Elk zijn eigen dossier en toch e e n dossier DISCUSSIEDOCUMENT Welke toekomst voor het EMD? Prof. em. dr. Jan Van Damme jan.vandamme@med.kuleuven.be
COPYRIGHT: alles van deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt onder voorwaarde van bronvermelding. gratis downloaden via http://www.mgc.be/nl/bezoekers/statements NUR: 807 ISBN-nummer: 978-90-822-9850-5 2
1 Inhoudsopgave (kort) 1 Inhoudsopgave (kort)... 3 2 Inhoud via een reeks stellingen... 4 3 Inhoudsopgave (uitgebreid)... 15 4 Inleiding... 20 5... 22 6 Hoe wordt de privacy geregeld?... 30 7 Structuur in het EMD... 51 8 Computer storend of ondersteunend element tijdens het patiënt-contact... 62 9 Parameters... 63 10 Nut gebruik trefwoorden... 71 11 Nut gestructureerd registreren: medicatiebewaking... 76 12 Nut gestructureerd registreren: parameters... 100 13 Nut gestructureerd registreren: herschikken gegevens... 116 14 Labeling: enkele voorafgaande bedenkingen... 122 15 Labeling criteria (discussie-voorstel 2014)... 124 16 Naar een nieuw paradigma... 159 17 Labeling stappenplan... 164 18 En de patiënt in dit alles?... 172 19 Medidoc is niet de wetenschap!... 178 20 BIJLAGES... 188 3
2 Inhoud via een reeks stellingen Een deel van deze stellingen stonden al in het boek De patiënt, de huisarts en zijn dossier 2003. Jan Van Damme, Herman Nys en Tim Van Damme. ISBN 90-5095-275-5. Ongelukkig genoeg blijven de meeste stellingen ook vandaag meer dan een decennium later nog steeds meer dan actueel. Een hele reeks stellingen werden er nog aan toegevoegd. De meeste van deze stellingen werden verder uitgewerkt al besproken in het boek Het digitaal papieren dossier overstijgen 2013. Jan Van Damme ISBN 978-90-334-9307-2. Wanneer uitgebreid besproken wordt hier naar deze gegevens verwezen via in de eerste kolom, inclusief het hoofdstuk. Sommige van deze stellingen worden in dit boek verder ontwikkeld met directe toegang via klikken in deze tabel op verdere informatie. Er zijn er ook een reeks nieuwe stellingen aan toegevoegd, herkenbaar aan 2.1 Algemeen in de laatste kolom verdere informatie o.a. op 1. Eén van de grootste struikelblokken om op grote schaal tot een volwaardig dossier te komen ligt in het feit dat men de illusie hoog houdt dat er over de basisbegrippen van dossier en dossierregistratie een brede consensus bestaat. Toch bestaat er zelfs niet eens een duidelijk afgelijnde volledige lijst van de essentiële elementen en laat staan van hun inhoud. basisstructuur van de gegevens: primaire ordening actueel belang van de gegevens: secundaire ordening basisstructuur inhoudelijke gegevens: tertiaire ordening 2. Het doel / voordeel van de registratie in het dossier van de patiënt ligt bijna volledig in de toekomst. Wanneer men de patiënt terugziet of over de patiënt overlegt ondervindt men het voordeel van een goede registratie in het verleden. Enkel de mogelijkheid het voorschrift automatisch te produceren uit de computer is een direct voordeel tijdens het patiëntcontact. Zelfs de onmiddellijke bewaking van gegevens (o.a. medicatiebewaking) tijdens het invoeren of evaluaties bij openen van dossier steunt volledig op vroeger correct ingevoerde gegevens. zie hoofdstuk 3. Kaarten op tafel 9. Administratieve ondersteuning: voorschrift maken 15.1. Analyse van de gegevens: op niveau van de patiënt 17. Medidoc: medicatiebewaking onmiddellijke ondersteuning 3. Men kan maar een volgehouden goede registratie krijgen als de persoon die de eerste registratie doet daar zelf ook rechtstreeks voordeel van kan ondervinden. Dit voordeel kan op veel verschillende vlakken liggen: bv. medicaties goed invullen in het elektronisch dossier laat toe steeds van daaruit onmiddellijk correcte voorschriften aan te maken, voorschriften via de computer aanmaken laat toe een medicatiebewaking en een overzicht te krijgen op de volledige medicatiehistoriek, goed orde houden in het dossier laat toe veel sneller en beter een correcte verwijsbrief te schrijven of formulieren automatisch in te vullen. De voordelen kunnen ook van heel andere aard zijn: bv. als assistent goed aangeschreven staan bij de supervisor omdat men zijn dossiers goed invult. Het omgekeerde kan dit evenzeer illustreren: bv. in een groepspraktijk is het dossier een van de 4
belangrijkste middelen waarmee men al dan niet gewenst de medische competentie van de collega s vaststelt. Het kan voor een arts veiliger zijn het verwijt te krijgen zijn dossiers niet goed in te vullen dan via het dossier beoordeeld te worden. zie hoofdstuk 4.1. Katz 4.2. Verwijsbrief beeldvorming 9. Administratieve ondersteuning: voorschrift maken 10.1 Planning: invoeren van gegevens in de planning 17. Medidoc: medicatiebewaking 18.3. Medidoc: protocol gestuurde schermen nut gebruik trefwoorden medicatiebewaking nut gebruik parameters in formulieren medicatiebewaking en wetenschap nut gebruik parameters in protocol gestuurde schermen 4. De zekerheid over de kwaliteit van de gegevens, bedoeld voor uitvoer naar een of andere overheid of voor wetenschappelijk onderzoek, blijft ook bij elektronische registratie een moeilijk punt. Het automatisch invoeren van gegevens (bv. laboratoriumuitslagen) is hierbij een sterke troef. Daarnaast bestaat de belangrijkste mogelijkheid om deze kwaliteit te verbeteren in het rechtstreekse voordeel van de primaire registrator. Of dit een voldoende garantie biedt kan men echter niet zomaar uitmaken. Het heeft echter geen zin normen van verzamelen van gegevens op te stellen, wanneer aan de basisregistratie onvoldoende aandacht gegeven wordt. zie hoofdstuk 4.1.7. het digitaal papieren dossier: fictie realiteit of verre toekomst 5. Een goed gebruik van het elektronisch dossier kan verschillende aspecten van kostenbeheersing in de gezondheidszorg in belangrijke mate te ondersteunen (bv. handelen volgens protocollen, aanbieden van goedkoopste medicatie bij voorschrijven, vlot datum en inhoud van laatste technisch onderzoek of laboonderzoek terugvinden, integreren van deze gegevens in verwijsbrieven, enz.). zie hoofdstuk 9. Administratieve ondersteuning: voorschrift maken 9. Administratieve ondersteuning: labo-gegevens 18.3. Protocol gestuurd scherm 2.2 In de consultatieplaats voorschrift VOS - varianten monitoring bij voorschrift monitoring tijdens inname 6. Een goed elektronisch dossier moet in de eerste plaats vertrekken van de behoeften van de arts in zijn contact met de patiënt, of anders uitgedrukt moet rechtstreeks ten dienste staan van de zorgverlening aan de patiënt. De implementatie van andere doelstellingen, zoals registratie van gegevens ten behoeve van een of andere overheid, van epidemiologisch onderzoek of andere vormen van wetenschappelijk onderzoek, kunnen enkel gegeneraliseerd worden, zo deze (bijna) geen extra registratie-inspanning vergen. zie hoofdstuk 11. Medische ondersteuning 17. Medicatiebewaking 18.3. Protocol gestuurde schermen zorg centraal registratie tijdens contact 7. Er moeten meer initiatieven komen om de arts te ondersteunen in zijn registratie De onmiddellijke voordelen van een goed gestructureerde registratie moeten duidelijker geprofileerd worden zowel algemeen (hoe kan een EMD de zorg 5
ondersteunen?) als specifiek (in welke mate kan dit EMD hiertoe bijdragen?) 8. In het papieren dossier kunnen de gegevens maar op één manier voorgesteld worden, namelijk zoals ze ingevoerd werden. Mits goede basisordening van de gegevens kan het computerdossier de gegevens onmiddellijk op veel verschillende manieren voorstellen. Dit betekent een reële ondersteuning tijdens het patiëntcontact. Ordenen en de mogelijkheden van herordenen van de gegevens leveren een belangrijke bijdrage aan het verhogen van inzicht. zie hoofdstuk 7.1. POMR tertiaire ordening: inhoud weergave gegevens herschikken van de gegevens overzicht parameters SumEHR 9. Men beseft te weinig dat de aandacht voor de lay-out van formulieren een zeer groot obstakel is in goede registratie en volledig overbodig bij elektronisch gestructureerde communicatie. lay-out formulieren 10. Hoe meer gegevens beschikbaar, hoe minder inzichtelijk. Dit geldt zowel voor het dossier in zijn geheel als voor elk van de verschillende onderdelen. A fortiori wordt dit problematisch wanneer men het over een virtueel dossier heeft op één of meerdere centrale servers bereikbaar via internet. Deze stelling staat in scherp contrast met het gevoel hoe meer informatie hoe beter geïnformeerd. zie hoofdstuk 6.3. Gestructureerd registreren: actief/antecedent/archief actueel belang van de gegevens: secundaire ordening overvloed gegevens in niet-geadresseerde communicatie 11. Zowel het valideren als het ordenen en herordenen van de gegevens zijn belangrijke verantwoordelijkheden van de arts-dossierbeheerder. Deze essentiële taak wordt nog veel belangrijker en complexer bij het automatisch leveren van gegevens aan een centraal dossier, dat via internet bereikbaar is. Er zijn voor het ogenblik geen afspraken over de taak van de dossierbeheerder in dit virtueel dossier. Voor zover mij bekend is bestaat het begrip arts-dossierbeheerder zelfs niet echt in deze context. zie hoofdstuk 6.3. Gestructureerd registreren: actief/antecedent/archief 17. Toekomst SumEHR 12. De gegevens, die niet tijdens het patiëntcontact verzameld worden, zoals gegevens van beeldvorming, laboratorium, specialisten en ziekenhuisopnames, moeten (semi-)automatisch elektronisch ingevoerd worden. De diepte van integratie van deze gegevens in het dossier is bepalend voor de verdere mogelijkheden van het dossier maar dit is grotendeels afhankelijk van het al dan niet voldoende gestructureerd zijn van deze gegevens. Voorlopig is dit behalve voor de labo-uitslagen ongeveer onbestaande. niet-gestructureerd verslag 13. De mogelijkheden van een moderne gezondheidszorg worden erg beperkt door het gebrek aan overleg over de essentiële structuurelementen in de dossiers van 2 e en 3 e lijn. Dit maakt elke efficiënte gestructureerde uitwisseling van patiëntgegevens onmogelijk. Deze discussie bestaat voor het ogenblik enkel zeer beperkt op administratief niveau, wat enkel toelaat vrije tekst te communiceren. niet-gestructureerd verslag 6
2.3 Ondersteuning, gegevensbanken en protocollen 14. De structuur van de registratie is alles bepalend voor alle verdere mogelijkheden. Dit voor veel artsen afschrikwekkend woord is niets anders dan het juiste woord op de juiste plaats, ook in de papieren registratie. Het is geen alles of niets gebeuren maar hoe betere structuur hoe meer mogelijkheden van ondersteuning. zie hoofdstuk 4.4. Het digitaal papieren dossier: 12/8 6.2. Gestructureerd registreren: het juiste woord op de juiste plaats basisstructuur in het EMD 15. Gestructureerd registeren wordt frequent gelijk gesteld met gecodeerd registeren. Dit is een redenering die vertrekt van de computer. In de consultatieplaats moet men vertrekken van het menselijk gebeuren van het patiëntcontact. In eerste instantie moet de registratie begrepen worden door de arts; dat de computer in achtergrond hier codes aan toevoegt is geen enkele meerwaarde voor de arts behalve wanneer hier een onmiddellijke ondersteuning van de consultatie aan gekoppeld is. zie hoofdstuk 6.4. Trefwoordenlijsten 16. Een manier om gestructureerd gegevens van anamnese en klinisch onderzoek te registreren / verzamelen is het gebruik van parameters. Ook hier gaan de mogelijkheden van ondersteuning van een opsomming (vergelijkbaar met de mogelijkheden van het papieren dossier) tot een meer dynamische opsomming (welke opsomming van parameters wordt afhankelijk gemaakt van de context) met opvolgen van timing (wanneer moet een gegeven opnieuw bevraagd / onderzocht worden). zie hoofdstuk 6.5. Parameters 18.3. Medidoc: protocol gestuurde schermen parameters parameters waardeloos tenzij protocol gestuurde schermen 17. De manier van contact nemen met de gegevens in de consultatieplaats: de verschillende manieren van weergave van de gegevens / herordenen van de gegevens kunnen aanzet zijn tot boeiende medische ondersteuning. Eenmalig de selectiecriteria vastleggen onmiddellijk herordenen via één klik kan gedachtegang ondersteunen. journaal POMR-journaal parameter overzichten 18. De ondersteuning van de consultatie door de computer mag niet beperkt blijven tot administratieve ondersteuning maar kan op veel verschillende vlakken de medische inhoud van de consultatie-activiteiten van de arts stimuleren en ondersteunen. zie hoofdstuk 11. Medische ondersteuning 17. Medidoc: medicatiebewaking 18. Medidoc: protocol gestuurde schermen primaire doelstelling dossier administratieve ondersteuning: woonverband administratieve ondersteuning: sjabloon beeldvorming administratieve ondersteuning: hulpbehoevend formulier administratieve ondersteuning: zorgteam/patiënt medische ondersteuning: sjabloon beeldvorming medische ondersteuning: nut gebruik trefwoorden medische ondersteuning: medicatiebewaking 7
19. Via automatische en specifieke selectie van gegevens (zowel op scherm als in briefwisseling) kan men ook rekening houden met aanbevelingen, wat een onmiddellijk medische meerwaarde creëert. cave-selectie in sjabloon selectief gegevens in protocol gestuurd scherm 20. Het verzamelen van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek of op vraag van de overheid heeft weinig of geen betekenis in de onmiddellijke ondersteuning van het consultatiegebeuren of de registratie ervan. zie hoofdstuk 15. Analyse van gegevens 21. Men moet de aanbevelingen vertalen tot in de kern van het dossiergebruik. Dit is geen eenvoudige opdracht o.a. omdat aanbevelingen zelden doorgedacht zijn tot op het niveau van het patiëntcontact, het dossier en de dossierregistratie. Op scherm naast of pseudo-geïntegreerd in het dossier van de patiënt zal het gebruik van aanbevelingen niet of amper ondersteunen. zie hoofdstuk 18.3. Medidoc: protocol gestuurde schermen aanbeveling pover gevolgd 22. Het gebruik van specifieke gegevensbanken, interactief met het registratiegebeuren, is onmisbaar bij de verschillende vormen van ondersteuning. zie hoofdstuk 6.4. Gestructureerd registreren: welke trefwoordenlijsten 17.1 Theramid en Theramid-I 23. De discussies over de gebruikte trefwoorden, coderingen en classificaties moeten in eerste instantie bekeken worden vanuit de primaire doelstellingen van de dossierregistratie. De gebruikte termen moeten zoveel mogelijk aansluiten bij het normale taalgebruik van de arts en mogen geen invloed hebben op het diagnosticeren op zich. De gebruiker hoeft nergens gebruik te maken of rechtstreeks geconfronteerd te worden met de codes of classificaties. zie hoofdstuk 6.4. Gestructureerd registreren: welke trefwoordenlijsten 24. Een goede codering / classificatie kan maar één doeleinde volledig dienen. Alle andere toepassingen zullen min of meer mank lopen. Dit is een van de elementen die de keuze van de codes zo moeilijk en controversieel maken. 25. Het is essentieel dat de huisarts algemene maar ook erg gepreciseerde diagnoses (ook al zijn deze door specialist gesteld) kan invoeren. zie hoofdstuk 6.4. Gestructureerd registreren: welke trefwoordenlijsten gepreciseerde diagnoses 26. Een eerste fundamenteel verschil tussen ondersteuning op vraag en interactieve ondersteuning situeert zich in wie het probleem erkent en wie en hoe de vraag geformuleerd wordt: de arts of de computer. zie hoofdstuk 8.1. De dodehoekspiegel op vraag of bewaking op vraag bewaking bewaking niet-interactief bewaking interactief bewaking semi-interactief wetenschap: op vraag of bewaking 27. Tijdens het patiëntcontact moet bij deze ondersteuning vooral zo concreet mogelijk 8
wat moet er nu, gebaseerd op wetenschappelijke bronnen, direct beschikbaar zijn. Buiten het patiëntcontact kan de arts de wetenschappelijke onderbouw van de adviezen verder exploreren. zie hoofdstuk 17. Medicatiebewaking 28. De ondersteuning door het EMD kan in belangrijke mate de veiligheid van de patiënt verhogen. medicatiebewaking ondersteuning via protocol gestuurd scherm integratie aanbeveling: dossier-info-parameter selectie gegevens verwijsbrief SumEHR EHR-in monitoring bij het voorschrijven monitoring tijdens inname 29. De waarde van de ondersteuning / bewaking van de medische gegevens neemt heel erg toe wanneer men een getrapte structuur gebruikt: een alles of niets bewaking beantwoordt noch aan wetenschappelijke noch aan klinische realiteit. zie hoofdstuk 17.1. Medicatiebewaking: Theramid en Theramid-I 17.2. Medicatiebewaking interactief: algemeen wetenschap: gradaties in bewaking 30. Sinds de computer zowel medische ondersteuning als kwaliteitsbewaking efficiënter kan organiseren, wordt men er vaak mee geconfronteerd dat wetenschappelijke gegevens te weinig precies zijn. Voor het ogenblik moet men frequent een beroep doen op gegevens zoals regelmatig het ionogram controleren, waarbij regelmatig noch ionogram gepreciseerd worden. zie hoofdstuk 10.1.5. Een speciale rubriek: planning: monitoring tijdens medicatie-inname 17.2.8. Medicatiebewaking: monitoring tijdens protocol gestuurd scherm monitoring tijdens inname 31. Het is ook een enorme geldverspilling dat de wetenschappelijk onderbouwde of consensus gegevens hetzij niet bestaan hetzij onvoldoende nauwkeurig vertaald zijn in bruikbare criteria of protocollen, in de aard van het kalium controleren voor het starten van de behandeling, op dag vijf, na drie maand en nadien om het jaar, tot 3 maand na het stoppen van deze medicatie. zie hoofdstuk 10.1.5. Een speciale rubriek: planning: monitoring tijdens medicatie-inname 17.2.8. Medicatiebewaking: monitoring tijdens 2.4 Multidisciplinaire benadering protocol gestuurd scherm monitoring tijdens inname 32. Elke soort hulpverlener moet in eigen stijl binnen zijn eigen elektronisch systeem kunnen werken: dit biedt de grootste kans op zorgvuldige registratie en op ondersteuning zowel administratief als zorggericht van de hulpverlener. zie hoofdstuk 4.1. Katz belang ondersteuning 33. Uitwisseling van gegevens moet in eerste instantie ten dienste staan van de verschillende betrokken zorgverleners. Als men kijkt naar de aanpak te velde blijkt deze evidentie ineens al veel minder waarschijnlijk. zie hoofdstuk 18.4. Bouwstenen en villa s evaluatie en zorgverlening 9
34. De nadruk bij het uitwisselen moet vooral gaan naar de gestructureerde gegevens. zie hoofdstuk 4.1.5. Parameters hulpbehoevendheid op de computer niet-gestructureerd verslag SumEHR EHR-in 35. Uitwisselen van gestructureerde gegevens (diagnose, medicatie, parameters, enz ) is ook een middel om allerhande automatisch formulieren in te vullen. Mits eenvoudige afspraken mag men alle lay-out discussies voor eeuwig vergeten! lay-out formulieren 36. Om redenen van efficiëntie en voor mij gaat dit over inhoud: teveel gegevens zullen elk inzicht vertroebelen is het uitwisselen van alle gegevens geen goede keuze. zie hoofdstuk 13.3.2. Afspraak privacy-gevoeligheid overvloed gegevens SumEHR EHR-in 37. Uitwisselen van de gegevens zal ook de betrokkenheid van alle hulpverleners valoriseren, wat een majeure factor is in de teamzorg. zie hoofdstuk 4.1.5. Parameters hulpbehoevendheid op de computer zorgteam en privacy uitwisselen gegevens: hulpbehoevend 38. Er is een fundamenteel onderscheid tussen geadresseerd en niet-geadresseerd uitwisselen van gegevens. zie hoofdstuk 12.2. Uitwisselen van gegevens 13.3. Uitwisselen en privacy 2.5 Privacy geadresseerde gegevens niet-geadresseerde gegevens 39. De toegang tot een elektronisch dossier is geen alles of niets gebeuren. Dit betekent dat toegang kan geregeld worden tot één of meerdere specifieke delen (= tot wat heeft men toegang?) maar ook dat men de toegang kan differentiëren naar wat men met die toegang kan doen (= welke soort toegang?). zie hoofdstuk 13.4. Privacy van gegevens: opt-in versus op-out 13.6. Privacy van gegevens: toegangstabel 13.7. Privacy van gegevens: soorten toegang privacy 40. Het is mogelijk een level van privacy toe te kennen aan elk gegeven. Het is essentieel dat dit automatisch dus zonder extra tussenkomst van de arts geregeld wordt op basis van de normale structurering van deze gegevens. zie hoofdstuk 13.6. Privacy van gegevens: toegangstabel 41. Gegevens van familiale anamnese mogen nooit uitgewisseld worden. tabel privacy privacy: geslacht privacy gezinsleden privacy familiaal binnen één systeem tabel privacy 42. In overleg met de patiënt kan deze automatisch-toegekende privacylevel aangepast worden, zowel in de richting van meer strikte als van minder strikte privacy. Als de 10
basistabel van de privacylevels goed gemaakt werd zullen deze aanpassingen uitzonderlijk blijven, wat essentieel is voor de haalbaarheid van het geheel. zie hoofdstuk 13.3. Privacy: elektronisch dossier hogere level privacy 43. Het komt de veiligheid ten goede als elke toegang tot het elektronisch dossier gelogd wordt. Voor erg belangrijke gegevens of erg privacy-gevoelige delen van het dossier houdt dit dat deze logging steeds naar de dossierbeheerder gecommuniceerd wordt. zie hoofdstuk 13. Privacy van de gegevens hogere level privacy 44. Het beroepsgeheim ten aanzien van de patiënt en de privacy van de patiënt maar ook van de arts moeten gerespecteerd worden. Wat dit betekent in functie van rechtstreeks of onrechtstreeks raadpleegbaar zijn en van wijzigen van gegevens moet zo nauwkeurig mogelijk wettelijk omschreven worden. Zo niet wordt het dossier een lege doos, waar enkel de meest essentiële gegevens in bewaard worden (zoals vaststaande diagnoses, behandelingen, vaccinaties, allergenen) en waarbij de functie als werkinstrument niet meer gerealiseerd wordt of zelfs niet meer volwaardig mogelijk is. zie hoofdstuk 13. Privacy van de gegevens persoonlijke notities 45. De uitwisseling van dossiers of delen ervan tussen verschillende systemen staat hoog op het verlanglijstje van de meeste gebruikers. Hierbij wordt er vaak ten onrechte uitgegaan van de veronderstelling dat wat moet uitgewisseld worden door iedereen gekend en aanvaard is. Men ontwijkt deze discussie door alle gegevens door te geven met dus een grote overvloed aan niet nuttig gegevens. Eerst moet men het eens zijn over de zinnige gegevens en evident moet ook een export/import formaat algemeen afgesproken worden (= hoe moet uitgewisseld worden). zie hoofdstuk 13. Privacy van de gegevens 46. Het grootste probleem in het delen van dossiergegevens op gebied van privacy eigenlijk zou ik hier beter van een ramp spreken zijn allerhande niet gestructureerde verslagen. zie hoofdstuk 13. Privacy van de gegevens 13.6. Privacy van de gegevens: toegangstabel 2.6 Taak overheid / beroepsvereniging niet-gestructureerd verslag SumEHR 47. De taak van de overheid moet er minstens in bestaan dit uitwisselingsformaat vast te leggen of een bestaand formaat te certifiëren: wat moet in welk formaat uit een dossier kunnen gehaald worden en er in kunnen geïmporteerd worden. 48. Een tweede taak van de overheid is het definiëren van wat met de geëxporteerde gegevens mag / niet mag gebeuren wanneer ze nog persoonsgebonden zijn, misschien ook wanneer ze geanonimiseerd zijn. Men moet persoonsgebonden hier niet alleen begrijpen als gelinkt aan een patiënt maar evenzeer als gelinkt aan een arts. zie hoofdstuk 15. Analyse van de gegevens 49. De toegankelijkheid tot het dossier wat dit aspect betreft is er geen onderscheid 11
tussen een dossier dat zich op één plaats bevindt en een virtueel dossier verspreid over een reeks servers moet genormeerd worden: wie mag onder welke voorwaarden toegang hebben en wat mag hij met deze toegang doen. zie hoofdstuk 13.6. Privacy van de gegevens: toegangstabel 50. De taak van de beroepsverenigingen (of van een andere te creëren instantie) moet zijn het definiëren en het bewaken van kwaliteitsnormen. 51. Het is geen taak van overheid of beroepsverenigingen te normeren hoe de opslag van de gegevens binnen een systeem georganiseerd moet worden. Dit zou immers een heel sterke belemmering vormen op de dynamiek van de verschillende dossiersystemen. Dit is niet in tegenspraak met het bewaken of normeren van een uitwisselingsformaat, dat met uitvoer te maken heeft zowel binnen de context van zorgverlening als binnen deze van kwaliteitsbewaking. structuur intern 52. Voor het ogenblik wordt de structuur in het dossier in belangrijke mate gedicteerd van boven uit vb via de labeling van de EMD s. Dit is al is het maar om redenen van programmeertijd en -geld een belemmering in de eigen ontwikkeling van het dossier op de werkvloer. zie hoofdstuk 16. Labeling 53. De eerste aandacht van de labeling moet naar uitwisseling van gestructureerde gegevens gaan, op administratief gebeid maar vooral ook op medische inhoud. zie hoofdstuk 16. Labeling 54. Men onderschat het probleem van overvloed aan overbodige gegevens. In de labeling moet men een keuze maken deze overvloed niet te communiceren of onder een speciaal statuut te communiceren. zie hoofdstuk 13.3.2. Privacy 13.9. Binnen één praktijk SumEHR overvloed gegevens 55. De huidige evolutie in de labeling ook de pakketten van verpleging en kinesitherapie progressief met dezelfde / vergelijkbare criteria te beoordelen is essentieel in functie van uitwisselen van gegevens. zie hoofdstuk 16. Labeling 56. De beoordeling van gebruiksvriendelijkheid kan maar echt ingevoerd worden wanneer men meetbare en objectieve criteria hiervoor kan formuleren. Voorlopig zijn we daar maar heel pover in geslaagd. zie hoofdstuk 5. Gebruiksvriendelijkheid 16. Labeling 57. In welke mate men de kwaliteit van de registratie via deze weg kan stimuleren en beoordelen is een zeer belangrijke evolutie. 58. Ook de premie voor bezit van een EMD progressief grotendeels vervangen en verder uitbreiden naar een premie voor goed gebruik is een heel zinnige doelstelling. zie hoofdstuk 19. Toekomst 59. Het onderscheid tussen kwaliteit van registratie en kwaliteit van zorg moet 12
benadrukt worden. Beiden moeten op een andere manier geëvalueerd worden maar het is duidelijk dat de kwaliteit van de zorg niet kan beoordeeld worden als de kwaliteit van de registratie ondermaats is. zie hoofdstuk 4.1.7. Fictie, realiteit of verre toekomst 15. Analyse van de gegevens kwaliteit registratie kwaliteit gegevens 60. Zowel de kwaliteit van de registratie (dit gaat over gestructureerde inhoud) als de kwaliteit van de communicatie moeten progressief een rol spelen in deze nieuwe premie. zie hoofdstuk 19. Toekomst 61. Het is essentieel ook het elektronisch dossier van 2 e en 3 e lijn op zijn minst wat betreft in- en uitvoer van gestructureerde gegevens met dezelfde criteria te testen. zie hoofdstuk 13.3.1. Privacy: minimale structuur niet-gestructureerd verslag 62. Men moet dringend de wildgroei van formulieren bekijken als een onderdeel van het elektronisch dossier van de arts en de andere hulpverleners. Voor het ogenblik is dit het meest duidelijke voorbeeld van digitaal papier. Naast de zorgverleners moeten ook de ziekenfondsen moeten in deze discussie betrokken worden. Indien men in die richting de mogelijkheden schept bestaat het heel irritante probleem van lay-out niet meer en zijn wijzigingen aan de formulieren op een veel eenvoudiger manier te integreren in het EMD en met ondersteuning van de registratie. zie hoofdstuk 4.1. Katz 4.2. Verwijsbrief beeldvorming 18.3.7. GMDplus 18.3.8. Belrai 2.7 En de patiënt in dit verhaal? lay-out formulieren zie hierboven ook 2.3 Ondersteuning die in eerste instantie i.f.v. veiligheid patiënt is zie ook hierboven onder 2.5 Privacy 63. moet de wetgeving in verband met toegang tot de eigen dossiergegevens aangepast worden? Deze wetgeving werd gemaakt op het ogenblik dat er nog geen mogelijkheden van niet-geadresseerde communicatie bestonden. juridische achtergrond 64. moet de wetgeving in verband met toegang tot de eigen dossiergegevens aangepast worden? Hoe liggen de mogelijkheden van aanpassing van de privacytabel om de veiligheid van de patiënt op gebied van toegang tot zijn eigen gegevens te verhogen. 65. ontwikkelen eigen dossier patiënt moet de zelfde spelregels volgen als de andere dossiers: d.w.z. wat betreft de uit te wisselen gegevens moet dit hetzelfde formaat zijn als van alle andere dossiers. 66. voor het ogenblik nemen de ziekenkassen het voortouw in het ontwikkelen van de eigen patiëntdossier. Belangrijke bedenking: ook de ziekenkas moet de privacyspelregels t.a.v. hun eigen leden heel nauwkeurig volgen! 67. technische termen vertalen naar mensentaal is essentieel maar onvoldoende: de achtergrondkennis van de verschillende patiënten is zeer verschillend maar vooral 13
het emotionele van de boodschap o.a. in deze context extreem belangrijk moet meegenomen worden. veilige of bedreigende inhoud 68. principieel staat volledige toegang van de patiënt tot alle gegevens voorop. Er moet echter extra aandacht gegeven worden aan de veiligheid van de patiënt: sommige gegevens zeker wanneer zomaar opgehaald uit de niet-geadresseerde gegevens kunnen veel bedreigender overkomen in de beleving van de patiënt dan bedoeld. veilige of bedreigende inhoud 69. principieel staat volledige toegang van de patiënt tot alle gegevens voorop. Er moet echter extra aandacht gegeven worden aan de veiligheid van de patiënt: er moet een oplossing gevonden worden voor de evident wettelijk-niet-toegelaten druk vanuit werkgever, verzekeringsmaatschappijen, enz om over deze gegevens te beschikken. veilige of bedreigende inhoud 70. in principe kan de arts de tussenkomst van een derde persoon vereisen. Voor het ogenblik is het mij echter onduidelijk hoe men in dergelijke elektronisch toegang deze verplichting kan duidelijk maken: niet gestructureerde rapporten en nietgeadresseerde gegevens stellen hier zeer grote problemen. veilige of bedreigende inhoud 71. de kwalificaties van deze derde persoon zijn onvoldoende omschreven. 72. rol van de dossierbeheerder i.f.v. het uitwisselen van gegevens met patiëntdossier moet uitgeklaard worden. invoeren door patiënt 14
3 Inhoudsopgave (uitgebreid) 1 Inhoudsopgave (kort)... 3 2 Inhoud via een reeks stellingen... 4 2.1 Algemeen... 4 2.2 In de consultatieplaats... 5 2.3 Ondersteuning, gegevensbanken en protocollen... 7 2.4 Multidisciplinaire benadering... 9 2.5 Privacy... 10 2.6 Taak overheid / beroepsvereniging... 11 2.7 En de patiënt in dit verhaal?... 13 3 Inhoudsopgave (uitgebreid)... 15 4 Inleiding... 20 5... 22 5.1 De zorg gisteren... 22 5.2 De zorg vandaag... 26 5.3 De zorg morgen... 28 6 Hoe wordt de privacy geregeld?... 30 6.1 Geadresseerde gegevens.... 30 6.2 Niet geadresseerde gegevens.... 31 6.3 Privacy tabel... 41 6.4 Privacy-problemen zelfs binnen één elektronisch dossier... 46 6.4.1 Privacy en referentietabel geslacht... 46 6.4.2 Privacy en familiale anamnese... 47 6.5 Privacy en de individuele verantwoordelijkheid... 49 7 Structuur in het EMD... 51 7.1 Absolute basisordening = 0 e ORDENING... 52 7.2 Basis structurering = label toekennen aan elk gegeven PRIMAIRE ORDENING... 53 7.3 2 e structuur: belang i.f.v. de tijd attribuut actueel belang SECUNDAIRE ORDENING... 57 7.4 3 e structuur: criteria ifv mogelijke verzamelingen TERTIAIRE ORDENING... 58 7.5 Weergave van gegevens... 59 8 Computer storend of ondersteunend element tijdens het patiënt-contact... 62 9 Parameters... 63 9.1 Parameters moeten uniek zijn.... 63 15
9.2 Digitaal papier?... 64 9.2.1 Zelfde parameter of toch niet... 64 9.2.2 Eén gegeven bevragen per parameter... 65 9.2.3 In een digitaal systeem niet nuttig... 66 9.2.4 Vermijden dubbel te bevragen... 66 9.2.5 Parameters met inhoudelijke problemen... 68 9.3 Parametersoorten... 68 9.4 Parameters op zich zijn waardeloos... 69 10 Nut gebruik trefwoorden... 71 10.1 diagnose... 71 10.2 medicatie... 72 10.3 ingrediënten... 73 10.4 niet-medicamenteuze behandeling... 73 10.5 parameters... 73 10.6 protocol gestuurd scherm... 74 10.7 labo-uitslagen... 74 10.8 combinatie van trefwoorden... 74 11 Nut gestructureerd registreren: medicatiebewaking... 76 11.1 Algemene flowchart... 76 11.2 Hoe gepreciseerd moeten diagnostische trefwoorden zijn?... 76 11.3 Actueel belang van de gegevens... 77 11.4 Onderscheid op vraag versus bewaking?... 78 11.5 Het normale voorschrijven... 79 11.6 De arts neemt het initiatief... 80 11.7 Het EMD neemt het initiatief... 80 11.7.1 Theramid I neemt het initiatief... 81 11.7.1.1 cave... 82 11.7.1.2 adviseur hoofdstuk IV... 82 11.7.1.3 doping (Vlaanderen / Wallonië)... 84 11.7.1.4 rijvaardigheid... 84 11.7.1.5 verdoving... 84 11.7.1.6 obsoleet... 84 11.7.1.7 uit de handel... 84 11.7.2 Theramid I neemt het initiatief om het dossier te analyseren... 85 16
11.7.2.1 allergeen intolerantie... 86 11.7.2.1.1 allergeen... 86 11.7.2.1.2 intolerantie... 87 11.7.2.1.3 quid hulpstoffen?... 88 11.7.2.2 contra-indicatie zwangerschap lactatie... 90 11.7.2.2.1 Absolute contra-indicatie?... 90 11.7.2.2.2 Contra-indicaties... 91 11.7.2.2.3 Contra-indicatie zwangerschap / borstvoeding... 92 11.7.2.3 interacties... 95 11.7.2.4 monitoring bij voorschrijven... 96 11.7.2.5 (monitoring tijdens inname)... 97 11.7.3 Cave: niet-interactief of toch?... 97 12 Nut gestructureerd registreren: parameters... 100 12.1 Voorbeeld: sjabloon beeldvorming... 100 12.2 Voorbeeld: formulieren hulpbehoevend... 105 12.2.1 Vertalen van de gegevens van een evaluatie... 105 12.2.2 Hulpbehoevend in het dossier... 108 12.2.3 En de patiënt?... 113 12.3 Een monstergroot voordeel: LAY-OUT FORMULIER SPEELT GEEN ROL MEER!... 113 12.4 Conclusie... 114 13 Nut gestructureerd registreren: herschikken gegevens... 116 13.1 Onmiddellijk tijdens de consultatie... 116 13.2 Andere types van ondersteuning... 118 13.3 Als evaluatie door wetenschap of overheid... 120 14 Labeling: enkele voorafgaande bedenkingen... 122 14.1 Gegevens meerdere malen vermeld... 122 14.2 nummering... 122 14.3 bijlage terminologie... 122 14.4 bijlage referentietabellen... 123 15 Labeling criteria (discussie-voorstel 2014)... 124 15.1 Algemene criteria 01... 125 15.1.1 Elementaire kenmerken 01-01... 125 15.1.2 Back-up van de gegevens 01-02... 128 15.1.3 Beschikbaarheid van de gegevens 01-03... 128 17
15.2 Toegang en privacy van de gegevens 02... 128 15.2.1 Toegang tot de gegevens 02-01... 129 15.2.2 Privacy-level van de gegevens 02-02... 129 15.3 Beheer van administratieve gegevens 03... 130 15.3.1 Identificatie van de patiënt 03-01... 130 15.3.2 Kenmerken van het dossier / de patiënt 03-02... 131 15.4 Beheer medische gegevens 04... 133 15.4.1 aard en status 04-01... 133 15.4.2 Verzamelen van gegevens (op niveau van de patiënt) 04-02... 135 15.4.3 Terminologie en codering 04-03... 137 15.5 Ondersteuning 05... 138 15.5.1 Administratieve ondersteuning 05-01... 139 15.5.2 Medische ondersteuning 05-02... 140 15.6 Importeren gegevens (op niveau van de patiënt) 06... 142 15.6.1 Verwerking van ontvangen berichten 06-01... 143 15.7 Exporteren gegevens (op niveau van de patiënt) 07... 144 15.7.1 Aanmaak van documenten 07-01... 144 15.7.2 Exporteren van documenten in de vorm van gestandaardiseerde berichten 07-02.. 144 15.8 Exporteren gegevens (op niveau van de praktijk) 08... 145 15.9 Legale en medico-legale aspecten 09... 146 15.10 Dienstverlening en continuïteit 10... 146 15.10.1 Documentatie voor de gebruikers 10-01... 146 15.10.2 Technische documentatie 10-02... 147 15.10.3 Contractuele dienst na verkoop 10-03... 147 15.11 Webservices via ehealth platform 11... 148 15.12 Gebruiksvriendelijkheid 12... 150 15.13 Mogelijke aanvullingen... 152 15.14 Nog niet weerhouden criteria... 153 16 Naar een nieuw paradigma... 159 16.1 Uitwisselen van gegevens... 159 16.2 Beoordelen van de mogelijke kwaliteit van uitgevoerde gegevens... 161 16.3 Dossierbeheerder... 162 17 Labeling stappenplan... 164 17.1 stap 0: de visies rond dossier en uitwisselen van gegevens... 164 18
17.2 stap 1: definieer de technisch noodzakelijke gegevens... 165 17.3 stap 2: definieer de gegevens rechtstreeks betrokken in de zorg... 166 17.4 stap 3: hoe goed worden registratiemogelijkheden / aanbevelingen opgevolgd... 167 17.5 Stap 00: alle andere spelers moeten via zelfde principes geregeld worden... 171 18 En de patiënt in dit alles?... 172 18.1 Juridische achtergrond... 172 18.2 Bekeken vanuit de situatie van een centrale server... 173 18.2.1 Veiligheid... 173 18.2.2 Lezen en / of schrijven... 175 19 Medidoc is niet de wetenschap!... 178 19.1 De primaire doelstelling van een dossier... 178 19.2 Medicatiebewaking... 179 19.2.1 Bronnen... 182 19.3 Protocol gestuurde schermen... 183 19.4 Een besluit?... 185 20 BIJLAGES... 188 20.1 BIJLAGE 1: voorstel tabel labeling-criteria... 188 20.2 BIJLAGE 2: terminologie... 206 19
4 Inleiding Sorry, maar om de leesbaarheid van de tekst niet nog complexer te maken wordt meestal de arts als hij en de verpleegster als zij benoemd. Evident klopt dit gelukkig maar al lang niet meer, maar telkens beide geslachten vermelden zou de leesbaarheid helemaal niet ten goede komen. Ten andere in heel grote delen van de tekst wordt vertrokken van de arts terwijl zeker wat betreft de dossierregistratie en de dossiercommunicaties dit even goed vanaf de andere hulpverleners zou kunnen geformuleerd worden. Mijn ervaring in dossierregistratie sinds 1967, in elektronische dossierregistratie progressief sinds 1984 vertrekt natuurlijk concreet van de (huis)artsenpraktijk, maar is ongetwijfeld voor heel wat onderdelen toepasbaar op de registratie door andere hulpverleners. En zelfs de term hulpverleners is regelmatig te beperkend: in eerste instantie wordt zeer frequent ook de patiënt zelf bedoeld maar daarnaast ook allerhande administratieve hulpkrachten, die naar mijn gevoel ten andere gedeeltelijk ten onrechte maar zelden als hulpverlener aanzien worden. Dit document gaat niet echt over de techniciteit, soms worden er hier en daar wel enkele links naar gelegd. Ik beschouw de techniciteit als de fundamenten van een huis: als bewoner ben ik daar niet in geïnteresseerd maar ik realiseer mij wel heel duidelijk dat zonder deze fundamenten de muren zouden barsten en er zelfs helemaal geen bewoonbaar huis zou zijn. Het vertrekpunt van het hele verhaal is het contactmoment arts patiënt, de registratie hiervan en de ondersteuning die men hieruit kan krijgen in eerste instantie i.f.v. de zorg! Een van de kernwoorden waar u tot vervelens toe voortdurend mee zal te maken hebben is gestructureerd. In alle discussies van de laatste 30 jaar worden we er voortdurend mee geconfronteerd dat men die term eigenlijk niet echt begrijpt 1 : structuur is niets anders dan wat we in het dagelijks leven als personen onder elkaar voortdurend gebruiken zonder enig besef van de vele honderdduizenden afspraken 2 die er aan de basis van liggen. In het elektronisch dossier is dit niet anders: als u zelf de gegevens wenst te begrijpen moeten we geen extra structuur aanbrengen, maar als u wenst dat ook het elektronisch dossier meer kan doen dan de gegevens op scherm zetten maar ook deze gegevens begrijpt en dus van daaruit dan ook administratieve en medisch inhoudelijke ondersteuning kan geven moeten we ons aan de spelregels van dit dossier houden en aangezien uitwisselen van gegevens hoog op de agenda staat wordt dit alleen nog maar belangrijker. Het is 1 of om emotionele en psychologische redenen niet wil of niet kan begrijpen 2 Die honderdduizenden is wellicht niet overdreven, maar gelukkig is dit meestal zo ingebouwd in onze cultuur en onze gewoontes dat we daar bijna nooit echt over moeten nadenken. Bv als u in een straat wandelt en u bent aan huisnummer 4 gekomen, dan verwacht u in de meeste situaties dat het nummer 5 er niet naast ligt maar wel aan de overkant van de straat: ook dit is structuur, wellicht gedeeltelijk cultuurgebonden. Nochtans in een wat andere context, bv in de wiskunde volgt 5 wel degelijk op 4! 20