Ontwikkeling en implementatie van zorgpaden

Ontwikkeling en implementatie van zorgpaden RESULTATEN VAN DRIE EXPLORATIEVE CASESTUDIES Veel zorginstellingen zijn bezig met het ontwikkelen en implementeren van zorgpaden met als doel zorgprocessen verder te optimaliseren. Zorgpaden worden dan ook in toenemende mate gezien als een waardevol instrument om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken en te verbeteren. Hoewel zorgpaden veelvuldig worden ingezet, verloopt de implementatie hiervan vaak moeizaam en blijkt de praktijk weerbarstiger te zijn dan vooraf ingeschat. Dit geldt ook voor de implementatie van zorgpaden voor kankerpatiënten. Daarom is in 2009 het model Integrale Oncologische Zorgpaden (IOZP) ontwikkeld om zorginstellingen te helpen met de ontwikkeling en implementatie van oncologische zorgpaden. Anders dan bestaande modellen en methodieken, kenmerkt dit model zich door een integrale benadering waarbij zorginhoudelijke, logistieke en organisatorische elementen in hun onderlinge verband centraal staan. In dit artikel wordt door middel van drie diepgaande casestudies een evaluatie gepresenteerd van het IOZP-model. Op basis van de bevindingen blijkt dat het zorgpad heeft geresulteerd in verbeteringen in het proces, de planning en de organisatie van de zorg voor borstkankerpatiënten. Ook is de toegevoegde waarde van het model geïnventariseerd. De belangrijkste conclusie van deze studie is dat het model daadwerkelijk heeft bijgedragen aan het realiseren van een integraal oncologisch zorgpad. Inleiding Drs. Jolanda van Hoeve is adviseur bij Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Prof. dr. Jan de Vries is hoogleraar Operations Management aan de faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Veel zorginstellingen hebben de afgelopen jaren initiatieven genomen om zorgpaden of klinische paden in te voeren (Oostenbrink, Raatgever en Razenberg, 2010). Vanhaecht et al. (2011) geven in dit verband aan dat in de afgelopen tien jaar meer dan 110 zorginstellingen in Nederland en België zorgpaden hebben ontwikkeld en geïmplementeerd met ruim 1250 projecten. Huiskes en Schrijvers (2011) stellen dat in de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld tien zorgpaden in ontwikkeling zijn. Deze trend is overigens ook internationaal zichtbaar. In Amerika bijvoorbeeld zijn zorgpaden in ruim 80% 5

van de ziekenhuizen geïmplementeerd (Kinsman, Rotter, James, Snow en Willis, 2010). Hoewel zorgpaden breed in de gezondheidszorg toegepast worden, is volgens Vanhaecht, Panella, Van Zelm en Sermeus (2010) de invoering van zorgpaden een complexe interventie. Deze complexiteit kan beschouwd worden als een vorm van detailcomplexiteit (Westerveld en Hertogh, 2013). Zorgpaden bestaan namelijk uit vele processtappen en onderdelen die sterk aan elkaar gerelateerd zijn. Ook worden diverse activiteiten uitgevoerd door verschillende actoren, bijvoorbeeld afspraken tussen professionals over voorlichting en diagnostiek. De complexiteit van zorgpaden wordt mede veroorzaakt door de vele doelen die nagestreefd worden met de invoering van zorgpaden: van het verbeteren van de kwaliteit en de (klinische) efficiency van zorgprocessen (Vanhaecht, Panella, Van Zelm en Sermeus, 2010; Vanhaecht et al., 2006) tot het reduceren van variatie en fouten in de zorg, het bereiken van meer transparantie en beter beheersbaar maken van de kosten (Vanhaecht, De Witte, Panella en Sermeus, 2009; Atiqi, Cleophas, Van Huis, Niemeijer en Cleophas-Visscher, 2009). Om zorgpaden in te voeren en de vooraf gestelde doelen te behalen, zijn diverse methodieken beschikbaar. Het merendeel van deze ontwikkel- en implementatiehulpmiddelen lijkt echter gekenmerkt te worden door een tamelijk fragmentarische en eenzijdige benadering. Zo wordt er slechts in beperkte mate rekening gehouden met de logistieke en organisatorische aspecten van zorgpaden en lijkt er onvoldoende oog te zijn voor de inrichting en beheersing van de zorgprocessen. In dit artikel wordt ingegaan op het model Integrale Oncologische Zorg- Paden (IOZP). Het model heeft als primair doel om vanuit een integrale visie het invoeren van zorgpaden te faciliteren waarbij zorginhoudelijke, logistieke en organisatorische elementen in de beschouwing worden betrokken. In dit artikel staat daarbij met name de vraag centraal in hoeverre een dergelijke benadering een toegevoegde waarde heeft. Daartoe is door middel van drie casestudies onderzocht of het IOZP-model heeft bijgedragen aan het tot stand komen van een integraal oncologisch zorgpad. Omdat nog veel onduidelijk is over hoe het proces van invoering van zorgpaden verloopt, beoogt dit artikel daarnaast een bijdrage te leveren aan de kennis over het gebruik van oncologische zorgpaden en de factoren die hierbij een rol spelen. 6 Dit artikel is als volgt opgebouwd. Als eerste is een overzicht gepresenteerd van de literatuur met betrekking tot zorgpaden en het IOZP-model. De daarop volgende paragraaf beschrijft op welke wijze gegevens zijn verzameld. In het tweede deel van deze bijdrage wordt vervolgens verslag gedaan van drie casestudies. Uitgangspunt van deze casestudies is de invoering van een integraal oncologische zorgpad voor patiënten met borstkanker zoals die in drie verschillende ziekenhuizen is ingevoerd en waarbij het IOZP-model als leidraad heeft gediend. In de laatste paragrafen van dit artikel wordt ingegaan

op de verbeteringen die door middel van het zorgpad zijn gerealiseerd. In het verlengde hiervan wordt de gehanteerde aanpak en de toegevoegde waarde van het IOZP-model geëvalueerd. 1. Theoretische achtergronden ZORGPADEN Zorgpaden vinden haar oorsprong in industriële processen en zijn in de jaren tachtig van de vorige eeuw in Amerika geïntroduceerd in de gezondheidszorg. Ondanks de jarenlange ervaring met zorgpaden in de gezondheidszorg, is er nog steeds een grote mate van onzekerheid over de methodes die gebruikt worden voor de invoering van zorgpaden en het effect op zorgprocessen (Vanhaecht et al., 2006). Verder bestaat er geen eenduidigheid over de terminologie die in dit verband gehanteerd wordt. Naast het begrip zorgpad worden ook andere termen gehanteerd, zoals klinische paden, kritische paden, zorgstraten, zorgprogramma s, zorgtrajecten en procesherinrichting. Omdat deze termen niet altijd goed van elkaar zijn te onderscheiden, hebben De Bleser et al. (2006) een studie uitgevoerd naar de term klinische paden waaruit blijkt dat hiervoor geen eenduidige, breed geaccepteerde definitie bestaat. In deze studie wordt een Integraal (oncologisch) zorgpad (IOZP) gedefinieerd als een logisch samenhangend geheel van individuele zorgprocessen die een patiënt met een specifiek oncologisch ziektebeeld doorloopt vanaf de eerste zorgvraag tot overleven of overlijden. Deze zorgprocessen beslaan ondersteunende en primair medische zorgactiviteiten (Hummel, De Meer, De Vries en Otter, 2009). Doordat er vele doelen worden nagestreefd bij de invoering van zorgpaden, is het niet altijd duidelijk of deze doelen ook daadwerkelijk behaald worden. Rotter et al. (2009) concluderen dat ondanks een veelvuldig gebruik van klinische paden, de resultaten van gepubliceerde studies inconsistent en tegenstrijdig zijn. Uit een systematische review naar de impact van klinische paden op de praktijk van professionals, patiëntuitkomsten, ligduur en ziekenhuiskosten blijkt dat zorgpaden leiden tot een verbeterde documentatie in de klinische praktijk. Daarnaast blijkt uit de meeste studies een verkorting van de ligduur en reductie van ziekenhuiskosten. De onderzoekers stellen op basis van de resultaten dat klinische paden gerelateerd lijken te zijn aan een vermindering van complicaties (Rotter et al., 2010). INTEGRALE ONCOLOGISCHE ZORGPADEN (IOZP) Gezien het feit dat zorgpaden complexe interventies zijn waarbij de doelen uiteenlopen en behaalde uitkomsten niet altijd duidelijk zijn, hanteren zorgorganisaties een veelheid aan methodieken tijdens het ontwikkel- en implementatieproces. Er bestaan twee methodieken die specifiek ontwikkeld zijn voor de invoering van zorgpaden. Eén daarvan is het 7-fasenmodel van Van- 7

haecht et al. (2011). Dit model vindt zijn oorsprong in het 30-stappenplan, dat begin 2000 is geïntroduceerd door het Netwerk Klinische Paden. Op basis van de ervaring binnen het netwerk alsook nationaal en internationaal onderzoek is deze methodiek, in samenwerking met de European Pathway Association (E-P-A), geactualiseerd en bewerkt tot het 7-fasenmodel, bestaande uit: een screeningsfase, een projectmanagementfase, een diagnosestellings- en objectiveringsfase, een ontwikkelingsfase, een implementatiefase, een evaluatiefase en een continue opvolgingsfase. Volgens de auteurs is het model bruikbaar voor intramurale, extramurale en transmurale projecten. Hoewel wordt aangegeven dat deze methodiek behulpzaam kan zijn bij het realiseren van integrale zorgprocessen, ontbreekt hiervoor een zorgvuldige onderbouwing. Wel kunnen twee cruciale factoren van deze methodiek worden aangewezen, die bijdragen aan een succesvolle implementatie van een zorgpad. Als eerste is dit het vooraf bepalen van een beperkt aantal haalbare doelstellingen. Ten tweede lijkt de medewerking en kritische blik van het volledige multidisciplinaire team onder leiding van de verantwoordelijke arts een sleutel te zijn voor een succesvolle implementatie (Vanhaecht et al., 2011). Een tweede specifieke methode is het IOZP-model en het bijbehorende 9 stappenplan (Hummel, De Meer, De Vries en Otter, 2009). Dit model is in 2008 ontwikkeld als leidraad en houvast voor zorginstellingen die integrale oncologische zorgpaden willen ontwikkelen, implementeren, evalueren en monitoren. Het model is ontwikkeld door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en een aantal regionale ziekenhuizen. De aanleiding hiervoor was de behoefte van professionals in Noord-Nederland aan ondersteuning bij zorgpadtrajecten. 8 Het IOZP-model is gebaseerd op de gedachte dat zorgpaden een integrale multidisciplinaire benadering vereisen, waarbij naast zorginhoudelijke ook bedrijfskundige elementen in beschouwing meegenomen moeten worden. Als uitwerking van deze gedachte is het IOZP-model opgebouwd uit vier elementen. Het eerste element heeft betrekking op de zorgprocessen zélf. Kernelement hierbij zijn de verschillende processen die een patiënt met kanker vanaf de eerste zorgvraag tot het eind van de zorgvraag doorloopt. Door dit te beschrijven, ook in verhouding tot elkaar, wordt duidelijk hoe de zorg met elkaar samenhangt en welke volgorde hierin te herkennen is. Een tweede element van het model is de planning en beheersing van zorgprocessen. Het planningsaspect is van belang omdat dit een cruciale invloed heeft op de prestaties die binnen een zorgpad geleverd worden. Belangrijke vragen in dit verband zijn, hoe aan de planning van de verschillende processen vorm en inhoud wordt gegeven en op welke wijze planningen op elkaar afgestemd zijn (bijvoorbeeld opnameplanning versus OK-planning en de inzet van medisch specialisten). Het derde element van het IOZP-model is de organisatie. Hierbij gaat het onder meer om de taken en verantwoordelijkheden van de professionals die een rol hebben in de zorg voor de patiënt, de wijze waarop zorgprocessen organisatorisch op elkaar afgestemd worden en de wijze waarop overdrachtsmomenten georganiseerd zijn. De gedachte achter het IOZPmodel is dat de elementen proces, planning en organisatie leiden tot een

bepaalde uitkomst voor de zorg, ofwel een bepaalde performance. Deze performance wordt gerealiseerd door enerzijds de afzonderlijke elementen en anderzijds door de wisselwerking tussen eerdergenoemde elementen. Het IOZP-model heeft meerdere doelen. Als eerste is het model bedoeld om een basisstructuur te bieden voor verbetertrajecten. Door het gebruik van een transparant model, dat vooral de samenhang en de onderlinge relaties tussen de uiteenlopende aandachtsgebieden benadrukt, lijkt een integrale benadering Figuur 1. Schematische voorstel- Stap 1 Projectdefiniëring ling van IOZP-model Stap 2 Nulmeting Input Quickscan Input Patiëntenervaringsonderzoek Analyse nulmeting Go /No-go Gegevens uit registraties (NKR /DICA /Anders) Stap 3 Vaststellen projectnota Stap 4 Beschrijving en analyse huidige situatie Cure, care en ondersteunende processen Planning en informatie Organisatorische inbedding Stap 5 Beschrijving gewenste situatie Cure, care en ondersteunende processen Planning en informatie Organisatorische inbedding Stap 6 Verschillenanalyse en opstellen actieplan Go /No-go Stap 7 Implementeren nieuwe werkafspraken Cure, care en ondersteunende processen Planning en informatie Organisatorische inbedding Stap 8 Monitoren, evalueren en borgen Input Quickscan Input Patiëntenervaringsonderzoek Gegevens uit registraties (NKR /DICA /Anders) Stap 9 Verbeterprojecten 9

beter gewaarborgd. Het tweede doel heeft betrekking op het bieden van een basis voor een gecoördineerd actieplan. Zorgpaden hebben in essentie betrekking op het vormgeven en beheersen van processen. De invoering van zorgpaden zal in het merendeel van de gevallen dan ook een herstructurering van de zorgprocessen impliceren, inclusief de daarbij behorende planningsgerelateerde- en organisatorische processen. Het moge duidelijk zijn dat dergelijke complexe interventies de noodzaak voor een samenhangend en gecoördineerd actieplan met zich meebrengt. De gedachte achter het IOZP-model is dat deze samenhang tussen de uitgangspunten, elementen van het model, geborgd is (Hummel, De Meer, De Vries en Otter, 2009). 2. Methode van onderzoek Naast een literatuurstudie naar zorgpaden en bestaande methodieken voor invoering van (oncologische) zorgpaden zijn drie exploratieve casestudies uitgevoerd. Deze casestudies hebben betrekking op de invoering van zorgpaden in drie middelgrote ziekenhuizen in Noord-Nederland. Een belangrijk argument om te kiezen voor casestudies is gebaseerd op het feit dat er onvoldoende inzicht is in de complexiteit van het invoeren van integrale zorgpaden. Bij de uitvoering van de casestudies is een onderzoeksmodel gehanteerd. Dit model is opgesteld op basis van literatuurstudie en heeft als uitgangspunt gediend bij de uitvoering van het exploratieve onderzoek. De kern van het onderzoeksmodel is gebaseerd op de gedachte dat de implementatie van een zorgpad leidt tot directe en indirecte effecten en dat dit proces wordt beïnvloed door nationale en regionale ontwikkelingen (zie onderstaande figuur). Voor het verzamelen van data zijn meerdere strategieën gebruikt (datatriangulatie). In tabel 1 (p. 11) zijn de methoden benoemd en is aangegeven hoe deze zijn toegepast. Als eerste zijn observaties gedaan gedurende het gehele traject door de pro- Figuur 2. Onderzoeksmodel Huidige situatie Nationale invloeden (evidence-based richtlijnen, (beroeps)normen, kwaliteitscriteria) Gewenste situatie Proces Proces Planning Ontwikkeling en implementatie Integraal Oncologisch ZorgPad (IOZP) Directe effecten Indirecte effecten Planning Monitoring en borging Integraal Oncologisch ZorgPad (IOZP) Organisatie Organisatie Regionale invloeden (oncologische netwerkvorming, regionale afspraken over concentratie & spreiding van de zorg) 10

Tabel 1. Dataverzameling Aanpak Observaties Documentonderzoek Gegevensregistratie Interviews Patiëntfocusgesprekken cesbegeleider. De observaties zijn met name gedaan tijdens de kick-off bijeenkomst, tijdens vergaderingen en andere bijeenkomsten, zoals de evaluatie- en afsluitende bijeenkomst. Als tweede is een documentanalyse uitgevoerd, waarvoor diverse documenten zijn gescreend, zoals het plan van aanpak van het project en de uiteindelijke beschrijving van het zorgpad. Ook zijn gespreksverslagen en notulen van bijeenkomsten van de stuurgroep en de projectgroepen bestudeerd. In deze documenten is enerzijds gezocht naar achtergrondinformatie over de invoering van het zorgpad. Daarnaast zijn nadrukkelijk de effecten van de gepleegde interventies bestudeerd. Een derde strategie betrof de uitvoering van voor- en nametingen op basis van een ziekenhuisregistratie voor de zorg voor borstkankerpatiënten. Het doel van deze metingen was om de uitkomsten na de implementatie van het zorgpad te vergelijken met de situatie voorafgaand aan de ontwikkeling. De gegevens voor de voor- en nametingen zijn verzameld vanuit de registratie MammaZorg Steeds Beter (MZSB), die een set proces- en structuurindicatoren bevat. De MZSB is een vervolg op het Doorbraakproject Mammacarcinoom om meetbare verbeteringen te bewerkstelligen in de zorg voor borstkankerpatiënten. Voor deze studie is een keuze gemaakt voor vijf indicatoren: drie procesindicatoren en twee structuurindicatoren (tabel 2, p. 12). 11

Tabel 2. Vergelijking voor- en nameting zorgpad borstkanker NABON-norm Nulmeting Periode: Mei 2006 - April 2007 Performance Nameting Periode: Januari - December 2010 Ziekenhuis A B C A** B*** C Aantal patiënten (N1) Aantal kwaadaardige tumoren Aantal operaties (N2) Tijd tussen verwijzing en eerste bezoek ziekenhuis Tijd tussen diagnostische onderzoeken en de uitslag diagnostiek Tijd tussen uitslag diagnostiek en operatie Patiënten besproken in het multidisciplinair overleg (MDO) Patiënten die gezien worden door een gespecialiseerd verpleegkundige voorafgaand aan de behandeling > 90% binnen 5 werkdagen* > 90% binnen 5 werkdagen* > 90% binnen 3 weken >90% >90% 522 118 (23%) 152 95% (N1) 98% (N1) 69% (N2) 100% 92% 512 88 (17%) 91 78% (N1) 80% (N1) 78% (N2) 95% 93% 355 79 (23%) 83 75% (N1) 77% (N1) 82% (N2) 48% 76% 616 186 (30%) 214 100% (N1) 91% (N1) 91% (N2) 95% 100% 455 101 (22%) 114 93% (N1) 92% (N1) 76% (N2) 25% 100% * De analyse is gedaan op basis van de berekening van 7 kalenderdagen. ** Data is verzameld uit een eigen registratiesysteem van het ziekenhuis. *** Geen data beschikbaar. Aanvullend op de voor- en nametingen zijn half gestructureerde interviews afgenomen bij de projectleiders van de ziekenhuizen. Tijdens deze interviews zijn de resultaten van de voor- en nameting gepresenteerd en is gevraagd naar de invloed van het zorgpad hierop. Ook waren deze interviews gericht op het achterhalen van informatie over enerzijds de ervaringen van professionals ten aanzien van de resultaten van het zorgpad en anderzijds over de sterke en zwakke punten van de gehanteerde methodiek. Als vijfde strategie is gebruikgemaakt van focusgroepgesprekken, voorafgaand aan de ontwikkeling van het zorgpad en na afloop van de implementatie. In ieder ziekenhuis hebben twee focusgroepgesprekken plaatsgevonden. Deze gesprekken zijn georganiseerd door een externe partij en werden gefaciliteerd door een onafhankelijke gespreksleider. Het gebruik van de beschreven dataverzamelingsmethoden heeft het mogelijk gemaakt om de bevindingen vanuit verschillende perspectieven te combineren en daar waar mogelijk met elkaar te vergelijken. Door middel van het uitvoeren van deze methodische triangulatie is getracht de betrouwbaarheid van het onderzoek verder te vergroten. 12

CONTEXT EN ACHTERGROND 3. Casebeschrijvingen De aanleiding voor de ontwikkeling en implementatie van een zorgpad voor borstkankerpatiënten lag in het feit dat er mogelijkheden werden gezien voor verdere verbetering van de zorg. Daarnaast werd met de invoering van het zorgpad meer uniformiteit in de zorgprocessen nagestreefd. Deze wensen werden met name geuit door de chirurgen van de betrokken ziekenhuizen, die al geruime tijd intensief met elkaar samenwerkten voor wat betreft de borstkankerzorg. Ook de Raden van Bestuur stonden achter het besluit om een zorgpad in te voeren. Aan de hand van de vijf fasen van het IOZPmodel volgt hieronder een beschrijving van de drie casestudies. FASE 1 BEWUSTWORDINGS- EN VISIEFASE Na het akkoord van de Raden van Bestuur zijn een overkoepelende stuurgroep en projectgroepen per ziekenhuis ingesteld. In deze groepen participeerde een groot aantal interne en externe stakeholders en zijn de doelen van het zorgpad geformuleerd. Gezien de veelomvattendheid en het ingrijpende karakter van zorgpaden in deze fase van het project, werd het cruciaal geacht dat er naast een breed draagvlak ook commitment van het management voor de implementatie van het zorgpad werd bewerkstelligd. In de stuurgroep hadden daarom de directies, de projectleiders van de drie ziekenhuizen en de gezamenlijke procesbegeleider vanuit IKNL zitting. In de projectgroepen per ziekenhuis participeerden naast de betrokken hulpverleners vanuit het ziekenhuis, ook een huisarts, een radiotherapeut, de procesbegeleider en vertegenwoordigers van de thuiszorg en de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN). De huisarts en thuiszorgmedewerker waren van belang omdat juist de overdrachtsmomenten van huisarts naar ziekenhuis en van ziekenhuis naar thuiszorg van groot belang zijn in een zorgpad. De vertegenwoordiger van de BVN was uitgenodigd om ook vanuit patiëntenperspectief verder input te verkrijgen over de koers van het project en de inhoud van het zorgproces. De planning van de projectgroepbijeenkomsten was soms lastig waardoor de trajecten niet geheel synchroon verliepen. Een van de gevolgen hiervan is geweest dat het voor zowel de stuurgroep als de procesbegeleider een moeilijke opgave bleek om de uniformiteit te behouden en ook het proces per ziekenhuis te sturen en te begeleiden. De procesbegeleider had daarom nauw contact met de projectleiders per ziekenhuis. De gezamenlijk opgestelde projectnota werd goedgekeurd tijdens een brede kick-off bijeenkomst waarbij alle bij de zorg voor borstkankerpatiënten betrokken professionals en de leden van de stuur- en projectgroepen waren uitgenodigd. 13

FASE 2 HET UITVOEREN VAN EEN NULMETING Voorafgaand aan de start van de ontwikkeling van het zorgpad is een nulmeting uitgevoerd om een indicatie te krijgen van de prestaties van de diverse zorgprocessen op de gebieden proces, planning en organisatie. Hiervoor is gebruikgemaakt van gegevens uit de registratie MZSB. Ook zijn patiëntervaringen vanuit focusgroepgesprekken gebruikt als input. Tijdens een bijeenkomst met de projectgroep zijn de resultaten van de nulmeting per ziekenhuis besproken. Verklaringen vanuit deze groep voor de behaalde scores zijn meegenomen in een presentatie over de uitkomsten voor de stuurgroep. De quickscan met als oogmerk om op een snelle en systematische wijze de kwaliteit van de geleverde zorg vast te stellen, werd niet uitgevoerd. FASE 3 BESCHRIJVING EN ANALYSE VAN DE HUIDIGE EN GEWENSTE SITUATIE In deze fase is op basis van de uitkomsten van de nulmeting door de stuurgroep akkoord gegeven voor het invoeren van het zorgpad borstkanker in de drie ziekenhuizen. Daarna heeft de projectgroep de huidige en de gewenste situatie beschreven. De gewenste situatie kwam voor de drie ziekenhuizen vrijwel overeen omdat hierbij uitgegaan is van landelijke en Europese richtlijnen. Bij het beschrijven van de huidige en de gewenste situatie is gebruikgemaakt van het IOZP-model. De betrokkenen in de projectgroepen hebben ieder een onderdeel van de bestaande situatie beschreven en in een later stadium is invulling gegeven aan het eigen onderdeel van de gewenste situatie. Deze onderdelen zijn breed besproken in de projectgroepen, waarbij ieder projectgroeplid de mogelijkheid had om aanvullingen te doen en wensen kenbaar te maken ten behoeve van de gewenste situatie. Om tot resultaat te komen, zijn een goede voorbereiding van alle leden en efficiënt vergaderen belangrijke voorwaarden gebleken. Door de projectgroepleden is verder aangegeven dat eerst het in kaart brengen van de huidige situatie en daarna het beschrijven van de gewenste situatie, een goede volgorde was. Voor het creëren van draagvlak en het verkrijgen van input van andere betrokkenen bij de zorg voor borstkankerpatiënten, zijn de uitkomsten van de verschillenanalyse per ziekenhuis besproken in werkconferenties. FASE 4 UITVOERINGS- EN IMPLEMENTATIEFASE 14 Tijdens de implementatiefase van het zorgpad borstkanker zijn de vastgestelde verbeterpunten uitgewerkt in een gesystematiseerd actieplan en aan één of meerdere projectgroepleden gekoppeld. Deze projectgroepleden kregen de verantwoordelijkheid om voor een vastgestelde deadline het betreffende verbeterpunt te realiseren. In het actieplan waren per verbeterpunt acties op het gebied van het proces, de planning van de zorg alsook de organisatie waaronder de taken en bevoegdheden van de professionals en andere relevante stakeholders opgenomen. Ook de randvoorwaarden voor de verbeteringen

zijn in deze fase meegenomen. Een voorbeeld van een verbeterpunt was het verkorten van de doorlooptijd in de diagnostische fase. Een belangrijke randvoorwaarde hiertoe was een verregaande vorm van samenwerking tussen de radiologie en chirurgie. FASE 5 MONITORINGS- EN BORGINGSFASE Na de implementatie van het zorgpad borstkanker zijn de prestaties van het zorgpad op basis van de vastgelegde indicatoren in de projectnota gemeten. Dit is gedaan via de registratie MZSB. Verder is een afwijkingenregistratie bijgehouden en geëvalueerd. In de registratie MZSB zijn verschillende items gemeten, met name wacht- en doorlooptijden, maar ook of patiënten in het multidisciplinaire overleg (MDO) zijn besproken en of patiënten voorafgaand aan de behandeling een gesprek met een gespecialiseerd verpleegkundige hadden gehad. De registratie is bijgehouden door (gespecialiseerd) verpleegkundigen werkzaam in de betrokken ziekenhuizen. Al snel bleek dat er in een van de ziekenhuizen geen menskracht vrijgemaakt kon worden voor het vullen van deze registratie. Als gevolg hiervan is het voor dit ziekenhuis niet mogelijk om de performance van het zorgpad na implementatie kwantitatief inzichtelijk te maken. In de andere twee ziekenhuizen is het wel mogelijk gebleken om belangrijke kengetallen te registeren. In alle drie ziekenhuizen is als nameting nogmaals een focusgesprek georganiseerd. 4. Onderzoeksbevindingen VERBETERING IN HET PROCES VAN DE BORSTKANKERZORG Op basis van een vergelijking tussen de voor- en nametingen zijn een aantal bevindingen betreffende het proces waargenomen (tabel 2, p.12). Hoewel het proces van de borstkankerzorg in de drie ziekenhuizen veel breder is, zijn in deze studie drie doorlooptijden gemeten en getoetst aan de geldende norm. Ondanks het feit dat een kwantitatieve nameting bij één van de ziekenhuizen ontbreekt, lijkt op basis van de beschikbare data de conclusie gerechtvaardigd dat de tijd tussen verwijzing en het eerste bezoek aan de polikliniek binnen de onderzochte ziekenhuizen verbeterd is. In ziekenhuis C wordt na implementatie van het zorgpad zelfs 93% van de borstkankerpatiënten binnen vijf werkdagen gezien, terwijl dit hiervoor 75% was. Door deze verbetering behaalt dit ziekenhuis na implementatie van het zorgpad de 90% norm van het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON). Daarnaast blijkt dat in één van de twee ziekenhuizen de doorlooptijd tot het vaststellen van de diagnose en de doorlooptijd tot de operatie is verbeterd. In ziekenhuis C is de tijd tussen de diagnostische onderzoeken en het vaststellen van de diagnose verbeterd, waardoor de NABON-norm na im- 15

plementatie van het zorgpad wordt behaald. De doorlooptijd tussen het vaststellen van de diagnose en de operatie is in ziekenhuis C niet verbeterd. Zowel tijdens de voor- als de nameting voldeed het ziekenhuis niet aan de NABON-norm. In ziekenhuis A is de doorlooptijd tussen de diagnostische onderzoeken en het vaststellen van de diagnose niet verbeterd. Na implementatie van het zorgpad wordt de NABON-norm hiervoor echter wel behaald en voor 91% van de patiënten wordt de diagnose binnen vijf werkdagen vastgesteld. Hetzelfde ziekenhuis laat een verbetering zien van de doorlooptijd tussen het vaststellen van de diagnose en de operatie, waardoor dit ziekenhuis na implementatie voldoet aan de NABON-norm. Alleen ziekenhuis C behaalt na implementatie van het zorgpad voor één procesindicator de NABON-norm niet. VERBETERING IN DE PLANNING VAN DE ZORG Hoewel er diverse planningsaspecten in het gehele zorgproces zijn te benoemen, is in deze studie gekozen voor het belichten van twee cruciale overdrachtsmomenten bij de polikliniek. Dit zijn de overdracht van de huisarts naar het ziekenhuis en de overdracht van de radioloog naar de chirurg. De reden om voor deze momenten te kiezen was omdat de betrokkenen bij deze planning een kans zagen om via een adequate overdracht de zorg beter op elkaar af te stemmen. Een van de verbeteringen in de planning is dat de huisartsen na de implementatie van het zorgpad patiënten verwijzen via een beveiligde internetapplicatie, waardoor de patiëntenstroom beter wordt beheerst en gecontroleerd. Daarnaast zijn de bezoeken van de patiënt aan de ziekenhuizen efficiënter ingericht doordat afspraken vaker aansluitend worden ingepland. Dit geldt met name voor de radiologie en chirurgie waarbij patiënten na de implementatie van het zorgpad eerst de radioloog voor een mammografie bezoeken en daarna de chirurg krijgen te spreken over de uitslag van dit onderzoek. In vergelijking met de situatie voorafgaand aan de invoering van het zorgpad, levert dit tijdswinst op voor de patiënt omdat een eerste bezoek bij de chirurg, voorafgaand aan de diagnostiek, vervalt. VERBETERING IN DE ORGANISATIE VAN DE ZORG 16 Naast bovenstaande bevindingen betreffende het proces en de planning, blijkt uit de vergelijking van de voor- en nametingen dat in twee ziekenhuizen een verbetering is bereikt in de organisatie van de zorg voor borstkankerpatiënten. Na de implementatie van het zorgpad worden alle patiënten voorafgaand aan de behandeling gezien door een gespecialiseerd verpleegkundige. In ziekenhuis C is bewust gekozen om de criteria voor het bespreken van patiënten in het MDO aan te scherpen om zo de kwaliteit van de bespreking van patiënten met complexe problematiek te garanderen. Hoewel de resultaten laten zien dat er geen verbetering is bereikt met betrekking tot het MDO, is er na de implementatie van het zorgpad wel een

gezamenlijk MDO via videoconferencing ingesteld om patiënten met borstkanker te bespreken. Deze videoconferencing heeft ervoor gezorgd dat alle disciplines die op basis van de normen van het NABON zijn vereist, aanwezig kunnen zijn. Verder wordt na implementatie de behoefte aan psychosociale ondersteuning bij patiënten structureel gepeild. Deze signalering vindt in alle drie ziekenhuizen plaats met behulp van een gevalideerde vragenlijst. Als gevolg van subspecialisatie voor de gezamenlijke maatschap chirurgie is tevens een verdeling van aandachtsgebieden bereikt. Door deze verdeling is beter gewaarborgd dat de chirurgen voldoende operaties uitvoeren om hun ervaring op peil te houden. Ook is de follow-up verbeterd, doordat er een uniforme werkwijze voor de follow-up van patiënten is vastgelegd. Hierdoor is het duidelijk wanneer de patiënt bij welke professional wordt verwacht voor controle. Daarnaast is er een gezamenlijk multidisciplinair palliatief overleg ingevoerd, zodat de betrokken disciplines elkaar ook tijdens de palliatieve fase op de hoogte kunnen houden van de geleverde en de nog te leveren zorg. RESULTATEN VAN HET ZORGPAD ALS GEVOLG VAN DE GEHANTEERDE METHODIEK Naast de hiervoor beschreven bevindingen in de zorg voor borstkankerpatiënten, zijn er volgens de projectleiders ook resultaten die het gevolg zijn van de gehanteerde methodiek. In tabel 3 (p. 18) zijn de effecten van de invoering van het zorgpad op de zorg voor borstkankerpatiënten en de resultaten als gevolg van de gehanteerde methodiek schematisch weergegeven. Als eerste resultaat is door de projectleiders aangegeven dat er na de implementatie van het zorgpad een verbinding tussen de dagelijkse zorgverlening en de evidence-based richtlijnen is ontstaan. In het zorgpad is de richtlijn Mammacarcinoom als uitgangspunt gebruikt. In fase 3 van de gehanteerde methodiek, namelijk het beschrijven en analyseren van de huidige en gewenste situatie, zijn naast de zorginhoudelijk criteria ook logistieke en organisatorische normen meegenomen. Voor het zorgpad borstkanker is tevens uitgegaan van de NABON-normen. Aan de hand hiervan zijn de prestaties inzichtelijk gemaakt. In de drie onderzochte organisaties is in feite het zorgpad gebruikt om de zorg vast te leggen en te (her)organiseren. Daarnaast is het zorgpad gebruikt om de relevante evidence-based richtlijnen daadwerkelijk in de zorgverlening te implementeren. Als tweede resultaat heeft de methodiek ervoor gezorgd dat er een breed draagvlak is gecreëerd. Zoals genoemd door de projectleiders, heeft de methodiek bijgedragen om alle betrokkenen vroegtijdig bij het zorgpadtraject te betrekken. Juist deze betrokkenheid is een belangrijke voorwaarde gebleken voor het bereiken van draagvlak. Hoewel een groter draagvlak in een vroeg stadium geen garantie geeft voor een succesvol en goed geïmplementeerd zorgpad, vergroot het wel de kansen hierop. Als derde resultaat is genoemd dat de methodiek handvaten heeft gegeven voor het integreren van patiëntenparticipatie. Zowel de participatie van een 17

patiënt in de projectgroepen alsook de focusgroepgesprekken hebben voor de professionals in de zorg belangrijke informatie over de zorgverlening en waardering van patiënten opgeleverd. Als laatste is aangegeven dat de gehanteerde methodiek voor een duidelijke focus zorgt op de gehele zorgketen. Doordat de methodiek niet alleen de nadruk legt op de zorg binnen het ziekenhuis, maar ook op de zorginstellingen en zorgprofessionals waarmee wordt samengewerkt, zijn de overdrachtsmomenten expliciet in het zorgpadtraject meegenomen. Tabel 3. Bevindingen, effecten & resultaten Bevindingen (vergelijking situatie voor- en na invoering van het zorgpad borstkanker) Proces + Verbetering van tijd tussen verwijzing en het eerste bezoek aan de polikliniek (ziekenhuizen A en C) + Verbetering van tijd tussen diagnostische onderzoeken en het vaststellen van de diagnose (ziekenhuis C) + Hoewel geen verbetering van tijd tussen diagnostische onderzoeken en vaststellen van de diagnose, maar wel behalen van NABON-norm (ziekenhuis A) + Verbetering van tijd tussen vaststellen van de diagnose en operatie (ziekenhuis A) - Geen verbetering van tijd tussen vaststellen van de diagnose en operatie, NABON-norm wordt niet behaald (ziekenhuis C) Effecten van de invoering van het zorgpad op de zorg voor borstkanker patiënten in drie ziekenhuizen Kortere wacht- en doorlooptijden en behoud van beperkte wachttijd: Tijd tussen verwijzing en bezoek polikliniek Tijd tussen diagnostische onderzoeken en vaststellen diagnose of stabiliseren van deze wachttijd, waarbij aan de norm wordt voldaan Resultaten als gevolg van de gehanteerde methodiek Verbinding tussen de dagelijkse zorgverlening en de evidence-based richtlijn Planning + Patiënten worden door de huisartsen via een beveiligde internetapplicatie verwezen naar het ziekenhuis, hierdoor komen patiënten op een punt binnen (alle ziekenhuizen) + Afspraken van de patiënt aan het ziekenhuis efficienter doordat afspraken vaker aansluitend worden ingepland, dit geldt met name voor bezoeken van de patient aan de radioloog en de chirurg (alle ziekenhuizen) Efficienter zorgproces: Meer zicht op de patiëntenstroom waardoor deze beter beheersbaar wordt Meer gecombineerde afspraken voor patiënten, met bijkomend voordeel dat dit minder reistijd vergt en minder belastend is voor patiënten Creëren van breed draagvlak onder alle betrokken professionals Organisatie + Verbetering van ondersteuning van patiënten door een gespecialiseerd verpleegkundige (ziekenhuis A en C) + Er is een gezamenlijk multidisciplinair overleg ingesteld waarin patiënten met borstkanker worden besproken. Dit overleg vindt plaats via videoconferencing zodat alle vereiste disciplines aanwezig kunnen zijn (alle ziekenhuizen) + De behoefte van patiënten aan psychosociale zorg wordt structureel gepeild met behulp van 'de Lastmeter' (alle ziekenhuizen) + Er is een verdeling van aandachtsgebieden bereikt binnen de gezamenlijke maatschap chirurgie, waardoor subspecialisatie onder de chirurgen is bereikt (alle ziekenhuizen) + Er is een uniform follow-up schema ontwikkeld, waarin de werkwijze bij follow-up is vastgelegd (alle ziekenhuizen) + Er is een gezamenlijk multidisciplinair palliatief overleg ingevoerd (alle ziekenhuizen) - Geen verbetering in aantal patiënten dat besproken wordt in het multidisciplinair overleg (ziekenhuis A en C) Verbeterde organisatie van de zorg: Meer ondersteuning van patiënten door gespecialiseerd verpleegkundige Multidisciplinair overleg met input van alle betrokken disciplines Door structurele screening van psychosociale zorg is beter inzichtelijk welke behoefte er is bij patiënten en kan sneller worden verwezen Subspecialisatie leidt tot hogere aantallen operaties per chirurg waardoor ervaring toeneemt Duidelijker taken en verantwoordelijkheden van betrokken professionals tijdens de followup, meer duidelijkheid over de follow-up naar patiënten Bespreken en afstemmen van zorg tijdens de palliatieve fase met betrokken hulpverleners Integreren van patiënten participatie Focus op de gehele keten van de zorg 18

5. Discussie en conclusies In de voorgaande paragrafen zijn de verbeteringen in de zorg voor borstkankerpatiënten en de resultaten die het zorgpad heeft gehad als gevolg van de gehanteerde methodiek, beschreven. Op basis van de verschillende dataverzamelingsmethoden lijken de bevindingen voldoende informatie op te leveren om twee conclusies te trekken. IMPLEMENTATIE VAN HET ZORGPAD HEEFT GELEID TOT BETERE PERFORMANCE BORSTKANKERZORG De implementatie van het zorgpad heeft geleid tot betere performance van de borstkankerzorg in de drie ziekenhuizen. Deze verbeterde performance kan op basis van de casestudies onderverdeeld worden in directe en indirecte effecten van het zorgpad, zoals ook in het onderzoeksmodel is gepresenteerd. De directe effecten zijn met name verbeteringen die zijn bereikt voor alle drie elementen van het IOZP-model, zoals kortere wacht- en doorlooptijden (proces), aansluitend inplannen van afspraken (planning) en realisatie van ondersteuning door een verpleegkundige (organisatie). Indirecte effecten van de implementatie van het zorgpad betreffen het integreren van de evidence-based richtlijn en de beroepsinhoudelijke normen (NABON-normen) in de dagelijkse zorg voor borstkankerpatiënten, het verbeteren van de effectiviteit en samenwerking van het multidisciplinaire team alsook het inventariseren van patiëntervaringen en -tevredenheid. Verder blijkt uit de casestudies dat het proces van invoering van het zorgpad is beïnvloed door factoren van buitenaf. Als eerste is het proces bijvoorbeeld positief beïnvloed door de reeds aanwezige (regionale) samenwerking van de chirurgen in de drie ziekenhuizen. Deze samenwerking heeft als voorbeeld gediend voor de samenwerking binnen en tussen andere disciplines. Als tweede is het proces positief beïnvloed door de externe procesbegeleider die de trajecten in de drie ziekenhuizen samen met de projectleiders heeft ondersteund. Het is aannemelijk dat deze procesbegeleiding, met de kennis en ervaring van invoering van zorgpaden en verandermanagement, heeft geleid tot vertrouwen in de verbetertrajecten. HET IOZP-MODEL HEEFT TOEGEVOEGDE WAARDE BIJ DE INVOERING VAN EEN ONCOLOGISCH ZORGPAD Een tweede belangrijke conclusie is dat de gehanteerde methodiek een duidelijke toegevoegde waarde heeft bij de invoering van zorgpaden in het algemeen en bij integrale oncologische zorgpaden voor borstkankerpatiënten in het bijzonder. Deze toegevoegde waarde blijkt uit het feit dat de methodiek volgens de projectleiders tot een aantal duidelijke resultaten heeft geleid waardoor invulling is gegeven aan het integrale aspect van het oncologische zorgpaden. Integratie is bereikt op de volgende gebieden: Door de gehanteerde methodiek is een verbinding gemaakt tussen evi- 19

dence-based richtlijnen en de praktijk van zorgverlening. Evidence-based richtlijnen zijn als basis gebruikt voor het zorgpad, waarbij de afzonderlijke onderdelen van de richtlijn zijn geïntegreerd in de beschrijving van het zorgproces. Onze studie lijkt de resultaten van eerdergenoemde studies voor wat betreft de rol van zorgpaden bij het aanbrengen van een verbinding tussen evidence-based richtlijnen en het proces van zorgverlening te bevestigen (Rotter et al., 2010; Vanhaecht, De Witte, Panella en Sermeus, 2009). Tijdens het ontwikkeltraject van het zorgpad zijn alle betrokkenen samengebracht, waardoor contact tussen de professionals van het multidisciplinaire team en ook andere relevante partijen zoals het management en ICT is ontstaan. Met name in de eerste fase van het traject zijn gezamenlijke visies en uitgangspunten geformuleerd waardoor draagvlak is verkregen voor goede samenwerking tussen de hulpverleners van verschillende disciplines. De visie en ervaringen van patiënten zijn geïntegreerd met die van professionals. Dit is tot stand gekomen door een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging te betrekken bij de projectgroepen en focusgroepgesprekken. Uiteindelijk heeft dit geleid tot een geïntegreerde visie van zowel professionals als patiënten op de zorgverlening voor borstkankerpatiënten. Ook heeft de methodiek bijgedragen aan de samenwerking tussen interne zorgverleners in het ziekenhuis en externe zorgverleners ten behoeve van de borstkankerzorg. Door de aandacht van het IOZP-model voor de overdrachtsmomenten zijn de verwijzingen van patiënten van huisarts naar ziekenhuis en de afspraken op de polikliniek expliciet meegenomen waardoor betere afstemming en geïntegreerde samenwerkingsafspraken in de zorgketen zijn gerealiseerd. Naast de toegevoegde waarde van het IOZP-model zijn er ook enkele kanttekeningen bij de gehanteerde methodiek te plaatsen. Zo blijkt dat de interpretatie van de elementen proces, planning, organisatie en performance niet altijd gemakkelijk is. Duiding van deze elementen vergt achtergrondkennis van de bedrijfskunde en de (zorg)logistiek. Een gedegen en heldere uitleg van het IOZP-model, inclusief de elementen en hoe deze zich van elkaar onderscheiden is belangrijk gebleken. Alleen dan kan het model ondersteunend zijn bij het analyseren en inzichtelijk maken van het zorgproces. 20 Een ander aandachtspunt bij het gebruik van het model is de toepassing van het model als hulpmiddel. Het is van belang het IOZP-model niet als keurslijf te hanteren, maar als hulpmiddel voor het invoeren van oncologische zorgpaden en het bereiken van verbeteringen. Het model dient dan ook met de nodige flexibiliteit toegepast te worden. De wijze waarop het IOZPmodel gebruikt wordt, moet passen bij de cultuur, de organisatie en de wensen van de betrokkenen. Een derde aandachtspunt is dat door een aantal factoren cognitieve congru-

entie kan optreden. Cognitieve congruentie wordt gezien als het vermogen van begeleiders om zich in te leven in het kennisniveau van de personen die hij/zij begeleidt en het vermogen om interventies aan te laten sluiten op dat kennisniveau. Belangrijke factoren in deze studie waardoor zeer waarschijnlijk sprake was van cognitieve congruentie, waren de reeds aanwezige samenwerking tussen de chirurgen en de rol, kennis en expertise van de projectleiders en de procesbegeleider. Het moge echter duidelijk zijn dat deze cognitieve congruentie niet in alle gevallen vanzelfsprekend is. In deze studie zijn drie casestudies beschreven. Omdat het zorgpad voor borstkankerpatiënten in drie ziekenhuizen is geïmplementeerd zijn de resultaten van deze evaluatie in beginsel alleen van toepassing op de invoering van dit specifieke zorgpad. De gehanteerde methodiek lijkt echter ook bruikbaar te zijn voor de invoering van andere oncologische zorgpaden, waaronder zorgpaden voor weinig voorkomende tumoren. Verder lijkt het IOZP-model ook bruikbaar buiten de oncologie. Het ligt dan ook voor de hand dat nader onderzoek wordt gedaan naar de generaliseerbaarheid van de methodiek, waarbij de toepassing van de hiervoor beschreven methodiek getoetst wordt voor andere niet-oncologische zorgpaden. 04Credit_Rechts Literatuur Atiqi, R., Cleophas, T., Huis, A. van, Niemeijer, M., & Cleophas-Visscher, R. (2009). Veel moeite, weinig effect. In Medisch Contact, 64, pp. 1532-1533. De Bleser, L., Depreitere, R., De Waele, K., Vanhaecht, K. Vlayen, J., & Sermeus, W. (2006). Defining pathways. In Journal of Nursing Management, 14, pp. 553-563. Huiskes, N., & Schrijvers, G. (2011). Het Zorgpadenboek: voorbeelden van goede ziekenhuiszorg. Amterdam: Thoeris. Hummel, H., Meer, J.P. de, Vries, J. de, & Otter, R. (2009). Integrale oncologische zorgpaden. Opzet en toepassing. Assen: Van Gorcum. Kinsman, L., Rotter, T. James, E., Snow, P., & Willis, J. (2010). What is a clinical pathway? Development of a definition to inform the debate. In BMC Medicine, 8, 31, pp. 1-3. Oostenbrink, J., Raatgever, M., & Razenberg, P. (2010). Het ene zorgpad is het andere niet. In Medisch Contact, 65, 11, pp. 500-503. Rotter, T., Kinsman, L., James, E., Machotte, A., Gothe, H., & Kugler, J. (2009). The experience of conducting a Cochrane systematic review of the impact of clinical pathways on professional practice, patient outcomes, lenght of stay and hospital costs. In International Journal of Care Pathways, 13, pp. 62-66. Rotter, T., Kinsman, L., James, E., Machotta, A., Gothe, H., Willis, J.,... & Kugler, J. (2010). Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. In Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. DOI: 10.1002/14651858.CD006632.pub2. 21

Vanhaecht, K., Bollman, M. Bower, K., Gallagher, C, Gardini, A., Guezo, J.,... & Panella, M. (2006). Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries - an international survey by the European Pathway Association. In Journal of Integrated Care Pathways, 10, pp. 28-34. Vanhaecht, K., Witte, K. de, Panella, M., & Sermeus, W. (2009). Do pathways lead to better organised care processes? In Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, pp. 782-788. Vanhaecht, K., Panella, M., Zelm, R. van, & Sermeus, W. (2010). An overview on the history and concept of care pathways as complex interventions. In International Journal of Care Pathways, 14, pp. 117-23. Vanhaecht K, Gerven, E. van, Deneckere, S., Lodewijckx, C., Panella, M., Vleugels, A., & Sermeus, W. (2011). 7 fasen voor de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van zorgpaden. In Tijdschrift voor Geneeskunde, 67, pp. 473-481. Westerveld, E., & Hertogh, M.J.C.M. (2013). De veilige illusie van de beheersbaarheid. In M&O, Tijdschrift voor Management en Organisatie, 2, pp. 22-35. 22