Farmaceutisch bedrijf (EUMEDICA) 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL IMAP 2 mg/ml suspensie voor injectie 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 2 mg fluspirilene per ml. Voor hulpstoffen zie 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM vials van 6 ml 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties De indicatie van IMAP is de onderhoudsbehandeling van chronische psychotische stoornissen, met als doel het voorkomen van recidives. 4.2 Dosering en wijze van toediening IMAP wordt alleen intramusculair toegediend. De wekelijkse IMAP-dosis die een optimale antipsychotische en psychomotorisch inhiberende werking heeft, met een minimum aan extrapiramidale bijwerkingen, is individueel sterk verschillend. Ze bedraagt gemiddeld 0,5 tot 5 ml (1 tot 10 mg). Een stootdosis kan worden opgebouwd door gedurende twee tot drie dagen aanvullende dosissen in te spuiten. Dat gebeurt dan aan de hand van de bekomen resultaten. Bij chronisch geagiteerden of in het algemeen bij die patiënten die continu motorisch geremd dienen te blijven, kan het nodig zijn IMAP tijdelijk met kortere tussenpozen (b.v. om de 3 dagen) toe te dienen. De maximale dosis voor volwassenen schommelt tussen 50 tot 60 mg per week (over 2 tot 4 dagen toe te dienen). Indien, uitzonderlijk, hogere dosissen noodzakelijk zijn, dient dit met de nodige voorzorgen te gebeuren (zie rubriek 4.4 "Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik"). In die gevallen gebeurt het opvoeren of verlagen van de dosis het best met stappen van 20 mg per week. Dosissen van 30 mg of minder mogen zonder geleidelijke vermindering worden stopgezet. Tijdens een onderhoudsbehandeling zal men streven naar de minimale effectieve dosering door middel van regelmatige dosisaanpassingen. Oudere personen zijn gevoeliger voor de activiteit van neuroleptica. Daarom is het raadzaam de begindosis bij hen te verminderen (b.v. door te starten met een halve dosis). 4.3 Contra-indicaties Bekende overgevoeligheid voor fluspirilene of één van de andere bestanddelen. De ziekte van Parkinson. Aangezien de ziekte van Parkinson het gevolg is van een onvoldoende secretie of activiteit van dopamine, zal een neurolepticum die toestand nog verergeren. Onderdrukking van het centraal zenuwstelsel, comateuze toestanden, bekende overgevoeligheid voor één van de bestanddelen of andere difenylbutylpiperidines. IMAP in monotherapie is eveneens tegenaangewezen bij depressieve patiënten. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik - Bij patiënten met epilepsie of een anamnese van in het verleden doorgemaakte aanvallen zal, wegens de eventuele verlaging van de convulsiedrempel, een aanpassing of instelling van preventieve anti-epileptische medicaties moeten worden overwogen. - Preventieve maatregelen tegen het ontstaan van tardieve dyskinesie zijn ingegeven door de bestaande hypothesen rond de etiologie. Zo raadt men aan de onderhoudsdosis van het neurolepticum regelmatig bij te sturen, zodat de dosis zo dicht mogelijk het niveau van de laagste effectieve dosis benadert (zie ook rubriek 4.8 "Bijwerkingen"). - Om het maligne neurolepticasyndroom te voorkomen, zal bijzondere aandacht worden besteed aan symptomen zoals niet onmiddellijk verklaarbare koortsopstoten, abnormale of plots verergerende spierrigiditeit, orofaciale repetitieve bewegingen, speekselvloed, mutisme enz. (zie ook rubriek 4.8 "Bijwerkingen"). - Oudere personen zijn gevoeliger voor de werking van dergelijke geneesmiddelen. Het is derhalve raadzaam de dosis bij hen te reduceren (bijvoorbeeld door te starten met een halve dosis). - De metabolisatie van IMAP vindt voornamelijk plaats in de lever. Daarom is voorzichtigheid geboden bij patiënten met leverstoornissen. - IMAP wordt niet aanbevolen bij kinderen onder de 12 jaar, bij gebrek aan gegevens. - Hoewel er geen onomstootbare evidentie bestaat over de rol van prolactine bij borsttumoren bij vrouwen, kan hyperprolactinemie, zoals wordt veroorzaakt door gebruik van IMAP, de prognose van een voorbestaande borstkanker negatief beïnvloeden. Het
geneesmiddel zal daarom in dergelijke omstandigheden met voorzichtigheid worden toegediend. - Enkele gevallen van veneuze trombo-embolie (VTE) werden gemeld na het gebruik van antipsychotica. Vermits patiënten die worden behandeld met antipsychotica vaak verworven risicofactoren voor VTE vertonen, dienen alle mogelijke risicofactoren voor VTE te worden geïdentificeerd voor en tijdens de behandeling met IMAP en preventieve maatregelen te worden getroffen. Verhoogd sterftecijfer bij ouderen met dementie Gegevens uit twee grootschalige observationele studies wijzen op een licht verhoogd sterfterisico bij ouderen met dementie die behandeld worden met antipsychotica in vergelijking met ouderen die geen behandeling volgen. Momenteel zijn er onvoldoende gegevens om een nauwkeurige schatting te maken van de precieze omvang van het risico. De oorzaak van het verhoogd risico is nog onbekend. IMAP is niet goedgekeurd voor de behandeling van aan dementie gerelateerde gedragsstoornissen. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interacties IMAP kan de sedatieve activiteit andere geneesmiddelen (zoals barbituraten, benzodiazepines, antihistaminica en morfinomimetica) en alcohol potentiëren en het bloeddrukverlagend effect van antihypertensiva versterken. IMAP inhibeert de werking van dopamineagonisten, zoals bromocriptine, amantadine, cabergoline, pergolide en ropirinol, en van L-dopa. Geneesmiddelen (b.v. fenobarbital, carbamazepine en fenytoïne), roken en alcohol, die in de lever metaboliserende enzymen stimuleren, kunnen het metabolisatieproces van de neuroleptica versterken. Dat kan noodzaken tot een aanpassing van de medicatie. 4.6 Zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap: Hoewel bij dieronderzoekingen geen teratogene of embryotoxische effecten werden waargenomen, bestaan er onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid bij de mens te beoordelen. Neonaten die tijdens het derde trimester van de zwangerschap zijn blootgesteld aan antipsychotica (waaronder IMAP), lopen risico op bijwerkingen na de bevalling waaronder extrapiramidale symptomen en/of ontwenningsverschijnselen die kunnen variëren in ernst en in duur. Er zijn meldingen van agitatie, hypertonie, hypotonie, tremor, slaperigheid, ademnood of voedingsstoornis. Pasgeborenen moeten daarom nauwlettend worden gecontroleerd. Men dient derhalve de mogelijke risico's tegen de potentiële voordelen af te wegen alvorens dit geneesmiddel tijdens de zwangerschap toe te dienen. Borstvoeding: Er zijn geen gegevens voorhanden over de eventuele aanwezigheid van IMAP in de moedermelk. Derhalve wordt aan de moeder die met IMAP wordt behandeld, het best het zogen afgeraden. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en van het vermogen om machines te bedienen IMAP kan interfereren met activiteiten die waakzaamheid vereisen. Daarom moet de patiënt worden aangeraden geen voertuigen te besturen of machines te bedienen tot zijn individuele gevoeligheid gekend is. 4.8 Bijwerkingen Locale tolerantie: Door de microkristallijne vorm van deze bereiding kunnen zich op de plaats van de injectie prikkelings- en ontstekingsverschijnselen voordoen. Het is aan te raden de injecties afwisselend in de rechter- en de linkerbilspier te geven. Cumulatieverschijnselen: De lange werkingsduur van dit geneesmiddel kan cumulatieverschijnselen (persisterende neveneffecten) veroorzaken. Ze kunnen worden opgeheven door het instellen van een pauze of door het verminderen van de dosering. Extrapiramidale verschijnselen: Acute extrapiramidale verschijnselen, als gevolg van de dopamineblokkerende activiteit, kunnen vooral bij het begin van de behandeling (meestal binnen de eerste 7 dagen) optreden. De meest voorkomende klinische beelden van die extrapiramidale symptomen zijn: - acute dystonieën: torticollis, trismus, oculogyrische crisissen, spierkrampen; - acathisie: onvermogen om stil te blijven; - parkinsonisme: bradykinesie, akinesie, spierstijfheid, moeilijkheden bij het gaan, afwezigheid van mimiek, micrografie, beven, hypersalivatie enz. Deze symptomen manifesteren zich meestal 6 tot 12 uur na injectie en verdwijnen meestal binnen 24 tot 48 uur. Een anticholinergische medicatie of, indien mogelijk, een dosisverlaging van IMAP doen de parkinsonismesymptomen verdwijnen. Regelmatige dosisaanpassing van de anticholinerge medicatie kan aangewezen zijn. Benzodiazepines kunnen nuttig zijn bij spierkrampen.
Tardieve dyskinesie: Na langdurig gebruik of bij stopzetting van neuroleptica kan een syndroom optreden, dat meestal bestaat uit onvrijwillige en repetitieve bewegingen van de orofaciale spieren (het "bucco-linguo-masticatoir syndroom"). Het syndroom kan gemaskeerd worden wanneer de behandeling opnieuw wordt ingesteld, wanneer de dosis wordt verhoogd of wanneer op een ander antipsychoticum wordt overgeschakeld. Het risico op tardieve dyskinesie neemt toe met de leeftijd en vooral vrouwen zouden er gevoelig voor zijn. Volgens de huidige hypothese ligt een aanhoudend te hoge dosering (meer dan de dosis die nodig is om de psychose te onderdrukken) mede aan de basis van het ontstaan van het syndroom. De preventie en behandeling kunnen door de volgende houdingen worden bepaald: Indien een antidopaminemedicatie absoluut vereist is: - Men kan heel langzaam (over een periode van maanden) de dosis verlagen tot de laagste effectieve dosis voor de behandeling van de psychose. - Men kan de antidopaminemedicatie verhogen (het best met een geneesmiddel met een krachtige en selectieve antidopaminewerking, zoals haloperidol, benperidol, pimozide, bromperidol, penfluridol, IMAP enz.) tot de hinderlijkste symptomen bedwongen zijn. Daarna moet de dosis, over maanden gespreid, progressief worden verlaagd. Indien een antidopaminemedicatie kan worden weggelaten: Men dient de toediening van IMAP stop te zetten. In veel gevallen zal de toestand zich heel langzaam normaliseren. Sommige symptomen kunnen blijven bestaan. Het maligne neurolepticasyndroom (MNS): Dit zeldzaam voorkomende syndroom, dat geassocieerd wordt met alle neuroleptica, bestaat uit een acute, centraal vegetatieve ontregeling, met als gevolg ernstige stoornissen van de belangrijkste vegetatieve functies, zoals thermoregulatie, ademhaling, cardiovasculaire automatismen e.a. Het klinisch beeld bestaat vooral uit algemene spierrigiditeit, zware hyperthermie, bewustzijnsstoornissen en neurovegetatieve ontregeling, coma, verhoogde CPK (creatinefosfokinase)-spiegels, rhabdomyolyse en acuut nierfalen. Het syndroom heeft een fatale afloop in meer dan 15 % van de gevallen. De behandeling in een vroeg stadium biedt de meeste kansen op succes. Die vroege fase wordt gekenmerkt door de volgende symptomen: verhoogde spierrigiditeit, akinesie, sterke agitatie, mutisme, speekselvloed, slikmoeilijkheden, een intens bucco-linguo-masticatoir syndroom, zweten, tachycardie en hoge koorts zonder aanwijsbare oorzaak. De behandeling dient in een intensieveverpleegafdeling te worden uitgevoerd en is, buiten het stopzetten van de neuroleptische medicatie, vooral symptomatisch: afkoelen, herstellen van het elektrolytenevenwicht, bestrijden van de spierhypertonie met bijvoorbeeld natriumdantroleen (1 tot 10 mg/kg, eventueel te herhalen volgens het bekomen resultaat). Ook bromocriptine, anticholinergica, amantadine en elektroshock worden als behandeling van MNS gebruikt. Andere centrale neveneffecten: De dag na de inspuiting van IMAP treedt soms vermoeidheid op, die na de volgende injecties meestal achterwege blijft. Werden occasioneel gemeld: insomnia, duizeligheid, hoofdpijn, loomheid, angst, opwinding, EEG-veranderingen en epileptische aanvallen. Gastro-intestinale neveneffecten: Nausea en braken werden gemeld. Endocriene neveneffecten: Hormonale effecten ten gevolge van neuroleptica omvatten hyperprolactinemie, waardoor galactorree, gynecomastie en oligo- en/of amenorree kunnen optreden. Bij de man kan dat mechanisme mede aan de basis liggen van diverse seksuele veranderingen: daling van de libido, ejaculatiestoornissen enz. Zeldzame gevallen van S.I.A.D.H. (Syndrome of Inappropriate ADH secretion) kunnen voorkomen. Cardiovasculaire neveneffecten: Occasioneel werd (orthostatische) hypotensie en tachycardie gemeld. Zwangerschap, perinatale periode en puerperium: Neonataal geneesmiddelontwenningssyndroom (zie rubriek 4.6.): frequentie niet bekend Diversen: Overgevoeligheidsreacties zoals erythema, huiduitslag en urticaria werden gemeld. Leverfunctiestoornissen, gewichtstoename, trombopenie en leukopenie werden eveneens gemeld. Zeer zelden werd over een verstoring van het gezicht bericht. Excessieve salivatie of zweten kunnen zich 1 dag na de injectie voordoen. Enkele gevallen van veneuze trombo-embolie, waaronder ook gevallen van longembolie en diepe veneuze trombose, werden gemeld na het gebruik van antipsychotica Frequentie onbekend. 4.9 Overdosering
De dosis waarbij tekenen van overdosering zullen voorkomen, is individueel sterk verschillend. De symptomen zijn van parkinsonachtige aard: oculogyrische crisissen, speekselvloed, spierrigiditeit, akinesie, acathisie, neiging tot slaap e.a. Enige excitatie is mogelijk. Behandeling: De behandeling is vooral ondersteunend. Wanneer parkinsonachtige symptomen zich voordoen, kan een anticholinergicum worden toegediend. Er dient rekening te worden gehouden met de langwerkende eigenschappen van IMAP. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: neurolepticum behorende tot de groep van de difenylbutylpiperidines. ATC-code: N05AG01 Door zijn krachtige dopamine-d 2 -antagonisme, ter hoogte van de subcorticale gebieden in de hersenen, is het te rangschikken onder de sterk incisieve neuroleptica. Minieme antiserotonerge (op de S 2 -receptoren) en α 1 -adrenolytische effecten werden aangetoond. IMAP is vooral een onderhoudsneurolepticum, hoewel het ook bij acute toestanden kan worden gebruikt. Naast de werking op waandenkbeelden en hallucinaties oefent IMAP een psychomotorisch dempend effect uit. Zijn antidopaminerge activiteit ter hoogte van de basale ganglia ligt vermoedelijk aan de basis van de motorische extrapiramidale bijwerkingen (b.v. dystonie, acathisie en parkinsonisme). IMAP onderscheidt zich door het minimaal of niet aanwezig zijn van sedatieve effecten en zijn gunstige werking op negatieve symptomen (teruggetrokkenheid, vervlakking van het affect, anergie). Als zodanig heeft IMAP een psychoactiverend effect tot gevolg en verbetert het het sociaal contact. De resorptie en daardoor ook de werking van IMAP zijn zeer regelmatig en reproduceerbaar van week tot week dankzij de microkristallijne suspensievorm in water. Het ingespoten product is actief zonder dat een voorafgaande chemische transformatie vereist is. Het maximale effect is meestal binnen 2 dagen na de injectie waarneembaar. Een belangrijk voordeel van een behandeling met IMAP is de gemakkelijke controle en zekerheid over de toediening van het medicament, wat recidives helpt voorkomen. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Na de intramusculaire inspuiting worden de piekplasmaspiegels bereikt na 1 tot 48 uren bij een gezonde mannelijke persoon. De eliminatiehalfwaardetijd na een eenmalige toediening van fluspirileen bedraagt 60 tot 70 uur. Steady state plasmaspiegels worden vanaf de tweede injectie bereikt; er lijkt geen accumulatie op te treden. Na toediening van meermalige doses eenmaal per week, wordt een eliminatiehalfwaardetijd van enkele weken gevonden. Die trage eliminatie is voornamelijk het gevolg van de trage resorptie vanuit de microkristallijne suspensievorm. Minder dan 3 % wordt onveranderd in de urine teruggevonden. Minder dan 50 % wordt binnen een periode van 7 dagen uitgescheiden, terwijl ongeveer 70 % van de stof en zijn metabolieten worden uitgescheiden binnen 27 dagen na één enkele I.M. dosis. De eiwitbinding van fluspirileen in het bloedplasma bedraagt 97 %. De metabolieten (via conjugatie en N- dealkylatie) dragen niet bij tot het neuroleptisch effect van IMAP. 5.3 Preklinische veiligheidsgegevens Geen gegevens. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen benzylalcohol, polysorbaat 80, anhydrisch dinatriumfosfaat, monohydrisch mononatriumfosfaat, polyvidon, water voor injectie 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing 6.3 Houdbaarheid 3 jaar 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Bewaren beneden 25 C. IMAP vials moeten rechtopstaand bewaard worden. De afkorting "exp." op de verpakking betekent dat het geneesmiddel vervalt op de laatste dag van de maand die na de afkorting vermeld staat (maand en jaartal). 6.5 Aard en inhoud van de verpakking IMAP vials: verpakking met 1, 5 vials van 6 ml
6.6 Instructies voor gebruik en verwerking Geen bijzondere vereisten 7. REGISTRATIEHOUDER EUMEDICA N.V. Winston Churchill Avenue, 67 BE-1180 Brussels 8. REGISTRATIENUMMERS IMAP vials van 6 ml: BE 000996 9. DATUM VAN DE EERSTE VERGUNNING IMAP vials van 6 ml: 01/06/1970 10. DATUM VAN DE LAATSTE HERZIENING VAN DE SKP 03/2014 DATUM VAN DE LAATSTE GOEDKEURING VAN DE SKP: 06/2014 AFLEVERINGSWIJZE De aflevering gebeurt op medisch voorschrift. ATC5 rangschikking Klasse N05AG01 Omschrijving ZENUWSTELSEL PSYCHOLEPTICA ANTIPSYCHOTICA (NEUROLEPTICA) DIFENYLBUTYLPIPERIDINEDERIVATEN FLUSPIRILEEN Prijs Naam Verpakking CNK Prijs Tb Type Cat. Voors. IMAP 6 VIAL 2MG/ML 0050-005 15,97 B Origineel OR Ja