Persoonlijkheidspathologie bij ouderen Ton Dhondt, ouderenpsychiater Van Foreest Centrum voor Ouderenpsychiatrie LOAG 19 maart 2014 Definitie Persoonlijkheid Millon Complex patroon van diep ingewortelde psychologische kenmerken, grotendeels onbewust, niet makkelijk uitwisbaar. Manifestaties aanwijsbaar in alle facetten van het functioneren: in denken, voelen en handelen in sociale situaties, intieme situaties en in situaties dat betrokkene alleen is. Definitie Persoonlijkheidstrekken Duurzame patronen van innerlijke ervaringen, zich verhouden tot anderen, beleving van zelf en omgeving; tot uiting komend in een uitgebreide sociale en persoonlijke context 1
Pathologische Persoonlijkheidstrekken Inflexibel Maladaptief Leidend tot subjectieve stress Algeheel functioneren wordt beperkt Definitie PS vd Brink Aanwezigheid pathologische persoonlijkheidstrekken Langdurige verstoring of onvoldoende tot stand komen interpersoonlijke relaties>>sociaal/beroepsmatig dysfunctioneren Langdurig bestaand subjectief lijden betrokkene en/of omgeving DSM-IV Persoonlijkheidsstoornis Duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen Patroon is star en gegeneraliseerd Patroon leidt tot subjectief onwelbevinden of tot sociale beperkingen Patroon is aanwezig vanaf adolescentie of vroege volwassenheid Patroon is niet toe te schrijven aan een andere psychische stoornis Patroon is niet het gevolg van lichamelijke aandoening of gebruik van middelen DSM IV-criteria Borderline PS Pogingen om uit alle macht te voorkomen dat hij in de steek gelaten wordt (of hier nu feitelijk aanleiding voor bestaat is niet belangrijk; het kan ook zijn dat de verlating slechts in de verbeelding van de patiënt dreigt). Onevenwichtige en intense relaties waarin de ander nu eens geïdealiseerd en dan weer als waardeloos beschouwd wordt. Een identiteitsstoornis, waarbij het beeld dat de patiënt van zichzelf heeft en de manier waarop hij over zichzelf oordeelt opvallend gestoord, vervormd of onevenwichtig is. Een tekort aan zelfbeheersing waardoor de patiënt zichzelf schade berokkent (dit tekort moet zich op ten minste twee gebieden manifesteren; voorbeelden: geld verkwisten, risico s nemen met seks, drugsmisbruik, roekeloos autorijden, vreetbuien). 2
DSM IV-criteria Borderline PS Terugkerend suïcidaal gedrag, terugkerende suïcidale gestes en dreigen met zelfdoding, automutilatie. Een onevenwichtige stemming, die toegeschreven kan worden aan de neiging te emotioneel reageren (bijv. perioden van diepe ontstemming, geïrriteerdheid of angst, die meestal een paar uur en zelden langer dan een paar dagen duren). Zich chronisch leeg voelen. Misplaatste, hevige woede of het onvermogen gevoelens van boosheid te beheersen (bijvoorbeeld regelmatig terugkerende driftbuien, constante woede, vechtpartijen). Voorbijgaande, met stress samenhangende vorming van waanachtige ideeën of ernstige dissociatieve symptomen. DSM IV criteria Antisociale PS is roekeloos: hij bekommert zich op een gevaarlijke manier niet over de veiligheid van zichzelf of van anderen. is oneerlijk: hij liegt en bedriegt herhaaldelijk voor eigen voordeel of plezier is niet goed in staat een geregeld leven te leiden, met bijvoorbeeld een vaste baan en financiële verplichtingen, leeft meer van dag tot dag, heeft geen plan voor de toekomst en handelt vaak impulsief 'heeft een kort lontje' en wordt gemakkelijk agressief, komt snel tot vechtpartijen overtreedt gemakkelijk de wet, zodanig dat hij daarvoor aangehouden zou kunnen worden. heeft de neiging zijn gedrag goed te praten en laat geen spijt zien wanneer hij anderen heeft gekwetst, mishandeld of bestolen DSM IV criteria Antisociale PS Toelichting De essentie is dat er - vanaf de leeftijd van vijftien jaar - een diepgaand patroon bestaat van te weinig respect en achting voor anderen, met daarbij ook het schenden van de rechten van anderen. Dit patroon wordt zichtbaar in de puberteit en de vroege adolescentie en blijft bestaan in de volwassenheid. Meestal is het chronisch aanwezig, al gaan op oudere leeftijd de scherpe kanten van het gedrag er meestal weer wat af. In de voorgeschiedenis zijn er vaak symptomen van een gedragsstoornis (d.w.z. agressief en destructief gedrag) vóór het 15e jaar. De diagnose ASPS mag pas vanaf 18 jaar gesteld worden. DSM IV criteria Afhankelijke PS is niet in staat alledaagse beslissingen te nemen zonder uitgebreid advies en ruime geruststelling van anderen; heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid voor zijn leven, althans voor een belangrijk deel daarvan, van hem overnemen; vindt het moeilijk om aan te geven dat hij het met anderen oneens is, omdat hij vreest door hen verlaten te worden; of hun steun en waardering te moeten missen; heeft moeite zelf iets aan te pakken, wat meer aan een gebrek aan zelfvertrouwen te wijten is dan aan een tekort aan gemotiveerdheid of energie; 3
DSM IV criteria Afhankelijke PS gaat er erg lang mee door om verzorging en steun van anderen te krijgen en is bereid ter wille van dit doel onplezierige taken op zich te nemen; voelt zich ongemakkelijk of hulpeloos wanneer hij alleen is, vooral vanwege de vrees dat hij niet in staat zal zijn zich in zijn eentje te redden; zal wanneer een intieme relatie ongelukkigerwijs tot een einde komt, zich haasten een nieuwe partner als bron van zorg en ondersteuning te vinden; is gepreoccupeerd met de objectief niet voor de hand liggende gedachte dat hij aan zijn lot overgelaten zal worden. DSM IV Criteria Schizoide PS De cliënt ervaart een diepgaand patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en beperkingen in het uiten van emoties in sociale situaties. Dit kan onder andere blijken uit het volgende; De cliënt: beleeft vaak geen behoefte aan, noch plezier in hechte relaties, inclusief het tot een familie behoren. kiest vrijwel activiteiten die alleen gedaan moeten worden. heeft weinig of geen belangstelling voor sexuele ervaringen met een ander. heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten zijn familie. lijkt onverschillig voor lof of kritiek van anderen. reageert afstandelijk, kil en emotioneel afgevlakt. Epidemiologie 1996 Prevalentie PS 50+ers 10% van de ouderen heeft een persoonlijkheidsstoornis Abrams & Horowitz 1996 Schizoid 0.5% Schizotypisch 0.3% Paranoid 0.8% Antisociaal 0.3% Borderline 0.7% Theatraal 0.9% Narcistisch 1.0% Vermijdend 1.4% Afhankelijk 2.3% Obs.-comp. 3.0% NAO 2.5% Abrams & Horowitz 1996 DSMIII/DSMIIIR 4
Epidemiologie 1999 Prevalentie PS 1. 20% van de 50+ers heeft een persoonlijkheidsstoornis Abrams & Horowitz 1999 50+ 50- Paranoid 3.9% 6.2% Antisociaal 0.5% 0.9% Afhankelijk 1.1% 0.9% Obs.Comp. 1.6% 1.3% Narcistisch 0.9% 2.5% Theatraal 1.0% 0.7% Pas.Agressief 1.2% 0.3% Prevalentie PS 2. 50+ 50- Borderline 1.4% 0.7% Vermijdend 1.5% 0.6% De 4 vragen van Stek 1. In hoeverre hebben ontwikkeling na de adolescentie en veroudering invloed op persoonlijkheidskenmerken en PS? Schizoid 2.2% 0.5% Schizotypisch 1.0% 0.2% Self-defeating 2.5% ------ Gemengd 0.4% 1.2% NAO 1.3% ------ 5
Persoonlijkheidsontwikkeling Persoonlijkheidskenmerken blijven redelijk stabiel Big Five Extraversie Vriendelijkheid Zorgvuldigheid Emotionele stabiliteit Autonomie Van Foreest Centrum voor Ouderenpsychiatrie Van Foreest Centrum voor Ouderenpsychiatrie 6
Persoonlijkheidsontwikkeling Persoonlijkheidskenmerken blijven redelijk stabiel Persoonlijkheid verandert onder invloed van ervaringen Van Foreest Centrum voor Ouderenpsychiatrie Persoonlijkheidsontwikkeling Persoonlijkheidskenmerken blijven redelijk stabiel Persoonlijkheid verandert onder invloed van ervaringen Effect van ouder worden: 1. Biologische veroudering 2. Psychologische groei De 4 vragen van Stek 1. In hoeverre hebben ontwikkeling na de adolescentie en veroudering invloed op persoonlijkheidskenmerken en PS? 2. Kunnen PS voor het eerst optreden op latere leeftijd, ondanks DSM? 7
Beloop PS PS gedurende het hele leven conform DSM Verdwijnen van de gedragsstoornissen die horen bij de PS vastgesteld op jonge leeftijd Nieuwe gedragsafwijkingen in het kader van de PS Terugkomen van gedragsproblemen bij een eerder vastgestelde PS De 4 vragen van Stek 3. Gelden voor oudere patienten dezelfde gedragskenmerken als voor jongere? De 4 vragen van Stek 3. Gelden voor oudere patienten dezelfde gedragskenmerken als voor jongere? 4. Is maladaptief gedrag op jongere leeftijd noodzakelijkerwijs schadelijk op hogere leeftijd? Op weg naar mei 2013 LOAG 20 maart 2013 8
Nog maar 5 i.p.v. 11 typen PS worden onderscheiden; het antisociale/psychopathische type het vermijdende type het borderline type het obsessief compulsieve type het schizotypische type Algemene diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis; De wezenlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis betreffen verstoringen in de identiteit & het zelfgevoel het vermogen tot effectief interpersoonlijk functioneren. Om een persoonlijkheidsstoornis te classificeren dienen deze tekortkomingen te voldoen aan alle van de volgende criteria: A. Een score van geringe beperking of hoger in het zelf en interpersoonlijk functioneren op het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren. B. Een grote mate van overeenstemming tot volledige overeenstemming met een persoonlijkheidsstoornisprototype of met een score van aanzienlijk passend tot in hoge mate passend bij de persoonlijkheidstrekken in een of meer domeinen van de persoonlijkheidstrekken. C. Relatief stabiel door de tijd en consistent in uiteenlopende situaties. D. Niet passend binnen de normen van de culturele achtergrond van het individu. E. Niet alleen toe te schrijven aan het directe fysiologische effect van middelen (bijvoorbeeld drugs of medicijnen) of aan een somatische aandoening (bijvoorbeeld ernstig hersenletsel). Zelf 1. Identiteit: een gevoel van persoonlijke uniciteit, met duidelijk afgebakende grenzen tussen het zelf en anderen; een coherent gevoel van tijd en van de persoonlijke levensgeschiedenis; een stabiele en realistische zelfbeoordeling en gevoel van eigenwaarde; het vermogen om een palet aan emoties te kunnen ervaren en deze te kunnen reguleren. 2. Zelfsturing: het nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen op de korte en lange termijn; het gebruik van geïnternaliseerde constructieve en prosociale normen voor gedrag; het vermogen tot vruchtbare zelfreflectie. 9
Interpersoonlijk 1. Empathie: onderkennen en waarderen van ervaringen en motieven van anderen; het kunnen verdragen van verschillende gezichtspunten; begrip hebben van sociale causaliteiten. 2. Intimiteit: intensiteit van verbondenheid met anderen; wensen en vermogen tot nabijheid; wederkerigheid die tot uiting komt in interpersoonlijk gedrag. Geef het niveau aan dat het beste weergeeft hoe de patiënt functioneert op het gebied van het zelf en het interpersoonlijke domein: Geen beperkingen Geringe beperkingen Duidelijke beperkingen Ernstige beperkingen Zeer ernstige beperkingen 0 = Geen beperkingen Zelf: Identiteit: Er is een aanhoudend bewustzijn van het hebben van een eigen, wilskrachtig zelf, geworteld in de persoonlijke levensgeschiedenis. Dit gevoel van individualiteit raakt niet ontregeld in relaties met anderen. Er is een vermogen om grenzen die horen bij sociale rollen te onderkennen en te respecteren. Er is een relatief aanhoudend en zelf gereguleerd niveau van positieve eigenwaarde. Een gepaste of licht naar het positieve overhellende zelfwaardering. In staat om een palet aan emoties te kunnen ervaren, verdragen en te reguleren. 4 = Zeer ernstige beperkingen Zelf: Identiteit: Het kunnen beleven van een uniek zelfgevoel is nagenoeg afwezig, evenals enig gevoel van continuïteit in de persoonlijke levensgeschiedenis. Een gevoel van autonomie/controle is nagenoeg afwezig, of is georganiseerd op basis van vermeende veroordeling van buitenaf. Grenzen met anderen zijn verwarrend of afwezig. Het zelfbeeld is diffuus, met een kwetsbaarheid voor ernstig verwrongen zelfwaardering. Persoonlijke drijfveren worden niet als zodanig onderkend en/of beleefd als komend van buitenaf. Binnen de gevoelswereld staan haat en agressie op de voorgrond, desorganisatie in de handwerkend, en vaak worden deze gevoelens geloochend en geprojecteerd. 10
Persoonlijkheidstrekken zes brede domeinen van hogere orde persoonlijkheidstrekken: negatieve emotionaliteit afstandelijkheid antagonisme impulsiviteit dwangmatigheid schizotypie Deze domeinen bestaan elk weer uit een aantal specifieke facetten van lagere orde. Het Persoonlijkheidsstoornis type wordt gediagnosticeerd door de mate van overeenstemming van de persoonlijkheidspathologie van de patiënt met een verhalende beschrijving. Daarbij is de score op persoonlijkheidstrekken onafhankelijk van de score van het persoonlijkheidsstoornis prototype, maar kan ook klinisch bruikbaar zijn. 11