Radio-ulnaire synostose na ulnectomie als behandeling van LPA bij een jonge Golden Retriever.

Universiteit Gent Faculteit Diergeneeskunde Academiejaar 2014-2015 Radio-ulnaire synostose na ulnectomie als behandeling van LPA bij een jonge Golden Retriever. door Ann WAETS Promotor: Prof. B. Van Ryssen Co-promotor: Dierenarts E. Coppieters Klinische casus in het kader van de Masterproef Ann Waets

Universiteit Gent Faculteit Diergeneeskunde Academiejaar 2014-2015 Radio-ulnaire synostose na ulnectomie als behandeling van LPA bij een jonge Golden Retriever. door Ann WAETS Promotor: Prof. B. Van Ryssen Co-promotor: Dierenarts E. Coppieters Klinische casus in het kader van de Masterproef Ann Waets

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Voorwoord Graag wil ik via deze weg een aantal mensen bedanken die het mogelijk hebben gemaakt om de casus tot een goed einde te brengen. Allereerst gaat mijn dank uit naar professor Van Ryssen en dierenarts Coppieters. Hun snelle feedback, kennis en vele adviezen hebben me enorm geholpen bij het opstellen van deze casus. Ook mijn mama en meter wil ik graag bedanken omdat ze de tijd hebben genomen om mijn casus door te lezen. Door de hulp van deze mensen heb ik mijn werk naar een hoger niveau kunnen tillen.

Inhoud Samenvatting... 1 1. Inleiding... 2 2. Literatuurstudie... 3 2.1 ANATOMIE EN ONTWIKKELING VAN DE ELLEBOOG... 3 2.2 ELLEBOOGDYSPLASIE... 5 2.2.1 Losse processus anconeus - LPA... 6 2.2.1.1 Voorkomen... 6 2.2.1.2 Etiologie + Pathogenese... 7 2.2.1.3 Anamnese + Symptomen (+ Klinisch onderzoek)... 8 2.2.1.4 Diagnose... 8 2.2.1.5 Behandeling... 9 CONSERVATIEF... 9 CHIRURGISCH... 9 2.2.1.6 Prognose... 11 2.2.2 Incongruentie... 11 2.2.2.1 Voorkomen... 11 2.2.2.2 Etiologie en Pathogenese... 11 2.2.2.3 Prematuur sluiten van de distale ulnaire groeiplaat... 12 2.2.2.4 Symptomen... 13 2.2.2.5 Diagnose... 14 2.2.2.6 Behandeling... 14 2.3 RADIO-ULNAIRE SYNOSTOSE... 15 2.3.1 Definitie... 15 2.3.2 Voorkomen... 15 2.3.3 Klinische Symptomen... 16 2.3.4 Behandeling... 17 3. Casus... 18 3.1 SIGNALEMENT... 18 3.2 ANAMNESE... 18 3.3 KLINISCH ONDERZOEK... 18 3.4 DIAGNOSE... 18 3.5 THERAPIE... 19 3.6 FOLLOW - UP... 21 3.6.1 Controlebezoek 4 weken postoperatief... 21 3.6.2 Controlebezoek 8 weken postoperatief... 22 3.6.3 Controlebezoek 13 weken postoperatief... 22 3.6.4 Controlebezoek 21 weken postoperatief... 23 3.6.5 Telefonische consultatie 32 weken postoperatief... 24 4. Discussie... 26 5. Referenties... 28

Samenvatting Deze casus gaat over een Golden Retriever die op een leeftijd van 4,5 maand na het spelen plots mankte op haar rechter voorpoot. Het manken stopte vrij snel, maar de eigenaars merkten op dat de voorpoot stilaan naar buiten begon te draaien. Twee maanden later stelde men een losse processus anconeus en short ulna vast aan de rechter elleboog en elleboog incongruentie aan beide ellebogen. Onder de term 'elleboogdysplasie' kunnen we verschillende ontwikkelingsproblemen plaatsen die kunnen zorgen voor elleboogmanken. De meest voorkomende oorzaken van dit manken zijn een losse processus coronoïdeus (LPC), een losse processus anconeus (LPA), osteochondrosis dissecans (OCD) en incongruentie van het ellebooggewricht. LPA komt het meest frequent voor bij jonge honden van 5-7 maand maar kan ook op latere leeftijd manken veroorzaken. Af en toe wordt een LPA als toevalsbevinding opgemerkt. Grote hondenrassen en chondrodystrofe rassen worden het vaakst gediagnosticeerd. Incongruentie en een LPA kunnen veroorzaakt worden door het te vroeg sluiten van de distale groeiplaat van de ulna. Dit voortijdig sluiten is erfelijk bepaald bij sommige rassen maar kan ook het resultaat zijn van een ernstig trauma op jonge leeftijd. De 'short ulna' zorgt voor een valgus deformatie waarbij de ondervoet naar buiten devieert en een X-benige stand wordt waargenomen. Door de te korte ulna ontstaat er incongruentie in het ellebooggewricht en komt er meer druk op de processus anconeus waardoor deze kan afbreken. Verscheidene behandelingsopties zijn reeds bekend en de gepaste therapie is afhankelijk van een aantal factoren zoals de leeftijd. Zo wordt een excisie van de LPA voornamelijk beschreven bij oudere honden. Als alternatief vermeldt men een ulnaire osteotomie welke voornamelijk gebruikt wordt bij jonge honden (tot ongeveer 6 maanden oud). De druk die vanuit de radius wordt overgedragen op de processus anconeus wordt op deze manier opgeheven waardoor het proximale deel van de ulna opwaarts kan bewegen en een meer congruent gewricht wordt verkregen. Bij een jonge hond probeert men zo een spontane fusie van het losse fragment te induceren. Dit kan eventueel gecombineerd worden met een fixatie van de LPA met een lag screw. Ook beschrijft men het gebruik van een intramedullaire pin ter hoogte van de ulnectomie om varusdeformatie te verhinderen. Omdat de hond in deze casus pas 4,5 maand oud was, werd er geopteerd voor een ulnectomie waarbij een fragment van 2 centimeter uit de diafyse van de ulna werd verwijderd. Tijdens de controlebezoeken werd echter vastgesteld dat de hond na lange tijd nog steeds mankte. Op de radiografieën was de anconeus niet gefusioneerd en werd ook een synostose van de radius en ulna gezien ter hoogte van de ostectomie. Dergelijke posttraumatische radio-ulnaire synostoses worden zelden gezien bij de hond en kunnen een oorzaak zijn van blijvend manken. Op het moment van het ontstaan van deze synostose was de patiënt ongeveer 6 maanden oud. Bij verdere groei tot het adulte lichaamsgestalte zouden er door de synostose eventuele verdere deformaties kunnen ontstaan. Uit een telefonische consultatie op de leeftijd van 14 maand waren er geen klachten over de abnormale stand en bleek dat het manken niet verergerd was.

1. Inleiding Elleboogdysplasie is een omvattende term voor een aantal aandoeningen die aanleiding kunnen geven tot manken bij de hond. Een vaak voorkomende stoornis bij jonge honden met manken ten gevolge van een elleboogprobleem is een losse processus anconeus (LPA). Hierbij is de anconeus afgebroken of niet gefusioneerd met het olecranon. De oorzaak van deze LPA zou van multifactoriële aard zijn. Genetische achtergrond, nutritionele deficiënties alsook het voorkomen van een trauma kan aan de grond liggen van het probleem. De diagnose wordt het vaakst gesteld door middel van een radiografie van de elleboog in flexie waarbij de LPA duidelijk weergegeven wordt. Bij oudere honden met een chronisch probleem probeert men deze aandoening vaak conservatief onder controle te houden. Wanneer dit niet lukt, gaat men meestal over tot een excisie van het losse fragment. Bij jonge honden probeert men door middel van een ulnaire osteotomie de druk op de processus anconeus te verlichten en zo een nieuwe fusie met het olecranon te bevorderen. Een zeldzame complicatie van een chirurgische ingreep ter hoogte van het antebrachium is een synostose tussen de radius en ulna. Een radio-ulnaire synostose wordt sporadisch gesignaleerd na de chirurgische behandeling van een fractuur ter hoogte van het antebrachium. Bij een groeiende hond kan deze synostose voor deformaties van het voorbeen zorgen welke verschillende graden van manken kunnen veroorzaken. Bij een adulte hond zorgt de synostose ervoor dat proneren en supineren niet meer mogelijk is wat ook kan zorgen voor manken. Na een algemene beschrijving van elleboogdysplasie en een losse processus anconeus wordt een overzicht gegeven van de beperkte gegevens uit de literatuur. De casus beschrijft een geval van radio-ulnaire synostose die ontstond na een partiële ulnectomie voor de behandeling van LPA. 2

2. Literatuurstudie 2.1 ANATOMIE EN ONTWIKKELING VAN DE ELLEBOOG Het ellebooggewricht (articulatio cubiti) is opgebouwd uit 3 verschillende beenderen: de humerus (opperarm), de radius (spaakbeen) en de ulna (ellepijp). Het gewricht verbindt het distale deel van de humerus met het proximale deel van de radius en ulna. De drie beenderen fusioneren niet met elkaar waardoor het ellebooggewricht in feite bestaat uit drie gewrichten: een gewricht tussen het proximale deel van de radius en ulna (articulatio radioulnaris proximalis), een gewricht tussen de humerus en radius (articulatio humeroradialis) en een gewricht tussen de humerus en de ulna (articulatio humeroularis). De 3 gewrichten worden omgeven door één gemeenschappelijk gewrichtskapsel. De radiuskop articuleert met de incisura radialis van de ulna en het laterale deel van de humeruscondyl, het capitulum. Het mediale deel van de humeruscondyl bevat een trochlea welke articuleert met de incisura trochlearis van de ulna, de mediale processus coronoïdeus en de mediale radiuskop (figuur 1). FIGUUR 1 - Mediolaterale osseuze anatomie van het ellebooggewricht (links) en craniocaudale ulna (rechts) (naar Burton en Owen, 2008) De elleboog is een scharniergewricht en beweegt voornamelijk in een sagittaal vlak (Denny, 1987). Bij het strekken van de elleboog is de processus anconeus verankerd in het foramen supratrochleare van de humerus. Dit levert een bijdrage aan de lateromediale stabiliteit van het gewricht. Het radio-ulnair gewricht zorgt echter voor een extra beweging, de pivotale beweging, die pronatie en supinatie toelaat in kleine mate (Cuddy et.al., 2012; Samoy et.al. 2006). Bij supinatie komt de elleboog dichter tegen het lichaam en draait de poot naar buiten. Bij pronatie draait de elleboog weg van het lichaam en staan de teentjes naar mediaal gedraaid. De pro- en supinatie zijn mogelijk in eender welke graad van extensie of flexie (Burton en Owen, 2008). De beweging wordt echter beperkt door de krachtige collateraalbanden die de beenderen met elkaar verbinden. De mediale en laterale collateraalbanden zijn, samen met het annulair ligament de meest belangrijke weke delenstructuren die instaan voor de stabiliteit van de elleboog (Samoy et.al. 2011). 3

Vroeger dacht men dat de proximale radiuskop het grootste deel van het gewicht droeg, maar recente studies weerleggen dit. Het dragend vermogen dat via de humeruscondyl wordt overgedragen op het ellebooggewricht zou ongeveer gelijk verdeeld zijn tussen de radiuskop en de incisura trochlearis van de ulna (Mason et.al., 2005). Om de congruentie in het ellebooggewricht te behouden, is het uiterst belangrijk dat de ontwikkeling goed verloopt. In de eerste 6-7 levensmaanden groeit het lichaam tot 90 procent van de verwachte grootte. Deze uiteindelijke grootte wordt bereikt op een leeftijd van 11-13 maand. Op dat moment sluiten de groeiplaten (Janutta en Distl, 2008). Op radiografie kunnen de groeiplaten beoordeeld worden (figuur 2). De ontwikkeling van radius en ulna zijn verschillend van elkaar. De proximale ulnaire groeiplaat strekt zich uit tot aan de tip van het olecranon en is redelijk inactief. Deze proximale groeiplaat zorgt maar voor 15 procent van de volledige lengtegroei, de andere 85 procent wordt geleverd door de distale groeiplaat. Het is dus evident dat deze laatste zeker 15 procent sneller moet groeien dan de distale groeiplaat van de radius opdat beide beenderen even lang zouden blijven (Newton en Nunamaker, 1985). Gedurende de groeiperiode wordt de synchrone groei van radius en ulna gereguleerd door de compressiekracht die uitgeoefend wordt door de humerus. Wanneer één van beide antebrachiale beenderen sneller groeit, zorgt dit voor een verhoogde druk op zijn groeiplaten en zorgt zo voor een vermindering in groei. Zo kan het traaggroeiende bot weer bijbenen (Janutta en Distl, 2008). Wanneer er iets misloopt in dit complex proces en één van beiden trager groeit of zelfs stopt met groeien, kan dit verschillende problemen met zich meebrengen. FIGUUR 2 - Mediolaterale radiografie van het antebrachium en carpus van een puppy: tussen de epifyses en de metafyses bevinden zich de groeischijven. 1. Diafyse van de humerus 2. Distale epifyse van de humerus (epicondyllen zijn op elkaar geprojecteerd) 3. Proximale radiale epifyse 4. Proximale ulnaire epifyse (hieruit zal het olecranon groeien) 5. Diafyse van de radius 6. Diafyse van de ulna 7. Distale radiale epifyse 8. Distale ulnaire epifyse 9. Epifyse van het os accessorium (naar Boyd et.al., 1991) 4

2.2 ELLEBOOGDYSPLASIE anken ter hoogte van de elleboog wordt het vaakst veroorzaakt door een ontwikkelingsprobleem. De meest voorkomende ontwikkelingsproblemen worden samengevat onder de term 'elleboogdysplasie'. De International Elbow Working Group (IEWG), opgericht in 1989, deelt elleboogdysplasie op in 4 verschillende aandoeningen: een losse processus anconeus (LPA) een losse processus coronoïdeus (LPC) osteochondrosis dissecans (OCD) incongruentie van de elleboog Elk van deze 4 aandoeningen kan apart voorkomen, maar vaak ziet men 2 of zelfs 3 van deze anomalieën bij dezelfde hond (Narojek, 2008). Elleboogdysplasie wordt typisch gezien bij jonge honden van grote rassen of reuzenrassen, doch heeft men het ook al vastgesteld bij kleinere chondrodystrofische rassen zoals de Franse Bulldog en de Teckel (Narojek, 2008). De meest gediagnosticeerde rassen zijn de Labrador Retriever, Golden Retriever, Duitse Herder en Berner Sennenhonden (Samoy, 2011). Een LPA ziet men het meest frequent bij Duitse Herders, terwijl OCD en LPC vaker worden vastgesteld bij Retrievers, Rottweilers en Bordeauxdogs (Denny, 1987; Narojek, 2008). Over de genetische basis van elleboogdysplasie zijn reeds verschillende studies uitgevoerd. Er wordt verondersteld dat de overerving verschilt van ras tot ras (Michelsen, 2013). De overerving zou polygenetisch zijn (Samoy, 2011). Britse studies toonden reeds aan dat OCD en LPC bij de Labrador en Golden Retriever een hoge erfelijkheidsgraad bezit. Beide aandoeningen zouden individueel overerven (Narojek, 2008). Elleboogdysplasie is multifactorieel: niet alleen de genetische predispositie, maar ook secundaire omgevingsfactoren zorgen mee voor het ontwikkelingsprobleem (bv. een hoog energetisch dieet zorgt voor een snellere groei, overmatig sporten) (Michelsen, 2013). Door de snelle groei van pups bij grote hondenrassen wordt er een snelle stijging van het lichaamsgewicht bekomen. Dit gaat hand in hand met de aanvang van bot- en kraakbeennecrose wat zorgt voor malformatie van de mediale humeruscondyl, het mediale coronoïd en de anconeus. Zo wordt er een misvormd ellebooggewricht gevormd (Narojek, 2008). Klinische symptomen beginnen meestal op een leeftijd van 4-8 maanden hoewel er ook gevallen bekend zijn van adulte honden en atypische rassen (Samoy, 2011). Het eerste teken van elleboogdysplasie is meestal uni- of bilateraal manken (Janutta en Distl, 2008). Om de diagnose te stellen van elleboogdysplasie wordt als eerste techniek vaak gebruik gemaakt van radiografie (figuur 3). Er zijn een aantal standaardprojecties die gemaakt worden om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van de structuren en hun eventuele verplaatsing, alsook eventuele vorming van artrose en dergelijke. In de meeste gevallen worden er 3 standaardopnames gemaakt: een laterale radiografie in flexie en in extensie en een 15 oblique craniocaudale opname. 5

FIGUUR 3 - Mediolaterale opname van de elleboog van een adulte hond 1. Diafyse van de humerus 2. Ellebooggewricht 3. Proximaal radio-ulnair gewricht 4. Lateraal deel van het capitulum 5. Mediaal deel van de trochlea van de humerus 6. Laterale epicondyl 7. Kam van de laterale epicondyl 8. Mediale epicondyl 9. Mediale rand van het foramen supratrochleare 10. Tuberositas radialis 11. Laterale processus coronoïdeus 12. Mediale processus coronoïdeus 13. Processus anconeus 14. Craniolaterale tuberositas van het olecranon 15. Craniomediale tuberositas van het olecranon 16. Olecranon 17 en 18. Diafyse van de radius en ulna 19. Interosseusruimte (naar Boyd et.al., 1991) Soms zijn radiografieën niet genoeg: een LPC wordt vaak niet gedetecteerd omwille van superpositie. Om in deze gevallen een betere visualisatie te krijgen, wordt er gebruik gemaakt van een CT-scan of eventueel een artroscopie (Samoy, 2011).. 2.2.1 Losse processus anconeus - LPA 2.2.1.1 Voorkomen Een losse processus anconeus wordt het meest fequent gediagnosticeerd bij de Duitse Herder. Ook andere grote hondenrassen zijn vaak aangetast zoals de Sint-Bernard, Berner Sennenhond, Labrador Retriever, Golden Retriever, Chow Chow, Newfoundlander, Shar pei, Engelse Setter, Mastiff en de Rottweiler (Narojek, 2008; LaFond et.al., 2002). Rassen met het hoogste risico op ontwikkeling van deze aandoening zijn de Duitse Herder, de Labrador en de Golden Retriever (Samoy et.al., 2011). Tegengesteld aan deze grote rassen, komt een losse processus anconeus ook voor bij chondrodystrofe rassen zoals de Basset en de Teckel (Harasen, 2009; Narojek, 2008). Van kleine rassen wordt ook de Pomerian vermeldt (Frahzo et.al., 2010; LaFond et.al., 2002). Mannelijke honden zouden bijna dubbel zo vaak aangetast zijn dan teven (Meyer-Lindenberg et.al., 2006) Een losse processus anconeus kan zowel uni- als bilateraal voorkomen. Onderzoek toont dat tot 47% van de honden met LPA een bilateraal probleem hebben (Samoy et.al., 2011). Bij de diagnostiek is het dus van belang om beide ellebogen te onderzoeken. 6

Honden met een LPA worden in regel aangeboden met klinische symptomen rond de leeftijd van 4 tot 8 maanden (Harasen, 2009) maar ook adulte honden kunnen aangeboden worden. Dit gemiddeld op een leeftijd van 7 jaar (Michelsen, 2013; Samoy et.al., 2011). 2.2.1.2 Etiologie + Pathogenese De ontwikkeling van de processus anconeus kan bij grote hondenrassen op 2 verschillende manieren gebeuren. Ofwel breidt de processus zich verder uit van het proximaal ulnair ossificatiecentrum, ofwel ontstaat het uit een secundair ossificatiecentrum (Samoy, 2011). Dit ossificatiecentrum van de processus anconeus mineraliseert op een leeftijd van 10-16 weken en een complete versmelting met de ulna is voltooid op ongeveer 20 weken (Frazho et.al., 2010; Denny, 1987). Wanneer de hond jonger is dan deze 20 weken kan een schijnbare losse processus anconeus op radiografie dus wijzen op een normaal secundair ossificatiecenter of een pathologische LPA. Een definitieve diagnose kan pas later gesteld worden (op de leeftijd van 6 maand). Dit secundair ossificatiecentrum is echter iets dat niet vaak voorkomt in medium- en grote rassen en de aanwezigheid van dit ossificatiecentrum betekent niet dat er zich een LPA zal ontwikkelen (Frahzo et.al., 2010). FIGUUR 4 - Mediolaterale radiografieën van de elleboog in flexie: 2 representatieve voorbeelden van honden uit het onderzoek van Frahzo et.al. met een secundair ossificatiecentrum van de processus anconeus. De pijlen wijzen op het secundair ossificatiecentrum: het is klein en slecht omschreven. Het is afgezonderd van de ulnaire diaphyse met een onregelmatige scheidingslijn. (naar Frahzo et.al., 2010) De oorzaak van het ontstaan van een LPA lijkt iets multifactorieels, zowel trauma als genetische ziektes en nutritionele deficiënties zouden een rol spelen in het ontstaan ervan (Ferrigno et.al., 2007; Samoy et.al., 2011). De pathogenese van LPA wordt geassocieerd met elleboog incongruentie. Meestal wordt dit veroorzaakt door een disproportionele groei tussen ulna en radius. Dit kan veroorzaakt worden door een trauma ter hoogte van het groeikraakbeen en kan snel gebeuren door overdreven training met 7

jonge honden (Narojek, 2008). Door het prematuur sluiten van een groeiplaat bekomt men een asynchroon groeien van de radius en ulna. Wanneer de radius relatief sneller groeit dan de ulna, wordt er meer druk van de radiuskop, via de trochlea humeralis, overgedragen op de processus anconeus (Harasen, 2009; Ferrigno et.al., 2007). Deze druk verhindert een goed verloop van het verbeningsproces tussen de processus anconeus en de rest van de ulna. De opwaartse druk kan een fragmentatie van de processus anconeus als gevolg hebben. 2.2.1.3 Anamnese + Symptomen (+ Klinisch onderzoek) De voornaamste klacht van de aangeboden honden is uni- of bilateraal manken op de voorpoot/- poten. Bij een adulte hond is een LPA vaak geassocieerd met trauma of hevige trainingen (Samoy et.al., 2011, Narojek, 2008). Het manken is vaak mild tot matig en kan intermitterend zijn. Vermits een LPA veroorzaakt kan worden door een te korte ulna kan men soms een valgus deformatie waarnemen. Hierbij is de carpus in valgus en de ondervoet naar lateraal gedraaid. Bij palpatie van de elleboog voelt deze gezwollen aan. De fluctuerende zwelling bevindt zich tussen de ulna en het caudale einde van de humeruscondyllen (Denny, 1987). Pijn kan uitgelokt worden bij manipulatie. Crepitatie is vaak voelbaar ter hoogte van het gewricht bij flexie of extensie (Piermattei et.al., 2006) en de range of motion (ROM) is in vele gevallen verminderd. Dit laatste is een gevolg van de pijn en/of secundaire artrose (Samoy, 2011). De ROM daalt naarmate de artrose verergert (Denny, 1987). 2.2.1.4 Diagnose Doordat men het signalement (ras, leeftijd, eventueel geslacht) en de klinische klachten kent, kan er differentiaaldiagnostisch al gedacht worden aan een LPA. Om de exacte diagnose te stellen wordt er overgegaan tot het maken van radiografieën en dit liefst van beide ellebogen. Er wordt meestal gebruik gemaakt van een lateromediale radiografie van de elleboog in flexie (Samoy, 2011). Zo wordt de processus anconeus goed in beeld gebracht. Bij jonge honden is er een dunne zwarte lijn zichtbaar tussen de processus anconeus en de rest van het olecranon. Zoals hierboven reeds vermeld, kan een LPA pas gediagnosticeerd worden vanaf een leeftijd van 20 weken. Bij oudere honden is de processus anconeus vaak volledig afgesplitst en is hij terug te vinden in het foramen supratrochleare (Piermattei et.al., 2006). Vaak is er ook secundaire artrose terug te vinden (Samoy, 2011). De ernst van deze artrose is afhankelijk van de duur van het probleem. 8

FIGUUR 5 - Mediolaterale radiografie van een elleboog in flexie: een onregelmatige radioluscente lijn is zichtbaar tussen het olecranonn en de processus anconeus. Dit beeld is typische voor een LPA. (naar Burton en Owen; 2008) Door niet alleen de lateromediale maar ook opnames in andere richtingen te maken (zoals een laterale in extensie en een 15 oblique craniocaudale opname) kan men eventuele andere aandoeningen uitsluiten. Door middel van computed tomografie (CT) kan er meer informatie vergaard worden over de exacte verplaatsing van het fragment. Ook andere aandoeningen kunnen duidelijker in beeld gebracht worden. Zo kan een LPC die niet zichtbaar is op radiografieën goed gediagnosticeerd worden door middel van CT-scans (Reichle en Snaps, 1999). Ook artroscopie kan gebruikt worden voor de diagnose van een LPA. Het gewricht wordt langs mediaal benaderd en de LPA is zichtbaar in het proximale deel van de incisura trochlearis. Secundaire erosies van de humeruscondyl kunnen eventueel vastgesteld worden evenals problemen ter hoogte van de mediale processus coronoïdeus (Samoy et.al., 2011). 2.2.1.5 Behandeling CONSERVATIEF Wanneer de klinische symptomen minimaal zijn, kan het manken als gevolg van een LPA eventueel verholpen worden door strikte rust en non-steroïdale inflammoire drugs (NSAIDs). Deze therapie moet 4 tot 6 weken lang opgevolgd worden (Burton en Owen; 2008; Samoy; 2011). Wanneer men geen verbetering ziet of wanneer er zich frequent episodes van manken voordoen, is het aangewezen om over te gaan tot een chirurgische behandeling. Een chirurgische behandeling kan eventueel ook de progressieve toename van artrose beperken. CHIRURGISCH Over de jaren heen zijn reeds verschillende chirurgische technieken beschreven. Burton en Owen (2008) vermelden er 4: artrotomie van de elleboog en verwijderen van de LPA, ulnaire osteotomie, fixatie van de LPA door middel van een lag screw en fixatie met een schroef gecombineerd met een dynamische proximale ulnaire osteotomie. Men geeft de voorkeur aan de laatste methode omdat deze 9

de beste resultaten biedt met oog op functie van het aangetaste ledemaat en slechts in zeer beperkte mate artrose veroorzaakt (Burton en Owen; 2008; Samoy, 2011). Één van de eerste methodes om een LPA te behandelen was het verwijderen van de LPA. Deze behandeling brengt vaak complicaties met zich mee. Het manken verdwijnt slechts in 50% van de gevallen (Harasen, 2009) en frequent ziet men een duidelijke progressie van degeneratieve veranderingen op radiografie (Burton en Owen, 2008). Hoe vroeger men het fragment weghaalt, hoe beter de resultaten zijn omdat er nog maar weinig artrose aanwezig is (Piermattei et.al., 2006). Door het verwijderen van de LPA wordt het ellebooggewricht onstabieler. Toch boekt men bij adulte honden de beste resultaten met deze methode (Samoy et.al., 2011). De behandeling wordt uitgevoerd door middel van artrotomie of artroscopie. Met een ulnaire osteotomie tracht men de opwerkende krachten die van de radiuskop worden doorgegeven naar de processus anconeus, op te heffen door een proximale verplaatsing van de ulna toe te laten. Op deze manier wordt de fusie van het fragment met het olecranon begunstigd en de incongruentie van het gewricht gereduceerd (Burton en Owen, 2008). Afhankelijk van de plaats van de osteotomie spreekt men van een proximale of een distale ulnaire osteotomie. De proximale wordt het meest frequent beschreven voor de LPA en bevindt zich boven het ligamentum interosseus net distaal van het ligamentum annulare (dat de radius- en ulnakop met elkaar verbindt) en proximaal van de musculus interosseus tussen de 2 beenderen (Harasen, 2009). De snede moet oblique starten op de caudale cortex van de ulna en distaal uitbreiden zo'n 40 tot 60 naar de craniale ulnaire cortex. Zo wordt er een stabiele osteotomie bekomen (Harasen, 2009). Deze methode wordt echter geassocieerd met complicaties als postoperatieve morbiditeit, varus deformatie en een verlengde herstelperiode. De distale osteotomie brengt minder problemen met zich mee: er is minder postoperatieve morbiditeit, technisch is het makkelijker uit te voeren en extra fixatie ter hoogte van de osteotomie is niet nodig. In hun studie onderzochten Might et.al. (2011) het verschil tussen een proximale ulnotomie en een distale ulnotomie met release van het ligamentum interosseus. Doordat deze laatste losgemaakt wordt, kan de ulna, net als bij de proximale osteotomie, naar proximaal verplaatsen en zo de fusie van het fragment evenals de incongruentie positief beïnvloeden. De distale osteotomie is technisch ook makkelijker uit te voeren en zou een goed alternatief kunnen zijn voor de behandeling van een LPA en andere vormen van elleboog incongruentie (Might et.al., 2011). Belangrijke kanttekening bij deze techniek is dat de groeiplaten van de patiënt nog niet gesloten mogen zijn. Wanneer fixatie door middel van een schroef als enige methode gebruikt wordt, is het zeer belangrijk dat de schroef perfect geplaatst wordt om een goed herstel van de processus anconeus te bekomen. Bij een slechte plaatsing van de schroef kan deze interfereren met één van de humeruscondyllen bij extensie van de elleboog (Piermattei et.al., 2006). De schroef dient om de LPA te stabiliseren maar vaak faalt deze techniek doordat de schroef afbreekt omdat er een continue druk wordt uitgeoefend op de processus anconeus (Harasen, 2009). Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, kan men gebruik maken van de ulnotomie met extra fixatie van de processus anconeus of zonder fixatie. Hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans dat een fusie zal plaatsvinden, zelfs wanneer er geen schroef aanwezig is (Harasen, 2009). 10

2.2.1.6 Prognose De prognose is goed tot gereserveerd. De eerste weken na de ulnotomie zijn vaak pijnlijk en is het goed mogelijk dat de hond mankt (Harasen, 2009). Af en toe, voornamelijk in kleine hondenrassen, is een delayed of non-union mogelijk. Hierbij is verdere chirurgie vereist (Harasen, 2009). De behandelingen kunnen vaak geen volledige gewrichtsstabiliteit verzekeren en frequent ontwikkelt er zich secundaire artrose (Samoy et.al., 2011). 2.2.2 Incongruentie 2.2.2.1 Voorkomen Incongruentie van de elleboog is één van de 4 aandoeningen die volgens de International Elbow Working Group (IEWG) leidt tot elleboogdysplasie (ED) en gaat vaak hand in hand met één of meerdere andere stoornissen die tot het complex behoren. 2.2.2.2 Etiologie en Pathogenese Elleboogdysplasie wordt veroorzaakt door incongruentie van het gewricht. Deze elleboog incongruentie houdt 3 stoornissen in: de mediale LPC, LPA en OCD van de mediale humeruscondyl. Deze aandoeningen zorgen alledrie voor een los fragment in het gewricht, wat leidt tot manken en artrose (Samoy et.al., 2006). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een fysiologische en een pathologische elleboog incongruentie. Bij de fysiologische incongruentie worden geen klinische symptomen waargenomen en is er radiografisch geen artrose zichtbaar (Samoy et.al., 2006). De pathologische incongruentie kan veroorzaakt worden door 2 verschillende aandoeningen. De eerste zou het gevolg zijn van een misvorming van de incisura trochlearis (figuur 6B). Wanneer deze een meer ellipsachtige vorm aanneemt in plaats van een mooie ronde vorm, past de humerale trochlea niet goed. Wanneer deze incongruentie zich afspeelt na de leeftijd van 6 maand kan dit aanwezig zijn als enige ontwikkelingsstoornis met eventueel ontwikkelen van artrose. Wanneer de incongruentie al aanwezig is vóór 6 maanden is de hond gepredisponeerd voor het ontwikkelen van een LPC, LPA of OCD. Dit fenomeen zou vaker voorkomen bij grote hondenrassen, voornamelijk bij de Berner Sennenhond (Samoy et.al., 2011). De groeisnelheid van het proximale deel van de ulna zou groter zijn dan normaal om de groeisnelheid van de humeruscondyl bij te houden. Bij een storing van deze ulnaire groei zou de ulnaire incisura trochlea te klein zijn om de humeruscondyl goed in te sluiten (Kirberger en Fourie, 1998; Samoy et.al., 2006). De misvormde incisura trochlearis kan ook een LPC veroorzaken (Harasen, 2009). Meyer-Lindenberg et.al. (2006) diagnosticeerden een mediale LPC bij 16% van de ellebogen met een LPA. 11

Een tweede vorm van pathologische incongruentie wordt veroorzaakt door een asynchroon groeien van de radius en ulna. Zowel de ulna (te korte ulna) als de radius (te korte radius) kan trager groeien (figuur 6D en 6C). Wanneer er niet snel ingegrepen wordt bij een 'short ulna' of 'short radius' is er een kans op het ontwikkelen van erge deformiteiten van het lidmaat ter hoogte van de elleboog en carpus, evenals een varus- of valgus- stand (Samoy et.al., 2011). In bepaalde gevallen ziet men een subluxatie of luxatie van het ellebooggewricht (Piermattei et.al., 2006). Het verschil in groei tussen beide beenderen wordt vaak veroorzaakt door trauma ter hoogte van de groeiplaat, hypertrofische dystrofie of een persisterende kraakbeenkern in de distale ulnaire groeiplaat (Samoy et.al., 2006; Newton en Nunamaker, 1985). De meest voorkomende oorzaak van een te korte radius of ulna is trauma. Dit kan leiden tot het vervroegd sluiten van een groeiplaat van een immature hond, zelfs als de groeiplaat niet direct geraakt is. Hypertrofische dystrofie zorgt voor een proliferatieve botgroei buiten het periosteum. Deze botgroei kan in extreme gevallen de ulnaire groeiplaat overbruggen en zo leiden tot het stoppen van de groei. De persisterende kraakbeenkern is een resultaat van abnormale kraakbeen turnover en wordt het vaakst gezien bij reuzenrassen. De kraakbeenkern zorgt voor een vertraagde groei van de volledige ulna (Newton en Nunamaker, 1985). FIGUUR 6 - Elleboog incongruentie: verschillende vormen van incongruentie die aanleiding kunnen geven tot een losse processus anconeus A. Congruent gewricht met een parallelle gewrichtsspleet met 1. humerus, 2. ulna, 3. radius, 4. incisura trochlearis ulnae. B. Incongruent gewricht met een ellipsvormige incisura trochlea in plaats van een ronde vorm. C. Incongruent gewricht met een te korte radius: er wordt een trap gevormd in het gewricht doordat het gewrichtsoppervlak van de radius meer distaal gelegen is. D. Incongruent gewricht met een te korte ulna: er wordt een trap gevormd in het gewricht doordat het gewrichtsoppervlak van de ulna meer distaal gelegen is. (naar Samoy et.al., 2006) 12

2.2.2.3 Prematuur sluiten van de distale ulnaire groeiplaat De distale ulnaire groeiplaat zorgt voor 85% van de volledige groei van de ulna. Wanneer deze groeiplaat vervroegd sluit ziet men deformaties optreden. De meest voorkomende reden van deze premature sluiting is een trauma. Het wordt het vaakst gezien bij snelgroeiende pups van grotere rassen (Denny, 1987). De radius groeit verder aan een normaal tempo terwijl de ulnaire groei achterblijft. Hierdoor buigt de radius naar craniaal, wat zorgt voor een 'bow string' effect van de ulna (figuur 7)(Denny 1987, Newton en Nunamaker, 1985). In het gewricht ontstaat een trapvorming. De druk die door de radius, via de humerus, wordt overgezet op de processus anconeus kan leiden tot de vorming van een LPA. FIGUUR 7 - Radiografische opnames van een Duitse Dog, 7 maand oud: de laterale (A) en craniocaudale (B) opnames tonen een vervroegde sluiting van de distale ulnaire physis. De radius is duidelijk naar craniaal gebogen en men ziet het 'bow-string' effect duidelijk. Het pijltje duidt op een persisterende kraakbeenkern ter hoogte van de distale ulnaire groeiplaat. (naar Newton en Nunamaker, 1985) Het buigen van de radius gaat verder naar mediaal waardoor de voet lateraal gedevieerd wordt en er een valgus deformatie waargenomen kan worden. Bij een verder vorderen van het probleem zal de radius rond de te korte ulna roteren waardoor er een subluxatie van de elleboog kan ontstaan. In extreme gevallen kan de ulna volledig luxeren. Dit zorgt voor een volledige ellebooginstabiliteit. (Denny, 1987; Newton en Nunamaker, 1985). Letsels in het bot en kraakbeen kunnen ontstaan door de instabiliteit die de incongruentie teweegbrengt en door de mogelijke losse fragmenten die zich hierbij ontwikkelen. Als gevolg kan artrose gevormd worden (Samoy et.al., 2006). 2.2.2.4 Symptomen Klinisch worden dezelfde kenmerken waargenomen als bij andere types van elleboogdysplasie: manken, opzetting van het gewricht, pijn (Samoy et.al., 2011). Spieratrofie kan aanwezig zijn bij een chronisch probleem, evenals een verminderde ROM door de ontwikkeling van artrose en ontsteking (Samoy et.al., 2006). Omdat elleboog incongruentie vaak gezien wordt in combinatie met andere dysplastische aandoeningen is het moeilijk te stellen dat de symptomen alleen door de incongruentie veroorzaakt worden. 13

2.2.2.5 Diagnose Om de diagnose te stellen worden er bij voorkeur 3 verschillende opnames gemaakt: een mediolaterale opname in flexie en extensie en een oblique craniomediale-caudolaterale opname (Samoy et.al., 2006). Op radiografie zijn er een aantal kenmerken waarmee een gewricht beoordeeld wordt op congruentie: een trapvorming tussen de radius en ulna, een meer proximaal gelokaliseerde processus coronoïdeus medialis, een craniale verplaatsing van de humeruskop, een vergrote gewrichtsruimte humero-ulnair en humero-radiaal en een vage aflijning van de incisura trochlearis (Kirberger en Fourie, 1998). Secundair wordt er artrose gezien als gevolg van de incongruentie. Door middel van een CT-scan kan superpositie vermeden worden en kan men de incongruentie nauwkeuriger evalueren. Artroscopie en artrotomie geven een direct beeld van het gewrichtsoppervlak. Bij artroscopie kan een groter deel van het gewricht geïnspecteerd worden (Samoy et.al., 2006). 2.2.2.6 Behandeling Wanneer de incongruentie samen voorkomt met andere aandoeningen (LPA, LPC, OCD) is het van essentieel belang dat deze ook chirurgisch behandeld worden. De fragmenten worden verwijderd of opnieuw gefixeerd. Als eerste mogelijkheid kan er een proximale ulnectomie uitgevoerd worden. Zo wordt het 'bow-string' effect opgehoffen en kan de ulna naar proximaal verplaatsen. De processus coronoïdeus komt zo ook op de juiste plaats te zitten en de trap in het gewrichtsoppervlak tussen de radius en ulna wordt gereduceerd. De osteotomie wordt best oblique gemaakt zodat er meer stabiliteit is. Deze behandeling wordt ook gebruikt als therapie bij een LPA. Ook zou men artroscopisch het mediale processus coronoïdeus kunnen verwijderen. Deze methode verhelpt de artrose, inflammatie en kraakbeenschade niet, maar 80% van de patiënten zou veel minder of zelfs niet meer manken na de therapie (Samoy et.al., 2006). Incongruentie van de incisura trochlearis wordt conservatief behandeld (Kirberger en Fourie, 1998). 14

2.3 RADIO-ULNAIRE SYNOSTOSE 2.3.1 Definitie Synostose is het aaneen groeien van 2 beenderen door middel van botweefsel. Radio-ulnaire synostose wordt bij de mens beschreven als een congenitale of posttraumatisch aandoening en komt zelden voor. Bij de congenitale vorm bevindt de fusie zich specifiek in het proximale deel van het antebrachium terwijl de posttraumatische vorm zich overal kan bevinden tussen beide beenderen langs de lengte van het interosseus membraan (Shoham et.al., 2014). 2.3.2 Voorkomen Een synostose als congenitale stoornis is sporadisch beschreven bij dieren. Rossi et.al. (2003) rapporteerden een geval van congenitale bilaterale radio-ulnaire synostoses ter hoogte van de antebrachi bij een 9 maand oude kat. Er was een klacht van licht manken maar verder waren er geen abnormaliteiten. Rossi et.al. (2003) vermoeden dat er een onderrapportering is van congenitale synostoses door de beperkte klinische klachten. Posttraumatische synostoses komen wel af en toe voor. Preston (2000) beschrijft een geval van een premature sluiting van de radiale distale groeiplaat bij een 4 maand oude Labrador die behandeld werd door middel van verlenging van de radius. Één jaar postoperatief mankte de hond en werd op orthopedisch onderzoek een normale ROM vastgesteld van de elleboog, een milde pijn bij geforceerde flexie en extensie en een verminderde carpale beweging met flexie tot 90. De voorpoot kon niet proneren en supineren. Op de radiografieën was een middiaphyseale synostose zichtbaar. Haas et.al. (2003) bestudeerden het gebruik van een externe fixator als behandeling bij distale radiusen ulnafracturen. Twee van de 22 honden ontwikkelden een radio-ulnaire synostose. Ze werden bestempeld als kleine complicaties welke geen verdere chirurgische opvolging nodig hadden. De meest voorkomende complicaties na radius- en ulnafracturen zijn osteomyelitis, nonunion, delayed union, malunion, vervroegde sluiting van de physis, fractuur-geassocieerd sarcoma, synostosis, falen van een implantaat, secundaire fractuur na het verwijderen van het implantaat (Akatvipat, 2013). De callus die gevormd wordt na een fractuur kan een synostose veroorzaken tussen radius en ulna. Ook zijn er een aantal factoren die een invloed hebben op het ontstaan van de synostose. Patiënten met verbrijzelde fracturen, open fracturen, Monteggia fracturen en fracturen aan het proximaal deel van het antebrachium lijken gepredisponeerd. Wanneer er trauma is van de weke delen of het membrana interossea antebrachii, of wanneer er een hematoom gevormd wordt tussen radius en ulna, is er ook een hogere kans op het ontwikkelen van een radio-ulnaire synostose. (Akatvipat, 2013) Uit de studie van Akatvipat (2013) blijkt dat er naast de soort fractuur, ook een aantal andere statistisch significante factoren zijn die samengaan met een posttraumatische synostose tussen radius en ulna: postoperatieve bacteriële infectie en een hoog lichaamsgewicht zorgen voor een verhoogd risico op het ontwikkelen van een synostose. Honden van grote rassen zouden meer metafysaire bloedtoevoer hebben. Wanneer er zich hier een trauma voordoet is er een grote kans op 15

hematoomvorming ter hoogte van de metafyse en het membrana interossea wat een verhoogd risico geeft tot het ontwikkelen van een synostose. Een bacteriële infectie wordt vaak gezien bij bijtwonden of open fracturen. Door de weinige literatuur die radio-ulnaire synostose beschrijft bij dieren, is het moeilijk om een goed en duidelijk zicht te krijgen op factoren die een invloed hebben op het ontstaan. 2.3.3 Klinische Symptomen De verdere veranderingen die men associeert met een radio-ulnaire synostose zijn afhankelijk van de leeftijd waarop deze verbinding is ontstaan (Rossi et.al., 2003). De complicaties zijn gelijklopend met deze ontstaan bij een prematuur sluiten van de distale ulnaire groeiplaat (Krotscheck, 2014). In onvolgroeide honden ziet men de grootste problemen opduiken. De beenderen kunnen niet meer afzonderlijk van elkaar bewegen. Dit leidt tot incongruentie van het ellebooggewricht en op termijn kunnen er ernstige deformaties ontstaan: een luxatie van het humero-ulnair gewricht, het verkorten van het voorbeen en antebrachiale deformiteiten met vorming van een carpale valgus of varus. Wanneer de hond reeds volgroeid is bij het ontstaan van de synostose zijn bovenstaande deformaties niet van toepassing. De synostose is wel geassocieerd met elleboog incongruentie en een functioneel defect van de carpus: de hond verliest zijn normale capaciteit om het voorbeen te proneren en supineren. Dit zorgt voor een manken dat progressief erger kan worden (Akatvipat, 2013). Uit een studie op kadavers (waarbij een radio-ulnaire synostose werd gesimuleerd) bleek dat de mate van pronatie verminderde en deze van supinatie vermeerderde. Bij de kat merkt men ook hinder op bij verscheidene handelingen. Bij een normale grooming maakt de kat immers gebruik van pronatie en supinatie van het antebrachium (Toombs, 2007). Ook bij het klimmen of jagen zou de kat er last van ondervinden. In een ander case report vermeldde Akatvipat (2013) een klacht van een pijnlijke voorpoot bij een Standaard Schnauzer van 6 jaar oud. De hond weigerde plots trappen te lopen en in de auto te springen. Op radiografieën stelde men een radio-ulnaire synostose vast. Met analgetische medicatie werd de hond conservatief behandeld. De klachten kwamen pas terug na 4 jaar. Op dat moment hielpen analgetica niet meer. Een nieuwe radiografie toonde een weke delen zwelling en een proliferatie van het botweefsel. Na een CT-scan (waar geen andere afwijkingen ter hoogte van de schouder,elleboog en carpus op te zien waren) werd een ulnectomie uitgevoerd en werd de synostose weggenomen. 2 maanden postoperatief waren er geen symptomen van manken meer. 16

2.3.4 Behandeling Het behandelen van deze aandoening is controversieel en is afhankelijk van de klinische symptomen die de patiënt vertoont. Indien er erge mate van deformatie en manken aanwezig zijn, kan de synostose chirurgisch verwijderd worden. De resultaten van deze behandelingen zijn echter onvoorspelbaar met een reële kans dat de synostose zich opnieuw ontwikkelt. De beenderige brug tussen radius en ulna wordt weggenomen. Hierbij is het belangrijk om het periost zo weinig mogelijk te hinderen om extra stimulatie van het bot tegen te gaan. Vaak wordt er op de plaats van het verwijderde bot een materiaal geplaatst om een hervorming van de synostose te belemmeren. Humane case reports vermelden het gebruik van spieren of vettransplantaten om de dode ruimte tussen beide beenderen op te vullen (Yong-Hing en Tchang, 1983; Breit, 1983). Er kan ook gebruik gemaakt worden van een siliconen of rubberen plaatje. Durmuş en Ünsaldi (2008) beschreven het gebruik van autogeen vet om de ruimte tussen de radius en ulna op te vullen na het verwijderen van de synostose. Op deze manier zorgden ze voor een preventieve aanpak om hervorming van de synostose te verhinderen. De resultaten na het gebruik van deze interpositionele materialen zijn echter niet altijd even succesvol. Na de chirurgische wegname kunnen NSAIDs voorgeschreven worden om de groei van heterotopisch bot te beletten. Ook radiatietherapie is beschreven. (Akatvipat, 2013). 17

3. Casus 3.1 SIGNALEMENT Golden Retriever, vrouwelijk, aangeboden op de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit Gent op de leeftijd van 6,5maand. 3.2 ANAMNESE Bij het spelen had de hond zich twee maand geleden bezeerd, waarbij ze plots mankte. Het manken ging snel over maar de eigenares zag met verloop van tijd dat de rechterpoot naar buiten begon te draaien en de hele poot scheef begon te groeien. Binnen de twee weken na het voorval viel het de eigenares op maar het werd steeds duidelijker. Bij een bezoek aan de eigen dierenarts heeft deze radiografieën genomen waarop elleboogdysplasie te zien was. De dierenarts schreef NSAID's voor (BID). De hond krijgt deze nu al tien dagen. De eigenares heeft nog geen verandering opgemerkt. 3.3 KLINISCH ONDERZOEK Het algemeen klinisch onderzoek vertoonde geen afwijkingen. Bij orthopedische inspectie van de rechter voorpoot stelde men een lichte mankheid en valgus deformatie vast. Ook was er rechts voor een lichte atrofie merkbaar. Bij palpatie was er een erge opzetting van het ellebooggewricht, de plooibaarheid was matig beperkt en er was matige pijn bij extensie. De rest van het orthopedisch onderzoek was normaal. 3.4 DIAGNOSE Voor de verdere diagnose werden er opnieuw radiografieën gemaakt. Figuur 8 - mediolaterale opname rechterelleboog 1. Breuklijn tussen processus anconeus en olecranon 2. Sclerose 3. Trapvorming tussen radius en ulna Figuur 9 - mediolaterale opname distale epifysen radius en ulna van de rechter voorpoot 1. Gesloten distale groeiplaat van de ulna 2. Open distale groeiplaat van de radius 4. Nieuwbeenvorming 18

De linkervoorpoot vertoonde een lichte sclerosereactie ter hoogte van de incisura trochlearis. Op figuur 8 zag men een prominente sclerosereactie ter hoogte van het proximaal aspect van de ulna en een losse processus anconeus. Ook was de processus coronoïdeus afwijkend en licht onscherp afgelijnd. Er was een duidelijke incongruentie van het gewricht zichtbaar en proximaal aan de humeruscondyllen werd er nieuwbeenvorming opgemerkt. Op figuur 9 stelde men vast dat de distale groeiplaat van de ulna gesloten was. Ook werd er een milde kromming van de radius opgemerkt (radius curvus). Als therapie werd een artroscopische inspectie van het ellebooggewricht en een ulnectomie aangeraden. Bij de ulnectomie zou een groot stuk weggenomen worden om een snelle heling van de ulna te vermijden en zo een verdere normale groei van de radius toe te laten. 3.5 THERAPIE Drie weken later werd de elleboog artroscopisch geëvalueerd om een goed beeld te krijgen van de mediale processus coronoïdeus en de verplaatsing van de processus anconeus. Ook kon op deze manier het gewrichtskraakbeen beoordeeld worden. Het gewricht werd langs mediaal benaderd. Op artroscopie was er een duidelijke breuklijn te zien tussen de anconeus en het olecranon (figuur 10 en 11). Het fragment was licht beweeglijk en licht verplaatst. Ook zag men longitudinale sleepsporen (erosies) op de mediale humeruscondyl (figuur 10). Deze ontstonden door de wrijving van het losse fragment in het gewricht. De incongruentie van de elleboog werd ook beoordeeld. De radiuskop bevond zich meer proximaal dan de ulna: er was een duidelijke trapvorming zichtbaar (figuur 12). De roodachtige verkleuring ter hoogte van de processus coronoïdeus werd veroorzaakt door een laagje ingroeiend synoviaal membraan, kenmerkend voor een incongruent gewricht (figuur 12). Figuur 10 - Figuur 11 - Figuur 12 : Artroscopische beelden van het ellebooggewricht (25/4/2014). Na de artroscopische evaluatie werd de ulnectomie uitgevoerd. Door middel van een oscillerende zaag werd middiafysair een stuk bot van 2 centimeter uit de ulna verwijderd (figuur 13). De excisie gebeurde proximaal van het interosseusligament zodat deze de opwaartse beweging niet zou kunnen 19

inperken. Na de ostectomie werden de fascielaag en de subcutis standaard gehecht. De huid werd gesloten met agraffes. Postoperatief werd aangeraden de hond rustig te houden en bruuske bewegingen te vermijden. Ze kreeg NSAID's en antibiotica voorgeschreven, respectievelijk voor 3 en voor 1 week. Ook werd aangeraden de hond dagelijks 10ml Kynosil te geven. Kynosil is een voedingssupplement dat o.a. silicium, methylsulfonylmethaan (MSM) en glucosamine bevat. In eerste instantie wordt Kynosil toegediend voor de werking van silicium. Silicium is een element dat de botheling en dus de fusie tussen de anconeus en het olecranon stimuleert. MSM en glucosamine zijn essentiële bestanddelen van glucosaminoglycanen in bot, kraakbeen en bindweefsel. Figuur 13 - Postoperatieve mediolaterale opname rechter voorpoot 20

3.6 FOLLOW - UP 3.6.1 Controlebezoek 4 weken postoperatief Anamnese Vier weken na de operatie kwam de hond op controle. Volgens de eigenares was ze de eerste 3 weken postoperatief nog erg mank en ontlastte ze de poot vaak. Vanaf de 4e week na de operatie ging het beter en steunde ze weer. De rechter voorpoot bleef wel naar buiten gedraaid. De eigenares maakte wandelingen van maximaal 10 minuten. De operatiewonde was vlot geheeld maar na de operatie had de hond een geïnfecteerde huid op de plaats waar de huid geschoren was. Dit werd door de lokale dierenarts behandeld met antibiotica. Verder kreeg ze sinds de operatie elke dag Kynosil. Orthopedisch Onderzoek Het algemeen klinisch onderzoek vertoonde geen afwijkingen. Bij inspectie van de rechter voorpoot was deze matig mank en in draf was er bij enkele passen geen steunname met deze poot. Het rechterondervoetje was nog steeds naar buiten gedraaid, doch was deze valgus deformatie niet verergerd. Bij palpatie was er een lichte atrofie van de rechter voorpoot, een erge opzetting van het gewricht, een licht beperkte plooibaarheid en geen pijn bij flexie merkbaar. Een lichte crepitatie werd waargenomen en ter hoogte van de radius en ulna was een harde zwelling voelbaar. Medische Beeldvorming (FIGUUR 14 blz.25) Vier weken postoperatief waren er al duidelijke indicaties van een helend proces. Ter hoogte van het proximale en distale deel van de ulna was er een kleine hoeveelheid nieuwbeenvorming zichtbaar. Tussen deze beide delen was nog een opening aanwezig van 2.55cm die stilaan werd opgevuld met beenderige opaciteiten: één net proximaal van het distale deel van de ulna en één proximocaudaal hiervan. De radioluscente lijn tussen het olecranon en de processus anconeus was nog steeds aanwezig wat er op wijst dat deze nog niet gefusioneerd was. Er was wel enigszins wat extra botvorming tussen beiden zichtbaar. Aan de caudale rand van de radius werd ook een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming opgemerkt, zowel ter hoogte van de ulnectomie als proximaal hiervan. De radiografieën toonden een normaal helend proces van een ulnectomie. Hieruit kon geconcludeerd worden dat dit een gunstige postoperatieve evolutie was. Verdere therapie Er werd aangeraden de hond nog steeds rustig te houden en geen bruuske bewegingen toe te laten. Men adviseerde een hercontrole na één maand. De Kynosil mocht verder dagelijks gegeven worden. 21