1 Psychofarmaca tijdens de zwangerschap Gevolgen voor het kind op korte en lange termijn Hanneke Wennink, kinderarts (h.wennink@slaz.nl) Noera Kieviet, arts-assistent / arts-onderzoeker kindergeneeskunde (n.kieviet@slaz.nl) Psychiatrie Obstetrie Pediatrie Expertisecentrum
2 Inhoud workshop Casuïstiek (NK) Achtergrond (NK) Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
3 Mevrouw A Mevrouw A bezoekt het POP spreekuur. Zij is zwanger van haar tweede kind (AD 10 weken). Tijdens haar eerste zwangerschap ontwikkelde zij een depressie. Deze is uiteindelijk effectief behandeld met sertraline, hiermee is zij destijds 3 maanden post partum gestart. Toen patiënte wist dat ze weer zwanger was is ze gestopt met sertraline. De depressieve klachten zijn sindsdien toenemend van aard. Haar psychiater heeft een actuele depressie vastgesteld. Patiënte vraagt u of zij veilig weer kan herstarten met sertraline.
4 Mevrouw B Mevrouw B bezoekt het POP spreekuur voor pre-conceptioneel advies. Zij heeft een zwangerschapswens en is bekend met een bipolaire stoornis waarvoor zij Lithium gebruikt. Haar laatste decompensatie (manie) was 4 maanden geleden. In verband met haar actuele zwangerschapswens is zij alvast met lithium gestopt. Patiënte en haar partner willen liever geen medicatie gebruiken tijdens de zwangerschap en willen graag weten wat de kans is op decompensatie tijdens de zwangerschap en postpartum.
5 Epidemiologie 15% van de zwangeren heeft psychiatrische problematiek tijdens de zwangerschap, met name depressie en angst 1 Bij depressie in de voorgeschiedenis is de kans op een recidief tijdens de zwangerschap of in de eerste zes maanden post partum 60-80% zonder behandeling 2 Risico op post partum psychose bij bipolaire stoornis zonder behandeling 0,1-0,2% (achtergrondrisico) 20-40% 3 1. Andersson L. et al. American J of Obstetrics and Gynecology 2003 2.Cohen L.S. et al. JAMA 2006 3. Kompenhauer J.L. NTG 1994
De afweging 6
7 Gevolgen van onbehandelde psychiatrische problematiek voor het kind Prematuriteit 1 Dysmaturiteit/laag geboortegewicht 1 Neonatale onrustsymptomen 2 Verlaagde apgarscore 3 Regulatie en hechtingsproblematiek 4 Ontwikkelingsproblematiek 5 Indirect: effecten van maternale leefstijl 1. Goedhart e.a. Psychom med 2010 2. Zuckerman e.a. J dev behav ped 1990 3. Alder J e.a. J of Mat Fet Med 2007 4. Vliegen e.a. 2007 5. Hay DF e.a. J of Child psychol and psychiatr 2008
De afweging 8
9 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
10 Congenitale afwijkingen Zonder medicatie in zwangerschap ASD/VSD (OR 1.1 95% BI 1.0-1.2) (niet significant) 1 Lip/gehemeltespleten en hartafwijkingen (OR 1.5, 95% BI 1.0-2.3) (niet significant) 2 1. Zhu JL. e.a. Pediatrics 2013 2. Hansen D. e.a. Lancet 2000
11 Congenitale afwijkingen Antidepressiva Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI s) Risico ASD/VSD in sommige studies van 0,5% naar ±1,5% 1 Grote, meest recente studie vindt dit echter niet 2 Tricyclische Antidepressiva (TCA s) Clomipramine: 1 studie risico ASD/VSD bij clomipramine van 0,5% naar 2-3% 1, grote recente studie vindt dit echter niet 1,2 Overige antidepressiva mirtazapine, venlafaxine en bupropion onderzoek beperkter, geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen 4,5 1. Kallen B.A. ea. Birth Defects Res Part A Clin Mol Teratol 2007 2. Huybrechts ea NEJM 2014 3. Udechuku A. ea Australian and New Zealand J of Psychiatry 2010 4. Djulus J. ea J Clin Psychiatry 2006.5. Einarson A. ea. Am J Psychiatry 2001
12 Congenitale afwijkingen Antipsychotica Klassieke antipsychotica geen verhoogd risico 1 Atypische antipsychotica: waarschijnlijk geen verhoogd risico 1-3 1. Antipsychotica tijdens de zwangerschap. Geneesmiddelenbulletin 2011 2. McCauley-Elsom K. ea. J of Psycic and Mental Health Nursing 2010 3. Haberman F. e.a. J of Clin Psychopharmacology 2013
13 Congenitale afwijkingen Benzodiazepines Statistisch geen verhoogd risico, echter wel aangeboren afwijkingen beschreven 1,2 1. McElhatton. Reproductive Toxicology 1994 2. Richtlijn benzodiazepingebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie NVK NVOG 2013
14 Congenitale afwijkingen Stemmingsstabilisatoren Lithium: risico op Ebstein anomalie 0.1-1% 1 Carbamazepine: risico 3% 2 Valproaat: risico 8.7% 2 Lamotrigine: geen verhoogd risico 3 1.Gentile S. ea. Expert opinion in Drug Safety 2012 2. Galbally M. ea. Austr and New Zealand J of Psychiatry 2010 3. Molgaard-Nielsen D. ea JAMA 2011
15 Congenitale afwijkingen?
16 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
17 Eerste week Postpartum PPHN Neonatale Adaptatie Klinisch kraambed
18 Eerste week postpartum PPHN Na blootstelling aan SSRI s: Risico op Persistente Pulmonale Hypertensie van de Neonaat (PPHN): risico mogelijk verhoogd echter absolute risico klein (<1%) 1 1. Grigoriadis BMJ 2014
19 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie Klinisch syndroom door onttrekking van medicatie 1 Geassocieerd met late, in utero blootstelling aan (N)SSRI s 2 Antipsychotica 1 Benzodiazepines 3 Na lithium en benzodiazepines tevens risico op floppy infant syndroom 1. Galbally M. et al. Aust N Z J Psychiatry 2010 2. Levinson-Castiel R. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006 3. Uzun S. et al. Psychiatr Danubina 2010
20 Eerste week post partum Neonatale adaptatie 22-30% symptomen van neonatale adaptatie 1,2 Symptomen van onrust, meestal mild en self-limiting 1,2 Symptomen ontstaan vaak binnen 48 uur en duren 2 dagen (max 6 dagen bij prematuren) 1,2 Symptomen aspecifiek 1 1. Kieviet et al. Neurops Dis and Treatment 2014 2. Sie et al. 2013
21 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie Vraagstukken Wat is de pathofysiologie? Wat zijn risicofactoren? Hoe observeren en diagnosticeren?
22 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie Hypotheses Multifactoriële oorzaak Hormonen en neurotransmitters spelen een rol
23 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie Onderzoeksvraag: is het serotonerge systeem betrokken bij het ontstaan van neonatale adaptatie? Prospectieve gecontroleerde studie, n=63 Pasgeborenen allemaal blootgesteld aan selectieve antidepressiva tijdens zwangerschap 5-HIAA in urine van pasgeborenen met en zonder neonatale adaptatie vergeleken gedurende de eerste 3 dagen post partum
24 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie 5-HIAA was significant hoger bij kinderen met ontwenning (p0.001) op dag 1. Deze associatie werd beïnvloed door de mate van maternale stress Serotonerge systeem lijkt een rol te spelen bij neonatale adaptatie
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie 25
26 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: risicofactoren In een observationele studie (n=247) hebben we meerdere mogelijke risicofactoren voor ontwenning onderzocht Hieruit kwam het volgende naar voren: Borstvoeden beschermt tegen ontwenning OR 0.3 (BI 0.1-0.7) p0.003 De dosering beïnvloedt het risico op ontwenning niet OR1.5 (BI 0.9-2.5) p 0.13 SSRIs veroorzaken iets vaker ontwenning dan SNRIs/NaSSAs OR 2.5 (BI1.1-6.0) p0.04 Kieviet et al. Acta Pediatrica 2015
27 Eerste week postpartum Neonatale adaptatie: Finneganscore Gevalideerd voor opiaatontwenning Optreden, progressie en beloop van ontwenning 4-7 = milde ontwenning 8 is ernstige ontwenning Score wordt elke 8 uur afgenomen Essentieel bij score: Verpleegkundige objectief Arts concludeert of er ontwenning is
28 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: observatielijst Finneganscorelijst lang (31 items) foutgevoelig Observationele studie (n=183) waarbij pasgeborenen werden geobserveerd dmv de Finneganscorelijst Lijst van 8 items sensitiviteit 97.7% specificiteit 86.2% Hypertonie Tremoren in rust Dunne/waterige ontlasting Slaap <1/<2 uur na voeding Slecht drinken Hyperactieve Morro Kieviet et al. J of Mat and Neonat med 2014
29 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed Doelen klinisch kraambed: Observatie neonatale adaptatie Observatie psychiatrische symptomen moeder/aanpassen behandeling Observatie moeder-kind interactie Coachen moeder Observatieduur wisselt tussen ziekenhuizen tussen 12-72 uur Protocol SSRI en zwangerschap: minimaal 12 uur Kraamafdeling heeft voorkeur
30 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed Optimale duur van klinisch kraambed onbekend Observationele studie (n=182) SLAZ naar de incidentie en het tijdstip van medische interventies tijdens het klinisch kraambed gerelateerd aan psychiatrische problematiek/psychofarmacagebruik. Prevalentie van 1 of meer interventies: 40% 84% van interventies <48 uur Advies: observatieduur 48-72 uur
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed 31
32 Eerste week postpartum Conclusies 20-30% van de pasgeborenen ontwikkeld symptomen van neonatale adaptatie Symptomen zijn veelal mild, echter aspecifiek Neonatale adaptatie lijkt een multifactoriële oorzaak te hebben waarbij o.a. serotonine een rol speelt De dosering heeft geen invloed op ontwenning, borstvoeden beschermt Observatie 48-72 u dmv de (verkorte) Finneganscorelijst
33 Eerste week postpartum Discussiepunten Speelt het risico op neonatale adaptatie mee in de afweging wel of geen medicatie? Is thuisobservatie mogelijk? Zijn er andere factoren die een rol spelen bij het ontstaan van ontwenning? Vragen?
34 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijn effecten (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
35 Lange termijn effecten antidepressiva SSRI s: 2 recente reviews 1,2 en twee recente studies 3,4 Totaal 21 studies Leeftijd varieerde van 3 maanden tot 6 jaar 12 geen effect 9 wel effect: milde verschillen met name grove motoriek, sociaal emotioneel Confounding by indication Andere antidepressiva: onderzoek beperkt, geen nadelige effecten bekend 1. Suri R. ea J of Clin Psych 2014; 2. Hermansen TK. Ea Child neuopsychol 2014 3.Skurtveit S. e.a. BJOG 2014 4. Santucci AK J Clin Pysch 2014
36 Lange termijn effecten antidepressiva Autisme en ADHD Autisme na SSRIs: studies tegenstrijdig 1-3, recente meta-analyse OR 1.89 (1.47-2.24) 1, causaliteit niet aan te tonen geen correctie voor belangrijke factoren zoals erfelijkheid confounding by indication ADHD na SSRIs: 3 studies 2-4 2 geen relatie, 1 wel een relatie OR 1.8 (1.2-2.7) 1. Man KK. Ea. Neurosc Behav Rev 2015 2. Laugesen K ee BMJ open 2013 3.Figueroa R ea J Dev Behav Pediatr 2010 4. Clements CC ea Mol Psych 2014
37 Lange termijn effecten antipsychotica, lithium en benzodiazepinen Antipsychotica: beperkt onderzoek 1,2 Lithium: beperkt onderzoek, echter tot nu toe geen negatieve lange termijneffecten 3 Benzodiazepines: beperkt onderzoek 4 1. Johnson KC ea. Arch of Gen Psych 2012 2. Peng M. ea. Psychopharmacol 2013 3.Jacobson SJ ea. Lancet 1992 2. 4. Viggedal G. ea. J of Child Psychol and Psychiatr 1993
38 Lange termijn effecten stemmingsstabilisatoren Lamotrigine: beperkt onderzoek 1,2,3 Carbamazepine: tegenstrijdig 1,4 Valproaat: afgenomen intelligentie, autisme spectrumstoornissen 1,2,4 1.Nadebaum C. ea Dev Neuropsychol 2012 2. Dodd S e.a. Current Drug Safety 2006 3. Veiby G. ea. Epilepsia 2013 4. Banach R. ea. Drug Safety 2010 5. Meador KJ. e.a. Neurology 2010.
39 Lange termijn effecten?
40 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Borstvoeding (NK) Lange termijn effecten (HW) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
41 Borstvoeding Voor en nadelen Beschermend effect op infecties, astma, obesitas 1 Dempt lichamelijke respons van de moeder op stress 2 Geassocieerd met een lagere kans op post partum depressie? (OR 1.2) 3 Verstoorde nachtrust door borstvoeden, CAVE effect op psychiatrisch ziektebeeld Géén bewijs dat borstvoeding beter is voor kwaliteit van de hechting op éénjarige leeftijd 4 1. Salone e.a. J am Dent Assoc 2013 2.Mezzacappa ES e.a. Health Psychology 2012 3. Hamdan A. e.a. J Psych in Medicine 2012 4.
42 Borstvoeding In geval van psychotische stoornissen: nachtrust essentieel Bromocriptine en cabergoline kunnen psychoses uitlokken 1,2 geen lactatieremmende medicatie geven! 1. Boyd A. et al. Psychiatr Q 1995 2. Chansg S. et al. General Hospital Psychiatry 2008
43 Borstvoeding Relatieve kinddosis: < 10% veilig 1 Antidepressiva: Afwegen bij fluoxetine Onvoldoende ervaring bupropion, duloxetine Antipyschotica: Wel bij Haldol Onvoldoende ervaring atypische antipsychotica Stemmingsstabilisatoren: - Niet bij lithium en lamotrigine Benzodiazepines Niet toegestaan 1. Weissman AM. Et al. Am J Psychiatry 2004 2. Lareb geneesmiddelen zwangerschap en borstvoeding 2014
44 Borstvoeding?
45 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Borstvoeding (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
46 POP expertisecentrum Gynaecoloog, psychiater en kinderarts Pre-conceptioneel of tijdens de zwangerschap Advies, geen behandeling
47 Lareb (www.lareb.nl) 2014
48 Handboek psychiatrie en zwangerschap 2015
49 Casus mw A. Kans op recidief depressie 60-80% zonder behandeling Gevolgen van onbehandelde depressie: Groter risico op vroeggeboorte en dysmaturiteit Risico op hechtingsproblematiek en ontwikkelingsproblematiek Gevolgen van sertraline gebruik: Geen aangeboren afwijkingen 20-30% kans op neonatale adaptatie waarvoor klinisch kraambed Borstvoeding kan Lange termijngevolgen: geen of mild
50 Casus mw B. Kans op decompensatie tijdens zwangerschap bij bipolaire zwangerschap groot: zonder medicatie 60-80% op depressie en 25% kans op postpartum psychose Gevolgen lithiumgebruik: Mogelijk licht verhoogd risico op Ebstein anomalie Kans op neonatale adaptatie klinisch kraambed Borstvoeding kan niet, echter nachtrust essentieel Geen lange termijngevolgen bekend tot nu toe
51 Take home message Psychiatrische problematiek tijdens zwangerschap en postpartum komt veel voor Advies op individuele basis, multidisciplinair Er bestaat geen risicovrije beslissing, blijft afwegen Kies de juiste dosering