Toolkit Val- en fractuurrisico Doelen 1. Preventie van (recidief) valincidenten bij zelfstandig wonende ouderen. 2. Preventie van (recidief) valincidenten bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Achtergrond: Definitie Een val kan worden gedefinieerd als een onbedoelde verandering in de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau. Prevalentie van valincidenten bij thuiswonende ouderen Vallen bij ouderen komt veel voor en kan ernstige gevolgen hebben. Eén op de drie thuiswonende ouderen 1-4 valt minstens eenmaal per jaar 5-8. Een val kan ernstige gevolgen hebben en is een van de belangrijkste oorzaken van verminderd functioneren, verpleeghuisopname bij ouderen, een verhoogde mortaliteit en ziekenhuisopname (CBO). Ongeveer 10% van de valincidenten bij ouderen leidt tot serieuze letsels, waaronder heupfracturen (1-2%), andere fracturen (3-5%) en letsel van de weke delen en hoofdtrauma (5%). Letsels ten gevolge van een valpartij zijn de derde belangrijkste oorzaak van ongezonde levensjaren bij ouderen. Bijna een derde van de ouderen rapporteert een afname in het lichamelijk functioneren als gevolg van de laatste val, 17% is sociaal minder actief, en 15% is lichamelijk minder actief. Uiteindelijk kan dit zelfs leiden tot verlies van zelfstandigheid. Behalve lichamelijk letsel kan een valpartij ook psychosociale gevolgen hebben, zoals sociale isolatie en valangst. De gevolgen van een valpartij kosten gemiddeld 5.600 euro aan direct medische kosten per val 9. Prevalentie van valincidenten bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten Ongeveer 2-15% van de opgenomen oudere patiënten maakt minimaal één val door tijdens de opname. In Nederland worden valincidenten niet of nauwelijks gemeten in het ziekenhuis, waardoor de grootte van het werkelijke probleem onbekend is. De gevolgen van een val kunnen variëren van hematomen en kneuzingen tot hoofdletsel en botfracturen. De meest gevreesde complicatie van een val is een heupfractuur. Angst om te nogmaals te vallen kan leiden tot minder mobiliseren en toenemende afhankelijkheid, wat verdere hospitalisatie tot gevolg kan hebben. Andere negatieve gevolgen kunnen bestaan uit langere opnameduur, vaker uitplaatsing naar verzorgings- of verpleeghuizen en de noodzaak van extra diagnostische procedures en eventueel chirurgisch ingrijpen. 1
Oorzaken en risicofactoren Vallen bij ouderen kan door meerdere intrinsieke (persoonsgerelateerde) en extrinsieke (omgevingsgerelateerde) risicofactoren worden bepaald. Verschillende risicofactoren kunnen gelijktijdig een rol spelen en vaak wordt een val veroorzaakt door een samenspel van meerdere factoren. Risicofactoren voor vallen bij zelfstandig wonende ouderen Risicofactor Niveau van bewijsvoering Mobiliteitsstoornissen 1 Eerder gevallen 2 Psychofarmaca 2 Moeite met activiteiten van het dagelijks leven (ADL) 3 Lichamelijke activiteit 3 Gewrichtsaandoeningen 3 Visusstoornissen 3 Urine-incontinentie 3 Ziekte van Parkinson 3 Duizeligheid 3 Polyfarmacie 4 Leeftijd 4 Vrouwelijk geslacht 4 Depressieve symptomen 4 Cognitieve stoornissen 4 Risicofactoren voor vallen in het ziekenhuis Risicofactor Niveau van bewijsvoering Eerder gevallen 1 Mobiliteitsstoornissen 1 Lange opnameduur 1 Ziekten van hartvaatstelsel 1 Verwardheid 1 Psychofarmaca 1 Cognitieve stoornissen 2 Visusstoornissen 3 Gehoorstoornissen 3 Ziekte van Parkinson 3 Geslacht 4 Screening van het valrisico in de 1 e lijn Het is bekend dat de rapportagegraad van vallen en valletsel in de eerste lijn laag is. De huisarts is slechts met 20% van de valincidenten bij ouderen en slechts met 50% van de valincidenten met letsel bekend. De screening van een valrisico kan worden beperkt tot: 1. Is de patiënt in de afgelopen 12 maanden één of meer keer gevallen? 2. Kunt u een cijfer tussen de 1 (helemaal niet bang) en 10 (zeer bang) geven, dat aangeeft u bang u bent om te vallen? 2
Diagnostiek 1 e lijn (Uitgevoerd door huisarts of specialist ouderengeneeskunde) De evaluatie van het val-en fractuurrisico in de 1 e lijn door huisarts, praktijkverpleegkundige, wijkverpleegkundige of specialist ouderengeneeskunde bestaat uit: 1. Algemene anamnese 2. Algemeen lichamelijk onderzoek 3. Anamnese risicofactoren vallen 4. Onderzoek mobiliteit 5. Onderzoek woning op valgevaar met behulp van checklist Zie Bijlage 1 voor de checklist valrisico van de woning (osteoporosestichting). Tabel 1: Anamnese risicofactoren voor vallen Risicofactor Verdere diagnostiek Noteer aanwezigheid risicofactor of score op vragenlijst Mobiliteit Gebruikt u een hulpmiddel bij het lopen? (neem over uit CGA) Gebruik psychofarmaca Polyfarmacie Beperkingen in ADL Lichamelijke activiteit Visusstoornis Urine-incontinentie Depressieve symptomen Cognitieve stoornis Gewrichtsaandoening Ziekte van Parkinson Vrouwelijk geslacht Leeftijd Gebruikt patiënt benzodiazepines, antidepressiva, sedativa, antipsychotica? Gebruikt patiënt 5 of meer verschillende soorten medicatie? (neem over uit medicatieanamnese in CGA) Neem de score op de Katz-ADL index over uit het CGA Noteer hoeveel de patiënt beweegt per dag Heeft patiënt ondanks gebruik van bril, moeite met zien? (neem over uit CGA) Is patiënt incontinent voor urine of ontlasting? (neem over uit CGA) Neem de score op de GDS-2 over uit het CGA Neem de score op de MMSE over uit het CGA Heeft de patiënt reumatoide of artrose? Neem over uit HIS Heeft patiënt de ziekte van Parkinson? Neem over uit HIS Is de patiënt vrouw? Zo ja dan heeft zij een verhoogd risico op vallen Noteer leeftijd van de patiënt minuten 3
Interventies in de 1 e lijn Algemeen Na het screenen en identificeren van de valrisico s zijn er verschillende interventies die ingezet kunnen worden ter preventie van vallen. Bij iedere patiënt met een verhoogd valrisico en de aanwezigheid van valrisicofactoren, wordt een multifactorieel, multidisciplinair valpreventieprogramma toegepast. Hierbij zijn de interventies gericht op die factoren die het individuele valrisico van de patiënt bepalen. Omdat de meeste vallen multifactorieel bepaald zijn, is een multifactorieel valpreventieprogramma een logische manier om het aantal valincidenten te verminderen Doorverwijzen De patiënt wordt verwezen naar een klinisch geriater of een gespecialiseerde valpolikliniek indien hij ouder is dan 65 jaar, het afgelopen jaar minimaal één keer gevallen is en waarneer ten minste één van de volgende factoren aanwezig is: De oorzaak van de val blijft onduidelijk; De val ging gepaard met een bewustzijnsstoornis; Er is sprake van plotseling/peracuut herhaaldelijk vallen met loopstoornissen; Interventie in 1 e lijn heeft na evaluatie onvoldoende geholpen en patiënt valt nog steeds. Wie voert valpreventie uit in de eerste lijn? De organisatie van val- en fractuurpreventie kan plaatsvinden in het eerstelijnsteam, bestaande uit praktijkverpleegkundige dan wel wijkverpleegkundige, huisarts, thuiszorgorganisatie, fysiotherapeut, ergotherapeut en/of diëtiste. Daarnaast kan nog gedacht worden aan bijvoorbeeld apotheker en opticien. Risicofactoren, interventies en verantwoordelijk hulpverlener Risicofactor Interventie Door wie Mobiliteit Oefenprogramma/ bevorderen fysieke activiteit Spierkrachtverbetering en verbeteren evenwicht Gebruik loophulpmiddelen: - Bepalen welk hulpmiddel geschikt is - aanvraag loophulpmiddel bij WMOloket gemeente Aanpassen van schoeisel Podoloog Fysiotherapeut Fysiotherapeut Fysio/ergotherapeut Fysio/ergotherapeut Psychofarmaca Medicatie-evaluatie Huisarts Polyfarmacie Medicatie-evaluatie Huisarts Beperkingen in ADL Voor stappenplan ADL-beperkingen uit Zie stappenplan Lichamelijke activiteit Voer stappenplan mobiliteit uit Zie stappenplan Visusstoornis Voer stappenplan slechtziendheid uit Zie stappenplan Urine-incontinentie Voer stappenplan urine-incontinentie uit zie stappenplan Depressieve Voer stappenplan depressie uit Zie stappenplan symptomen Cognitieve stoornis Voer stappenplan cognitieve stoornis uit Zie stappenplan Vrouwelijk geslacht Niet modificeerbaar Leeftijd Niet modificeerbaar 4
Overige aandachtspunten Cardiovasculaire factoren Syncope Osteoporose Veiligheid Meten van orthostatische hypotensie Cardiovasculair onderzoek Meten van orthostatische hypotensie Cardiovasculair en neurologisch onderzoek Evalueer aanwezigheid osteoporose Voer stappenplan osteoporose uit Aanvragen van centrale alarmering Preventie van valangst Woningaanpassing - Evaluatie van veiligheid in woning - Aanvraag van aanpassingen aan woning bij WMO-loket POH ouderenzorg Huisarts POH ouderenzorg Huisarts Huisarts POH ouderenzorg POH ouderenzorg POH ouderenzorg of Ergotherapeut Screening van het valrisico in de 2 e lijn Screening vindt plaats tijdens het opnamegesprek of binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis, door middel van het stellen van de volgende vraag: Is de patiënt in de afgelopen zes maanden één of meer keer gevallen? 5
Diagnostiek in de 2 e lijn De evaluatie van het val-en fractuurrisico in de 2 e lijn door zaalarts, afdelingsverpleegkundige, geriater, geriatrieverpleegkundige en fysiotherapeut bestaat uit: 1. Algemene anamnese 2. Algemeen lichamelijk onderzoek 3. Anamnese naar risicofactoren voor vallen 4. Onderzoek mobiliteit Tabel 2: Anamnese naar risicofactoren voor vallen Risicofactor Verdere diagnostiek Mobiliteit Gebruikt u een hulpmiddel bij het lopen? (neem over uit CGA) Ervaart u problemen met lopen? Gebruik psychofarmaca Lange opnameduur Visusstoornis Gehoorstoornis Verwardheid/delier Cognitieve stoornis Frequent toiletbezoek Ziekten van harten vaatstelsel Ziekte van Parkinson Vrouwelijk geslacht Neem medicatieanamnese af Gebruikt patiënt benzodiazepines, antidepressiva, sedativa, antipsychotica? Is opnameduur naar verwachting langer dan 20 dagen? Heeft patiënt ondanks gebruik van bril, moeite met zien? (neem over uit CGA) Heeft patiënt ondanks gebruik van gehoorapparaat, moeite met horen? (neem over uit het CGA) Neem de score van de CAM over uit het CGA Indien patiënt nu geen delier heeft: heeft hij/zij eerder een delier meegemaakt? Neem de score op de MMSE over uit het CGA Hoe vaak gaat patiënt dagelijks naar toilet? Noteer frequentie Heeft patiënt ziekte van hart- en/of vaatstelsel? Is patiënt bekend met orthostatische hypotensie? Heeft patiënt de ziekte van Parkinson? Neem over uit HIS Is de patiënt vrouw? Zo ja dan heeft zij een verhoogd risico op vallen 6
Interventies in de 2 e lijn: Algemeen Omdat de meeste vallen multifactorieel bepaald zijn, is een multifactorieel valpreventieprogramma een logische manier om het aantal valincidenten te verminderen. Een multifactorieel valpreventieprogramma wordt opgesteld door een verpleegkundige, arts, fysiotherapeut en eventueel de ergotherapeut. Het programma start na een bezoek aan de Spoedeisende hulp na een val of in verband met een verwijzing door huisarts of specialist. Risicofactoren en interventies Risicofactor Interventie Door wie Mobiliteit Oefenprogramma/ bevorderen fysieke activiteit Spierkrachtverbetering en verbeteren evenwicht Gebruik loophulpmiddelen: - Bepalen welk hulpmiddel geschikt is - Aanvraag loophulpmiddel bij WMO-loket gemeente Zorg voor de aanwezigheid van goed schoeisel tijdens opname Fysiotherapeut Fysiotherapeut Fysiotherapeut Transferverpleegkundige Verpleegkundige vraagt dit aan mantelzorg Psychofarmaca Medicatie-evaluatie Geriater Visusstoornis Zorg dat patiënt een bril draagt Voer stappenplan slechtziendheid uit Afdelingsverpleegkundige Zie stappenplan Gehoorstooris Zorg dat patiënt zijn gehoorapparaten draagt Voer stappenplan slechthorendheid uit Afdelingsverpleegkundige Zie stappenplan Delier/verwardheid Voer stappenplan delier uit Zie stappenplan Cognitieve stoornis Voer stappenplan cognitieve stoornis uit Zie stappenplan Frequent toiletbezoek Registreer vochtintake Gebruikt patiënt medicatie die frequent toiletgebruik stimuleert? Kijk dan naar tijdstip dat meest geschikt is Zorg zo nodig voor postoel naast het bed Afdelingsverpleegkundige Ziekte van het hart en vaatstelsel Meten van orthostatische hypotensie Cardiovasculair onderzoek Medicatie-evaluatie Ziekte van Parkinson Medicatie-evaluatie Geriater Geriatrieverpleegkundige Geriater Geriater 7
Overige aandachtspunten Syncope Cardiovasculair en neurologisch onderzoek Geriater Osteoporose Bekijk fraxscore uit CGA Geriater Voer stappenplan osteoporose uit Veiligheid Schakel familie/ kennissen van de patiënt in om aanwezig te zijn bij de patiënt (ook buiten bezoektijd). Mobiliteitshulpmiddelen zoals een rollator/ looprek/stok in het zicht en binnen handbereik zetten van de patiënt. Gebruik een alarmmat. Zo mogelijk fixatie/ bedhekken verwijderen. Afdelingsverpleegkundige Zorg na ontslag uit het ziekenhuis Van een oudere patiënt met een verhoogd valrisico is het bekend dat het valrisico ook na ontslag, en dan vooral de eerste 3 maanden na ontslag, vaak verhoogd blijft. Daarom is het van belang om te zorgen voor een goede nazorg na ontslag. Hierbij is het belangrijk om voorlichting en adviezen over valpreventie te geven aan patiënt en zijn naasten. Ook kan het noodzakelijk zijn om fysiotherapie aan te vragen na ontslag om de mobiliteit verder te verbeteren en het valrisico te verkleinen. Tenslotte is een schriftelijke overdracht naar de huisarts, verpleeghuisarts en thuiszorg nodig voor de continuïteit van zorg. 8
Financiering van de zorg Persoonlijk advies via de gemeente (Wmo) De oudere kan terecht bij het Wmo-loket voor vragen over woningaanpassingen, hulp bij het huishouden, vervoersvoorzieningen en over hulpmiddelen Vergoeding aanpassingen in en rondom het huis vanuit de Wmo De gemeente schakelt hiervoor vaak de ouderenconciërge of de klussendienst in (benaming verschilt per loket en gemeente). Zij kunnen de ouderen bijvoorbeeld door verwijzen naar stichting MEE (mantelzorg) de woningbouw of het CIZ. Huishoudelijke hulp via de Wmo Huishoudelijke hulp wordt vergoedt via de gemeente hier wordt ook een inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor gevraagd. Deze wordt geïnd via het CAK. Verpleegkundige zorg, persoonlijke verzorging en begeleiding door de reguliere thuiszorg wordt vergoedt via de AWBZ met daarbij ook een eigen bijdrage afhankelijk van inkomen. Ook geïnd via CAK. Thuiszorg via AWBZ Verpleegkundige zorg, persoonlijke verzorging en begeleiding door de reguliere thuiszorg (via een CIZ indicatie) wordt vergoedt via de AWBZ met daarbij ook een eigen bijdrage afhankelijk van inkomen. Vergoeding ergotherapie door zorgverzekeraars Ergotherapie is opgenomen in de basisverzekering voor 10 uur per jaar. Indien nodig kan voor de mantelzorger ook nog 10 uur per jaar worden aangevraagd. Het verplichte eigen risico is wel van toepassing op ergotherapie. Vergoeding fysiotherapie door zorgverzekeraars Fysiotherapie wordt vanuit de basisverzekering maar beperkt vergoed. De eerste 9 behandelingen worden bij volwassenen niet vergoed uit de basisverzekering, maar wel uit de aanvullende verzekering. Indien de patiënt een aandoening heeft die voorkomt op de zgn. chronische lijst, worden de daaropvolgende behandelingen wel vergoed vanuit de basisverzekering (zie www.defysiotherapeut.com). Meestal heeft de patiënt een aandoening die helemaal niet of maar gedeeltelijk wordt vergoed vanuit de basisverzekering, maar wel vanuit de aanvullende verzekering. Er zijn grote verschillen in de manier waarop zorgverzekeraars fysiotherapie vergoeden in de aanvullende verzekering. Zo geldt er soms een maximum aantal behandelingen, een maximum bedrag of zijn er andere beperkingen. Enkele polissen kennen geen beperkingen. De behandelende fysiotherapeut kan in VECOZO uitzoeken of en hoe de patiënt aanvullend verzekerd is en dus wel of niet recht heeft op vergoeding van de fysiotherapie. Podoloog is opgenomen in aanvullend pakket van de zorgverzekering. Afhankelijk van zorgverzekeraar en pakket wordt deze zorg vergoed. 9
Wat kan de oudere zelf doen: eigen kracht Preventie Thuis: mogelijk door: omgeving in te lichten op bijvoorbeeld obstakels en donkere hoekjes, vloerkleedjes en snoeren. Preventie binnen instellingen: Leidraad valcalamiteiten is vanaf 22-2-2010 van toepassing binnen de ouderenzorg. Instellingen moeten zelf de oorzaak van het incident onderzoeken en analyseren en omzetten in verbetermogelijkheden. Dit gebeurt via de Prisma of SIRE methode. Door praktische veranderingen kan een plotselinge val voorkomen worden. Een voorbeeld: een vrouw die telkens te snel van bed opstond, vervolgens duizelig wordt en valt. De verzorgende vroeg haar te bedenken wat ze niet meer zou kunnen doen als ze haar heup ooit breekt. De vrouw antwoordde: mijn kleinkinderen zien. Vervolgens is er naast het bed een foto van haar kleinkinderen komen te staan, als het ware als reminder als ze op wil staan (Bron: Zorgvisie 8, augustus 2010). Ondersteuning vanuit Wmo Bij het Wmo-loket kunnen inwoners van een gemeente terecht voor advies en informatie over maatschappelijke ondersteuning die er mogelijk is om er voor te zorgen dat iedereen kan meedoen in de samenleving. De consulenten/raadslieden die werkzaam zijn aan het loket zijn het eerste aanspreekpunt voor vragen over woningaanpassingen, hulp bij het huishouden, vervoersvoorzieningen en over hulpmiddelen voor mensen met een beperking. Ingrijpen op deze factoren kunnen allemaal van toepassing zijn op het verkleinen van het val- en fractuurrisico Vanuit de Wmo kunnen ouderen ondersteund worden in het voeren van een eigen huishouden en het binnenshuis en lokaal verplaatsen. Als er kleine aanpassingen in of rondom de woning nodig zijn dan wordt via het Wmo-loket een ouderenconciërge of klussendienst ingeschakeld. Als een oudere zich bij het Wmo-loket meldt met dit probleem en er is ondersteuning nodig bij persoonlijk functioneren, dan kan de loketadviseur bepalen door te verwijzen naar een ouderenadviseur, een zorginstelling of het CIZ (voor een indicatie). Richtlijnen Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidzorg CBO en Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: CBO, 2004. http://www.cbo.nl/thema/richtlijnen/ Ergotherapierichtlijn valpreventie VMS Veiligheidsprogramma, Gids Kwetsbare Ouderen, 2009-12-16 http://www.kennisnetwerkvalpreventie.nl 10
Referenties. 1. Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S, Black D. Risk factores for recurrent falls. A prospective study. JAMA 1989;261:2663-8 2. Northridge ME, Nevitt MC, Kelsey JL. Non-syncopal falls in the elderly in relation to home environments. Osteoporos Int 1996;6:249-55 3. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol 1989;44:M112-7 4. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7 5. Koski K, Luukinen H, Laippala P, Kivela SL. Physiological factors and medications as predictors of injurios falls by elderly people: a prospective population-based study, Age Ageing 1996;25:29-38 6. Nevitt MC, Cummings SR, Hudes ES. Risk factors for injurious falls: prospective study. J Gerontol 1991;46:M164-70 7. Stel VS, Smit JH, Pluijm SMF, Lips P. Consequences of falling in older men and women and risk factors for health service use and functional decline. Age Ageing 2004;33:58-65 8. Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LJ, Baumgartner RN, Garry PJ. Fear of falling and restricion of mobility in elderly fallers. Age Ageing 1997;26:189-93 9. Consument en Veiligheid, Letsel Informatie Systeem 2002-2007 10. Oliver D, Britton M, Seed P, Martin FC, Hopper AH. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: case-control and cohort studies. BMJ 1997;315:1049-53 11. Oliver D, Papaioannou A, Giangregorio L, Thabane L, Reizgys K, Foster G. A systematic review and meta-analysis of studies using the STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients: how well does it work? Age and Ageing 2008:37:621-627 11
Bijlage 1: Checklist valrisico Risicofactor valincident Verwardheid, agitatie, cognitieve stoornis Gehoorstoornis, visusstoornis Interventies - Schakel familie/ kennissen van de patiënt in om aanwezig te zijn bij de patiënt (ook buiten bezoektijd). - Mobiliteitshulpmiddelen zoals een rollator/ looprek/stok in het zicht en binnen handbereik zetten van de patiënt. - Gebruik een alarmmat. - Zo mogelijk fixatie/ bedhekken verwijderen. Beschouw fixatie als laatste redmiddel. Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van bedhekken het valrisico niet verkleind. De kans op letsel blijkt ook vele malen groter bij een val over de bedhekken (Capezuti et al., 2002). Indien toch gebruik wordt gemaakt van bedhekken: Doe maximaal de helft van de aanwezige bedhekken omhoog. Bij vier bedhekken altijd de twee bedhekken aan voeteneinde naar beneden houden. Uit onderzoek is gebleken dat de werking van de helft van de bedhekken even effectief is ter valpreventie als de werking van alle bedhekken (Krauss et al., 2004). Zie ook interventies delier - Bespreek de mogelijkheid met de arts een KNO arts/ oogarts in te schakelen. De KNO arts/ oogarts kan vervolgens beoordelen of er mogelijkheden zijn om het gehoor/ visus te verbeteren. - Gebruik bril en/of gehoorapparaat. Mictieproblemen - Bekijk de vochtintake van de patiënt en hoe deze is verdeeld over de dag. - Evalueer met arts of medicatie oorzaak kan zijn van incontinentie. - Analyseer de toiletbehoefte van de patiënt (hoe vaak moet de patiënt naar het toilet?, hoe groot is de afstand tussen het toilet en het bed?). - Maak gebruik van een toiletschema (dit is een schema waarin je de patiënt bijvoorbeeld om de 1,2 of 3 uur toiletgang aanbiedt). Overleg dit schema ook met de patiënt. - Maak gebruik van een postoel naast het bed. Middels deze interventies probeer je te voorkomen dat de patiënt zich met hoge nood zelf naar het toilet wil/ moet haasten. Duizeligheid, orthostatische hypotensie - Evalueer minstens 1x per week de medicatie met de arts (medicijnen die duizeligheid kunnen veroorzaken zijn antiparkinsonmedicatie, psychofarmaca, slaapmedicatie, cardiovasculaire medicatie). - Adviseer de patiënt langzaam op te staan (vanuit bed of stoel). - Plaats om de zoveel meter een stoel, waar de patiënt op kan gaan zitten indien hij/zij duizelig wordt. - Plaats het hoofdeinde van het bed 5 à 10 centimeter hoger. - Adviseer de patiënt om kleine maaltijden te gebruiken. 12
Verminderde mobiliteit, afhankelijkheid bij ADL/ mobiliteit Risicomedicatie (anti parkinsonmedicatie, psychofarmaca, slaapmedicatie, cardiovasculaire medicatie) Fixatie (patiënt was tijdens het valincident gefixeerd) - Train en stimuleer de mobiliteit van de patiënt. Oefen het lopen en het maken van transfers regelmatig (vraag advies aan fysiotherapie). - Geef de patiënt uitleg over het gebruik en het belang van hulpmiddelen (rollator, looprek, stok etc.). - Maak gebruik van een loophulpmiddel in de vorm van bijvoorbeeld een rollator, looprek of stok. - Geef de patiënt altijd ondersteuning bij het mobiliseren en de ADL. - Beoordeel het schoeisel van de patiënt. - Beoordeel of er sprake is van valangst. Zie ook interventies verminderde mobiliteit. - Controleer regelmatig of de patiënt zich niet in een risicovolle situatie bevindt. - Wees alert op het ontstaan van bijwerkingen zoals sufheid, stijfheid, verwardheid, duizeligheid, orthostatische hypotensie en spierzwakte. - Evalueer de werking en bijwerkingen van de medicatie frequent met de arts. - Bespreek de mogelijkheid om de medicatie te saneren indien het medicijn teveel bijwerkingen veroorzaakt. - Zoek naar alternatieven voor fixatie (patiënt dichter bij personeelsbalie plaatsen, aanwezigheid van de familie, afleiding bv. in de vorm van muziek). - Beschouw fixatie altijd als laatste redmiddel. Uit onderzoek is gebleken dat bij een toename van fixeren het aantal valincidenten niet verminderd (Capezuti., 2002). - Indien toch wordt overgegaan op fixatie: - Doe maximaal de helft van de aanwezige bedhekken omhoog. Bij vier bedhekken altijd de twee bedhekken aan voeteneinde naar beneden houden (uitgezonderd bij het gebruik van Zweedse banden; hierbij moeten altijd alle bedhekken omhoog). Uit onderzoek is gebleken dat de werking van de helft van de bedhekken even effectief is ter valpreventie als de werking van alle bedhekken (Krauss et al., 2004). - Controleer regelmatig of de patiënt zich niet in een risicovolle situatie bevindt. 13
Interventies geldend bij alle valincidenten ongeacht de oorzaak. Interventies gericht op de omgeving van de patiënt Plaats benodigdheden van de patiënt altijd binnen handbereik van de patiënt: nachtkastje, alarmbel, lichtknopje, postoel, rollator/ looprek/ loopstok, telefoon etc. Zet alle beweegbare materialen op de rem (bed/ postoel/ rolstoel/ weegstoel). Zet het bed altijd in de laagste stand wanneer je de patiënt alleen laat. Geef de patiënt een kamer zo dicht mogelijk bij de personeelsbalie. Voorkom natte vloeren. Zorg voor voldoende verlichting, zowel overdag als s nachts. Attentie op de aanwezigheid van obstakels. Verwijder altijd zoveel mogelijk obstakels uit de kamer van de patiënt, huiskamer en gang. Onder obstakels wordt verstaan: snoeren, infuuspalen, meubelen, kleding, schoenen, liften, infuuspalen, weegapparatuur etc. Zorg bij de ADL in de badkamer dat alle benodigdheden binnen handbereik zijn van de patiënt; handdoeken, toiletartikelen, wc papier, rollator/ looprek/ stok. Algemene interventies Goed schoeisel (dichte schoen met grip). Wanneer de patiënt zijn eigen schoenen niet aan kan in verband met oedeem of wondjes is een grotere maat sloffen een optie. Vraag de familie het juiste schoeisel mee te nemen indien dit niet aanwezig is op de afdeling. Help de patiënt bij het oriënteren op de omgeving. Leg de patiënt de inrichting van de slaapkamer en afdeling uit. Herhaal dit indien nodig. Bied de patiënt uitleg over het gebruik van hulpmiddelen (alarm, lichtknop, rollator etc.). Bied de patiënt uitleg over mogelijke bijwerkingen van medicatie die men gebruikt en die het valrisico kunnen vergroten (antihypertensiva, psychotrope medicatie) Maak het verhoogde valrisico van de patiënt duidelijk naar collegae toe. Vermeld het valrisico van de patiënt duidelijk en zichtbaar (bijvoorbeeld op een gekleurd A4) in het dossier. Bied frequente controlemomenten (controle op comfort en behoeften patiënt). Zie verder: Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, CBO, 2004; Schema interventies voor valpreventie, UMC Utrecht, januari 2005; Verpleegkundig handboek valpreventie polikliniek, A.Ch.L. Scheffer en S.E de Rooij, maart 2008. 14
Bijlage 2: Rol van de ergotherapeut en fysiotherapeut bij ouderen met een verhoogd valrisico De ergotherapeutische interventie bestaat uit drie onderdelen: 1. Het handelen (gedrag en vaardigheden). Het is aangetoond dat het trainen van vaardigheden gecombineerd met de instructie van een hulpmiddel effectief is in de vermindering van valincidenten bij cliënten met een verhoogd valrisico (niveau 1). Tevens is deze vorm van interventie effectief in het behoud van het functioneel handelen. Het handelen omvat de verschillende activiteitengebieden van de cliënt, met name op het gebied van de zelfverzorging, het wonen en ontspanning. Veilig gedrag of handelen is één van de voorwaarden om valincidenten te verminderen. De cliënt moet vaak op een andere manier leren denken en handelen. De ergotherapeut creëert zo realistisch mogelijke oefensituaties waarin de cliënt ervaring kan opdoen met andere werkmethoden en of het gebruik van een hulpmiddel. De strategieën die de ergotherapeut bij de behandeling kan gebruiken kunnen gericht zijn op het herstellen van de noodzakelijke vaardigheden, op het anders leren handelen of het adviseren van hulpmiddelen, voorzieningen of extra begeleiding en zorg. Bij cliënten met cognitieve stoornissen kan de behandeling ook gericht zijn op de centrale verzorger van de cliënt. 2. Fysieke omgeving. De woonsituatie is beoordeeld op basis van geschiktheid voor de cliënt. Op basis van deze beoordeling brengt de ergotherapeut advies uit aan de cliënt of adviserende instantie over zijn woonsituatie en de te volgen stappen om de woonsituatie optimaal te maken. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat huisbezoeken door een ergotherapeut het aantal valincidenten kunnen verkleinen (ergotherapierichtlijn valpreventie en CBO richtlijn). De standaard Checklist Huisbezoek is gericht op risicofactoren in en om het huis. Deze Standaard is te bestellen bij Ergotherapie Nederland. De ergotherapeut kan de gemeente adviseren over of het begeleiden van de cliënt bij de aanvraag van woonaanpassingen en het bepalen van nodige voorzieningen. Kleine aanpassingen in de woning zoals een beugel of douchezitje vraagt de cliënt aan bij betreffend stadsdeel of woningbouwvereniging. Voor het aanvragen van meer en of andere aanpassingen zoals een traplift, maar ook douchestoelen en tilliften kan de cliënt een aanvraag indienen bij het centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Naast aanvragen van woonaanpassingen kunnen hier ook de aanvragen voor hulp bij het huishouden, en individuele vervoersvoorzieningen worden gedaan (zie ook de website Dienst Amsterdam: http://www.dzs.amsterdam.nl 3. Sociale omgeving. Veilig gedrag is een van de voorwaarden om valincidenten te verminderen. Dit betekent vaak dat de cliënt op een andere manier moet gaan denken en handelen. Gedragsverandering en therapietrouw, het betrekken van mantelzorg, partner zijn onderwerpen. Voorlichting over het valprobleem aan partner, familie en of thuiszorg is belangrijk. Zij kunnen immers de cliënt ondersteunen en positieve feedback geven of de omgeving zo aanpassen dat de kans op vallen wordt verkleind. Een deel van de informatie betreft kennis over het valprobleem. Een ander deel kan gaan om eigen ervaringen, voorbeelden in de omgeving en overredingskracht. Eenmalig uitvoeren van nieuw gedrag hoeft nog niet te betekenen dat de betrokkene dit kan volhouden. Feedback en steun uit de omgeving spelen een belangrijke rol om gedragsverandering te bevorderen. 15
Voorbeelden van compensatoire technieken die de ergotherapeut toepast met ondersteuning van de mantelzorg zijn: het vermijden van specifieke handelingen, het gebruik maken van een vaste dagindeling, het aanpassen van de instructie aan het niveau van de cliënt, het weglaten van deelhandelingen, het veranderen van de volgorde van handelingen, het simplificeren van een taak, het combineren van taken, het overnemen van deelhandelingen, het aanbrengen van aanpassingen in huis, het overzichtelijk maken van de ruimte, voorwerpen een vaste plaats geven etc. De fysiotherapeutische interventies om het valrisico en de gevolgen van vallen te reduceren: 1. Functionele oefentherapie: het oefenen van spierkracht, balans, risicovolle handelingen zoals opstaan, gaan zitten, lopen, draaien, traplopen, transfers zoals inen uit bed, op- en van toilet komen. 2. Reactivering van inactieve en/of valangstige patiënten. 3. Instructies: vermijden van of alternatieven voor risicovolle handelingen, opstaan na een val, wat te doen als patiënt gevallen is, voorzorgsmaatregelen. 4. Advies en informatie: aandacht voor veilig functioneren, inzicht geven in risico s en mogelijk gevolgen van vallen, schoeisel, loophulpmiddelen, duizeligheid, ondersteuning patiënt en mantelzorger. 16