Introductie bijwerkingen 2011-2012 Doelgroep: aios, co-assistenten Leerdoelen Waarom aandacht voor bijwerkingen? Waarom Lareb? Wanneer is er sprake van een bijwerking? Casuïstiek Melden van bijwerkingen Auteur: Rike van Eekeren, apotheker regio-coördinator www.lareb.nl Waarom aandacht voor bijwerkingen? W.G. McBride, The Lancet 1961 dec 16: 1358 Kloof tussen studie en praktijk beperkte omvang populatie Kloof tussen studie en praktijk samenstelling populatie Geneesmiddel voor chronisch gebruik, niet levensbedreigende aandoening Totaal 1500 patiënten 600 patiënten minimaal 6 maanden 300 patiënten minimaal 1 jaar > 100.000 patiënten fase 1-3 post-marketing surveillance 1
Inhoud Kerntaken Waarom aandacht voor bijwerkingen? Waarom Lareb? Wanneer is er sprake van een bijwerking? Casuïstiek Melden van bijwerkingen Bewaking veiligheid geneesmiddelen en vaccins Onderhouden nationale bijwerkingendatabank Beoordelen en analyseren van meldingen Melden van (vermoede) bijwerkingen stimuleren Kenniscentrum voor bijwerkingen, vaccins en TIS Publicaties Helpdesk/073-6469700 Teratologie informatie service Onderwijs/nascholing www.lareb.nl Vraag Welk percentage van alle ziekenhuisopnames wordt veroorzaakt door bijwerkingen? 1 1% 2 5% 3 17% 4 33% Ziekenhuisopnames door bijwerkingen 5,2% van alle opnames Ouderen/ vrouwen Mortaliteit 2,3% 72% te voorkomen BMJ 2004;329;15-19 Vraag Medicatie top 5 Welke geneesmiddelen geven het meest aanleiding tot ziekenhuisopnames? 1 NSAID s 29,6% 2 Diuretica 27,3% 3 Warfarine 10,5% 4 ACE-remmers/ A-II-antagonisten 7,7% 5 Antidepressiva 7,1% BMJ 2004;329;15-19 2
Leerdoelen Verschillende types Waarom aandacht voor bijwerkingen? Waarom Lareb? Wanneer is er sprake van een bijwerking? Casuïstiek Melden van bijwerkingen Type A(ugmented) farmacologisch verklaarbaar frequent zichtbaar in (grote) klinische trials Type B(izarre) idiosyncratisch zelden niet zichtbaar in klinische trials Type A bijwerkingen suggestieve tijdsrelatie Type B bijwerkingen allergische reacties Optreden bij bereiken Css Reversibel Verdwijnen na dosisverlaging Verdwijnen na staken Keren terug na herstarten Bloed: Lever: Nier: Long: Huid: ernstige bloedbeeldafwijkingen hepatitis nefritis pneumonie, alveolitis urticaria, angio-oedeem, anafylaxie Extrinsieke causaliteit Intrinsieke causaliteit Bekendheid in de literatuur Achtergrondincidentie Databanken Farmacologische plausibiliteit Kinetiek, dynamiek, chemische structuur Tijdsrelatie, latentietijden, de- en rechallenge Patiëntgebonden factoren Indicatie, co-morbiditeit Metabolisme van het geneesmiddel Co-medicatie 3
Praktijkadvies: samen omgaan met bijwerkingen Inhoud Waarom aandacht voor bijwerkingen? Waarom Lareb? Wanneer is er sprake van een bijwerking? Casuïstiek Melden van bijwerkingen Casus 1 Parkinsonisme Vrouw, 80 jaar Medicatie: paroxetine 10 mg 1 dd 1 terbinafine 250 mg 1 dd 1 zolpidem 10 mg 1 dd 1 Tremor Vraag Parkisonachtige tremor rechter arm en gezicht 7 dagen na start paroxetine Denkt u aan een bijwerking? 4
Serotonine Bewegingsstoornissen als bijwerking Type A bijwerkingen Dus kort na start of dosisverhoging Dus verdwijnen na staken of dosisverlaging Bron: Stahl, Essential Psychophramacology, 2nd ed. www.lareb.nl www.lareb.nl www.lareb.nl Lareb databank Geneesmiddel Citalopram Escitalopram Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline Parkinsonisme 5 0 0 0 6 1 Tremor 10 3 14 22 50 6 5
Boodschap Casus 2 Extrapiramidale stoornissen komen voor bij alle SSRI s De Lareb databank geeft geen incidentiecijfers Niet lekker Medicatie Vrouw 79 jaar Misselijk, braken Toenemende sufheid Hypotensie VG: diabetes mellitus ferriprieve anemie Metformine 3 dd 1000 mg Repaglinide 3 dd 2,5 mg Nifedipine 2 dd 10 mg Calciumcarbonaat 1 dd 500 mg Pantoprazol 1 dd 40 mg Simvastatine 1 dd Ferrofumaraat 1 dd En verder Vraag Verder onderzoek: Pyelonefritis Urosepsis Nierinsufficientie Afdoende verklaring? Denkt u aan een bijwerking? Zo ja, welk middel verdenkt u: Metformine 3 dd 1000 mg Repaglinide 3 dd 2,5 mg Nifedipine 2 dd 10 mg Calciumcarbonaat 1 dd 500 mg Pantoprazol 1 dd 40 mg Simvastatine 1 dd Ferrofumaraat 1 dd 6
Lactaatacidose bij metformine Beloop Lactaatacidose Risicofactoren: Ernstige infectie Nierinsufficiëntie Mogelijk dehydratie bij braken Hoge leeftijd Hoge dosering metformine Metformine gestaakt Behandeld met hemodialyse Hersteld Boodschap Casus 3 Denk ook aan een bijwerking als plaatje al compleet lijkt Houd veranderde omstandigheden in de gaten! Dikke tong en lippen Anamnese Vrouw 55 jaar Sinds enkele uren gezwollen tong en dikke lippen Voeding? Insect? Medicatie: Enalapril 1 dd 5 mg sinds 1 dag Hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg sinds 2 jaar 7
Beloop Angio-oedeem & ACE remmer Staken enalapril: herstel Symptomen: Zwelling lippen, tong, gelaat Soms zwelling handen, voeten, genitalia Enkele gevallen ook maagdarmkanaal (buikpijn) Latentietijd: 1 dag tot 16 maanden - 60 % binnen eerste week - Herstel vaak zonder behandeling binnen dagen - Soms recidief bij continueren behandeling Angio-oedeem Mechanisme Vermoedelijke oorzaak: accumulatie van bradykinine via remming afbraak toename bradykinine toename vasculaire permeabiliteit oedeem Alternatieven? Angio-oedeem & AT-II-antagonisten Is een angiotensine-ii-antagonist een alternatief? Bron: Howes en Tran, Drug Safety 2002; 25(2): 73-76 8
www.lareb.nl Boodschap Bij verdenking op een bijwerking, is staken van het laatst toegevoegde middel vaak een goede optie Soms is latentietijd langer! Casus 4 Psoriasis Man, 72 jaar Sinds kort psoriasis Niet gereageerd op: Neotigason 25 mg 1 dd 1 Locoid crème Celestoderm Dermovate Daivonex Chronische medicatie Vraag amlodipine 10 mg 1 dd 1 hydrochloorthiazide 25 mg 1 dd 1 timolol oogdruppels Denkt u aan een bijwerking? 9
Vraag Beloop Welk middel verdenkt u? 1 amlodipine 2 hydrochloorthiazide 3 timolol oogdruppels Timolol oogdruppels vervangen door dorzolamide (Trusopt ) Binnen enkele weken vermindering psoriasis Psoriasis Psoriasis als bijwerking Bèta-blokkers en psoriasis verergering bestaande psoriasis inductie psoriatiforme eruptie luxatie de novo psoriasis latentietijd maanden tot jaren onvoldoende reactie op psoriasistherapie Bèta-blokkers ACE-remmers Anti-malaria middelen Cimetidine Interferon Interleukine Lithium NSAID s Boodschap Inhoud Ook lokale toepassingen kunnen systemische effecten geven Geneesmiddelen kunnen soms na jaren pas bijwerkingen geven Waarom aandacht voor bijwerkingen? Waarom Lareb? Wanneer is er sprake van een bijwerking? Casuïstiek Melden van bijwerkingen 10
Waarom melden? Wat melden? Melden = vergroten algemene kennis Nieuwe bijwerkingen opsporen Kennis beschikbaar voor anderen Melden = vergroten eigen kennis Terugkoppeling van melding Alle bijwerkingen nieuwe geneesmiddelen < 2 jaar verkrijgbaar Onbekende bijwerkingen en interacties Bekende zeldzame bijwerkingen Bijwerkingen bij kinderen Wat u de moeite waard vindt Vermoedens zijn voldoende Maar ook Geneesmiddelenwet sinds juli 2007 Hoe melden? Ernstige bijwerkingen melden bij Lareb: Overlijden Levensbedreigend Invaliditeit of arbeidsongeschiktheid (Verlenging) ziekenhuisopname Aangeboren afwijkingen www.lareb.nl Meldformulier zorgverlener Meldformulier Kompas, Gebu Kopie ontslagbrief Eventueel samen Informatiebronnen Bijwerkingen belangrijk? Farmacotherapeutisch Kompas www.cbg-meb.nl www.lareb.nl / 073-6469700 Pubmed De (ziekenhuis)apotheker! 11