COGNITIEVE PROBLEMEN BIJ PATIËNTEN MET BORSTKANKER SANNE SCHAGEN NEUROPSYCHOLOOG ANTONI VAN LEEUWENHOEK JAAP REIJNEVELD NEUROLOOG VUmc
ONZE HERSENEN BEVATTEN 50 miljard neuronen (zenuwcellen): voor ontvangen, geleiden en overdragen van signalen Veelvoud hiervan aan gliacellen (astrocyten, oligodendrocyten, ependymcellen, microglia): voor structuur, zenuwgeleiding, schoonmaak Zeer uitgebreid vaatstelsel voor zuurstof en glucose
ONZE HERSENEN Grijze stof: Cellichamen van de zenuwcellen, de dendrieten en de korte axonen Witte stof: gemyeleniseerde axonen
ONZE HERSENEN initiatief planning (ont-)remming taal spierkracht gevoel lichaam, ruimtelijke oriëntatie visuele prikkels geheugen/taal coördinatie gevoel en kracht lichaam oogbewegingen, slikken ademhaling, bloeddruk, hartslag
COGNITIE METEN VRAGEN EN TESTEN Cognitieve functies = kennende functies geheugen aandacht en concentratie snelheid van handelen, informatie verwerken en reageren uitvoerende functies (zoals planning & organisatie, initiatie, inhibitie en flexibiliteit van gedrag)
VRAAG: Klachten over cognitie staan gelijk aan cognitieve problemen Waar Niet waar
ZELFRAPPORTAGE FUNCTIONEREN Zelfrapportage Cognitief functioneren obv tests
STOORNIS KLACHTEN
OORZAKEN VAN COGNITIEVE PROBLEMEN BIJ VROUWEN MET BORSTKANKER THINK - PAIR SHARE
OORZAKEN VAN COGNITIEVE PROBLEMEN BIJ VROUWEN MET BORSTKANKER Kankerbehandeling Andere medicatie Hormonale veranderingen Co-morbiditeit Ziekte zelf Vermoeidheid Depressie, angst
VRAAG: Belangrijkste cognitieve klachten van borstkanker patiënten zijn geheugen- en concentratieklachten Waar Niet waar
BELANGRIJKSTE KLACHTEN Geheugenproblemen Mijn huis hangt vol post-its om me te helpen herinneren waar dingen liggen, wanneer ik afspraken heb, wanneer verjaardagen zijn Het gevoel dat alles meer moeite/inspanning kost Automatische processen vereisen nu volle aandacht
VRAAG: Cognitieve klachten komen het meest frequent voor na de diagnose borstkanker en tijdens de behandeling Waar Niet waar
LITERATUUR Cognitieve klachten komen in alle fases van de diagnostisch en behandelproces voor 23-90% rapporteert cognitieve klachten (NKI studies: 20-60%) Toename (in ernst) cognitieve klachten na chemotherapie Klachten kunnen tot tientallen jaren na CT aanhouden
LATE GEVOLGEN
CASUS PATIËNTE X 55 jarige vrouw mammacarcinoom, chemotherapie, tamoxifen Verwijzing naar neuroloog Werkzaam als manager Getrouwd, twee kinderen
CASUS PATIËNTE X Niet meer op oude cognitieve niveau na behandeling Geeft aan nog wel te kunnen compenseren, maar loopt op haar tenen Patiënte moet meer gestructureerd te werk gaan, wat tijd kost Tevens rapporteert patiënte problemen met de oriëntatie (Ze vindt zich zelf terug op wegen waarvan ze zich afvraagt hoe zij daar is gekomen)
TMT Word fluency TOL Digit span Corsi block-tapping 15 words Visual reaction time Grooved pegboard
NEUROPSYCHOLOGISCH ONDERZOEK Geheugenproblemen (inprenten) Aandachtsproblemen (alleen bij complexe taken) Problemen met planning, overzicht verkrijgen, en flexibel switchen Geen verhoogde scores op angst/depressie vragenlijst Wel verhoogde scores op vermoeidheidvragenlijst Passend bij? Advies?
NEUROPSYCHOLOGISCHE STUDIES 1995-2016: 100 neuropsychologische studies die gekeken hebben naar de relatie tussen chemotherapie niet gericht op de hersenen en het cognitief functioneren van borstkanker patiënten
VRAAG: Cognitieve problemen komen bij meer dan de helft van de borstkanker patiënten behandeld met chemotherapie voor Waar Niet waar
BORSTKANKER EN CHEMOTHERAPIE Subgroep laat cognitieve problemen zien na chemotherapie (17%-70%; AvL studies max 30%) Kernproblemen: leren en geheugen, executief functioneren, snelheid van info verwerking Wordt lang na chemotherapie nog waargenomen, maar precieze traject nog onduidelijk
VRAAG: Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van cognitieve problemen na chemotherapie? Wie is kwetsbaar?
RISICOFACTOREN Soort behandeling? Hogere dosis? Gecombineerd met endocriene behandeling? Leeftijd, cognitieve reserve, opleiding, angst, depressie vermoeidheid, menopause? Maar. kleine aantallen, en dus moeilijk om betrouwbaar uitspraak te doen
VRAAG: Cognitieve problemen kunnen door een direct neurotoxisch effect van chemotherapie veroorzaakt worden Waar Niet waar
stem cell MECHANISMES Myeline schade Verminderde neurogenesis progenitor lineage restricted progenitor cells Ene mechanisme sluit andere niet uit Invloed van: regime, dosis, timing Individuele verschillen Oligodendrocyte Astrocyte Neuron ER IS NOG HEEL VEEL NIET BEKEND
LABORATORIUMSTUDIES Veel gebruikelijke chemotherapeutica hebben nadelige effecten op neurobiologie en het gedrag (niet alleen de cytostatica die bij mammacarcinoom gebruikt wordt) Toxiciteit omvat celdood en onderdrukking van celdeling (hippocampus, SVZ) en schade aan de witte stof banen Interventie mogelijk
WAT KAN JE ZELF DOEN?
THERAPEUTISCHE MOGELIJKHEDEN 2 niveaus van herstel: - Herstel op neurologisch niveau (plasticiteit brein) - Herstel op psychologisch niveau Hieruit volgend 2 stromingen binnen de revalidatie Herstel op niveau van hersenen restauratieve stroming Herstel op psychologisch niveau compensatoire stroming kan ook leiden tot veranderingen op niveau hersenen
RESTAURATIEVE STROMING. KUN JE JE HERENEN TRAINEN? BBC: Bang goes the theory 13.000 mensen volgden 6 weken lang een braintraining programma bestaande uit spelletjes We found no evidence that the benefits of playing brain training games transfer to other brain skills. In lijn met andere onderzoeken op dit gebied Ook het beschermend effect van een cognitief stimulerende leefstijl (puzzelen, schaken, krant lezen etc) is nog niet duidelijk aangetoond
COMPENSATOIRE STROMING. KUN JE JE HERSENEN BETER GEBRUIKEN? Aanleren van externe of interne strategieën is effectief EXTERN: Herinneringsbriefjes Agenda Vaste plek voor spullen INTERN: Concentreren Visualiseren Associëren Dergelijke strategieën beogen: compensatie en hulpmiddelen voor veelvoorkomende alledaagse cognitieve problemen Geen algemene verbetering
INTERVENTIES Pharmacotherapie methylphenidaat, Modafinil, Donepezil, Fluoxetine, Memantine Cognitieve en gedragsinterventies Cognitieve revalidatie (psycho-educatie, compensatiestrategieën, cognitieve prostheses) Aanpassingen in werk Slaap, beweging Psychosociale Interventies Identificeren en omgaan met distress (psychotherapie, support groepen)
PATIËNTE X - ADVIES Passend bij chemotherapie en het zoeken naar een nieuwe balans na diagnose kanker Individueel begeleidingstraject op basis van cognitieve module
ENQUÈTE ARTSEN/VERPLEGING OVER MATE VAN KENNIS EN VOORLICHTING Kennis identiek en voldoende niet optimaal (incidentie, rol npo/verwijzing) Onduidelijk wie wat verteld heeft Verschillende informatie 70% noemt voorafgaand aan behandeling Vaak in context van klachten van psychische aard en/of vermoeidheid
TAKE HOME MESSAGE Waarde van chemotherapie overduidelijk Goede voorlichting over bijwerkingen noodzakelijk Cognitieve problemen komen vaak voor Chemotherapie heeft hier een aandeel in Andere factoren kunnen ook een rol spelen Klachten zijn vaak mild maar kunnen interfereren met dagelijks leven en werk Onderzoek is in volle gang naar oorzaak, risicofactoren en behandelmogelijkheden Behandelmogelijkheden moeten beter toegankelijk zijn Moet ook duidelijk worden wanneer hulp ingezet kan worden Inbreng patiënten onmisbaar