Casuïstiek Een hartinfarct verijdeld door snelle percutane coronaire interventie Jeroen van Etten en Freek W.A. Verheugt KLINISCHE PRAKTIJK Bij een 55-jarige vrouw en een 51-jarige man werd een op het ecg aangetoond hartinfarct met ST-elevatie alsnog verijdeld door percutane coronaire interventie met stentplaatsing. Een verijdeld hartinfarct kan men beschrijven als een acuut hartinfarct waarbij door snelle reperfusietherapie de ecg-afwijkingen normaliseren en de bepaling van hartenzymwaarden in het bloed geen noemenswaardige afwijkingen laat zien. Fibrinolyse is als reperfusietherapie wetenschappelijk bewezen effectief bij het verijdelen van een hartinfarct, voor percutane coronaire interventie is dit bewijs nog niet geleverd. Toch zijn de resultaten van de 2 in dit artikel beschreven casussen veelbelovend. Reperfusietherapie is de grootste doorbraak geweest in de behandeling van het acute hartinfarct dat gepaard gaat met ST-segmentelevatie. Reperfusietherapie wordt gebruikt om de doorbloeding van het hartweefsel te herstellen. De behandeling gebeurt door middel van systemische fibrinolyse of tijdens percutane coronaire interventie. Soms is deze therapie zo snel en efficiënt dat bij patiënten met het beeld van een acuut hartinfarct, het infarct kan worden verijdeld. In dit artikel beschrijven wij de casussen van 2 patiënten met een dergelijk verijdeld hartinfarct. Ziektegeschiedenissen Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Cardiologie, Amsterdam. Drs. J. van Etten, arts in opleiding tot cardioloog en Master of Science in Public Health; prof.dr. F.W.A. Verheugt, cardioloog. Contacptersoon: prof.dr. F.W.A. Verheugt (f.w.a.verheugt@olvg.nl). Patiënt A, een 55-jarige vrouw, meldde zich bij de huisarts met sinds 1 week bestaande klachten van een zwaar gevoel in beide armen. Dit zware gevoel ontstond 2 tot 3 keer per dag tijdens inspanning, maar soms ontstonden deze klachten ook in rust. De klachten duurden 10 tot 15 min. Er waren geen vegetatieve verschijnselen. Van patiënte was bekend dat zij een aantal risicofactoren had voor hart- en vaatziekten, zo had zij hypertensie waarvoor zij amlodipine 5 mg 1 dd gebruikte. Tevens had zij gerookt, maar hier was zij 17 jaar geleden mee gestopt. Zij had een belaste familieanamnese voor hart-vaatziekten. De huisarts startte uit voorzorg behandeling met metoprolol 50 mg 1 dd en acetylsalicylzuur 100 mg 1 dd en verwees patiënte naar onze polikliniek, waar zij binnen 1 week werd beoordeeld. Het op de polikliniek gemaakte ecg was niet afwijkend: het toonde een sinusritme zonder evidente ST-segmentafwijkingen of pathologische Q-golven. Bij vervolgonderzoek 3 dagen later meldde patiënte zich zonder angineuze klachten voor een inspanningstest op onze polikliniek. Het rust-ecg liet een sinusritme zien met ST-segmentelevaties tot 6 mm in de extremiteitsafleidingen II, III en avf alsmede in de precordiale afleidingen V3 tot en met V6. Tevens waren er 1
KLINISCHE PRAKTIJK a b FIGUUR 1 Het ecg van patiënt A: (a) vóór de inspanningstest, met ST-segmentelevaties in de onderwandsafleidingen met reciproque ST-segmentdepressies anterolateraal. Tevens is er ventriculaire bigeminie; (b) na de percutane coronaire interventie met stentplaatsing, met volledig verdwenen ST-segmentelevaties (papiersnelheid: 25 mm/s; amplitude: 10 mm/mv). reciproque ST-depressies in de afleidingen I, avl, V1 en V2. De afwijkingen op het ecg waren passend bij een acuut inferoposterolateraal infarct (figuur 1a). Patiënte werd acuut opgenomen op de afdeling Cardiologie, waar zij werd behandeld met heparine, acetylsalicylzuur en clopidogrel. Spoedcoronairangiografie toonde een dominante rechter coronairarterie met een subtotaal vernauwd middensegment (figuur 2). Op de plaats van deze vernauwing werd een conventionele stent ( bare metal stent ) geplaatst. Het tijdsinterval tussen het eerste gemaakte ecg en de plaatsing van de stent bedroeg 75 min. Het ecg direct na de ingreep liet volledige resolutie van de ST-segmentelevaties zien (figuur 1b). Op dat moment was de bloeddruk 135/80 mmhg en de hartfrequentie rond de 80/min. Laboratoriumonderzoek toonde in het bloed geen afwijkingen (tabel 1). De hartenzymen, creatininekinase (CK) en de spier-hersenfractie (CK-MB), waren bij herhaling 2
a Leerpunten Reperfusietherapie via systemische fibrinolyse kan een hart infarct met ST-segmentelevatie verijdelen. Inmiddels is fibrinolyse als vorm van reperfusietherapie in Neder land volledig vervangen door percutane coronaire interventie. Ook percutane coronaire interventie lijkt een hartinfarct te kunnen verijdelen. K L I NI SCH E PR AK TI JK niet gestegen en ook de troponinebepaling bleef bij herhaling negatief. Patiënte werd na 1 dag ontslagen uit het ziekenhuis met als onderhoudsmedicatie acetylsalicylzuur 100 mg 1 dd, clopidogrel 75 mg 1 dd, perindopril 2 mg 1 dd en atorvastatine 80 mg 1 dd. De metoprololmedicatie werd gestaakt wegens symptomatische bradycardie. Het ecg bij ontslag toonde een sinusritme van 61/min, met een intermediaire, dat wil zeggen normale, elektrische hartas en ongestoorde geleiding, waarbij een negatieve T-top in de extremiteitsafleidingen III en avf te zien was zonder pathologische Q-golven of ST-segmentafwijkingen. Patiënte had sinds de interventie geen angineuze klachten meer. Patiënt B was een 51-jarige man die geen cardiale voor geschiedenis had en geen medicatie gebruikte. Hij kreeg tijdens het koken acuut een drukkende pijn op de borst, midsternaal, met uitstraling naar zijn linker arm. Hierbij had hij last van vegetatieve verschijnselen als misselijkheid en transpireren. Patiënt had deze klachten nooit eerder gehad. Als risicofactoren voor hart- en vaatziekten had hij hypercholesterolemie, rookte hij en had hij een belaste familieanamnese. Omdat de klachten aanhielden, belde hij een ambulance. Bij lichamelijk onderzoek zag het ambulancepersoneel een matig zieke, klamme man met een bloeddruk van 130/70 b katheter totale stenose rechter coronairarterie subtotale stenose FIGUUR 2 Het coronairangiogram (a) van patiënt A toont een subtotale stenose in het middensegment van de rechter coronairarterie; dat van patiënt B (b) laat een vrijwel volledige stenose in het middensegment van de rechter kransslagader zien. 3
KLINISCHE PRAKTIJK TABEL 1 Uitslagen bloedonderzoek patiënt A (uitgangswaarde, na 6 h en 12 h) 0 h 6 h 12 h referentiewaarde hemoglobine 8,8 7,7 7,5-10,0 mmol/l hematocriet 0,41 0,36 0,35-0,45 l/l trombocyten 254 219 150-400 10 9 /l natrium 139 141 137 135-147 mmol/l kalium 3,3 3,9 3,9 3,5-5,0 mmol/l creatinine 73 67 67 50-95 µmol/l LDH 150 142 140 < 250 IU/l ALAT 112 98 84 < 35 IU/l ASAT 53 41 38 < 30 IU/l CK 64 60 55 < 145 IU/l CK-MB 2,4 2,2 2,8 < 4,7 µg/l troponine-t < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,01 mg/l LDH = lactaatdehydrogenase; ALAT = alanine-aminotransferase; ASAT = aspartaataminotransferase; CK = creatinekinase; CK-MB = creatinekinase spier-hersenfractie. mmhg en een hartfrequentie van 50/min. Bij auscultatie werden aan hart en longen geen afwijkingen gehoord. Het ambulance-ecg liet een sinusbradycardie zien van 42/min met ST-segmentelevatie tot 6 mm in de extremiteitsafleidingen II, III en avf en in de precordiale V4-afleiding rechts. Tevens waren er reciproque ST-depressies in de afleidingen I en avl, alsmede in de precordiale afleidingen V1 en V2. De afwijkingen op het ecg waren passend bij een acuut inferoposterieur infarct (figuur 3a). De patiënt kreeg in de ambulance reeds intraveneus acetylsalicylzuur en heparine en werd aangemeld voor spoedcoronairangiografie. Hierbij toonde de rechter coronairarterie een subtotale stenose in het middensegment, waarvoor een bare metal stent werd geplaatst (figuur 2b). Het tijdsinterval tussen het begin van de klachten en de interventie bedroeg 150 min. Het ecg direct na de stentplaatsing liet volledige resolutie van de ST-segmentelevaties zien (figuur 3b). Het laboratorium- a b FIGUUR 3 Het ecg van patiënt B: (a) in de ambulance, met ST-segmentelevatie in de onderwandsafleidingen en reciproque ST-segmentdepressies anterolateraal (N.B.: afleiding V3 vertegenwoordigt hier V4 rechts); (b) na de interventie, met volledig verdwenen ST-segmentelevaties (papiersnelheid: 25 mm/s; amplitude: 10 mm/mv). 4
onderzoek in het bloed (tabel 2) toonde een gestegen CK-MB tot een maximum van 8,2 μg/l (referentiewaarde < 7,6). De troponinewaarde was maximaal 0,08 ng/ml (referentiewaarde < 0,01 ng/ml). Patiënt werd na 1 dag ontslagen uit het ziekenhuis met als onderhoudsmedicatie acetylsalicylzuur 100 mg 1 dd, clopidogrel 75 mg 1 dd, lisinopril 5 mg 1 dd en atorvastatine 80 mg 1 dd. Het ecg bij ontslag liet een sinusritme zien van 51/min, met een intermediaire as en geleiding en zonder ST-segmentafwijkingen of pathologische Q - golven. Patiënt had na de reperfusietherapie geen angineuze klachten meer. Beschouwing TABEL 2 Uitslagen bloedonderzoek patiënt B (uitgangswaarde, na 6 h, 12 h, 18 h en 24 h) Verijdeld hartinfarct De term verijdeld hartinfarct ( aborted myocardial infarction ) werd voor het eerst gebruikt in de Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. 1 De definitie van verijdeld hartinfarct luidt: meer dan 50% resolutie van de initiële ST-segmentelevatie op het ecg en het niet stijgen van de serumactiviteit van creatinekinase boven 2 maal de referentiewaarde. 2,3 Een verijdeld hartinfarct kan optreden na vroege reperfusietherapie van een door een trombus afgesloten kransslagader, waarbij de myocardiale necrose niet gedetecteerd kan worden door klassieke plasma-enzymanalyse. 4 Ook is het zogenaamde stotterende hartinfarct bekend, waarbij een hartinfarct wordt verijdeld door intracoronaire toediening van streptokinase. 5 Een verijdeld hartinfarct wordt gezien bij 13-17% van de patiënten die fibrinolyse krijgen bij een acuut hartinfarct. 2,3,6,7 Dit aandeel stijgt tot 25% van de patiënten als de behandeling start binnen 1 h na het begin van de klachten. 2 Er is een hypothese dat het aantal verijdelde hartinfarcten na primaire percutane coronaire interventie nog groter zal zijn dan na fibrinolyse. 4 Dit is echter nog niet systematisch onderzocht. De troponineconcentratie is een sensitievere marker van myocardiale necrose dan creatininekinase, maar in wetenschappelijke studies heeft men tot op heden geen gebruik gemaakt van troponinebepalingen. Ook wordt troponine vooralsnog niet gebruikt voor risicostratificatie bij patiënten met een myocardinfarct met ST-segmentelevatie. 4 Het is onzeker of het gebruik van troponine de definitie van het verijdeld hartinfarct verandert. Het niet-stijgen van de serumactiviteit van de hartenzymen betekent niet dat er per definitie sprake is van een verijdeld hartinfarct. Om de diagnose verijdeld hartinfarct te bevestigen moet men de ontwikkeling van de veranderingen vergelijken in de opeenvolgende ecg s gedurende en na de reperfusietherapie. Differentiaal diagnostisch zijn er namelijk nog andere aandoeningen met ST-segmentelevatie zonder stijging van de activiteit van hartenzymen: daarbij nemen, in tegenstelling tot bij een verijdeld hartinfarct, de ecg-afwijkingen niet af na behandeling. Voorbeelden hiervan zijn acute pericarditis, aortadissectie, linkerventrikelaneurysma en vroege repolarisatie. 4 De prognose van het verijdeld hartinfarct is goed, 2,3,6,7 maar wel zien we bij de betreffende patiënten in het eerste jaar na een verijdeld hartinfarct vaker een nieuw hartinfarct dan bij gezonde mensen. 3,6 Conclusie De door ons beschreven casussen laten zien dat we een acuut hartinfarct kunnen verijdelen door snel reperfusietherapie toe te passen. In de prehospitale setting zou men reperfusietherapie snel kunnen toepassen via trombolyse in de ambulance. 3,7 Heden ten dage is trombolyse in Nederland geheel vervangen door primaire percutane coronaire interventie. Uit de casussen blijkt dat ook deze vorm van reperfusietherapie een hartinfarct kan verijdelen als de tijdsduur tussen aanvang van de klachten en de interventie kort is. Het ultieme doel van trombolyse of percutane coronaire interventie is het verijdelen van een hartinfarct. Dit is alleen mogelijk als deze reperfusietherapie zo snel mogelijk wordt toegepast. Elke minuut telt. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 24 april 2009 0 h 6 h 12 h 18 h 24 h referentiewaarde hemoglobine 9,4 8,5-11,0 mmol/l hematocriet 0,44 0,40-0,50 l/l trombocyten 180 150-400 10 9 /l natrium 141 139 135-147 mmol/l kalium 3,3 3,7 3,5-5,0 mmol/l creatinine 72 68 65-115 µmol/l LDH 156 149 164 164 143 < 250 IU/l ALAT 56 63 65 62 61 < 45 IU/l ASAT 43 41 43 37 38 < 35 IU/l CK 128 119 135 140 132 < 170 IU/l CK-MB 3,4 5,4 7,7 8,2 7,5 < 7,6 µg/l troponine-t < 0,01 0,08 0,05 0,06 0,05 0,01 mg/l LDH = lactaatdehydrogenase; ALAT = alanine-aminotransferase; ASAT = aspartaataminotransferase; CK = creatinekinase; CK-MB = creatinekinase spier-hersenfractie. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A467 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk KLINISCHE PRAKTIJK 5
Literatuur KLINISCHE PRAKTIJK 1 Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP, Litwin PE, Martin JS, Kudenchuk PJ, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA. 1993;270:1211-6. 2 Taher T, Fu Y, Wagner GS, Goodman SG, Fresco C, Granger CB, et al. Aborted myocardial infarction in patients with ST-segment elevation: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-3 Trial Electrocardiographic Substudy. J Am Coll Cardiol. 2004;44:38-43. 3 Lamfers EJ, Hooghoudt TE, Uppelschoten A, Stolwijk PW, Verheugt FW. Effect of prehospital thrombolysis on aborting acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1999;84:928-30. 4 Verheugt FW, Gersh BJ, Armstrong PW. Aborted myocardial infarction: a new target for reperfusion therapy. Eur Heart J. 2006;27:901-4. 5 Davies GJ, Chierchia S, Maseri A. Prevention of myocardial infarction by very early treatment with intracoronary streptokinase. Some clinical observations. N Engl J Med. 1984;311:1488-92. 6 Lamfers EJ, Hooghoudt TE, Hertzberger DP, Schut A, Stolwijk PW, Verheugt FW. Abortion of acute ST segment elevation myocardial infarction after reperfusion: incidence, patients characteristics, and prognosis. Heart. 2003;89:496-501. 7 Lamfers EJ, Hooghoudt TE. Winst van prehospitale trombolyse bij de behandeling van het acute myocardinfarct. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:514-8. 6