Casus oncologie,, D.R., 1930 Medische voorgeschiedenis 1992: prostatectomie wegens benigne prostaathypertrofie 2009: CVA met rechter hemiparese, volledige recuperatie 03/2013: paroxysmale VKF: echocor: matig gedilateerde atria met normale linker ventrikelfunctie 06/2013: vaststellen liesbreuk rechts Nicotine: rookstop 1990, 40 pack-year Medicatie: Marcoumar, Cordarone, Zolpidem Sociaal: gehuwd, 4 kinderen, goed contact
Casus oncologie,, D.R., 1930 Reden van verwijzing: pre-operatieve RX thorax: nodule linker bovenkwab (niet aanwezig op vroegere RX) CT thorax: spiculair letsel in linker bovenkwab, maximale 2.8 cm, verder normale bevindingen Klachten -2 kg/ 4 tal maand geen hoest, geen pijnklachten, geen dyspnoe fietst nog regelmatig zonder hinder Klinisch onderzoek zeer goede algemene toestand normaal klinisch onderzoek, inclusief sinusaal ritme
Vragen van patiënt Ik kom naar ziekenhuis voor een liesbreuk, en ben nu bij de longarts terwijl ik helemaal geen klachten heb Aangezien ik geen klachten heb, waarom zijn verdere onderzoeken nodig? Vraag: Wat adviseert u patiënt?
Kans op maligniteit http://www.nucmed.com/nucmed/spn_risk_calculator.aspx Herder et al., Chest, 2005
Aanvullende investigaties Labo: CEA: 5.4 (no <3.4) Bronchoscopie: normaal PET-CT: sterk op maligniteit verdachte nodule in de li BK, geen argumenten voor locoregionale kliermetastasering noch voor metastasen op afstand Longfunctie: normaal Consult cardiologie: geen cardiale contraindicatie voor eventuele heelkunde
Vragen Welke behandeling stelt u deze patiënt voor? geen behandeling? heelkunde? lobectomie? sublobaire resectie? radiotherapie? andere? Wat denkt u over de risico s van de verschillende behandelingen? Hoe schat u de prognose in?
Klinisch TNM stadium Goldstraw et al., 2010
Behandeling stadium I: EBM ACCP Guidelines 2013
Lobectomie Thoracotomie: maken van de opening (8 à12 cm) soms fractuur van een rib(ben) postoperatief een tijdelijk extra longfunctieverlies van 10% pijn blijft langdurig bestaan (veelal 6 weken tot 3 maanden) Thoracoscopie: 3 à 4 kleine insneden veel minder pijn minder post-operatief longfunctieverlies sneller post-operatief herstel VATS: minder morbiditeit
Risico s lobectomie Lobectomie: 2-5% mortaliteit Morbiditeit: o.a. pneumonie, langdurig luchtlek (Toegenomen) kortademigheid nadien Pijn thv litteken, soms langdurig, doch minder na thoracoscopie
Overleving na heelkunde = prognose in groep die (proef)operatie onderging Goldstraw et al. JTO 2007
Alternatief lobectomie: Sublobaire resecties Voordelen: minder verlies longfunctie lagere peri-operatieve morbiditeit lagere peri-operatieve mortaliteit??
Lobectomie vs segmentectomie Overall survival voor tumoren tussen 2.1 to 3 cm. Whitson et al. Ann Thor Surg 2011
Lobectomie vs segmentectomie Voordeel vooral voor longfunctioneel marginaal operabele patiënten
Alternatief lobectomie: Radiotherapie Conventionele externe radiotherapie meerdere weken met lage dosis per fractie (vb. 35 x 1.8 Gy) Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) toediening van een hoge bestralingsdosis in een beperkt aantal fracties met zeer hoge precisie (3 X 20 Gy of 8 X 7.5 Gy) kleine tumoren (< 3 cm)
SBRT Voordelen korte behandelingstijd hoge biologische effectieve dosis betere overleving vgl. met conventionele RT minder bijwerkingen dan conventionele RT Bijwerkingen quasi niet tijdens de bestraling laattijdig: radiatie-pneumonitis (hoest, dyspnoe, koorts)
Survival na SBRT 2-jaars overleving na SBRT: 70% De Ruysscher et al., ERJ 2014
Lobectomie vs SBRT Beide behandelingen kunnen curatief zijn Lobectomie is de standaardbehandeling met de beste overleving op langere termijn, doch op korte termijn meer risico s ook op overlijden door ingreep SBRT is alternatief met minder therapie gerelateerde mortaliteit en morbiditeit doch iets minder goede overleving op langere termijn
Casus 1,, D.R., 1930 Verschillende therapeutische mogelijkheden met voordelen en risico s werden met patiënt en echtgenote besproken Verwachtingen van patiënt: wil wel nog behandeling zo weinig mogelijk in ziekenhuis zijn «zou graag nog een beetje leven», maar kwaliteit primeert Bedenkingstijd: overleg met huisarts, kinderen Na de consultatie bij arts: opvang door LOTUS verpleegkundigen
LOTUS verpleegkundigen LOTUS = LOng TUmor Steunpunt 1. Opvangen van patiënt na slecht nieuwsgesprek. 2. Psychische verwerking 3. Extra uitleg onderzoeken en planning van de behandeling 4. Patiënt mee laten kiezen : - Mogelijkheden naar patiënt vertalen - Keuze van pt respecteren en bevestigen 5. Praktisch: - uitleg chemotherapie en bijwerkingen - hulp sociale dienst of onco psycholoog of palliatieve inroepen - telefonisch bereikbaar tijdens consultatie uren
Casus 1,, D.R., 1930 Patiënt koos uiteindelijk na overleg met zijn familie voor stereotactische radiotherapie Wordt gesteund/bevestigd in zijn keuze SBRT verliep probleemloos 02/2014: klachtenvrij, geen argumenten voor ziekterecidief
Patiëntgerichtheid De wetenschappelijke evidentie werd getoetst aan de verwachtingen en wensen van de patiënt, om zo tot een behandelingsplan te komen waar zowel patiënt als arts zich kunnen in vinden