaten. Figuur 3: Prognose productiewaarde kostprijzen kaakchirurgie 100.000.000 Prognose productiewaarde Kaakchirurgie 90.000.000 80.000.000 89.109.730 80.298.289 70.000.000 60.000.000 50.000.000 40.000.000 46.516.073 59.820.177 2013 2014b 2014c 2015a Productiewaarde kaakchirurgie Bron: NZa 11
Uit de grafiek blijkt dat de geprognosticeerde productiewaarde van de kostprijzen in 2015 richting het niveau van 2013 stijgt. Een groot deel van de stijging in 2015 ten opzichte van RZ14b wordt veroorzaakt door het toekennen van een kostencomponent aan 10 verrichtingen, waar deze eerder enkel een honorariumcomponent kenden. In de RZ14c-tarieven was de de toekenning van een kostencomponent eveneens doorgevoerd. Dit levert een geprognosticeerde stijging van de productiewaarde van circa 12,3 mln. op tussen RZ14b en 2015. In de getoonde cijfers is het potentiële volume uit de dagverpleging en de verpleegdagen niet opgenomen, omdat hiervan slechts voor 17 instellingen cijfers voorhanden zijn. 2.6 Conclusie Het nieuwe kostprijsonderzoek voorziet in aangepaste tarieven voor kaakchirurgie. Op basis van een set van 17 ziekenhuizen, samen goed voor circa 36% van de productie kaakchirurgie, zijn verbeterde kostprijzen aangeleverd. In de nieuwe kostprijzen zijn diverse kosten opgenomen die samenhangen met kaakchirurgische activiteiten, die voorheen niet werden toegerekend aan een kaakchirurgische prestatie. Een onafhankelijke auditor heeft toegezien op het proces van de totstandkoming van de nieuwe kostprijzen. Tevens heeft de auditor de juistheid en volledigheid van de uitgevoede berekeningen gecontroleerd. Door het kostprijsonderzoek is het tarief van 117 verrichtingen herijkt. Deze tarieven beslaan het volume van 99,94% van alle verrichtingen binnen de kaakchirurgie. Voor 9 verrichtingen is de terugvaloptie toegepast. De aangepaste tarieven kennen een gemiddelde kostenstijging van circa 12% ten opzichte van de nu geldende tarieven (RZ14c). Voor de totale productiewaarde (volume maal prijs) betekent dit een stijging van circa 20 mln., of 34%, ten opzichte van het tarief van 2014c. De gemiddelde CV-waarde van de kostprijzen bedraagt 0,75, wat duidt op een relatief hoge spreiding. Deze waarde is echter een stuk lager dan eerdere kostprijsonderzoeken binnen kaakchirurgie. Het nieuwe kostprijsonderzoek kent ten opzichte van eerdere kostprijsonderzoeken een sterk verminderde spreiding van de tarieven. Zo is de gemiddelde CV-waarde flink gedaald. Tevens zijn de verschillen tussen de mediaan en het gemiddelde fors afgenomen. Tenslotte kennen de nieuwe tarieven meer samenhang met de oude kostprijzen van RZ14b dan momenteel het geval is. De voorgenoemde effecten duiden erop dat de betrouwbaarheid van de kostprijzen is toegenomen. In het onderzoek kan 51% van de tarieven worden vastgesteld op basis van stap 5 van de beslisboom van het NZa-kostprijsmodel. Voor de toekomst is het dan ook van belang om vanuit een grotere set instellingen tarieven voor kaakchirurgie te herijken. 12
3. Productstructuur en tarieven 2015 3.1 Inleiding Naast het uitgevoerde kostprijsonderzoek, is in de doorontwikkelagenda DOT 2 opgenomen dat per 2015 de productstructuur kaakchirurgie verder doorontwikkeld wordt. Hierbij is nadrukkelijk gekeken worden naar de toeslagen en halveringsregels. De volgende wijzigingen zijn conform de doorontwikkeling van de productstructuur kaakchirurgie verwerkt in de voorliggende release per 2015: - Inhoudelijke indeling prestaties: het indelen van prestaties in negen medisch inhoudelijk productgroepen; - Beheersmaatregel honoraria kaakchirurgie: het verwerken van de tweede stap van de korting op de honorariumbedragen kaakchirurgie; - ANW-toeslag: deze toeslag wordt verdisconteerd in de tarieven 2015 van basisprestaties, waarbij deze toeslag voorkomt; - Prestatie assistentie: een unieke prestatie met een uniforme prijs is aangemaakt ter vervanging van de toeslag voor assistentie; - Integrale tarieven en honoraria anesthesiologie: het samenvoegen van het kostendeel en de honorariumdelen van de prestaties kaakchirurgie. Bij de inrekening van het honorarium anesthesie wordt rekening houden met het landelijk percentage voorkomen van de betrokkenheid van een anesthesioloog; - Toepassing halveringsregel: het aanmaken van aparte prestaties voor verrichtingen die veelvuldig als een tweede verrichting worden uitgevoerd; - Schrappen, toevoegen en samenvoegen van prestaties: Er worden twee prestaties geschrapt, naast de halveringsregel ook twee prestaties toegevoegd en meerdere (medisch inhoudelijk homogene) prestaties samengevoegd. 3.2 Inhoudelijke indeling prestaties Bij de prestaties kan er sprake zijn van een spanningsveld tussen medische herkenbaarheid voor professionals en herkenbaarheid voor de patiënt. Een beschrijving kan voor een patiënt duidelijk zijn, maar niet de lading dekken vanuit medisch inhoudelijk oogpunt. In de release 2014 zijn de prestaties kaakchirurgie onderverdeeld in de volgende vijf tariefgroepen: (I) Consultatie; (II) Verrichtingen; (III) Diagnostische en niet-operatieve ingrepen; (IV) Kostenvergoedingen; (V) Inlichtingen en rapporten. In samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (hierna: KNMT) en Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaaken Aangezichtschirurgie (hierna: NVMKA) zijn de vijf tariefgroepen omgezet in negen medisch inhoudelijke nieuwe productgroepen per 2015. In de volgende figuur zijn de negen productgroepen te zien, en eveneens de herkomst vanuit de huidige vijf tariefgroepen: 2 Zie Rapport Doorontwikkelagenda DOT: jaargang 3, november 2013. 13
Figuur 4: Indeling productgroepen 1. Consultatie 7. Oncologie/reconstructie Tariefgroep I en V Tariefgroep II 2. Diagnostiek en niet-chirurgische prestaties 8. Chirurgie Tariefgroep III - Harde weefsels/orthognathie 3. Dentoalveolaire chirurgie - Weke delen Tariefgroep II - Speekselklierchirurgie 4. Kaakgewrichtspathologie - Aangezichts- en cosmetische chirurgie Tariefgroep II Tariefgroep II 5. Preprothetische chirurgie 9. Kostenvergoedingen Tariefgroep II Tariefgroep IV 6. Traumatologie Tariefgroep II Het verwerken van de bovenstaande indeling van prestaties in negen productgroepen vindt plaats in de beleidsregel en tariefbeschikking. 3 Consequentie van deze wijziging is slechts een herindeling van prestaties. De prestaties zelf veranderen hierdoor niet. 3.3 Beheersmaatregel honoraria kaakchirurgie Vorig jaar heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) naar aanleiding van het gegevensonderzoek kaakchirurgie verzocht het honorariumbedrag voor de kaakchirurgen generiek te korten in twee stappen. In de tarieven van 2014 is de eerste stap van de korting doorgevoerd. De tweede stap van de korting wordt in de tarieven vanaf 2015 en verder doorgevoerd. In de brief (kenmerk: 370316-120775- CZ) heeft VWS ons geïnformeerd over het te hanteren kader voor de vaststelling van de honorariumtarieven kaakchirurgie per 2015. Op basis van deze brief kan het correctiepercentage worden bepaald waarmee de oorspronkelijke honorariumtarieven kaakchirurgie 2014 moeten worden afgeslagen. In onderstaande tabel zijn de verschillende stappen toegelicht. Tabel 3: Budgettair Kader Honoraria Kaakchirurgie en correctiefactor Parameter Waarde (in mln. euro s) (1) Budgettair Kader Honoraria Kaakchirurgie (prijspeil 2014, volume 2014) 84,1 (2) Budgettair Kader Honoraria Kaakchirurgie (prijspeil 2014, volume 2015) 67,9 Af: toegestane volumegroei 2015 0,8 Bij: voorcalculatorische prijsbijstelling 2015 (+0,75%) 0,5 (3) Budgettair Kader Honoraria Kaakchirurgie (prijspeil 2015, volume 2014) 67,6 Generieke correctiefactor honoraria kaakchirurgie [(3)/(1)] 0,8038 Bron: NZa Het budgettair kader 2014 (prijspeil 2014 en volume 2014) onder (1) waarop de honorariumtarieven kaakchirurgie 2014 zijn gebaseerd, staat toegelicht in het 3 NMT/NVMKA hebben ook een voorstel gedaan om vijf prestaties van tariefgroep te veranderen. Het gaat hierbij om prestaties die op het grensvlak zitten van diagnostiek en chirurgische verrichtingen. 14
document toelichting op de honorariumberekening kaakchirurgie 4. Het ministerie van VWS heeft bepaald dat het kader 2015 (prijspeil 2014, volume 2015) onder (2) is vastgesteld op 67,9 miljoen euro. Om de correctiefactor op de honoraria kaakchirurgie juist te bepalen, moet dit kader worden gecorrigeerd voor de toegestane volumegroei 2015 en de indexatie 2015 voor loon- en prijsbijstellingen. Om de honorariumbedragen kaakchirurgie op het juiste prijsniveau 2015 te brengen, moeten deze generiek worden afgeslagen met 19,62%. 3.4 ANW-toeslag De toeslagen voor avond-, nacht- en/of weekenddienst (ANW) worden tot op heden berekend over het honorariumtarief van de kaakchirurg. Vanwege de invoering van integrale tarieven per 2015 zullen de tarieven van kaakchirurgie prestaties geen geoormerkte honorariumcomponent kaakchirurgie bevatten. Dit betekent dat huidige wijze van de berekening van de toeslagen niet toepasbaar is per 2015 aangezien er geen apart honorariumtarief kaakchirurgie wordt vastgesteld. Het verdisconteren van de toeslag ANW in de oorspronkelijke honorariumdelen van de tarieven lost bovenstaand probleem op. Hierbij zijn twee randvoorwaarden gesteld: 1. Het verdisconteren van de toeslagen ANW in de tarieven van prestaties kaakchirurgie dient macro omzetneutraal te verlopen; 2. Het verdisconteren van de toeslagen ANW in de tarieven van prestaties kaakchirurgie mag geen grote herallocaties van de omzet over instellingen teweeg brengen. Methodiek Op basis van de beschikbare productiegegevens uit het Gegevensonderzoek Kaakchirurgie over het jaar 2011, bestaat er inzicht over de mate van voorkomen van de ANW toeslagen (50% en 100%) voor ieder afzonderlijke prestatie kaakchirurgie. Dit inzicht bestaat voor iedere prestatie zowel op instellingsniveau als op landelijk niveau. Voor iedere prestatie is de ANW toeslag ingerekend via een opslag op het honorariumdeel kaakchirurgie. Allereerst bepalen we per prestatie de hoogte van de honorariumtoeslagen ANW (50% en 100% van honorarium kaakchirurgie). Vervolgens hebben we voor diezelfde prestaties het landelijk gemiddeld percentage voorkomen van de toeslagen ANW berekend. Tenslotte berekenen we de landelijk gemiddelde opslag op het honorarium door het landelijk gemiddelde percentage voorkomen te vermenigvuldigen met de hoogte van de honorariumtoeslag. Effectanalyse Het toepassen van bovenstaande methodiek impliceert dat de honorariumomzet van ANW toeslagen omzetneutraal is verwerkt in de tarieven op het niveau van een individuele prestatie. Wel kan op instellingsniveau door de gevolgde systematiek sprake zijn van een verwachte mutatie in de honorariumomzet. Uit de effectanalyse blijkt dat de verwachte integrale omzetmutaties op instellingsniveau zich bewegen tussen -0,6% en +0,2%. Ruim 97% van de instellingen kent een verwachte omzetmutatie tussen -0,1% en +0,2%. De effecten op instellingsniveau zijn zeer beperkt. 4 www.nza.nl Wet- en regelgeving Tarieven en prestaties Categorie Vrije beroepsbeoefenaren, subcategorie Tarieven en prestaties 2014 Onder kaakchirurgie Toelichting op de honorariumberekening kaakchirurgie. 15
3.5 Prestatie assistentie De toeslag voor assistentie (25% van het honorarium kaakchirurgie) wordt tot op heden berekend over het honorariumtarief van de kaakchirurg. Bij assistentie wordt een toeslag berekend voor assisterende kaakchirurg, tandartsspecialist, tandarts of arts die ook daadwerkelijk een deel van de verrichting uitvoert. Het gaat hierbij met name om complexere verrichtingen. Vanwege de invoering van integrale tarieven per 2015 is de huidige wijze waarop de toeslag voor assistentie kan worden bepaald, niet langer toepasbaar. Uit de resultaten van het Gegevensonderzoek Kaakchirurgie blijkt dat het voorkomen van de assistentie-toeslag niet evenredig verdeeld is over de diverse instellingen, waardoor het verdisconteren van de assistentie toeslag in de tarieven tot ongewenste herallocaties zou leiden. Voor de toeslag assistentie wordt per 2015 één unieke prestatie aangemaakt met een uniform maximumtarief, zodat recht wordt gedaan aan de inspanning die de assisterende persoon bij een verrichting levert. Hierbij zijn twee randvoorwaarden gesteld: 1. De omzetting van de toeslag assistentie naar een unieke prestatie assistentie dient omzetneutraal te verlopen; 2. De omzetting van de toeslag assistentie naar een unieke prestatie assistentie mag geen grote herallocaties van de omzet over instellingen teweeg brengen. Methodiek Allereerst bepalen we per prestatie de hoogte van de honorariumtoeslag assistentie (25% van honorarium kaakchirurgie). Vervolgens hebben we voor diezelfde prestaties de landelijke productie aantallen van toeslagen berekend. Op basis van bovenstaande twee stappen is de totale landelijke honorariumomzet inzichtelijk te maken. In onderstaande tabel wordt de berekening van het maximumtarief voor de prestatie assistentie nader toegelicht. Tabel 4: Bepalen maximumtarief 2015 prestatie assistentie Parameter Waarde Honorariumomzet toeslag assistentie (prijspeil 2015) 277.404 Aantallen toeslagen assistentie 6.815 Maximumtarief 2015 (prijspeil 2015) 40,70 Bron: NZa Effectanalyse Het toepassen van bovenstaande methodiek impliceert dat de honorariumomzet van assistentie-toeslagen omzetneutraal is verwerkt in de tarieven op het niveau van een individuele prestatie. Wel kan op instellingsniveau door de gevolgde systematiek sprake zijn van een verwachte mutatie in de honorariumomzet, maar alleen voor instellingen waar daadwerkelijk sprake is van het voorkomen van een assisterende kaakchirurg. Bij 32 instellingen uit Gegevensonderzoek Kaakchirurgie is sprake geweest van assistentie. Uit de effectanalyse blijkt dat voor deze instellingen de verwachte integrale omzetmutaties op instellingsniveau zich bewegen tussen -0,4% en +0,2%. De effecten op instellingsniveau zijn zeer beperkt. 16
3.6 Integrale tarieven: honorarium anesthesiologie Bij de prestaties van kaakchirurgie wordt geen onderscheid gemaakt tussen de setting (poliklinisch, klinisch) waarin de prestatie wordt uitgevoerd. Op dit moment komt het honorarium anesthesiologie automatisch vrij in geval de prestatie in een klinische setting wordt uitgevoerd. Dit geldt niet voor prestaties die in poliklinische setting worden uitgevoerd. Met invoering van integrale tarieven per 2015 zal er geen sprake meer zijn van een geoormerkt honorarium anesthesiologie. Op het moment dat het honorarium anesthesiologie geïntegreerd wordt in het totale tarief van een prestatie kaakchirurgie zal de consequentie hiervan zijn dat het honorarium anesthesiologie ook bij poliklinische prestaties gedeclareerd zal worden. Om die reden moet in de tarieven per 2015 een correctie worden aangebracht om een omzet neutrale overgang te borgen. Methodiek Bij 90 prestaties kaakchirurgie kan een honorariumcomponent anesthesiologie worden vrijgegeven indien deze prestaties in een klinische setting worden uitgevoerd. Op basis van declaratiegegevens over 2011 van verzekeraars (Vektis) is per prestatie berekend in hoeveel procent van de uitgevoerde verrichtingen, een anesthesioloog daadwerkelijk betrokken is ( percentage voorkomen ). Dit hebben we bepaald door per prestatie na te gaan in welke mate het honorarium van de anesthesioloog is gedeclareerd. De berekeningen zijn per prestatie op zowel landelijk- als op instellingsniveau uitgevoerd met Vektis gegevens over het jaar 2011. Het honorariumdeel anesthesiologie in de integrale tarieven 2015 wordt per prestatie bepaald door het oorspronkelijke honorariumtarief van de anesthesioloog te vermenigvuldigen met het landelijk gemiddeld percentage voorkomen van de betrokkenheid van een anesthesioloog. 5 Deze oplossing is vergelijkbaar en consequent met de wijze waarop in de DOTsystematiek een gemiddeld landelijk profiel per DBC-zorgproduct berekend wordt. Het berekende honorariumdeel anesthesiologie wordt vervolgens per 2015 geïntegreerd in het tarief van de prestaties kaakchirurgie (opgeteld bij het ziekenhuiskostendeel en honorarium kaakchirurgie). Effectanalyse Het toepassen van bovenstaande methodiek impliceert dat de honorariumomzet van anesthesiologie omzetneutraal is verwerkt in de tarieven op het niveau van een individuele prestatie. Wel kan op instellingsniveau door gevolgde systematiek sprake zijn van een verwachte mutatie in de honorariumomzet anesthesiologie, ook voor instellingen waar geen sprake is van het voorkomen van betrokkenheid van een anesthesioloog. Uit de effectanalyse blijkt dat voor deze instellingen de verwachte integrale omzetmutaties op instellingsniveau zich bewegen tussen -2,0% en +2,0%. De verwachte effecten op instellingsniveau blijven beperkt. Opvallend is dat bij elk cluster van aanbieders (UMC s, algemene ziekenhuizen en ZBC s) het spreidingspatroon van de verwachte omzetmutaties van gelijke aard is. Zo blijkt uit de effectanalyse niet dat ZBC s overwegend een positieve verwachte omzetmutatie kennen. 3.7 Toepassing halveringsregel Indien meer kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting, maar niet door dezelfde wond plaatsvinden, wordt de ingreep of verrichting met het hoogste 5 Wanneer in de gegevens van verzekeraars geen informatie over de betrokkenheid van de anesthesioloog valt te achterhalen, is een percentage voorkomen gelijk aan 100% gehanteerd. Dit is in vier gevallen toegepast. 17
maximumtarief tot op heden volledig gedeclareerd, vermeerderd met de helft van het tarief (kosten en honoraria) dat voor elk andere soort ingreep of verrichting geldt. Dit geldt ook voor de dubbelzijdig of in onder- en bovenkaak gecombineerde kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting. De halveringsregel kan het zicht op daadwerkelijke productie vertroebelen op het moment dat deze niet op uniforme wijze wordt vastgelegd door de instellingen. Een eerste randvoorwaarde voor de productstructuur 2015 is dat herkenbaar moet zijn dat meerdere prestaties geleverd zijn in één sessie, dat tevens sprake is van toepassing van de halveringsregel en dat dit ook eenvoudig op uniforme wijze kan worden vastgelegd. Hierbij krijgen de toe te voegen prestaties een aangepaste productcode, declaratiecode en toevoeging bij prestatieomschrijving zodat duidelijk is dat de prestatie als een tweede ingreep in dezelfde sessie plaatsvindt. Een tweede randvoorwaarde is dat de hierboven beschreven set aan toe te voegen prestaties minimaal 95% van de totale omzet dient te dekken die omgaat in gecombineerde en dubbelzijdige prestaties via de halveringsregel. Wijzigingen in de nieuwe productstructuur als gevolg van aanpassingen in de halveringsregel dienen omzetneutraal doorgevoerd te worden. Methodiek Allereest is op basis van het Gegevensonderzoek Kaakchirurgie in beeld gebracht welke prestaties kaakchirurgie als een tweede verrichting worden uitgevoerd en welke (integrale) omzet hier per prestatie in omgaat. 94 prestaties kaakchirurgie zijn in één of meerdere gevallen als een tweede verrichting uitgevoerd. Vervolgens heeft de NMT op basis van medisch inhoudelijke gronden een elftal prestaties aangewezen die regelmatig of uitsluitend als een tweede verrichting worden uitgevoerd. Volgens het Gegevensonderzoek Kaakchirurgie beslaan deze elf prestaties ruim 80% van de totale integrale omzet die is uitgevoerd als een tweede verrichting. Dit overzicht aan prestaties is verder aangevuld met nog eens tien prestaties, zodat 95% van de omzet die omgaat in gecombineerde en dubbelzijdige prestaties gedekt wordt. In totaal komen we uit op 21 prestaties die worden toegevoegd aan de productstructuur 2015. Onderstaande tabel geeft inzicht in de 21 prestaties, waarvoor een aparte prestatie wordt aangemaakt in het kader van aanpassing van de halveringsregel. Tabel 5: Overzicht prestaties waarvoor aparte prestatie wordt aangemaakt in het kader van aanpassing halveringsregel Prestatie Omschrijving 234041 Operatieve verwijdering van een gebitselement of één of meerdere radices of een corpus aliënum per kaakhelft - met splijten van het mucoperiost. 238026 Osteotomie/distractie van de mandibula enkelzijdig of frontgedeelte. 234051 Apexresectie, elke volgende wortel. 238061 Plaatsen elk volgend implantaat (per kaak, excl. kosten implantaten) 234070 Verwijdering torus palatinus of mandibularis, grote alveolotomie en/of correctie linea mylohyoidea of processus alveolaris per kaak. 234035 Extractie in algehele anesthesie van één of meerdere elementen in elke volgorde kaakhelft - extractie van één of meerdere gebitselementen per kaakhelft in combinatie met één of meer andere ingrepen. 238809 Openen van bot voor het verkrijgen van een autotransplantaat. 18
Prestatie Omschrijving 234050 Apexresectie per kaak, inclusief één behandelde wortel(inclusief eventueel noodzakelijke wortelkanaalbehandeling, kanaalvulling en/of apicale afsluiting). 234012 Operatieve verwijdering van kaakkysten groter dan 1/4 van het kaakvolume en operaties aan de sinus maxillaris. 234011 Operatieve verwijdering van grote benigne tumoren en kysten in kaak of weke delen. 238022 Osteotomie/distractie van de processus alveolaris frontgedeelte of per kaakhelft. 238828 Operatieve verwijdering van osteosynthese materiaal/distractor per kaakhelft. 238020 Correctie van benige kin, corticotomie ten behoeve van rapid expansion. 234034 Extracties in algehele anesthesie van één of meerdere elementen in één kaakhelft 234071 Mondbodem- of tuberplastiek per kaakhelft. 234073 Omslagplooi plastiek en/of correctie processus alveolaris door middel van alloplastisch materiaal, frontgedeelte of per kaakhelft. 238044 Operatieve behandeling van een meervoudige mandibula-fractuur of van een maxilla- of zygomafractuur. 239032 Transplantatie van bot of kraakbeen. 239000 Thierschplastiek 231542 Enkelzijdige transnasale mediale canthopexie. 231541 Laterale canthopexie Bron: NZa Voor de overige 73 prestaties kaakchirurgie die gecombineerd en/of dubbelzijdig uitgevoerd worden, is binnen de productstructuur 2015 geen aparte tweede verrichting aangemaakt. Deze prestaties zullen wanneer ze als een tweede verrichting in één zitting worden verricht, per 2015 als een volledige prestatie kunnen worden geregistreerd en gedeclareerd tegen het reguliere integrale tarief: ze vallen niet langer onder de halveringsregel en het integrale tarief wordt niet gehalveerd. Zonder aanpassing van de (integrale) tarieven van deze 73 prestaties, zal om die reden de verwachte integrale omzet stijgen. Om een omzet neutrale overgang te borgen worden de integrale tarieven van de betreffende 73 prestaties afgeslagen via een generieke afslagfactor. Deze factor wordt bepaald door: 1. De integrale omzet te bepalen van 73 prestaties tezamen. Hierbij wordt de productieomvang als reguliere prestatie evenals de productieomvang als tweede verrichting meegenomen. 2. De integrale omzet te bepalen waarin opnieuw de productieomvang als reguliere prestatie wordt meegenomen. De integrale omzet als tweede verrichting wordt in deze stap gesimuleerd naar de verwachte integrale omzet als zijnde een reguliere prestatie. Zodoende wordt de verwachte toename in de integrale omzet inzichtelijk. 3. Vervolgens is de generieke correctiefactor te berekenen door de verwachte integrale omzet uit stap 1 te delen door de in stap 2 bepaalde verwachte integrale omzet. 19
Tabel 6: Generieke correctie als gevolg van aanpassing halveringsregel Parameter Waarde (in Euro s) (1) Integrale Omzet (regulier en als tweede verrichting via halveringsregel) 11.224.313 (2) Integrale Omzet (alles regulier, inclusief simulatie tweede verrichtingen)) 12.223.868 Generieke correctiefactor [(1)/(2)] 0,9182 Bron: NZa Uit bovenstaande tabel volgt dat de integrale tarieven van 73 prestaties die gezamenlijk 5% van de totale integrale omzet als tweede verrichting beslaan, met 8,18% neerwaarts worden bijgesteld. Hierdoor wordt een omzet neutrale overgang van de aanpassing van de halveringsregel geborgd. Effectanalyse Het toepassen van bovenstaande methodiek impliceert dat de oorspronkelijke, totale omzet van tweede verrichtingen via de halveringsregel omzetneutraal is verwerkt in de tarieven per 2015. Wel kan op instellingsniveau door gevolgde systematiek sprake zijn van een verwachte mutatie in de integrale omzet. Uit de effectanalyse blijkt dat voor deze instellingen de verwachte integrale omzetmutaties op instellingsniveau zich bewegen tussen -1,0% en 1,0%. De verwachte effecten op instellingsniveau blijven beperkt. 20
4. Effectanalyse In het vorige hoofdstuk is de tariefberekening toegelicht en zijn alle afzonderlijke wijzigingen in de productstructuur kaakchirurgie 2015 van een effectanalyse voorzien. Om een indruk te krijgen van de gevolgen die alle wijzigingen in de productstructuur kaakchirurgie en de resultaten van het kostprijsonderzoek tezamen op de verwachte integrale omzet hebben, is een impactanalyses uitgevoerd. Deze wordt hieronder nader toegelicht. De impactanalyses zijn uitgevoerd voor de 74 instellingen waarvan de gegevens uit het Gegevensonderzoek Kaakchirurgie over 2011 betrouwbaar en representatief geacht werden om te gebruiken voor de tariefberekening op prestatieniveau. 6 De integrale omzet is gebaseerd op de reguliere, gecombineerde en dubbelzijdige prestaties. De toeslagen voor assistentie, weekend en/of dag/nacht zijn tevens in de analyse meegenomen. Verder is uitgegaan van een in 2011 en 2015 gelijk blijvende productmix, waarbij de productiegegevens zijn gesimuleerd naar de nieuwe productstructuur 2015. De totale impactanalyse dient twee onderliggende doelen: 1. In beeld brengen van de verschuiving in de verwachte omzet op landelijk niveau van de zorginstelling. Op landelijk niveau wordt de verwachte mutatie van de integrale omzet in beeld gebracht. Het gaat hierbij om een vergelijking tussen enerzijds de productstructuur en tarieven RZ14c en anderzijds de productstructuur en tarieven RZ15a. 2. In beeld brengen van de verschuiving in de verwachte omzet op het niveau van de aanbieder. De verwachte verschuivingen op het niveau van een aanbieder worden in beeld gebracht door een relatie te leggen tussen de integrale omzet op basis van de tarieven 2014 en de integrale omzet op basis van de tarieven 2015. 4.1 Effecten op landelijk niveau De onderstaande tabel laat zien dat dat de verwachte integrale omzet kaakchirurgie op macro niveau met ongeveer 9,8% zal stijgen. Tabel 7: Verwachte integrale omzetmutatie als gevolg van DBC-pakket 2015 Parameter Waarde (in mln. euro s) Integrale omzet op basis van tarieven RZ14c (prijspeil 2015) 116,0 Integrale omzet op basis van tarieven RZ15a (prijspeil 2015) 127,4 Verwachte mutatie 9,79% Bron: NZa Het nieuwe kostprijsonderzoek voorziet in aangepaste tarieven voor kaakchirurgie. De landelijke kostprijzen kennen een gemiddelde kostenstijging van 12% ten opzichte van 6 De productiegegevens uit het onderzoek van SIRA zijn gebaseerd op de productiegegevens van 74 instellingen van de in totaal 100 instellingen. Van 26 instellingen werd de productie niet betrouwbaar genoeg geacht om te gebruiken voor analyses op prestatieniveau. 21
de tarieven RZ14c. Voor de totale productiewaarde (volume maal prijs) betekent dit een stijging van circa 20 mln. Op verzoek van de minister van VWS is de kortingsmaatregel op de honorariumbedragen kaakchirurgie 2015 doorgevoerd. Deze maatregel dempt het effect van de nieuwe landelijke kostprijzen uit het kostprijsonderzoek. De aanpassingen in de nieuwe productstructuur kaakchirurgie 2015 hebben geen effect op de integrale omzet op macroniveau. De aanpassingen zijn omzetneutraal doorgevoerd. Wel kunnen de effecten van de aanpassingen op lokaal niveau verschillend neerslaan. 4.1.1 Effecten op aanbieder niveau De onderstaande figuur laat zien dat de verwachte mutatie in integrale omzet op aanbiederniveau varieert van +1% tot +18%. Figuur 5: Verwachte integrale omzetmutatie op aanbiederniveau Bron: NZa De meeste aanbieders kennen een mutatie tussen de 8% en 12% in integrale omzet en daarmee binnen een bandbreedte van 2% rondom de landelijke verwachte omzetmutatie. Deze aanbieders samen vertegenwoordigen ruim 81% van de totale integrale omzet. De spreiding van de verwachte omzetmutaties is voor elk type aanbieder (UMC, algemeen ziekenhuis en ZBC) van gelijke aard. Alleen zijn de uitslagen in de spreiding voor de ZBC s iets groter. 4.1.2 Conclusies Kostprijsonderzoek Het nieuwe kostprijsonderzoek voorziet in aangepaste tarieven voor kaakchirurgie. Tevens zijn de kosten voor dagverpleging en verpleegdagen tot uitdrukking gekomen in twee nieuwe aparte prestaties. De kostenhomogeniteit is ten opzichte van de tarieven RZ14c verbeterd. De gemiddelde CV-waarde is in het nieuwe kostprijsonderzoek flink gedaald. De spreiding tussen de individuele kostprijsaanleveringen is kleiner geworden. Dit maakt dat de gegevens uit het kostprijsonderzoek voldoende betrouwbaar zijn om de tarieven 2015 mee te herijken. 22
Wijzigingen productstructuur De aanpassingen in de productstructuur kaakchirurgie 2015 dragen bij aan de transparantie en begrijpelijkheid in het gebruik van de kaakchirurgische prestaties (ook voor de consument). Met name de aanpassingen in de halveringsregel en toeslagen dragen hier aan bij. De aanpassingen zijn omzetneutraal doorgevoerd zodat op landelijk niveau geen mutatie in de integrale omzet wordt verwacht. Wel kunnen omzeteffecten van deze aanpassingen op lokaal niveau verschillend neerslaan. Uit de uitgevoerde effectanalyses blijkt dat de spreiding van verwachte verschuivingen op niveau van een individuele aanbeider beprekt blijven. De spreiding van de verwachte omzetmutaties is voor elk type aanbieder (UMC, algemeen ziekenhuis en ZBC) van gelijke aard. 23