Verslag informatiebijeenkomst 25 januari 2016 Samenvatting onderzoek Tijdens de informatiebijeenkomst gaven onderzoekers Sabine Siesling en Marissa van Maaren een korte presentatie over het onderzoek aangaande de veiligheid van de borstsparende behandeling versus een amputatie. Hieronder vindt u een puntsgewijze samenvatting van deze presentatie: Het onderzoek is uitgevoerd om kennis over de veiligheid van borstsparende operaties op lange termijn te vergroten. Het is belangrijk om hierbij te bedenken dat in andere landen dan Nederland, met name de VS, veel meer borstamputaties gedaan worden dan in Nederland. In de Nederlandse pers zijn de conclusies van het onderzoek niet goed weergegeven. Het onderzoek gaat NIET over patiënten: - met uitsluitend een voorstadium van kanker (ductale of lobulaire in situ tumoren, DCIS of LCIS) - met een preventieve borstverwijdering zonder dat er sprake is van kanker of voorstadium - met een tumor groter dan 5 cm en/of met meer dan 3 aangetaste lymfeklieren - die zijn behandeld met chemotherapie of hormoontherapie VOOR de operatie Het onderzoek gaat over patiënten die 10-15 jaar geleden borstkanker kregen en in de periode 2000-2004 behandeld zijn. Daarom kunnen de resultaten niet één op één vertaald worden naar de behandelingen van nu. De huidige behandeling (anno 2015) is erg veranderd en verbeterd t.o.v. 10 jaar geleden. De belangrijkste conclusie van het onderzoek is dat borstsparende behandeling met bestraling net zo veilig is als een amputatie. Borstsparende therapie is echter niet altijd mogelijk of wenselijk, amputatie is dan een goed alternatief. Na 10 jaar zijn er gemiddeld meer vrouwen in leven na een borstsparende operatie dan na amputatie. Dat is niet vreemd als je bedenkt dat er meestal een goede reden is om te kiezen voor amputatie (zoals grotere en/of agressievere tumoren of bijkomende ziekte(s) waardoor bestraling niet gegeven kan worden). In het onderzoek is geprobeerd rekening te houden met deze verschillen, maar niet alle factoren die belangrijke informatie geven over de kans op overleven, waren bekend. Met name ontbraken gegevens over her 2 positiviteit (eiwitgevoeligheid. De her 2 status werd toentertijd nog niet bepaald) en gegevens over andere aanwezige (levensbedreigende) aandoeningen. Na 10 jaar worden ALLEEN in de groep vrouwen met een tumor kleiner dan 2 cm en een schone oksel minder vaak uitzaaiingen gezien in de groep met een borstsparende operatie (in vergelijking met vrouwen die een amputatie ondergingen). Dit type onderzoek dat terugkijkt naar het verleden (retrospectief onderzoek) kan geen antwoord geven op de vraag of het nu de radiotherapie is, die de overleving verbetert.
Vraag en antwoord Patiënten hadden reeds vooraf de gelegenheid gekregen hun vragen te stellen, deze vragen werden door de gespreksleider Astrid Joosten aan het forum met hierin zowel de onderzoekers als specialisten van het ziekenhuis voorgelegd. Aansluitend was er gelegenheid om vragen te stellen door de aanwezigen. Hieronder vindt u de antwoorden van het forum op de door patiënten gestelde vragen. Met de kennis van dit onderzoek, zouden jullie toch nog borstamputatie adviseren bij een voorstadium? Zo ja waarom, zo nee waarom niet? Ja, bij voorstadium zouden we hetzelfde advies geven. In dit onderzoek is namelijk niet gekeken naar patiënten met een voorstadium van borstkanker, de resultaten zijn dan ook niet van toepassing op voorstadium borstkanker (DCIS). Op basis van individuele gegevens wordt een risico inschatting gemaakt en een advies geformuleerd. Dit onderzoek heeft dat niet veranderd. Als je beginnende borstkanker hebt en kiest voor borstamputatie, omdat je niet het risico wil lopen dat het daar terug kan komen en omdat er bij borstsparende operaties 3 tot 4 % kans is dat het terug kan komen. In uw verklaring wordt aangegeven dat bij borstamputaties het risico groter is dan bij borstsparende operaties, zelfs als je beginnende borstkanker hebt gehad. Hoe groot maakt dit het risico op terugkerende borstkanker? De 3-4% waar op gedoeld wordt gaat over terugkeer lokaal, dat wil zeggen in de borst of het litteken. Daar heeft dit onderzoek niet naar gekeken. In het onderzoek is gekeken naar de kans op terugkeer van ziekte in de rest van het lichaam (uitzaaiingen). Uit eerder onderzoek weten we dat de kans op LOKALE terugkeer klein is en na amputatie niet groter is dan bij borstsparend. In de Toelichting op berichtgeving over onderzoek naar borstkankeroperaties gepubliceerd op 17-12-2015 op de website van IKNL staat: De rol van de behandeling met radiotherapie als onderdeel van de borstsparende behandeling lijkt in onze studie vooral van belang bij hele kleine tumoren zonder aangetaste lymfeklieren. Bij een groot deel van hen werd destijds geen aanvullende behandeling zoals chemotherapie of hormoontherapie gegeven. Mij is niet geheel duidelijk wie er met hen wordt bedoeld. Ik denk dat hiermee alleen de groep vrouwen wordt bedoeld die een borstsparende operatie met radiotherapie heeft ondergaan. Als dat het geval is, dan is mijn vraag of er ook onderzoek is gedaan naar het kleine(re) deel van deze groep aan wie wel chemotherapie en/of hormoontherapie werd gegeven. Indien ja, zijn de uitkomsten (ten aanzien van de levensverwachting) dan anders? En zo nee, waarom is er geen onderzoek naar gedaan? Hen zijn zowel de vrouwen die borstsparend zijn behandeld als de vrouwen die met een amputatie zijn behandeld. In beide groepen werd meer dan 75 procent van de patiënten NIET behandeld met hormoon- en/of chemotherapie. Verder zagen we dat patiënten die borstsparend zijn behandeld iets minder vaak hormoontherapie kregen. Hier is rekening mee gehouden in de analyse. Er was in die tijd echter geen bepaling van de her2neu status (eiwit-status) en met eventuele verschillen hierin heeft men dus geen rekening kunnen houden. Daarnaast ben ik heel benieuwd naar de groep vrouwen die alleen een borstamputatie heeft ondergaan. Is onder deze groep ook een groot deel aan wie destijds geen aanvullende behandeling is gegeven zoals chemotherapie of hormoontherapie? En is dat een vergelijkbaar deel? Is daarmee rekening gehouden in het onderzoek? Waarom niet, wel? Zie vorig antwoord; ja, hier is voor zover mogelijk en bekend rekening gehouden. Wanneer en waarin wordt het onderzoek gepubliceerd? Dat is op dit moment nog niet bekend; het onderzoeksrapport/-artikel is nog in bewerking. Het is dan ook niet precies aan te geven wanneer het onderzoeksrapport/-artikel in een vaktijdschrift gepubliceerd wordt.
Ik heb gelezen dat in het onderzoek een groep en een subgroep is onderzocht. In de subgroep ( 10 jaar ziektevrij) is het percentageverschil kleiner dan in de hoofdgroep (83,6 versus 81,5 %). Wil het zeggen dat bij de hoofdgroep er vrouwen met borstsparende therapie niet ziektevrij zijn geweest gedurende 10 jaar overleven? Zijn er tussentijds behandelingen geweest? Er is een verschil tussen 10 jaar overleven en 10 jaar ziektevrij overleven. Het klopt dat het verschil tussen ziektevrij overleven minder groot is, dan het verschil op overleven. In de groep vrouwen met amputatie overlijden er dus ook vrouwen aan andere aandoeningen dan borstkanker. Vaak zijn dit soort bijkomende ziektes ook een reden om voor een amputatie te kiezen, omdat er dan geen bestraling hoeft plaats te vinden (zoals vrouwen met bijkomende long-of hartziekten). De vrouwen die met borstsparende therapie plus bestraling zijn behandeld waren veel jonger dan de vrouwen die mastectomie hebben ondergaan. Heeft dat geen enorme invloed op de uitkomst van het onderzoek gehad? Hier is zeker rekening mee gehouden. Je kan in dit type (retrospectief) onderzoek echter nooit volledig uitsluiten dat dit geen rol heeft gespeeld in de resultaten. Zie eerder antwoord. Waarom was u zo verbaasd over de ophef na de uitkomst van het onderzoek? 1 op 7 vrouwen wordt jaarlijks geconfronteerd met borstkanker, een enorm getal, dus u kon verwachten veel reactie te krijgen. De verbazing betrof niet zozeer de reacties van patiënten, die waren zowel voor de onderzoekers als het team van het Alexander Monro Borstkankerziekenhuis zeer invoelbaar. De verbazing werd veroorzaakt door het feit dat een Nederlandse krant het nieuws oppakte en de manier waarop dit verwoord werd. Sabine Siesling zegt hierover: Dit is een goed voorbeeld van berichtgeving waarbij de nuances en context niet zijn meegenomen. In de Verenigde Staten is er veel ophef over borstsparend opereren (mede doordat Angelina Jolie de pers opgezocht heeft met haar preventieve ablatio beiderzijds bij borstkankergen-dragerschap). Doel van deze studie was juist te laten zien dat borstsparende operatie met radiotherapie een veilige behandeling is. Mijn vraag is: heeft het zin om terug te kijken op de behandeling er kan toch niets meer aan veranderen. Voor individuele patiënten heeft terugkijken inderdaad geen zin; uiteraard kunnen we door terug kijken wel veel leren voor toekomstige patiënten, maar retrospectief onderzoek (d.w.z. terugkijkend naar het verleden) zal nooit leiden tot aanpassing van behandelprotocollen. Daar is prospectief (naar toekomst kijkend) onderzoek voor nodig. Wat zal de uitkomst van dit onderzoek voor de toekomst betekenen? Is de kans groot dat naar aanleiding van het onderzoek binnen afzienbare tijd het beleid wordt aangepast, waarbij ook na amputatie standaard bestraling gaat plaatsvinden? Nee, op basis van dit onderzoek zal het huidige beleid niet aangepast gaan worden. Het is een retrospectieve studie. Je moet voorzichtig omgaan met deze gegevens, omdat de groepen nooit precies hetzelfde zijn. Het beste bewijs wordt gevonden in zogenaamd gerandomiseerd onderzoek, waar op basis van loting verschillende behandelingen in goed vergelijkbare patiëntgroepen met elkaar worden vergeleken. Een voorbeeld hiervan is de SUPREMO studie. Dit is een grote vooropgezette gerandomiseerde studie waarbij patiënten met een relatief vroeg stadium borstkanker die een amputatie hadden ondergaan in 2 groepen werden verdeeld. De ene groep kreeg wel bestraling van de borstwand, de andere groep niet. De indeling werd op basis van loting verricht, waarmee je goed vergelijkbare groepen patiënten verkrijgt. De laatste patiënten zijn in 2013 ingesloten, maar de resultaten van SUPREMO zijn nog niet bekend. Eerst moeten er voldoende jaren verstrijken om te zien hoe het de patiënten vergaat en of er verschillen gezien gaan worden.
Waarom wordt dit type onderzoek verricht als er toch geen beleidsveranderingen door komen? Dit soort onderzoek helpt ons op het spoor te komen van groepen vrouwen waar de behandeling kennelijk nog niet goed genoeg is; met deze gegevens kun je dan op een verantwoorde manier prospectieve gerandomiseerde (zie vorige vraag) onderzoeken opzetten. Kunt u in zijn algemeenheid zeggen in welke situaties het de voorkeur verdient een mastectomie toe te passen? Zoals (grotendeels) in de huidige richtlijn staat: Multicentriciteit (de aanwezigheid van tumor of voorstadium in meerdere kwadranten van de mamma) Achtergebleven ziekte na borstsparende operatie: mammografisch aangetoond of resectievlak tumorpositief Eerdere bestraling van de borst Onmogelijkheid tot radiotherapie (bv bewegingsbeperking schouder, eerder bestraling van de borst) Slecht cosmetisch resultaat bij borstsparend (grootte en plaats van de tumor in relatie tot de grootte van de borst) Nu dit nieuws in de media kwam, vroeg ik me af, of het nog zin zou hebben/nodig zou zijn me nu nog te laten bestralen (na 1 1/2 jaar). Ik had hormoongevoelige tumoren. Bestraling is alleen zinvol als dit kort na de operatie gegeven wordt. Bovendien kan uit dit onderzoek niet de conclusie getrokken worden dat de bestraling de reden is dat er in de groep met kleine tumoren een betere borstkanker gerelateerde overleving gezien lijkt. Hoe weet ik of het nodig is dat ik wel of niet bestraald moet worden? De behandeling die in het Alexander Monro Borstkankerziekenhuis wordt geadviseerd, is in lijn met de richtlijn en het advies van het multidisciplinair overleg in het team. U kunt er dus op aan dat u conform de richtlijn bent behandeld en dus een goede behandeling, afgestemd op uw specifieke situatie, heeft gehad. Op basis van dit onderzoek zal de richtlijn niet worden aangepast. De geldende richtlijn in NL baseert zich op verschillende onderzoeken en kijkt ook naar de kwaliteit van de onderzoekgegevens. Een onderzoek dat naar het verleden kijkt is een onderzoek van mindere kwaliteit dan een onderzoek gericht op de toekomst en waar geloot wordt tussen groepen om een zo eerlijk mogelijke verdeling van risico s binnen de groepen te krijgen. Hierdoor is de kans dat een uitkomst op toeval berust klein en zal de uitkomst gerelateerd kunnen worden aan het verschil in behandeling tussen de twee groepen. Veel vragen gingen over de controle na behandeling; en dan met name of deze op basis van dit onderzoek niet aangepast zouden moeten worden voor vrouwen die een amputatie hebben ondergaan. Nee, de resultaten van dit onderzoek vormen geen aanleiding om de huidige richtlijn voor controle aan te passen. De controle na behandeling voor borstkanker is gericht op het vroeg ontdekken van borstkanker aan de andere borst en op terugkeer van de eerdere borstkanker in de oksel of borstwand aan de geopereerde kant. Waarom? Omdat een behandeling hiervoor nog genezend kan zijn. Uit onderzoek weten we dat het maken van echo s, CT s of andere scans dit soort terugkeer niet zoveel eerder ontdekt dan de handen van de chirurg, dat dit als resultaat heeft dat vrouwen langer leven. Dit komt omdat de behandeling hiervan bijna altijd tot genezing leidt. Als vrouwen overlijden ten gevolge van borstkanker is dit vrijwel altijd omdat er uitzaaiingen in organen zijn. Zoals wij steeds ook uitleggen heeft het actief op zoek gaan naar uitzaaiingen elders in het lichaam (bijvoorbeeld botten, longen, lever ) helaas- ook geen zin. Geen zin omdat borstkanker de nare gewoonte heeft om als er uitzaaiingen ontstaan, dit vrijwel altijd meerdere uitzaaiingen in meerdere organen zijn. Dan is er geen behandeling meer mogelijk die kan genezen.
Daarbij komt dat een behandeling die gericht is op zo lang mogelijk zo goed mogelijk leven niet beter aanslaat als deze vroeger start. Met andere woorden, hoe wrang dit ook moge klinken, het is vroeg genoeg om uitzaaiingen te vinden als deze klachten geven. Het standaard verrichten van bloedonderzoek, op zoek naar vroege tekenen van terugkeer van ziekte, is niet zinvol. Er vindt op dit moment experimenteel onderzoek plaats, wat (nog) niet toepasbaar is in de dagelijkse praktijk. Wat zijn de maatregelen die jullie treffen? Zoals uit al bovenstaande blijkt, is er geen reden om extra maatregelen te treffen. Iedereen krijgt een plan op maat, zowel voor de behandeling als voor de controles, gebaseerd op de huidige richtlijn.