Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 115 / nummer 1 / 2005 KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel Acuut Enkelletsel
Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn 3 Inleiding 3 I Diagnostich proces 4 I.I Anamnese 4 I.II Inspectie 5 I.III Functieonderzoek 5 I.IV Palpatie en differentiaaldiagnostiek 5 I.V Aandachtspunten 5 I.VI Functiescore 5 I.VII Analyseproces en behandelplan 6 II Therapeutisch proces 7 II.I Uitgangspunten 7 II.II Therapeutische fase 1 Ontstekingsfase: 0-3 dagen 8 II.III Therapeutische fase 2 Proliferatiefase: 4-10 dagen 8 II.IV Therapeutische fase 3 (Integratiefase) Vroege remodelleringsfase: 11-21 dagen 9 II.V Therapeutische fase 4 (Transferfase 1) Late remodelleringsfase: 3-6 weken 10 Verantwoording en Toelichting 11 A Inleiding 11 A.1 Doelstelling van de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel 11 A.2 Klinische vraagstellingen 11 A.3 Samenstelling en werkwijze werkgroep 11 A.4 Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn 12 A.5 Literatuurverzameling 12 A.6 Epidemiologische gegevens 13 B Diagnostisch proces 13 B.1 Functiescore 14 C Therapeutisch proces 14 C.1 Ontstekingsfase: 0-3 dagen 16 C.2 Proliferatiefase/remodelleringsfase: >3 dagen 17 C.3 Effectiviteit van tape en brace 19 D. Juridische betekenis van richtlijnen 21 E Herziening 21 F Literatuur 21
Praktijkrichtlijn R.A. de Bie I, H.J.M. Hendriks II, A.F. Lenssen III, S.R. van Moorsel IV, K.W.F. Opraus V, W.F.A. Remkes VI, R.A.H.M. Swinkels VII Inleiding Deze richtlijn omvat het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces, inclusief de secundaire preventie, van een traumatisch letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de enkel ( Acuut Enkelletsel ). De in de richtlijn gemaakte keuzen worden toegelicht in de Verantwoording en toelichting. Deze richtlijn kan worden gezien als een beroepsspecifieke invulling van de transmurale richtlijn over diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel, die door een werkgroep van medisch specialisten, huisartsen en fysiotherapeuten, onder auspiciën van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing werd ontwikkeld. De door het CBO geformuleerde richtlijnen ( Consensus Acuut Enkelletsel ) zijn, voor zover relevant voor het fysiotherapeutisch handelen, in overeenstemming met de richtlijn Acuut Enkelletsel van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Uitgangspunt voor de richtlijn is dat het onderzoek en de behandeling plaatsvinden tussen 0-6 weken na het ontstaan van het letsel. De ideale situatie voor toepassing van deze richtlijn is als de instroom plaatsvindt in de acute fase: 0-5 dagen na het letsel. Tijdens de intake wordt bepaald in welke fase van het herstel de patiënt verkeert, gerelateerd aan de verschillende fasen van het natuurlijke beloop van het herstelproces (tabel 1) én gerelateerd aan de duur van de klachten vanaf het moment van het trauma op het moment van instroom. Het doel van het diagnostisch proces is een indruk te krijgen over de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. De centrale vraag is of er sprake is van een normaal herstel- Tabel 1. De te onderscheiden fasen in een normaal herstelproces en de hieraan gerelateerde fasen in het therapeutisch proces. Fase Weefselherstelfase Therapeutische fase 1. Ontstekingsfase: letsel is 0-3 dagen geleden opgetreden Therapeutische fase 1 2. Proliferatiefase: letsel is 410 dagen geleden opgetreden Therapeutische fase 2 3. Vroege remodelleringsfase: letsel is 11-21 dagen geleden opgetreden Therapeutische fase 3 (Integratiefase) 4. Late remodelleringsfase: letsel is ca. 3-6 weken geleden opgetreden Therapeutische fase 4 (Transferfase 1*) 5. Transferfase 2** * Transferfase 1: gewenste belastbaarheid in ADL en werk ** Transferfase 2: gewenste belastbaarheid bij hoog of (top)sportniveau I II III IV V VI VII Rob de Bie, fysiotherapeut/klinisch epidemioloog. Vakgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht (voorzitter) Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog. Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Arnersfoort (projectgroep centrale richtlijnen) Ton Lenssen, fysiotherapeut. Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Maastricht Steven van Moorsel, fysiotherapeut. Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis (St. Radboud) Nijmegen Karel Opraus, fysiotherapeut. Wijkgezondheidscentrum de Akkers, Spijkenisse Wienand Remkes, fysiotherapeut/docent fysiotherapie. Afdeling Fysiotherapie, Hogeschool Arnhem en Nijmegen Raymond Swinkels, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper. Praktijk voor Fysiotherapie Coevering Geldrop. Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort (secretaris) 3
KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel proces of van een afwijking in het herstelproces (vertraagd), waarbij wordt getracht antwoord te krijgen op de vraag of de indicatiestelling fysiotherapie terecht is. De centrale doelstelling van het therapeutisch zorgverleningsproces is het verbeteren van functies, vaardigheden en (sociale) participatie. Het therapeutisch proces is analoog aan de te onderscheiden fasen van het normale herstelproces uitgewerkt. In principe voorziet de richtlijn niet in onderzoek en/of behandeling van patiënten met een letsel dat langer dan 6 weken geleden is opgetreden. Bovendien is er in de opzet van de richtlijn van uitgegaan dat er sprake is van een zuiver inversieletsel van de enkel met dientengevolge een laesie van het laterale kapselbandapparaat. In geval er verdenking bestaat op uitgebreidere letsels dan een laterale kapsel-bandlaesie is nader diagnostisch onderzoek geïndiceerd, zonodig in overleg met de verwijzer, en kan de behandelstrategie (en de verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn voorgestelde behandeling. Epidemiologische gegevens Voorzichtige schattingen voor Nederland wijzen op een jaarlijkse incidentie van 575.000 letsels van het kapsel-bandapparaat van de enkel. Ruim 85% van alle laesies wordt veroorzaakt door een inversietrauma waarbij het ligamentum talofibulare anterius is aangedaan. Uit de Continue Morbiditeits Registratie blijkt dat jaarlijks 240.000 letsels bij de huisarts worden gemeld. Deze verwijst ca. 60.000 letsels naar de fysiotherapeut en ca. 9500 letsels naar de medisch specialist. Voor ca. 24.000 letsels wordt een röntgenonderzoek aangevraagd. Doelgroep De centrale richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten werkzaam in de eerste en tweede lijn. Scholing in bandageren/tapen is vereist voor een adequate uitvoering van de richtlijn. Verwacht wordt dat de therapeut kennis heeft van (de verschillende fasen van) het herstelproces, van het oefenen en sturen van functies en vaardigheden en het enkelletsel adequaat kan ondersteunen door middel van het bandageren en/of tapen en ervaring heeft met enkelbraces. Verwijzing De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiënten met een acuut enkelletsel door huisarts of medisch specialist. Er wordt in verwijzende en terugverwijzende zin samengewerkt met deze disciplines. De verwijzing dient medische verwijsgegevens te bevatten die wijzen op een letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de enkel. Gegevens van eventueel toegevoegd onderzoek dienen bijgevoegd te zijn. I Diagnostisch proces Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces, aangevuld met medische verwijsgegevens, moet antwoord geven op de vraag of de (oorzakelijke en) belemmerende factoren die hebben geleid tot de door de patiënt aangegeven en de door de fysiotherapeut geconstateerde gezondheidsproblemen, beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie. De volgende gegevens zijn van belang voor het bepalen van de ernst en de prognose van het letsel van het kapsel-bandapparaat van de enkel. I.I Anamnese Oorzakelijke factoren: Is er sprake geweest van een inversietrauma? Hoe is het trauma ontstaan? Is er sprake van een recidief letsel? Zo ja, hoe lang geleden en hoe was het herstel? Het beloop in de tijd: Hoe lang geleden heeft het trauma plaatsgevonden? Welke maatregelen heeft de patiënt genomen (koelen, compressie, elevatie en rust)? Is de pijn direct na het trauma ontstaan? Hoe is het verloop van de pijn geweest? Wanneer is de zwelling ontstaan? Snel of langzaam? Hoe was het beloop van de zwelling in de tijd? Hoe was het beloop van de regionale belastbaarheid in de tijd? Inventarisatie van de klachten/status praesens: Is er momenteel sprake van pijn bij belasting? Is de steunfunctie van de voet momenteel verminderd? In welke mate kan de patiënt de enkel belasten tijdens a ADL, b werk en c sport? Is er sprake van relevante nevenpathologie? 4
Praktijkrichtlijn I.II Inspectie Waar wordt de pijn aangegeven? Waar bevindt zich de zwelling? Welke kleur heeft deze? Is er momenteel sprake van lichte, matige of forse zwelling? Zijn er standsafwijkingen ten opzichte van het onderbeen? Zijn er standsafwijkingen van het onderbeen invergelijking met de niet-aangedane voet/enkel? I.III Functieonderzoek Actief bewegingsonderzoek, waarbij wordt gevraagd naar de mogelijkheid van plantair- en dorsaalflexie van de voet. In welke mate kan de voet worden belast? Is de patiënt in staat op één been te staan? Beoordeling van evenwichtsreacties in vergelijking met de niet-aangedane zijde en tijdens het lopen. I.IV Palpatie en differentiaaldiagnostiek Palpatie is uitsluitend van belang in het kader van differentiaaldiagnostische overwegingen. Bij het acute enkelletsel kan een fractuur optreden. De werkgroep adviseert om voor de fractuurdiagnostiek in de acute fase (de periode direct na het trauma tot 4-5 dagen erna) de Ottowa Ankle Rules te hanteren. Volgens deze regels is er een indicatie voor röntgendiagnostiek van de enkel als de patiënt: niet in staat is de enkel te belasten (vier stappen 2x2 lopen); pijn aangeeft bij palpatie op de dorsale zijde van één of beide malleoli. Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op een fractuur geven, zijn: asdrukpijn in de voorvoet of de hiel; drukpijn op het verloop van de fibula (de zogenaamde maisonneuf-fractuur); drukpijn op het kopje van het os metatarsale V (avulsiefractuur). Kleine avulsiefracturen hebben in het merendeel van de gevallen geen consequentiesvoor het te voeren beleid. Het vermogen de voet te kunnen belasten na het trauma maakt de kans op een fractuur aanzienlijk kleiner en is een gunstig teken voor de ernst van het letsel en het beloop van het herstel. Onderzoeksbevindingen die verdenking geven op spier- en/of peesletsels zijn: onvermogen tot aanspanning door pijn of door onderbreking van de continuïteit van de spier en/of pees. Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op een uitgebreider letsel geven zijn: hyper- of hypomobiliteit van de enkel; pijn aan de mediale zijde ( kissing pain /osteochondraal letsel). Bij verdenking op een fractuur, spier- en/of peesletsel of uitgebreidere pathologie wordt terugverwezen of overleg gepleegd met de verwijzer, die alsnog aanvullende diagnostiek kan verrichten c.q. aanvragen om vervolgens het te voeren beleid te bepalen. I.V Aandachtspunten Een normaal herstelproces leidt tot functieherstel in zes tot acht weken, sporthervatting in acht tot twaalf weken en een restloze genezing. Lopen zal in de meeste gevallen weer mogelijk zijn binnen 1 tot 2 weken. Indien dit niet het geval is, dienen belemmerende factoren te worden opgespoord. Bij een inversietrauma valt in dit kader te denken aan relevante nevenpathologie die normaal herstel belemmert, een sterk uit de hand gelopen ontstekingsreactie of niet te verklaren pijn die de patiënt op geen enkele manier onder controle heeft, onvoldoende aanpassing van het houdings- en bewegingsgedrag van de patiënt (relatieve of absolute overbelasting), een recidief en/of een pre-existent instabiele enkel. I.VI Functiescore De functiescore stelt de fysiotherapeut in staat een prognose te geven omtrent de te verwachten hersteltijd van het letsel (tabel 2). Tevens kan hiermee een referentiewaarde omtrent het genezingsproces van de patiënt gedurende het herstelproces worden verkregen (in figuur 1, zie IV Verantwoording en toelichting, worden referentiewaarden voor sporters en niet-sporters gegeven). Een score van >40 punten bij instroom betekent dat verwacht mag worden dat de patiënt binnen 14 dagen in staat is de normale alledaagse activiteiten uit te voeren. Deze patiënten (met een licht letsel) zijn zeer snel in staat met een redelijk patroon te lopen. In de meeste gevallen is er sprake van geringe zwelling en geringe pijn tijdens het lopen. Deze lichte letsels behoeven in het algemeen geen fysiotherapeutische behandeling, uitgaande van een normaal beloop van het herstel. De ernstige(r) letsels ( 40 punten) dienen behandeld/begeleid te worden. 5
KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel Tabel 2. Functiescore Pijn - geen pijn 35 - pijn tijdens of na sport 30 - pijn bij hardlopen op oneffen terrein 25 - pijn bij hardlopen op effen terrein 20 - pijn bij lopen op oneffen terrein 15 - pijn bij lopen op effen terrein 10 - pijn bij gewicht nemen op de aangedane voet 5 - constante pijn in rust 0 Dynamische stabiliteit - nooit zwikneiging 25 - af en toe zwikneiging 20 - frequent zwikneiging tijdens sport 15 - af en toe zwikneiging tijdens ADL 10 - frequent zwikneiging tijdens ADL 5 - zwikneiging bij iedere stap 0 Belasting - huppen is mogelijk op 1 been 20 - tenenstand is mogelijk op 1 been 15 - stand op 1 been is volledig belast mogelijk 10 - staan is partieel belast mogelijk (bi-pedaal staan) 5 - belasting is niet mogelijk 0 Zwelling - geen zwelling 10 - lichte zwelling 6 - matige zwelling 3 - ernstige zwelling 0 Looppatroon - hardlopen is mogelijk 10 - correct lopen is mogelijk 6 - licht mankend lopen 3 - ernstig mankend lopen 0 Totaal Functiescore 40 punten: maak bij een normaal verlopend herstelproces 1x per week een afspraak om de tape te vernieuwen, het herstelproces te evalueren en behandel volgens de richtlijn. Bij een afwijkend herstelproces dient mende belemmerende factoren op te sporen en aan te geven of deze beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie (eventueel de behandelfrequentie aanpassen). Functiescore > 40 punten: licht letsel behoeft in het algemeen geen therapeutische behandeling. Eventueel tapen + controle afspraak. Behandeling is afhankelijk van de individuele doelstellingen van de patiënt. I.VII Analyseproces en behandelplan De centrale doelstelling van het diagnostisch proces is antwoord te krijgen op de vraag of de verwijzing fysiotherapie terecht is. Tijdens het analyseproces worden de indicatiestelling fysiotherapie en de prognose betreffende het functieherstel geëxpliciteerd. De volgende vragen dienen beantwoord te worden: In welke fase van herstel bevinden de aangedane weefsels/organen zich momenteel? Zijn de fysiotherapeutische bevindingen in overeenstemming met het beloop van een normaal herstelproces? Is de duur van de klachten (de tijdsperiode na het trauma) in overeenstemming met de aangegeven fasering in de tijd van een normaal herstelproces? Is het verloop van het herstel van het enkelletsel tot nu toe normaal, of is er sprake van een afwijking in het herstel (vertraagd herstel)? Wat is de prognose (zie functiescore) van het herstel (de te verwachten hersteltijd; wel of geen fysiotherapeutische behandeling/begeleiding)? Indien er sprake is van een afwijkend herstelproces zijn de volgende vragen van belang: Zijn op dit moment de lokale voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de lokale belemmerende factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie? Zijn op dit moment de algemene voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de algemene belemmerende factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie? 6
Praktijkrichtlijn Tabel 3. De mate van overeenstemming tussen het te verwachten normale herstel (absolute tijd) en de fysiotherapeutische bevindingen bij instroom (actuele fase van herstel; relatieve tijd). Fase Fase in een normaal Actuele fase van Overeenstemming Functiescore herstelproces herstel tussen fase van normaal herstel en actuele fase Relatieve tijd Absolute tijd x(95% BI)* 1. Ontstekingsfase Ontstekingsfase ja/nee 19 (17-21) 0-3 dagen duur klachten: 2. Proliferatiefase Proliferatiefase ja/nee 35 (32-38) 4-10 dagen duur klachten: 3. Vroege Vroege remodelleringsfase remodelleringsfase ja/nee 57 (54-60) 11-21 dagen duur klachten: 4. Late Late remodelleringsfase remodelleringsfase ja/nee 74 (70-78) 3-6 weken duur klachten: * Betrouwbaarheidsinterval x Gemiddelde Conclusie: Is de verwijzing voor fysiotherapie terecht? Kan behandeld worden volgens de richtlijn? Indien er onzekerheid is over de ernst en de aard van het letsel wordt dit met de verwijzer besproken of wordt de patiënt terugverwezen voor verdere diagnostiek en het te voeren beleid. Een functiescore van > 40 punten bij instroom (dag 1-5 na het trauma) betekent normaliter dat de patiënt binnen 14 dagen in staat is zijn/haar normale alledaagse activiteiten uit te voeren. Deze patiënten zouden na consultatie van de fysiotherapeut geen behandeling behoeven (mogelijk een controle afspraak). Afhankelijk van de individuele doelstellingen van de verwijzer en van de patiënt kan hiervan worden afgeweken. Na beantwoording van bovenstaande vragen wordt, in overleg met de patiënt, het behandelplan geformuleerd en worden de individuele behandeldoelen opgesteld. In het therapeutisch proces vormen de volgende elementen de leidraad voor de behandeling: de behandeldoelen, de behandelstrategie, de verrichtingen, de prognose en de (tussentijdse) evaluatie van het behandelresultaat. II Therapeutisch proces II.I Uitgangspunten De doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling zijn het optimaliseren van structuren, functies, vaardigheden en (sociale) participatie. De mate waarin deze doelstellingen zullen worden bereikt hangt o.a. af van de geïnventariseerde belemmerende factoren voor een normaal herstelproces. In een normaal herstelproces zijn vier fasen van weefselherstel te onderscheiden: de ontstekingsfase, de proliferatiefase, de vroege remodelleringsfase en de late remodelleringsfase. De behandelfasen van de patiënt in deze richtlijn zijn gekoppeld aan deze vier fasen (zie ook tabel 1). Indien de patiënt tussen 0-5 dagen na het letsel wordt verwezen kan de behandel-frequentie worden vastgesteld met behulp van de functie- (of prognose) score zoals weergegeven in het diagnostisch proces (tabel 2): functiescore 40 punten en een afwijkend herstelproces: de behandelfrequentie aanpassen c.q. intensiveren; functiescore > 40 punten: licht letsel behoeft in het algemeen geen fysiotherapeutische behandeling; eventueel tapen + controle afspraak. 7
KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel Behandeling is afhankelijk van de individuele doelstellingen van de patiënt; indien de gewenste belastbaarheid niet in overeenstemming is met de gevraagde belasting, in relatie met werk, hobby s en/of sportniveau, wordt door de fysiotherapeut een individueel afgestemd behandel/ trainingsprogramma opgesteld, specifiek gericht op het betreffende niveau en de betreffende sporttak. Deze begeleiding/behandeling vereist een specifieke deskundigheid. De uitwerking van het therapeutisch proces zal conform de te onderscheiden fasen van het normale herstelproces worden uitgewerkt (zie ook tabellen 1 en 3). II.II Therapeutische fase 1 Ontstekingsfase: 0-3 dagen Fysiotherapeutische bevindingen bij een normaal' herstelproces In rust is er pijn. Zwelling/hematoom is aanwezig. Patiënt kan niet volledig steun nemen op de voet. Bevindingen in overeenstemming met een normaal herstelproces: voer onderstaande behandeling uit. Bevindingen niet in overeenstemming met een normaal herstelproces: wat zijn de mogelijke oorzaken van een afwijking van het normale herstel zoals niet te verklaren pijn, bovenmatige ontstekingsreactie en absoluut onvermogen op het aangedane been te staan. Welke belemmerende factoren staan een normaal herstel in de weg, zijn deze factoren beïnvloedbaar door fysiotherapie en kan de patiënt behandeld worden volgens de richtlijn? Bij twijfel over de aard en ernst van het letsel contact opnemen met de verwijzend arts of terugverwijzen. Behandeldoelen: reductie van pijn en zwelling, bevordering van de circulatie en partieel belasten. Fysiotherapeutische verrichtingen: voorlichting/ adviezen, oefenen van functies en begeleiden van het herstelproces. Voorlichting: geef informatie betreffende de aard en de ernst van het enkelbandletsel en het te verwachten normale herstel. Adviezen: algemeen: neem rust en leg de voet hoog. Pas eventueel nog koude-applicatie toe, 15-20 min. 1-3 maal/dag en leg eventueel een zwachtel aan; lopen: uitsluitend belasten op geleide van de pijn, eventueel met elleboogkrukken; werk: bij belasting van de enkel/voet tijdens het werk niet werken of in overleg met werkgever ontlastende maatregelen nemen; - bij zittend beroep: werkhervatting mogelijk, eventueel de voet hoog leggen; sport: in afwachting van verder herstelproces voorlopig niet sporten. Oefenen van functies en vaardigheden: binnen de pijngrens bewegen van de voet en tenen teneinde de circulatie te bevorderen. De voet niet belasten. Controle en volgende behandeling in fase 2. II.III Therapeutische fase 2 Proliferatiefase: 4-10 dagen Fysiotherapeutische bevindingen bij een normaal herstelproces Patiënt kan de voet actief naar de nulstand (90 o t.o.v. onderbeen) bewegen. Zwelling/hematoom is afgenomen. Patiënt kan steun nemen op de voet maar nog niet volledig afwikkelen. Patiënt kan bewegingsangst hebben (met of zonder tape). Bevindingen in overeenstemming met normaal herstelproces: voer onderstaande behandeling uit. Bevindingen niet in overeenstemming met een normaal herstelproces: zie fase 1. Behandeldoelen: herstel van beperkingen in vaardigheden en stoornissen in functies, opbouw van de belasting. Fysiotherapeutische verrichtingen: tapen/brace, adviezen, oefenen van functies en vaardigheden en begeleiden van het herstelproces. 8
Praktijkrichtlijn Tape/brace: aanleggen indien de zwelling voldoende verminderd is. Geadviseerd wordt een therapeutische bandage/tape aan te leggen. Een ander middel om hetzelfde doel te bereiken is een therapeutische brace. Adviezen: lopen: op geleide van de pijn lopen, eventueel met elleboogkrukken, waarbij een symmetrische belasting en actieve afwikkeling van de voet steeds meer dient te worden gestimuleerd, echter zonder dat de ontstekingssymptomen zoals pijn en zwelling toenemen. Na 4-10 dagen wordt een symmetrisch looppatroon mogelijk geacht; werk: bij belasting van de enkel/voet tijdens het werk: hervat de werkzaamheden als een normale afwikkeling mogelijk is of in overleg met de werkgever ontlastende maatregelen nemen; bij zittend beroep: onmiddellijke werkhervatting is mogelijk, eventueel de voet hoog leggen. Oefenen van functies en vaardigheden: beweeglijkheid, actieve stabiliteit, coördinatie en lopen. In deze fase is het van belang dat er gelet wordt op een zo functioneel mogelijke belasting van de enkel tijdens de ADL. normaal herstelproces: zie fase 1. Behandeldoelen: verbeteren van spierkracht, actieve (functionele) stabiliteit, beweeglijkheid en verplaatsen (lopen, hardlopen en traplopen). Fysiotherapeutische verrichtingen: voorlichting, eventueel tape/brace, en oefenen van functies en vaardigheden. Voorlichting: informatie over het te verwachten herstel; informatie over preventieve maatregelen bij zwaardere belasting zoals het hervatten van (risicovolle) werkzaamheden en/of sportieve activiteiten. Mogelijkheden ter ondersteuning van het letsel zijn het aanleggen van een tapeconstructie of het dragen van een brace. Deze beschermende materialen kunnen worden gebruikt totdat de statische en dynamische evenwicht- en coördinatie-oefeningen ter bevordering van de (functionele) stabiliteit door de patiënt adequaat kunnen worden uitgevoerd; daarnaast dient bekeken te worden of het (sport) schoeisel geschikt is voor de desbetreffende sport en ondergrond; dit zal zonodig aangepast moeten worden. Controle en volgende behandeling na ca. 1 week (fase 3). Geadviseerd wordt de tape na 1 week te vervangen. Tape/brace: bij sporten of anderszins zware lichamelijke belasting wordt een tape of een brace geadviseerd. II.IV Therapeutische fase 3 (Integratiefase) Vroege remodelleringsfase: 11-21 dagen Fysiotherapeutische bevindingen bij een normaal herstelproces Zwelling is afgenomen of nagenoeg niet meer aanwezig. Hematoom is nog aanwezig. De patiënt kan de voet normaal afwikkelen tijdens het lopen en volledig steun nemen op de voet in stand en tijdens het lopen. Er is nog pijn en bewegingsangst in de ADL. Bevindingen in overeenstemming met een normaal herstelproces: voer onderstaande behandeling uit. Bevindingen niet in overeenstemming met een Oefenen van functies en vaardigheden: evenwicht, spierkracht, beweeglijkheid en verplaatsing; het trainen van de dynamische stabiliteit. Zodra de belastbaarheid dit toelaat beginnen met actief belaste oefeningen, voornamelijk gericht op evenwicht en coördinatie. Hierbij dienen de moeilijkheidsgraad en belasting progressief te worden opgevoerd (een en ander op geleide van de functionele stabiliteit, mits er geen zwelling ontstaat). Wat betreft de aard van de oefeningen en de opbouw moet gedacht worden aan bijvoorbeeld een opbouw van statisch naar dynamisch, van partieel belast naar volledig belast, van enkelvoudige oefeningen naar 9
KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel functionele oefeningen met dubbeltaken en op verschillende ondergronden. Instructies voor oefeningen thuis vormen een essentieel onderdeel. In deze fase dient gestreefd te worden naar een symmetrisch looppatroon. Controle en volgende behandeling na ca. 1 week. Voorlichting (en adviezen): zie hiervoor bij fase 3. Oefenen en sturen van functies en vaardigheden: oefenschema aanpassen aan een opbouw naar normale belasting. Het accent ligt hierbij op hetoefenen van de coördinatie bij het uitvoeren van vaardigheden (huppen, springen etc.). II.V Therapeutische fase 4 (Transferfase 1) Late remodelleringsfase: 3-6 weken Fysiotherapeutische bevindingen bij een normaal herstelproces Zwelling is niet meer aanwezig. Hematoom is niet meer aanwezig. Patiënt kan volledig steun nemen op de voet en kan de voet normaal afwikkelen tijdens het lopen. Patiënt heeft nog pijn en/of bewegingsangst in ADL- of sportactiviteiten. Bevindingen in overeenstemming met een normaal herstelproces: een normaal herstelproces dat na onderstaande fysiotherapeutische verrichtingen geen verdere begeleiding behoeft, tenzij de enkel op hoog of topsportniveau wordt belast of wanneer hoge eisen worden gesteld voor het verrichten van werkzaamheden. Indien dat het geval is dan is uitbreiding van het oefen- en trainingsprogramma geïndiceerd. Bevindingen niet in overeenstemming met een normaal herstelproces: zie fase 1. Behandeldoelen: het bevorderen van de regionale belastbaarheid en van vaardigheden in het lopen, traplopen, werk/ huishoudelijke taken en sport. Fysiotherapeutische verrichtingen: voorlichting en oefenen van functies en vaardigheden. Onder normale belasting wordt hierbij verstaan de gebruikelijke belasting van vóór het trauma, inclusief sport. Een sterk accent ligt op de progressieve opbouw van de belasting. Wat betreft de aard van de oefeningen en de opbouw moet ook hier gedacht worden aan bijvoorbeeld een opbouw van statisch naar dynamisch, van selectieve oefeningen naar functionele oefeningen met dubbeltaken en op verschillende ondergronden. Het is zinvol het oefenen ter bevordering van de coördinatie in uiteenlopende situaties voort te zetten totdat de gestelde einddoelen zijn bereikt. Instructies van oefeningen vormen een essentieel onderdeel. Bij hoge eisen betreffende de belastbaarheid van de enkel bij hoog of (top)sportniveau kan de behandeling worden gecontinueerd tot het noodzakelijk geachte niveau van belastbaarheid (fase 5: transferfase 2; zie tabel 1) Indien de gewenste belastbaarheid niet in overeenstemming is met de gevraagde belasting, in relatie met werk, hobby s en/of sportniveau, wordt door de fysiotherapeut een individueel afgestemd behandel/trainingsprogramma opgesteld, specifiek gericht op het desbetreffende niveau en de betreffende sporttak. Het begeleiden/behandelen vereist een specifieke deskundigheid (transferfase 2). II.VI Evaluatie en verslaglegging Afsluiten van de behandelepisode en verslaglegging. Zie hiervoor de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging 1993 (-2002 update). 10
Verantwoording en toelichting A Inleiding De KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met een acuut letsel van het laterale kapselbandapparaat. In de richtlijn wordt het diagnostisch en therapeutisch proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen en is er aandacht voor (secundaire) preventie. Op dit moment zijn er in Nederland twee andere richtlijnen over diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel beschikbaar, namelijk de CBO-Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel 1 en de NHG-Standaard Enkeldistorsie. 2 De CBO-consensus richtlijn is opgesteld door een werkgroep van orthopedisch chirurgen, chirurgen, radiologen, sportartsen, huisartsen, fysiotherapeuten en epidemiologen. De drie beschikbare richtlijnen zijn onderling afgestemd en op hoofdlijnen gelijkluidend. Definitie Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als Een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben. 3-6 A.1 Doelstelling van de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van de optimale fysiotherapeutisch zorg (doeltreffendheid en doelmatigheid) van patiënten met een acuut enkelletsel, leidend tot een restloze genezing en het voorkomen van restklachten en/of recidieven, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke inzichten. Op basis van onderzoeksgegevens is bekend dat er grote variatie bestaat in de doelen, de verrichtingen en de omvang van de fysiotherapeutische zorg. 7 Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richtlijn expliciet bedoeld om: de zorg in de gewenste richting te veranderen op basis van huidige wetenschappelijke inzichten, en de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te verhogen; de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking te stimuleren. ondersteuning voor het nemen van beslissingen; Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbevelingen geformuleerd in termen van deskundigheidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richtlijn te kunnen handelen. A.2 Klinische vraagstellingen De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid wilde antwoord krijgen op de volgende klinische vragen: Hoe groot is het probleem van een acuut letsel van het laterale kapselapparaat? Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide en bruikbaar voor de algemene praktijk? Welke vormen van behandeling en preventie zijn zinvol? A.3 Samenstelling en werkwijze werkgroep Om de klinische vragen te beantwoorden werd in september 1996 een monodisciplinaire werkgroep van inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van leden met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of met academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikkeling van de richtlijn heeft plaats gevonden in de periode van september 1996 tot februari 1998. De richtlijn is ontwikkeld conform de (concept) Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie. 3-5 In de methode zijn praktische aanwijzingen geformuleerd om de strategie te vermelden waarmee de literatuur is verzameld, inclusief de zoektermen, de geraadpleegde bronnen en de periode waarover de literatuur is verzameld. Dit geldt even- 11
KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel eens voor de criteria voor het in- of uitsluiten van de literatuur en de wijze waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, is er een aanbeveling geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep cq. achterban. Op het moment dat de conceptrichtlijn is afgerond wordt de monodisciplinaire richtlijn toegezonden naar externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (werkgroep tweede kring). Dit gebeurt om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen / beroepsorganisaties en/of met andere mono- en multidisciplinaire richtlijnen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld bij de selectie en beoordeling van het wetenschappelijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke bewijs door individuele of kleine subgroepjes van werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan besproken en bediscussieerd met de gehele werkgroep. Het wetenschappelijke bewijs is kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals: het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. Dit is concreet gerealiseerd door te wachten met publicatie van de KNGF-richtlijn totdat afstemming met de CBO Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel 1 was gerealiseerd. De KNGF-richtlijn zal worden meegenomen bij de herziening van de NHG- Standaard Enkeldistorsie. 2 Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is deze systematisch getest en voorgelegd aan de beoogde gebruikers (validering). De KNGF-richtlijn Acuut enkelletsel is driemaal voorgelegd aan een a-selecte groep van 50 fysiotherapeuten werkzaam in verschillende werksettings. Een keer voor commentaar op het diagnostische proces, een keer voor beoordeling van het therapeutische proces en een keer voor beoordeling van de totale richtlijn. 8 Het commentaar en de opmerkingen van de fysiotherapeuten zijn gedocumenteerd, besproken in de werkgroep en indien mogelijk en/of gewenst verwerkt in de finale richtlijn. De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde overige aspecten en de resultaten van de tests van de richtlijn onder de beoogde gebruikers. A.4 Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de praktijkrichtlijn, een schematisch overzicht van de kernpunten van de richtlijn (samenvatting) en een verantwoording en toelichting. Deze delen van de KNGF-richtlijn zijn ieder afzonderlijk zelfstandig te lezen. Naast de publicatie en de verspreiding van de richtlijn onder KNGF-leden is een deskundigheidbevorderingspakket ontwikkeld en gepubliceerd om de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. 9 De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie, zoals beschreven in de methode. 3-5,10 A.5 Literatuurverzameling De gebruikte publicaties werden verzameld met behulp van de Index Medicus en Excerpta Medica op cd-rom, het Cochrane Rehabilitation & Therapy Field aan de Universiteit Maastricht en het Documentatiecentrum van het Nederlands Paramedisch Instituut. Gezocht is op de trefwoorden: enkel, behandeling, distorsie, prognose, diagnose, preventie. Met betrekking tot de interventies is gezocht op de trefwoorden: oefentherapie, bewegingstherapie, bandageren, lasertherapie, cryotherapie, elektrotherapie, taping, ultrageluid, UKG. Daarnaast zijn de secundaire referenties uit de gevonden studies opgespoord. In totaal genereerde dit 151 studies. Deze 151 studies werden beoordeeld aan de hand van de kwaliteitscriteria zoals beschreven door Sackett et al. 6 Na deze beoordeling bleven 60 gerandomiseerde klinische studies over. Omdat vrijwel gelijktijdig, onder auspiciën van het CBO een transmurale richtlijn is ontwikkeld door een werkgroep van vertegenwoordigers van alle betrokken wetenschappelijke verenigingen*, zijn de in de CBO -richtlijn geformuleerde uitgangspunten en wetenschappelijke evidentie in de transmurale richt- * Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Sportgeneeskunde, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Orthopaedie, Nederlandse Vereninging voor Radiologie, Vereniging voor Epidemiologie 12
Verantwoording en toelichting lijnen, voor zover relevant voor het fysiotherapeutisch handelen, in overeenstemming met de richtlijn Acuut Enkelletsel van het KNGF. A.6 Epidemiologische gegevens Uit cijfers van de Schmikli en Backx 11 blijkt ongeveer de helft van alle enkelletsels tijdens sport en de andere helft tijdens huishouden en/of werk op te treden. Voorzichtige schattingen voor Nederland wijzen op een jaarlijkse incidentie van 575.000 letsels van het kapsel-bandapparaat van de enkel. Ruim 85% van alle laesies wordt veroorzaakt door een inversietrauma waarbij het ligamentum talofïbulare anterius is aangedaan. 12-14 Uit de Continue Morbiditeits Registratie blijkt dat jaarlijks 240.000 letsels bij de huisarts worden gemeld. Deze verwijst ca. 60.000 letsels naar de fysiotherapeut en ca. 9500 letsels naar de medisch specialist. Voor ca. 24.000 letsels wordt een röntgenonderzoek aangevraagd. 15 Nog afgezien van de medische kosten die deze 240.000 enkelletsels per jaar met zich meebrengen, zijn ook de kosten ten aanzien van ziekteverzuim alsmede tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid aanzienlijk. 16,17 Geblesseerden, met een door sport veroorzaakt enkelbandletsel, hebben een gemiddeld arbeids- of schoolverzuim van 7,3 dagen. Enkelletsels zijn verantwoordelijk voor 10 tot 15% van het totale arbeidsverzuim. Prevalentiecijfers omtrent chroniciteit na inversieletsel van de enkel (blijvend functioneel instabiele enkel) variëren nogal. Gesproken wordt over 10-20% 18,19, 30-40% 14,20-22 of zelfs meer dan 50%. 23 Waarschijnlijk wordt in ieder onderzoek een andere definitie van functionele instabiliteit alsmede een andere tijdsindeling gedefinieerd, hetgeen de gerapporteerde verschillen enigszins nuanceert. Bij evaluatie van behandelresultaten lijkt er geen verschil te zijn tussen patiënten met enkelvoudig of meervoudig bandletsel. 14 Zowel partiële als totale bandletsels vertonen na één jaar evenveel functioneel herstel. 24 Ook hierbij dient rekening gehouden te worden met verschillen in definities van bandletsel en functioneel herstel. B Diagnostisch proces Bij het vervaardigen van de richtlijn is een (acuut) traumatisch letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de enkel als uitgangspunt gekozen. Hieronder wordt een trauma verstaan, met een inverterend krachtsmoment in de directe voorgeschiedenis, van het laterale kapsel-bandapparaat van de enkel (ligamentum talofïbulare anterius, ligamentum calcaneofibulare en ligamentum talofïbulare posterius). De patiënt zal in de regel binnen enkele dagen na trauma gezien worden. De richtlijn laat instroom van patiënten toe tot en met zes weken na het traumatisch moment. De ideale situatie voor het gebruik van deze centrale richtlijn is als de patiënt wordt verwezen in de acute fase: 0-5 dagen na het letsel. Letsels van mediale en meer distaal gelegen ligamenten zijn niet beschreven in de richtlijn. De gebruikelijke gradering van de ernst van de letsels (graad 1,2 en 3)* wordt in deze richtlijn niet gehanteerd. Uit de literatuur blijkt geen verband tussen de ernst van het letsel (op basis van bovengenoemde indeling) en de herstelkans, noch tussen de ernst van letsel en klinische bevindingen. 24 Het kunnen belasten van de voet na trauma is een gunstig teken. Het maakt de kans op de aanwezigheid van een fractuur aanzienlijk kleiner. Volledig belast kunnen lopen, enige dagen na het trauma, duidt op een goede prognose. Deze patiënten zullen vrijwel zeker na veertien dagen weer probleemloos functioneren. Afhankelijk van de selectie van de patiënten wordt een prevalentie van enkelfracturen opgegeven van 7-16%. Een fractuur die niet op de juiste wijze wordt behandeld, kan leiden tot incongruentie van de enkel en daarmee tot artrose. De werkgroep adviseert om in de acute fase (direct tot 4-5 dagen na het trauma) de Ottawa Ankle Rules te hanteren. 25-28 Volgens deze regels is röntgendiagnostiek van de enkel alleen geïndicieerd als de patiënt niet in staat is de voet te belasten (vier stappen 2 x 2 lopen) en/of de patiënt pijn aangeeft bij palpatie van één van beide malleoli. Uit onderzoek is gebleken dat bij deze vorm van selectie 44% minder röntgenfoto s worden gemaakt en toch alle fracturen worden aangetoond. 25-28 Pijn en zwelling op zich zeggen weinig omtrent de * Graad 1: rek (stretch): minimale pijn + zwelling, geen functionele instabiliteit Graad 2: gedeeltelijke scheuring ( partial tear ): pijn, zwelling, kan nog niet op de voet staan Graad 3: complete laesie ( complete tear ): pijn in rust, zwelling, kan niet op de voet staan 13
KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel ernst van het enkelbandletsel. Pijn en zwelling in combinatie met een verminderd vermogen om op de aangedane voet steun te nemen lijken prognotisch wel van belang. 29 Stresstests ter beoordeling van de ernst van het letsel worden niet uitgevoerd. De validiteit en betrouwbaarheid van stresstests laten te wensen over. 14,30 Dit is nog meer het geval wanneer uitvoering niet onder (lokale) verdoving plaatsvindt. 14,30 Passieve tests ter lokalisatie van de pijn worden niet uitgevoerd, omdat lokale behandeling (op pijnpunten) in deze richtlijn niet wordt toegepast; in de literatuur worden hiervoor geen argumenten gevonden. Er is geen consensus in de literatuur aangaande het nut van uitvoering van talar tilt-test en schuifladetest. De prognostische waarde van deze tests wat betreft herstel van het letsel is gering en het te voeren beleid wordt niet beïnvloed door de resultaten van de tests. De correlatie tussen een positieve talar tilt en functionele instabiliteit is matig. 31-33 Derhalve worden deze tests niet in de richtlijn opgenomen. Wel is het zo dat de schuifladetest, in combinatie met andere tests, een hogere betrouwbaarheid laat zien voor het vaststellen van een ruptuur indien de tests vier tot vijf dagen na het trauma worden uitgevoerd. 14,34 Dit heeft echter geen consequenties voor het te voeren beleid door de fysiotherapeut. Artrografie van de ligamentum talofibulare anterius en talofibulare posterius alsmede tenografie van het ligamentum calcaneofibulare zijn de meest betrouwbare diagnostische methoden voor het aantonen van een enkelbandletsel. De voorspellende waarde van dergelijk onderzoek is echter beperkt. 35 behandeling. Hiervan kan worden afgeweken als er sprake is van een pre-existente instabiele enkel (recidiefletsels), mits de verwijzer daarvoor toestemming geeft. De ernstigere letsels ( 40 punten) dienen behandeld te worden. Het toekennen van een score levert een valide en betrouwbare meting op, indien het letsel op deze wijze gestandaardiseerd, vastgelegd en geïnterpreteerd wordt. 29 De functiescore kan ook gebruikt worden om een referentiewaarde omtrent het verloop van het herstelproces van de patiënt te verkrijgen. De tijdens het herstelproces met de functiescore verkregen waarde dient vergeleken te worden met de ijktabellen (voor referentiewaarden zie figuur 1). Merk op dat onderscheid gemaakt dient te worden tussen sporters en niet-sporters. Om tot een betrouwbare manier van scoren te komen zijn in tabel 4 de items van de functiescore geëxpliciteerd en geoperationaliseerd. Figuur 1. Referentiewaarden op basis van de functiescore voor sporters en niet-sporters. 29 B.1 Functiescore Bij de instroom van patiënten met een traumatisch letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de enkel binnen vijf dagen na trauma is de fysiotherapeut in staat door middel van de functiescore lichte letsels te onderscheiden van ernstigere letsels. Een score >40 punten bij instroom betekent dat verwacht mag worden dat de patiënt binnen 14 dagen in staat is zijn/haar normale alledaagse activiteiten uit te voeren. Deze patiënten (met een licht letsel) zijn zeer snel in staat met een redelijk patroon te lopen. In de meeste gevallen is er sprake van geringe zwelling en geringe pijn tijdens het lopen. Deze lichte letsels behoeven in het algemeen geen fysiotherapeutische C Therapeutisch proces De in de richtlijn gehanteerde indeling in fasen van de behandeling zijn gebaseerd op de (elkaar gedeeltelijk overlappende) fasen van herstel, te weten de ontstekingsfase (0-3 dagen) gekenmerkt door de primaire 14
Verantwoording en toelichting Tabel 4. Explicitering en operationalisering van de items van de functiescore. Pijn Indien er geen constante pijn is, maar de patiënt neemt geen gewicht op de aangedane voet, worden 5 punten toegekend. Indien de patiënt geen pijnklachten heeft bij lopen op effen terrein, maar nog niet loopt (durft te lopen) op oneffen terrein, worden 15 punten toegekend. Indien de patiënt geen pijnklachten heeft bij lopen, maar nog niet jogt (durft te joggen), worden20 punten toegekend. Bij joggen op effen terrein, maar nog niet op oneffen terrein, worden 25 punten toegekend. Bij joggen op oneffen terrein, maar nog niet sporten op een hoger activiteitenniveau, worden 30 punten toegekend. Stabiliteit Indien de patiënt stabiel is tijdens het lopen, maar nog niet jogt (durft te joggen), worden 15 punten toegekend. Onder frequent zwikneiging wordt verstaan dat dit dagelijks voorkomt. Belasting Laat bij het bepalen van de belasting de desbetreffende beweging uitvoeren. Zwelling De zwelling wordt aan de hand van onderstaande criteria beoordeeld: - lichte zwelling: er is li/re verschil waarneembaar; - matige zwelling: er is een duidelijk li/re verschil waarneembaar, de laterale malleolus is nog wel te onderscheiden; - ernstige zwelling: er is een zeer duidelijk li/re verschil waarneembaar, de ruimte rondom de laterale malleolus is geheel gezwollen (de laterale malleolus is niet te onderscheiden). Looppatroon Ernstig manken wordt in ieder geval gescoord wanneer er geen actieve afwikkeling plaatsvindt; dat wil zeggen dat de hiel van het aangedane been nog niet los van de grond komt aan het einde van de standfase. Licht manken wordt gescoord indien er wel afwikkeling plaatsvindt, maar minder dan normaal. Bij voorkeur wordt voor de loopsnelheid een stapfrequentie tussen 110 en 120 stappen per minuut aangehouden. reactie op weefselbeschadiging met symptomen als roodheid, zwelling, temperatuurstijging en pijn; de proliferatiefase (4-10 dagen) waarin nieuw bindweefsel wordt gevormd; de vroege remodelleringsfase (10-21 dagen) en de late remodelleringsfase (na 3-6 weken), waarin de sterkte van het bindweefsel toeneemt overeenkomstig de op het bindweefsel uitgeoefende krachten. 36-38 Indien de fysiotherapeut gegevens uit anamnese en fysiotherapeutisch onderzoek relateert aan het (te verwachten) fysiologische herstelproces, levert dit een aantal voordelen op. De fysiotherapeut kan op basis van het beloop van het herstelproces beoordelen of er a. sprake is van een normaal herstel-proces of een afwijking in het herstelproces (tevens een beoordeling van de mate van de afwijking, door welke factoren het herstelproces belemmerd wordt en of deze factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie) en b. of de fysiotherapeutische behandeling volgens de richtlijn kan plaatsvinden of niet (en indien nee, waarom niet). De fysiotherapeut zal altijd moeten inventariseren of 15
KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel de voorwaarden voor een normaal herstelproces aanwezig zijn. Dit betekent dat de fysiotherapeut bij de betreffende patiënt naast inzicht in lokale voorwaarden voor herstel ook inzicht moet hebben in algemene voorwaarden voor herstel. Voor een normaal herstelproces is het noodzakelijk: a. dat er voldoende lokaal adaptief vermogen is (kunnen er groei en herstel plaatsvinden); b. dat de lokale voorwaarden voor herstel aanwezig zijn: - is er geen sprake van dislocatie? - is er geen sprake van een mechanische obstructie van de circulatie? c. dat de algemene voorwaarden vor herstel aanwezig zijn: - is er geen sprake van andere medische aandoeningen die herstel in de weg kunnen staan? - is er geen sprake van belevingsaspecten (klaaggedrag en bewegingsangst) die niet in overeenstemming zijn met de ernst van het letsel? - wordt het houdings- en bewegingsgedrag voldoende aangepast? In principe kan het normale herstel plaatsvinden als aan de bovenstaande voorwaarden is voldaan. De fysiotherapeut heeft bij het normale herstelproces onder andere tot taak de patiënt inzicht te geven in het normale herstelproces, het begeleiden van de (mate van) belastingsopbouw en het oefenen en sturen van functies en vaardigheden. Indien de voorwaarden tot herstel onvoldoende aanwezig zijn zal de fysiotherapeut moeten bezien welke factoren een afwijking in het herstel veroorzaken en of deze factoren beïnvloedbaar zijn en moeten vaststellen of hij de desbetreffende patiënt in afwijking van de richtlijn kan behandelen. C.1 Ontstekingsfase: 0-3 dagen Ter beïnvloeding van de zwelling in de acute fase geeft koude-applicatie betere resultaten te zien dan wisselbaden of warmte-applicatie. 39,40 Er is een vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit van resp. koude-applicatie, warmte-applicatie en wisselbaden op de mate van zwelling bij 1e- en 2egraads enkeldistorsies. 39 De applicaties werden éénmaal per dag toegediend op de 3e, 4e en 5e dag na het trauma. Hierbij blijkt de koude-applicatie de meeste reductie van zwelling te bewerkstelligen. Op theoretische en wetenschappelijke gronden zijn koude-applicatie, warmte-applicatie en wisselbaden te verdedigen. Koude vermindert de ontstekingsreactie, vermindert de hematoomvorming en de zwelling. 41,42 Warmte daarentegen doet de doorbloeding in het behandelde gebied toenemen, waardoor de absorptie van intracellulair vocht 42 wordt geactiveerd. De rationale voor wisselbaden is dat de afwisselende vasoconstrictie en vasodilatatie een pompwerking heeft waardoor de veneuze en lymfatische afvoer wordt bevorderd. Hierdoor zou de zwelling afnemen. 42-44 In de acute fase (0-5 dagen) is er in de literatuur geen consensus. Wel is er meer wetenschappelijke evidentie voor koude-applicatie dan voor warmteapplicatie. 45-47 Uit het onderzoek van Wallace et al. 47 blijkt warmte-applicatie het herstelproces zelfs te vertragen. Een volledig gefundeerde keuze over adequate applicatie van koude is op basis van het verrichte onderzoek niet te maken. Op basis van theoretische overwegingen lijkt koude-applicatie alleen van belang ter vermindering van de bloeding en ter pijndemping in de acute fase. De effectiviteit van compressie op de aanwezige zwelling is niet duidelijk. Uit één studie op basis van gerandomiseerd prospectief onderzoek blijkt dat compressie geen enkele invloed heeft op de mate van zwelling in tegenstelling tot elevatie. 48 Uit andere onderzoeken daarentegen blijkt dat een lokale compressie rondom de malleolus lateralis leidt tot een 25% kortere hersteltijd (op functieniveau) dan een niet-lokale compressie. 45,49-53 Derhalve lijkt het adequaat de behandeling in de acute (ontstekings)fase te laten bestaan uit rust, elevatie, compressie en ijs. Toepassing van fysische therapie in engere zin is in de literatuur nauwelijks onderzocht op effectiviteit. In één studie is de effectiviteit van ultrageluidtherapie op het herstel van een enkelbandletsel onderzocht. 54 Positieve effecten van ultrageluid konden in deze studie niet worden aangetoond. Eveneens bleek toepassing van diadynamische stroomvormen bij enkelbandletsels niet effectief. 55 Ook positieve effecten van behandeling met laser zijn niet aangetoond. 56 De meest onderzochte applicatie is UKG. Met uitzondering van het onderzoek van Wilson 57 werden geen positieve effecten aangetoond op belastbaarheid en 16
Verantwoording en toelichting pijn. Barker et al. 58 en Micholovitz et al. 59 vonden geen verschil tussen de UKG-groepen en de controlegroepen. Pasila et al. 60 vonden een klein maar significant verschil in het voordeel van de UKG-groep ten aanzien van belastbaarheid, mobiliteit, kracht en zwelling. Pennington et al. 61 vonden dat UKG wel effectief was op zwelling en op pijn, echter niet op belastbaarheid en mobiliteit. Overigens vonden zij geen correlatie tussen zwelling en pijn. De werkgroep komt derhalve tot de conclusie dat er onvoldoende wetenschappelijke en klinische evidentie voorhanden is om behandeling met fysische therapie in engere zin bij laterale enkelbandlaesies te kunnen adviseren. C.2 Proliferatiefase/remodelleringsfase: >3 dagen Mede door een niet-consistente definitie van het begrip instabiliteit blijft de controverse omtrent de behandeling van laterale enkelbandlaesies bestaan. Het begrip instabiliteit wordt in de literatuur veelal gedefinieerd in (bio) mechanische zin. 62,63 De vraag is of de definitie van mechanische instabiliteit ook per definitie strookt met die van klinische instabiliteit. 64,65 In dit licht maken Karlsson en Lansinger 19 in het kader van de enkel-instabiliteit onderscheid tussen mechanische instabiliteit, omschreven als instabiliteit op basis van objectieve metingen als stress-röntgenonderzoek, artrogram e.d., en de functionele instabiliteit, omschreven als een subjectief symptoom van ankle repeatedly gives way. Functionele instabiliteit is een complexe subjectieve klacht, gebaseerd op zowel mechanische als neuromusculaire factoren. 66-68 Tropp et al. 69 hebben met behulp van een Cybex-11-dynamometer een correlatie aangetoond tussen functionele instabiliteit en isometrische spierzwakte. Daarnaast hebben zij een samenhang tussen functionele instabiliteit en een verminderde posturale controle aangetoond, wat zou duiden op een musculaire insufficiëntie op basis van een stoornis in de proprioceptie Een functionele instabiliteit is aangetoond in ca. 40% van de gevallen na een acute ligamentaire ruptuur. 20 Tevens is gebleken dat de reactietijd van de mm. peronei significant lager is bij mechanisch instabiele enkels in vergelijking met stabiele enkels. 66 In geen van deze studies is een goede relatie gevonden tussen functionele instabiliteit en mechanische instabiliteit. Op basis van de literatuurgegevens zijn er goede gronden om aan te nemen dat stoornissen in de proprioceptie een essentiële rol spelen bij zowel het voortbestaan van de functionele instabiliteit als bij het herstel ervan. 20,70-78 Derhalve dienen juist de stoornissen in de proprioceptie in richtlijnen voor behandeling te worden opgenomen c.q. als een essentieel onderdeel in de (fysiotherapeutische) behandeling te Tabel 5. Samenvatting van de belangrijkste effecten op~ basis van een systematische review naar de effectiviteit van tape of brace voor primaire en secundaire preventie van letsels van het laterale kapsel-bandapparaat. 96 Effecten van tape/brace versus controle OR (95% CI)* Primaire preventie - leidt tot een significante afname van enkelletsels 0,47 (0,35-0,63) - (coördinatie) oefeningen van de enkel leidt tot een reductie van enkelletsels 0,30 (0,15-0,60) Secundaire preventie - leidt tot een significante afname van het aantal letsels in de experimentele groep 0,49 (0,37-0,66) - geeft geen verschil in het aantal enkelletsels tussen personen met of zonder een eerder doorgemaakt enkelletsel 0,31 (0,19-0,49) - leidt tot een afname van het relatieve risico van personen met een eerder doorgemaakt enkelbandletsel t.o.v. personen zonder enkelletsel 0,70 (0,47-1,03) - geeft geen verschil in het aantal enkelletsels bij personen 0,40 (0,23-0,70) VS - met een eerder doorgemaakt matig versus ernstig enkelletsel 0,54 (0,36-0,80) *OR = Odds Ratio (95% betrouwbaarheidsinterval) 17
KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel worden geïntegreerd. Van der Ent 79 geeft een drietal redenen waarom er geen consensus bestaat omtrent de behandeling waar het gaat om de keuze tussen gipsimmobilisatie, functionele immobilisatie door middel van tape en primair operatieve behandeling: 1. De drie behandelmethoden zijn in het verleden naast en door elkaar toegepast, waardoor in relatief korte tijd een grote hoeveelheid informatie over behandelresultaten werd gepubliceerd zonder dat hieruit richtlijnen voor de behandeling kunnen worden gedestilleerd. 2. De verschillende behandelaars neigen ertoe voorkeur te geven aan die diagnostische en therapeutische mogelijkheden die binnen de mogelijkheden van het eigen vakgebied liggen. 3. Ook na intensieve bestudering van de literatuur is een zinvolle vergelijking van de resultaten meestal niet mogelijk (onvergelijkbare of slecht gedefinieerde patiëntengroepen, verschillen in diagnostiek en interpretatie daarvan, verschillen in behandelprotocollen). Na bestudering van de literatuur komt Van der Ent tot de volgende conclusies: Gipsimmobilisatie geeft bij follow-up tot één jaar slechtere resultaten dan primaire operatie of taping (met als uitkomstvariabelen sporthervatting en restklachten). Functionele behandeling door middel van tape leidt tot sneller herstel en kortere arbeidsongeschiktheid dan operatief ingrijpen bij een follow-up na zes weken en na een jaar. Sporten kan bij conservatieve behandeling niet sneller worden hervat dan bij invasieve behandeling (bij follow-up tot na een jaar). Primair operatieve behandeling geeft minder restklachten ten aanzien van functionele instabiliteit en recidiefdistorsies (op basis van patiëntenoordeel na zes maanden). In een recent uitgevoerde systematische review van De Bie et al. 56 over de effectiviteit van verschillende conservatieve behandelvormen worden de eerste twee conclusies van Van der Ent 79 bevestigd. Gips blijkt tevens te leiden tot een significante toename van het werkverzuim met gemiddeld vijf dagen, terwijl tape een significante reductie van het ziekteverzuim bewerkstelligt. Uit de meta-analyse van Kannus & Renstrom 24 blijkt dat graad 1 en graad 2 prima herstellen met niet-operatieve functionele behandeling. Afsluitend stellen Kannus & Renstrom 24 een functionele behandeling voor die bestaat uit de volgende elementen: direct na trauma: rust, koude-applicatie, compressie en elevatie (RICE: Rest, Ice, Compression, Elevation), daarna in de 2e fase een korte periode van immobilisatie door tape ter beheersing van de pijn en zwelling. Ten slotte, in de 3e fase, actieve oefeningen ter verbetering van stoornissen zoals de beweeglijkheid, stabiliteit en spierkracht en vaardigheden zoals lopen en traplopen, werkzaamheden en sportactiviteiten. In het merendeel van de studies waarin operatie gecombineerd met gipsimmobilisatie werd vergeleken met alleen gipsimmobilisatie wordt vastgesteld dat conservatieve behandeling (alleen gips) de voorkeur had boven operatieve interventie in combinatie met gips. 80-82 Alle studies geven aan dat vroegtijdige mobilisatie betere resultaten geeft. In één studie wordt gepleit voor operatie als eerste keus van behandeling. 83 Functionele behandeling geniet in de meeste gevallen de voorkeur. 20,22,24,35,84-88 De behandeling van acute complete rupturen (graad 3) heeft veel controverse in de literatuur gegenereerd omdat de lange-termijn prognose prima is, ongeacht de behandeling. Op grond daarvan blijkt bij behandeling van complete rupturen functionele behandeling duidelijk de eerste keus. 24 Operatief ingrijpen is duurder, beschadigt de overige weefsels, levert het risico op van complicaties en in 10% van de gevallen is heroperatie noodzakelijk. 24 Slechts bij grote avulsiefracturen of ernstige ligamentaire schade zowel mediaal als lateraal, kan operatief ingrijpen overwogen worden. RCT s waarin operatief versus conservatief of de verschillende conservatieve behandelingen onderling worden vergeleken, betreffen de onderzoeken van Brink et al. 76, Brooks et al. 84, Eiff et al. 89, van der Ent 79, Freeman 31, Grønmark et al. 90, O Hara et al. 91, Klein et al. 81,85,92, Korkala et al. 93, Linde et al. 94, Moller-Larsen et al. 86, Oostendorp 22, Scotece et al. 95, Sommer & Arza 87 en Zwipp & Schievink 88. Geen enkele studie rapporteert gipsimmobilisatie als beste keus. Dit geldt zowel ten aanzien van de mate van herstel (stabiliteit, taluskanteling etc.) als voor de snelheid van herstel. De meeste auteurs prefereren een conservatief beleid (functionele behandeling). Het conservatieve beleid zal in de subacute fase kun- 18
Verantwoording en toelichting nen bestaan uit tape-bandage en uit het oefenen en sturen van functies en vaardigheden. De (individuele) doelstellingen worden nagestreefd door het verbeteren van stoornissen in functies en vaardigheden, met een progressieve opbouw van de belasting als kernelement in het behandelproces bij het gaan (looptraining), spierversterking en de coördinatie om uiteindelijk de proprioceptieve controle te verbeteren en daardoor het gevoel van giving way te reduceren. Belangrijkste doelstellingen hierbij zijn het oefenen van vaardigheden als lopen, werkbelasting en sporten teneinde deze zo snel mogelijk te kunnen hervatten. Hiermee wordt duidelijk meer gefocust op behandeling van functionele instabiliteit dan op behandeling van mechanische instabiliteit. Uit meerdere studies 22,78,84,85 en de meta-analyse van Kannus & Renstrom 24 blijkt dat oefentherapie op lange termijn niets toevoegt aan het eindresultaat; echter tevens blijkt uit die studies dat met oefentherapie zoals bovengenoemd het herstel van ADL op de korte termijn significant sneller verloopt. C.3 Effectiviteit van tape en brace De preventieve werking van tape en brace. In de literatuur wordt een grote preventieve werking toegeschreven aan zowel tape- als bracegebruik. Het toepassen van tape of brace voor zowel primaire preventie 96 als van secundaire preventie blijkt zeer effectief. 96 Een vermindering van het aantal primaire letsels en van het aantal recidieven van 40%-50% is gerapporteerd. 69,96-98 De belangrijkste conclusies uit de systematische review van Quinn et al. worden in tabel 5 samengevat. 96 De preventieve werking van tape tijdens sporten. De functie van tape is tweeledig. 98,99 Ten eerste de mechanische ofwel stabiliserende werking die een verminderde bewegingsmogelijkheid in plantairflexie en inversie geeft. Bij onvoldoende kracht en/of secundaire atrofie van de eversoren is dit van groot belang daar deze hiertoe niet voldoende in staat zijn. 69 Onderling zijn de verschillende tapetechnieken onvoldoende vergeleken op de mate van mechanische beperking. 99 De basketweave-methode met stirrings en heellock wordt als beste omschreven. 100,101 Daarnaast heeft ook de Coumans-bandage zijn effectiviteit bewezen. 35 De tweede functie van tape is de beïnvloeding van de musculaire activiteit rondom het gewricht door middel van proprioceptieve reflexen. De literatuur is onduidelijk over dit fenomeen. Er is zowel een positieve 102 als een negatieve 99 werking gerapporteerd op de reactietijd en kracht van aanspanning van de mm. peronei. Von Karlsson en Andreasson 66 toonden aan dat het tapen van een mechanisch stabiele enkel de reactie van deze spier vertraagt. Het proprioceptieve effect van tape ter preventie is alleen voordelig bij mensen met een recidiefletsel. Functie en effectiviteit van braces. Uit literatuurstudie blijkt dat er veel onderzoek is gedaan naar de werking van braces en de vergelijking van verschillende braces onderling wat betreft effectiviteit. Tot op heden komt daaruit niet duidelijk tot uiting dat één bepaalde brace de voorkeur heeft. Elke brace kent voor- en nadelen betreffende pasvorm, draagcomfort en mechanische beperking. Een globaal overzicht van de soort brace wordt hieronder weergegeven: elastische brace: een brace met fixatiebanden waarmee de mate van mechanische beperking tot op zekere hoogte bepaald kan worden; lace-on-brace: een brace met veters en mediale en laterale versteviging; semi-rigide brace: een brace waarbij gebruik gemaakt wordt van inlegprofielen welke passieve ondersteuning moeten geven aan de mediale en laterale zijde van de enkel. De brace wordt gefixeerd met banden. Globaal kan men stellen dat naarmate een brace meer elastisch is des te beter het draagcomfort is en des te minder de mechanische beperking. Als de brace meer rigide wordt zal het draagcomfort afnemen en de mechanische beperking toenemen. Voor welke soort brace gekozen wordt is afhankelijk van de gegevens uit de anamnese, het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek, en de wensen en eisen van de patiënt zelf. Uit literatuurstudie blijkt dat de meeste onderzoeken betrekking hebben op de preventieve waarde van enkelbraces ter voorkoming van enkeldistorsies bij sport. 56,69,103-109 Uitspraken die op basis hiervan gedaan worden zijn dus van toepassing op fase 3 en 4 van de behandeling van patiënten met een traumatisch letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de enkel. Het is derhalve niet mogelijk om gefundeerde uitspraken te doen over de waarde van het gebruik 19