Fact sheet Medicatie Inhoud pagina pagina 1. Inleiding 2 10.4 RAS-remmers 36 2. Farmacotherapie 3 10.5 Selectieve α 1 -receptorblokkerende sympathicolytica 41 2.1 Interacties tussen voeding en geneesmiddelen 3 10.6 Centraal aangrijpende antihypertensiva 42 2.2 Farmacodynamische interacties 3 10.7 Direct werkende vasodilatantia 42 2.3 Farmacokinetische interacties 5 11. Middelen bij anemie 43 2.4 Inname advies 7 11.1 IJzerpreparaten 43 2.5 Bijwerkingen 8 11.2 Epo 44 3. Medicatie en de elektrolytenbalans 9 12. Immunosuppresiva 46 3.1 Natrium 9 12.1 Glucocorticoïden 46 3.2 Kalium 13 12.2 Overige immunosuppresiva 48 3.3 Fosfaat 14 13. Cytostatica 53 3.4 Magnesium 15 14. Middelen bij congenitale cytenieren 54 3.5 Calcium 16 15. Bloedglucoseverlagende middelen 55 4. Medicatie en de glucosehuishouding 17 15.1 Insuline 56 5. Medicatie en de lipidenspiegels 17 15.2 Orale antidiabetica 57 6. Medicatie en de urinezuurspiegels 18 15.3 Overige antidiabetica 57 7. Medicatie m.b.t. mineraal- en botstoornis 19 16. Maagdarm middelen 60 7.1 Fosfaatbinders 19 16.1 Maagzuurremmende medicatie 60 7.2 Calcimimetica 25 16.2 Laxantia 62 7.3 Vitamine D en vit. D analogen 26 17. Anticoagulantia 64 7.4 Bisfosfonaten 27 18. Lithiumpreparaten 66 8. Ionenwisselaars 28 19. Lipidenverlagende middelen 68 9. Medicatie bij renale acidose 29 20. Middelen bij jicht 70 10. Antihypertensiva 30 21. NSAID s 71 10.1 Diuretica 30 22. Literatuur 73 10.2 Bètablokkers 32 10.3 Calciumantagonisten 34 Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 1 van 74
1. Inleiding Bij de behandeling van chronische nierschade wordt veelvuldig medicatie voorgeschreven gericht op de progressiefactoren, complicaties en cardiovasculair risicomanagement. De dieetadviezen en medicatie hebben veel raakvlakken. Daarom is het belangrijk om van relevante medicijnen deze raakvlakken te kennen en te integreren in de dieetbehandeling. Er wordt ondermeer aandacht besteed aan het werkingsmechanisme, de juiste inname, de natrium- en calciumbelasting, interacties en voedingsgerelateerde bijwerkingen. In de tekst wordt in principe gesproken over groepen geneesmiddelen. Belangrijke informatie is te vinden op: - www.cbg-meb.nl Website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) (kies geneesmiddeleninformatiebank voor mensen) - www.geneesmiddeleninformatiebank.nl Website van het CBG waar goedgekeurde bijsluiters worden gepubliceerd - www.ema.europa.eu Website van de European Medicines Agency: Officiële bijsluiterteksten (kies human medicines) - www.exmedica.nl/geneesmiddel Officiële bijsluiterteksten - www.fk.cvz.nl Farmacotherapeutisch kompas - www.apotheek.nl Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) (kies medicijnen, geef de naam van het geneesmiddel en kijk bij autorijden/alcohol/voeding) - www.lareb.nl Nederlands Bijwerkingen Centrum De informatie in deze fact sheet is gebaseerd op informatie verkregen via bovenstaande websites, tenzij anders is aangegeven. Bijwerkingen zijn overgenomen uit het Farmacotherapeutisch kompas en de officiële bijsluiterteksten. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 2 van 74
2. Farmacotherapie [2,13] 2.1 Interacties tussen voeding en geneesmiddelen: De wisselwerking tussen medicatie en voeding kan zich op twee niveaus afspelen: - Farmacodynamiek: dit betreft de manier waarop het geneesmiddel het lichaam beïnvloedt. Voeding kan de werking van het geneesmiddel beïnvloeden en het geneesmiddel kan een ongewenste invloed hebben op de voedingstoestand, het lichaamsgewicht, het bloedglucosegehalte of lipidenspectrum - Farmacokinetiek: dit betreft dat wat het lichaam met het geneesmiddel doet. Het betreft hier een aantal processen, zoals resorptie, verdeling, metabolisme en uitscheiding. De klinische relevantie wordt bepaald door de mate waarin het farmacokinetische proces wordt beïnvloed en de therapeutische breedte van het geneesmiddel. Bij chronisch gebruik van medicatie moet dan ook regelmaat in de voeding worden geadviseerd. Door geneesmiddelen altijd op hetzelfde moment ten opzichte van de maaltijd in te nemen worden schommelingen in de biologische beschikbaarheid kleiner. 2.2 Farmacodynamische interacties: 1. De invloed van voeding op geneesmiddelen: - Een bekende farmacodynamische interactie is de wisselwerking tussen vit. K en antistollingsmiddelen. Aanbevolen wordt dagelijkse fluctuaties in de vit. K inneming beperkt te houden. - Alcohol kan de werking van bepaalde geneesmiddelen versterken, dit betreft met name benzodiazepines, sommige antidepressiva, antipsychotica en de meeste van morfine afgeleide pijnstillers. De apotheek zal een waarschuwing op het etiket vermelden. Alcohol kan het maagslijmvlies beschadigen; dit wordt versterkt als ook medicatie wordt gebruikt met eenzelfde effect (met name NSAID s). Tenslotte kan het bloedglucoseverlagend effect van geneesmiddelen worden versterkt door alcohol. 2. De invloed van het geneesmiddel op de voedingstoestand: Chronisch gebruik van geneesmiddelen kan leiden tot deficiënties van vitamines of mineralen. Ouderen hebben meer kans hierop. De beïnvloeding vindt op diverse niveaus plaats. Bepaalde medicijnen hebben direct effect op de absorptie, afbraak of uitscheiding van voedingstoffen. Daarnaast zijn er indirecte effecten beschreven, zoals invloed op de eetlust, verlies van smaak of reukvermogen, vieze smaak in de mond, tandvleesproblemen of verminderde speekselproductie. Tenslotte kunnen medicijnen leiden tot metabole effecten, zoals verandering van plasmalipiden, lichaamsvetverdeling of insulinegevoeligheid. - negatieve effecten op smaak en reuk: o vaak veroorzaakt door verandering van de bacterieflora in de mondholte, beschadiging van de mucosa of smaakreceptoren en uitdroging of congestie van neusslijmvlies (verstopte neus); na staken van het gebruik van het geneesmiddel vaak reversibel; komt regelmatig voor bij ACE-remmers, Angiotensine II (AT-1) antagonisten (ARB s), protonpompremmers, biguaniden, bepaalde antibiotica, thyreostatica (remmen de schildklierwerking), terbinafine (antimycotica), antiparkinsonmiddelen, cytostatica en middelen bij chronische ontstekingen (zoals sulfasalazine) o zwarte verkleuring van de tong (zwarte haartong); predisponerende factoren zijn een slechte mondhygiëne, gebruik van mondwater, roken, koffie- en alcoholgebruik, radiotherapie en gebruik van antibiotica, corticosteroïden en anticholinerge en psychotrope medicatie (deze verminderen de speekselproductie) Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 3 van 74
- effecten op eetlust en verzadiging: o remming eetlust: komt vaak voor bij selectieve serotonine-heropnameremmers (de SSRI s) o toegenomen eetlust en daardoor gewichtstoename: bepaalde antidepressiva (zoals amitrptyline), stemmingsstabilisatoren (zoals lithium) en anti-epileptica (valproïnezuur) o indirecte effecten die de eetlust beïnvloeden: misselijkheid: komt vaak voor bij antibiotica, cytostatica, antiparkinsonmiddelen, biguaniden (vaak alleen de eerste weken en rustige opbouw vermindert risico), pijnstillers (tramadol), colchicine andere gasto-intestinale klachten: NSAID s, acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium (langdurig gebruik verhoogt de kans op maag- en darmproblemen waaronder ulcera en bloedingen) - metabole effecten: o sommige geneesmiddelen veroorzaken een toename van het lichaamsgewicht of verergeren het metabool syndroom: glucocorticosteroïden: gewichtstoename, andere vetverdeling (centripetaal: gelaat en romp) en verhoging bloedglucosewaarde (dosisafhankelijk; 5-7.5 mg/dag heeft meestal geen effect) atypische antipsychotica, met name olanzapine en clozapine: gewichtstoename door toegenomen eetlust en verhoging bloedglucosewaarde, cholesterol- en triglyceridenwaarden sulfonylureumderivaten: gewichtstoename door toename van de insulinesecretie - verstoring van resorptie: o verschillende geneesmiddelen kunnen bij langdurig gebruik leiden tot malabsorptie, bekend zijn o.a. colchicine, cytostatica en immunosuppressiva (als gevolg van beschadiging van sneldelend weefsel, zoals de darmmucosa) - verstoring van metabolisme van micronutriënten (een deficiëntie zal geleidelijk ontstaan en veelal niet worden herkend) o kalium: thiazdediuretica en lisdiuretica remmen de reabsorptie van kalium in de nieren en kunnen dus leiden tot een hypokaliëmie kaliumsparende diuretica, zeker in combinatie met ACE-remmers of Angiotensine II (AT-1) antagonisten (ARB s) kunnen juist leiden tot hyperkaliëmie ten gevolge van verminderde excretie via de nier (zie ook de volgende paragraaf medicatie en elektrolytenbalans) o magnesium: thiazidediuretica en lisdiuretica remmen de reabsorptie van magnesium in de nieren en kunnen dus leiden tot een hypomagnesiëmie o calcium: thiazidediuretica verminderen de renale uitscheiding van calcium waardoor theoretisch een hypercalciëmie kan ontstaan langdurig gebruik van corticosteroïden vergroot de kans op osteoporose via remming van de opname van calcium in de darm, stimulering van de uitscheiding van calcium met de urine en verstoring van de aanmaak van osteoblasten o vit. B1: diuretica hebben een verhoogd risico op vit. B1 deficiëntie als gevolg van een verhoogde uitscheiding via de nieren o vit. B12: biguaniden, protonpompremmers, anti-epileptica en colchicine hebben een verhoogd risico op vit. B12 deficiëntie ten gevolge van verminderde resorptie (het calciummetabolisme in het ileum verandert; de binding van vit. B12 aan de intrinsic factor is calciumafhankelijk waardoor de absorptie afneemt) Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 4 van 74
o vet en vetoplosbare vitamines: bij orlistat ten gevolge van verminderde resorptie van vet (± 25% van het ingenomen vet wordt onverteerd uitgescheiden) het kan niet worden uitgesloten dat sevelamer kan binden aan in vet oplosbare vitaminen die in opgenomen voedsel aanwezig zijn. Bij patiënten die geen vitaminesupplementen maar wel sevelamer innemen, moet regelmatig de serumspiegel van vitamine A, D, E en K worden gecontroleerd. Het verdient aanbeveling de zo nodig te geven vitaminesupplementen niet samen met sevelamer in te nemen colestyramine of colestipol binden galzure zouten; door langdurig gebruik van hoge doses wordt de opname van vet en vetoplosbare vitamines verminderd chronische therapie met heparine leidt tot afname van de botmassa, waarschijnlijk doordat de activatie van vit. D in de nieren wordt geremd 2.3 Farmacokinetische interacties: 1. Resorptie (het vrijkomen van het geneesmiddel in het lichaam): resorptie vindt vooral in de dunne darm plaats, meestal door passieve diffusie, soms door actief transport, het geneesmiddel moet in opgeloste vorm aanwezig zijn. De resorptie wordt beïnvloed door: - complexvorming met metaalionen (o.a. met calcium, ijzer, aluminium en magnesium). Complexvorming leidt tot een slechtere oplosbaarheid waardoor de resorptie afneemt. Het betreft in de praktijk meestal calcium, zodat regelmatig de waarschuwing wordt gegeven: niet innemen met melk(producten). Let op: dit geldt ook voor kaas. Melkproducten kunnen tot een 1½ uur voor of 2 uur na de inname van het betreffende geneesmiddel worden gebruikt. Het betreft: o chinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine en pipemidinezuur) o tetracyclinen (doxycycline, minocycline, tetracycline en tigecycline) o bisfosfonaten (alendroninezuur, clodroninezuur, etidroninezuur met calcium, ibandroninezuur, pamidroninezuur, risedroninezuur en zoledroninezuur) o ijzerpreparaten o levothyroxine: de opname van wordt geremd door calcium; dit betekent dat er een interval van 2 uur moet zitten tussen het slikken van het calciumhoudend preparaat en de levothyroxine (Eltroxin, Euthyrox en Thyrax ) o anti-epileptica Uiteraard wordt inname tegelijk met een calcium-, aluminium- of magnesiumbevattende fosfaatbinder dan wel ijzerpreparaten eveneens afgeraden. - ph (in de maag). Meestal is een zure omgeving in het maag-darmkanaal nodig voor een goede opname. Inname met sinaasappelsap, cranberrysap of cola kan tijdelijk de ph verlagen en daarmee de resorptie verhogen. De resorptie kan negatief worden beïnvloed als er een hogere ph; zoals bij de afwezigheid van maagzuur bij gebruik van H2-antagonisten of protonpompremmers (deze werken vaak de hele dag). Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 5 van 74
- verblijftijd in de maag en de peristaltiek. De resorptie is meestal het snelst na inname op de nuchtere maag. Aanwezigheid van voedsel in de maag vertraagt in zijn algemeenheid de resorptie van het geneesmiddel. Bij diarree is de resorptie sterk verminderd. De biologische beschikbaarheid van verschillende antihypertensiva kan worden beïnvloed door inname met of zonder maaltijd (ten gevolge van verandering in de zuurgraad van de maag, uitscheiding van gal en verandering van darmmotiliteit). 2. Distributie / verdeling (hoe het geneesmiddel zich in het lichaam verplaatst): dit hangt af van de fysische chemische eigenschappen, zoals de vetoplosbaarheid en binding aan eiwitten. 3. Metabolisme / omzetting / biotransformatie (omzetting van het geneesmiddel): dit vindt met name in de lever plaats met behulp van enzymen. Het bekendste enzymsysteem is het cytochroom P450 3A/4 (CYP3A4): hierbij vindt een omzetting plaats van vetoplosbare stoffen naar wateroplosbare stoffen waarna ze geschikt zijn voor uitscheiding. Voeding kan het CYP-systeem op twee manieren beïnvloeden: - remming (=of inhibitie): met als gevolg een vertraagde uitscheiding van het geneesmiddel waardoor het effect van het geneesmiddel wordt versterkt en de kans op bijwerkingen toeneemt; het manifesteert zich zodra de remmer aanwezig is. De bekendste remmer is grapefruit(sap). Het remt CYP3A4 waardoor de plasmaconcentratie wordt verhoogd en daarmee een [6, 13] toename van de biologische beschikbaarheid en hogere kans op bijwerkingen. Dit is onafhankelijk van het tijdstip van inname. Het betreft in ieder geval: o een aantal cholesterolsyntheseremmers (HMG-CoA-reductaseremmers of statines) atorvastatine, fluvastatine en simvastatine (nota bene: dit geldt niet voor pravastatine en rosuvastatine) o de calciumantagonisten verapamil, diltiazem en dihydropyridineverbindingen: nifedipinegroep en nifedipine o de immunosuppressiva ciclosporine, sirolimus en tacrolimus o het middel bij jicht colchicine o het antibioticum en prokineticum erytromycine o het antihistaminicum terfenadine o een aantal benzodiazepines (midazolam, diazepam en alprazolam) o antivirale middelen, met name proteaseremmers ( navir) - inductie: met als gevolg een versnelde uitscheiding van het geneesmiddel en daardoor verminderd effect: de halfwaardetijd neemt af, het ontwikkelt zich geleidelijk (dagen/weken). St. Janskruid versterkt juist CYP3A4. St. Janskruid is vrij verkrijgbaar en wordt gebruikt vanwege zijn rustgevende eigenschappen bij depressiviteit, angststoornissen en slaapproblemen. Van andere voedingsmiddelen wordt nog onderzocht of dit relevant is: o.a. knoflook (remt CYP2E), broccoli, spruitjes en vlees van de BBQ vanwege de polycyclische aromatische koolwaterstofverbindingen (remmen CYP1A) en cranberrysap (remt CYP2C9). 4. Eliminatie / uitscheiding (hoe het geneesmiddel uit het lichaam wordt verwijderd: door de nieren of de lever): Een aantal geneesmiddelen wordt grotendeels via de nieren verwijderd. Bij verminderde nierfunctie neemt de eliminatiesnelheid af waardoor er kans bestaat op intoxicatie. Dit kan betekenen dat een middel bij voorkeur niet wordt gegeven of dat aanpassing van de dosering nodig is. Een voorbeeld zijn de biguaniden: de biologische beschikbaarheid van metformine neemt als gevolg van accumulatie toe waardoor het risico op lactaatacidose toeneemt. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 6 van 74
2.4 Inname advies Inname adviezen worden gegeven vanwege farmacodynamiek, farmacokinetiek of om de kans op bijwerkingen te beperken. 1. Het advies tijdens of na de maaltijd innemen kan worden gegeven vanwege - een betere resorptie: o met een vette maaltijd innemen (bv. bij vet-oplosbare vitamines en erytromycine ES) o met zure drank innemen bij gelijktijdig gebruik van zuurremmers (bv. bij itraconazol capsules) o met melk innemen om irritatie van maagslijmvlies te voorkomen (bv. bij indometacine) - vermindering van kans op bijwerkingen: o medicatie waarbij gastro-intestinale bijwerkingen kunnen optreden, zoals misselijkheid of maagklachten (bv. bij antibiotica (amoxicilline, augmentin), NSAID s en kaliumzouten) o ijzertabletten moeten bij voorkeur op lege maag worden ingenomen, maar als er maagklachten ontstaan kan het na de maaltijd, mits er geen melkproducten worden gebruikt (complexvorming met calcium) 2. Het advies innemen ½ uur voor of 2-3 uur na de maaltijd of op de nuchtere maag innemen (15-30 minuten voor het eten) kan worden gegeven vanwege - een betere resorptie: o bij tabletten met de aanduiding MSR (maagsapresistent) en EC (entric coated) omdat voedsel de resorptie kan vertragen (mogen nooit worden verpulverd!) o bij tabletten waarbij de resorptie al zeer gering is en in de aanwezigheid van voedsel nog minder wordt (bv. bij bisfosfonaten (dus direct na opstaan op nuchtere maag innemen) of bij medicatie die op de nuchtere maag snel en volledig wordt geresorbeerd (bv bij levothyroxine) o bij tabletten die een complex vormen met metaalionen, zoals calcium (melkproducten en kaas); zie farmacokinetische interactie - vermindering van kans op bijwerkingen: o bisacodyldragees kunnen maagklachten geven als ze worden ingenomen met melkproducten (het beschermende laagje wordt aangetast waardoor de opname al in de maag plaatsvindt en niet in de darmen) 3. Het advies heel doorslikken (niet kauwen, en dus niet verpulveren of vermalen bij slikproblemen of toediening via sonde!) kan worden gegeven vanwege een speciale toedieningsvorm nodig voor behoud van de werking: - bij preparaten met verlengde of vertraagde afgifte, deze worden aangeduid met retard, zoc (zero order control), oros (osmoticcontrolled release oral delivery system), mga (met gereguleerde afgifte), mva (met verlengde afgifte), XL, XR of SR (slow-release), cr (controlled release), la (long acting), sro, time-span of durettes - bepaalde korrels (o.a. Pentasa sachets of salofalk granu-stix ) - bij preparaten met een zuurbestendig laagje: deze worden aangeduid met MSR (maagsapresistent) en EC (enteric coated) Capsules mogen worden opengemaakt; wees wel bedacht op de smaak. 4. Medicijnen kunnen onderling een interactie hebben, waardoor gelijktijdige inname afgeraden kan worden. Dit kan bij voorbeeld gevolgen hebben voor de inname van bepaalde fosfaatbinders. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 7 van 74
Latijnse termen en afkortingen m.b.t. inname advies [19] Latijnse termen en afkortingen m.b.t. de aflevervorm [19] a.c. ad lib. a.n. b.d.d. d.d. h.s. m. et v. o.h. o.m. o.n. p.c. q.d.d. s.d.d. si nec. sit t.d.d. u.c. vesp. ante coenam ad libitum ante noctem bis de die de die hora somni mane et vespere omni hora omni mane omni nocte post coenam quarter de die semel de die si necesse sit ter de die usus cognitus vespere vóór de maaltijd naar behoefte vóór de nacht tweemaal daags per dag vóór het naar bed gaan s morgens en s avonds ieder uur iedere morgen iedere nacht na de maaltijd viermaal daags eenmaal daags indien nodig driemaal daags gebruik bekend s avonds amp. caps. gtt. mixt. pot. pulv. sir. sol. supp. susp. tab. ampulae capsulae guttae mixtura potio pulveres sirupus solutio suppositoria suspensio tabulae ampullen capsules druppels drank drank poeders stroop oplossing zetpillen suspensie tabletten 2.5 Bijwerkingen: Beschreven bijwerkingen worden vaak gegroepeerd naar frequentie van voorkomen [14] - zeer vaak (>1/10) - vaak (1/100 tot 1/10) - soms (1/1.000 tot 1/100) - zelden (1/10.000 tot 1/1.000) - zeer zelden (< 1/10.000) - niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 8 van 74
3. Medicatie en de elektrolytenbalans 3.1 Natrium Beïnvloeding van de natriumconcentratie Natriumbevattende medicatie Veel medicijnen bevatten natrium, de hoeveelheid is afhankelijk van de toedieningsvorm. Als het een relevante natriumbelasting betreft, staat dit vermeld in de productbeschrijving (IB-tekst). Met name bruistabletten kunnen een aanzienlijke hoeveelheid natrium leveren omdat ze natriumbicarbonaat bevatten. De hoeveelheid wisselt echter sterk tussen de verschillende merken. Natriumbicarbonaat kan ook een bestanddeel zijn van middelen tegen zuurbranden, en wordt ook wel zuiveringszout genoemd. In alle andere gevallen is de natriumbelasting meestal verwaarloosbaar. Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Natriumbelasting Natriumchloride (zout) poeder / tablet 1 g 400 mg (17 mmol) Natriumbicarbonaat/ Natriumwaterstofcarbonaat tablet 500 mg 138 mg (6 mmol) Natriumlactaat drank 1 ml 205 mg (8.9 mmol) Natriumpolystyreensulfonaat Resonium A poeder 15 g 1500 mg (65 mmol) per g: 100 mg (4.3 mmol) Fosfaatdrank vloeistof 15-20 ml 345-460 mg (15-20 mmol) per ml: 23 mg (1 mmol) Alginezuur/antacida Gaviscon kauwtablet 46 mg (2 mmol) suspensie 20 ml 290 mg (2.6 mmol) per ml: 14.5 mg (0.6 mmol) Calciumcarbonaat Calcium-Sandoz forte bruistablet 500 mg Ca 274 mg (11.9 mmol) Calcium-Sandoz fortissimum bruistablet 1000 mg Ca 400 mg (17 mmol) Cacit bruistablet 1250 mg 5 mg (0.2 mmol) Calcium bruis (Sandoz) buistabet 1250 mg 57 mg (2.5 mmol) Ferrogluconaat Losferron bruistablet 695 mg 215 mg (9.3 mmol) Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 9 van 74
Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Natriumbelasting Acetylsalicylzuur Alka-Seltzer Bruistablet 324 mg 442 mg (19.2 mmol) Aspirine Bruistablet 400 mg 502 mg (21.8 mmol) Aspro Bruistablet 500 mg 250 mg (10.9 mmol) Ook infuusvloeistoffen bevatten over het algemeen een aanzienlijke hoeveelheid natrium. [4,8] Groep Generieke naam (Merk)naam Hoeveelheid Na belasting natriumchloride natriumchloride 0.65% 1000 ml 2553 mg (111 mmol) natriumchloride 0.9% (fysiologisch zout) 1000 ml 3342 mg (154 mmol) natriumchloride 2.9% 1000 ml 11500 mg (500 mmol) natriumchloride 7.5% (hypertoon zout) 1000 ml 29517 mg (1283 mmol) glucose/natriumchloride glucose/natriumchloride 2.5%/0.45% 1000 ml 1770 mg (77 mmol) glucose/natriumchloride 7.5%/0.225% (kinderen) 1000 ml 885 mg (38.5 mmol) natriumbicarbonaat natriumbicarbonaat 1.4% 1000 ml 3864 mg (168 mmol) natriumbicarbonaat 4.2% 1000 ml 11592 mg (504 mmol) elektrolytenoplossing isotone elektrolytenoplossing Ionolyte 100 ml 315 mg (13.7 mmol) Ringer-oplossing 100 ml 338 mg (14.7 mmol) elektrolytenoplossing met lactaat Ringer-Lactaat 100 ml 301 mg (13.1 mmol) gemodificeerd gelatine Gelofusine 100 ml 350 mg (15.2 mmol) hydroxyethylzetmeel hydroxyethylzetmeel in isotone elektrolytenoplossing Geloplasma 100 ml 360 mg (15.4 mmol) Volulyte 6% 100 ml 315 mg (13.7 mmol) albumineoplossing Humane albumine infusievloeistof 100 ml 230-299 mg (10-13 mmol) GPO (gep. Plasma eiwitoplossing) 100 ml 322 mg (14 mmol) Cealb 100 ml 334 mg (14.5 mmol) Octalbine 100 ml 329-363 mg (14.3-15.8 mmol) Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 10 van 74
Groep Generieke naam (Merk)naam Hoeveelheid Na belasting hydroxyethylzetmeel in elektrolytenoplossing Bijwerkingen van infuusvloeistoffen [10,14] Tetraspan 6% / 10% 100 ml 322 mg (14 mmol) Plasma Volume Redibag 100 ml 322 mg (14 mmol) hydroxyethylzetmeel in NaCl 0.9% Voluven 6% / 10% 100 ml 354 mg (15.4 mmol) HAES-Steril 6% / 10% 100 ml 354 mg (15.4 mmol) hydroxyethylzetmeel in hypertone NaCl oplossing Hemohes 6% / 10% 100 ml 354 mg (15.4 mmol) EloHAES 100 ml 354 mg (15.4 mmol) Venofundin 100 ml 354 mg (15.4 mmol) HyperHAES 100 ml 2834 mg (123.2 mmol) Hydroxyethylzetmeel vaak jeuk bij langdurige toediening van hoge doseringen; de jeuk kan pas weken na het laatste infuus optreden en kan maanden duren, stijging serum amylase (is geen uiting van pancreatitis) Natriumbicarbonaat / natriumwaterstofcarbonaat wordt voorgeschreven voor correctie van renale acidose. De extra natriumbelasting moet op de koop toe worden genomen. Bijwerkingen: Een sterke koolzuurgasontwikkeling in de maag wordt als bijwerking beschreven. Metabole alkalose en/of hypokaliëmie kunnen optreden als gevolg van langdurig gebruik of overcorrectie, hypernatriëmie en hyperosmolariteit. Hypernatriëmie Een aantal geneesmiddelen veroorzaakt natriumretentie. Dit betreft o.a. NSAID s, oestrogenen en (gluco)corticosteroïden. [18] Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. [20] Hyponatriëmie [2] Het ADH (antidiuretisch hormoon of vasopressine) speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de natriumconcentratie. ADH werkt op de verzamelbuisjes van de nieren; de doorlaatbaarheid voor water neemt toe, waardoor meer water en dus ook natrium wordt teruggeresorbeerd. Bij SIADH (syndroom inadequate secretie van ADH) is de ADH-secretie te hoog, resulterend in een hyponatriëmie. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 11 van 74
Sommige geneesmiddelen stimuleren de secretie van ADH. Dit betreft o.a. : - antidepressiva uit de groep specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI): citalopram (Cipramil ), escitalopram (Lexapro ), fluoxetine (Prozac ), fluvoxamine (Fevarin ), paroxetine (Seroxat ), sertraline (Zoloft ) en venlafaxine (Efexor ) - tricyclische antidepressiva (TCA): amitriptyline (Sarotex, Tryptizol ), clomipramine (Anafranil ), dosulepine (Prothiaden ), doxepine (Sinequan ), imipramine, maprotiline en nortriptyline (Nortrilen ) - anti-epileptica carbamazepine (Tegretol ) en oxcarbazepine (Trileptal ) - pijnstillers uit de non steroïd anti inflammatory drugs (NSAID s). Zie de paragraaf over NSAID s - cyclofosfamide (Endoxan ) Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. [20] Ook lithium interfereert met ADH. De werking van ADH op de verzamelbuisjes van de nieren wordt ten dele tegengegaan door lithium, wat leidt tot diabetes insipidus. Er wordt minder water teruggeresorbeerd en meer urine geproduceerd leidend tot dorst. Zie de paragraaf over lithium. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 12 van 74
3.2 Kalium Beïnvloeding van de kaliumconcentratie Kaliumbevattende medicatie Er zijn medicijnen op basis van een kaliumzout. Als het een relevante kaliumbelasting betreft, staat dit vermeld in de productbeschrijving (IB-tekst). Veelal is de kaliumbelasting verwaarloosbaar. Bv. 1 tablet Losartan K-zout van 50 mg bevat slechts 4 mg kalium. Kaliumchloride is specifiek bedoeld het kaliumgehalte te verhogen. Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Kaliumbelasting Kaliumchloride drank FNA vloeistof 15 ml 585 mg (15 mmol) per ml: 39 mg (1 mmol) Kaliumchloride Slow K tablet 600 mg 314 mg (8 mmol) Hyperkaliëmie Een aantal medicijnen leidt tot een verhoging van het serumkaliumgehalte, vooral bij verminderde nierfunctie. Hierbij wordt meer natrium en water uitgescheiden terwijl kalium door de nieren wordt vastgehouden of teruggeresorbeerd door remming van de aanmaak van aldosteron. [2,10,20] Het betreft: - kaliumsparende diuretica (spironolacton, eplerenon, triamtereen en amiloride) - ACE-remmers (zeker bij combinatie van een aldosteronantagonist en/of een β-blokker) - angiotensine II (AT1)-antagonisten (ARB s) - aliskiren (Rasilez ) in combinatie met een ACE-remmer of ARB [21] Daarnaast kan een hyperkaliëmie ontstaan bij - de immunosuppressiva ciclosporine en tacrolimus (zeker in combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen) - het antibioticum trimethoprim; dit is tevens een onderdeel van Co-trimoxazol (Bactrimel ) - de antifungale middelen ketoconazol, fluconazol en itraconazol - heparine (t.g.v. hypoaldosteronisme, geassocieerd met hyperkaliëmie en metabole acidose, vooral bij verminderde nierfunctie en diabetes mellitus) - NSAID s - Bij een ernstige overdosering van digoxine (Lanoxin ) kan door vrijkomen van kalium uit de skeletspieren hyperkaliëmie ontstaan. Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. [20] Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 13 van 74
Hypokaliëmie Ionenwisselaars zijn specifiek bedoeld voor verlaging van het serumkaliumgehalte. Ze wisselen kalium uit tegen calcium resp. natrium. Zie de paragraaf over ionenwisselaars. Een aantal andere geneesmiddelen kan eveneens tot een verlaging van de serumkaliumwaarde leiden. Te weten: - Een aantal diuretica leidt tot een verhoogde kaliumuitscheiding en daarmee een verlaagd serumkaliumgehalte. Het betreft lisdiuretica en thiazidediuretica. Bij gelijktijdig gebruik van doxazosine met middelen die kaliumverlies kunnen veroorzaken zoals diuretica, bestaat het risico op een hypokaliëmie. - Ook kaliumverlagend is het immunosuppresivum sirolimus. - Hoge doseringen van het sympathicomimetica salbutamol (Ventolin ) leiden tot versterkte opname van kalium in de cel. - Predniso(lo)n, zeker in combinatie met niet-kaliumsparende diuretica. - Een hoge natriuminname zorgt mogelijk voor een hogere uitscheiding van kalium, zodat ter preventie van hypokaliëmie een natriumbeperking geadviseerd moet worden. - Glucocorticoïden (prednisolon) hebben een aldosteronachtige werking resulterend in een daling van het serumkaliumgehalte door versterkte uitscheiding. - Bij correctie van renale acidose met natriumbicarbonaat daalt het serumkalium doordat kalium de cel in gaat. - Bij chronisch gebruik van laxantia, zoals lactulose, kan de kaliumopname in de darm verminderen. Een hypokaliëmie kan ook de insulinesecretie doen afnemen. Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. [20] Nota bene: Het risico op een hypokaliëmie neemt af naarmate de nierfunctie c.q. het kaliumuitscheidende vermogen van de nieren slechter is. Aan de andere kant neemt het risico op een hyperkaliëmie ook af bij verdere afname van de nierfunctie omdat het vermogen van de nieren om kalium te re-absorberen eveneens afneemt. 3.3 Fosfaat Phosphoral is een laxans dat specifiek ingezet kan worden voor colonlavage. De voorkeur gaat echter uit naar macrogol/elektrolyten omdat dit geen netto water- en elektrolytenverplaatsing teweegbrengt. Natriumfosfaat (phoshoral ) geeft daarentegen wel aanleiding tot een netto water- en elektrolytenverplaatsing. [8] Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Fosfaatbelasting Fosfaatdrank vloeistof 3dd 15-20 ml 0.6 1.0 mmol/ml Verlaging serumfosfaat: Zie fosfaatbinders in de paragraaf mineraal- en botstoornis. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 14 van 74
3.4 Magnesium Diverse maag-darm-middelen, zowel antacida als laxantia, bevatten magnesium. Afhankelijk van de gebruikte hoeveelheid kan het een behoorlijke magnesiumbelasting geven. Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Magnesiumbelasting magnesiumoxide kauwtablet 500 mg 304 mg (12.5 mmol) magnesiumhydroxide kauwtablet 724 mg 304 mg (12.5 mmol) calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat Rennie kauwtablet verwaarloosbaar algeldraat/magnesiumoxide Antagel suspensie 10-15 ml per ml: 8 mg Regla-pH suspensie per ml: 8 mg Maalox kauwtablet 168 mg Maalox plus kauwtablet 84 mg Maalox forte suspensie 10-20 ml per ml: 25 mg Gastilox kauwtablet 168 mg Gastilox plus kauwtablet 84 mg Gastilox forte suspensie per ml: 25 mg calciumacetaat/ magnesiumcarbonaat Osvaren kauwtablet 670 mg 60 mg Hypomagnesiëmie Een aantal geneesmiddelen kan de magnesiumspiegel verlagen: - Ciclosporine en tacrolimus. - Thiazidediuretica en lisdiuretica. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 15 van 74
3.5 Calcium Er zijn medicijnen op basis van een calciumzout. Als het een relevante calciumbelasting betreft, staat dit vermeld in de productbeschrijving (IB-tekst). In de andere gevallen is de calciumbelasting verwaarloosbaar. Bv. 1 tablet carbasalaatcalcium van 100 mg bevat slechts 10 mg calcium. Calciumcarbonaat bevat 40% calcium, calciumacetaat slechts 25%. Generieke naam Merknaam Vorm Dosering Calciumbelasting calciumactetaat PhosLo capsule 667 mg 169 mg calciumactetaat nefro tablet omhuld 500 mg 127 mg tablet omhuld 700 mg 177 mg calciumacetaat/magnesiumcarbonaat OsvaRen tablet 670 mg 110 mg calciumcarbonaat kauwtablet 500 mg 200 mg capsule 500 mg 200 mg Calci-chew 500 kauwtablet 1250 mg 500 mg Calci-chew 1000 kauwtablet 2500 mg 1000 mg Cacit bruistablet 1250 mg 500 mg Calciumbruis bruistablet 1250 mg 500 mg bruistablet 2500 mg 1000 mg calciumcarbonaat/calciumlactogluconaat Calcium-Sandoz forte bruistablet 500 mg poeder 1000 mg Calcium-Sandoz fortissimum bruistablet 500 mg calciumcarbonaat / vit. D3 Calci-chew D3 500/400 en 500/800 kauwtablet 1250 mg 500 mg Calci-chew D3 1000/800 kauwtablet 2500 mg 1000 mg Cad 500/440 en 500/880 bruisgranulaat 500 mg Cad 1000/880 bruisgranulaat 1000 mg Calcium D 600/400 bruistablet 600 mg Kalcipos-D 500/800 kauwtablet 500 mg calciumcitraat poeder 1 g 240 mg calciumlactaat kauwtablet 500 mg 64-70 mg calciumgluconaat kauwtablet 500 mg 45 mg calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat Rennie kauwtablet 272 mg Gaviscon kauwtablet 16 mg Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 16 van 74
4. Medicatie en de glucosehuishouding. [2] In de paragraaf diabetesmedicatie worden de medicijnen beschreven die specifiek worden ingezet voor het verlagen van de bloedglucosewaarde. Een aantal andere geneesmiddelen kan direct of indirect, via toename van het lichaamsgewicht, de glucosewaarde beïnvloeden. Denk aan: - Atypische antipsychotica kunnen een aanzienlijke gewichtstoename veroorzaken. Onafhankelijk hiervan is er een kans op het ontwikkelen van diabetes. De meest bekende middelen zijn Olanzapine (Zyprexa ) en clozapine (Leponex ). - Corticosteroïden stimuleren de gluconeogenese en leiden daarmee tot verhoging van de serumglucosewaarden. Zie de paragraaf Immunosuppressiva Glucocorticoïden. - Diverse immunosuppressiva kunnen leiden tot verhoogde glucosewaarden (o.a. tacrolimus, sirolimus en mycofenolaat). - Thiaziden en lisdiuretica kunnen leiden tot een lichte verhoging van de glucosespiegel, mogelijk doordat de lagere kaliumspiegel de insulineafgifte remt. - Bètablokkers zijn antagonisten voor de bètareceptoren van het sympatische zenuwstelsel. Diabetespatiënten met een hypo kunnen hierdoor problemen ondervinden (maskering van de beginsymptomen, verlenging van de duur van de hypo en het optreden van een hypertensieaanval). Het betreft een interactie van de β-blocker met adrenaline die als reactie op de hypo wordt afgescheiden. - Bij ACE-remmers wordt melding gemaakt van toegenomen insulinegevoeligheid waardoor een hypoglykemie kan ontstaan. 5. Medicatie en de lipidenspiegels. [2] Een aantal medicijnen is specifiek ontwikkeld om de lipidenspiegels te verlagen. Zie de paragraaf lipidenverlagende middelen. Een aantal andere medicijnen kan de lipidenwaarden eveneens beïnvloeden: - Atypische antipsychotica kunnen een aanzienlijke gewichtstoename veroorzaken. Ongunstige veranderingen van triglyceriden en cholesterolwaarden zijn hierbij beschreven. Bij Olanzapine (Zyprexa ) en clozapine (Leponex ) stijgt de triglyceridenwaarde en in een aantal onderzoeken ook het LDL-gehalte. Bij Risperidon (Rsperdal ) en quetiapine (Seroquel ) zijn sterke aanwijzingen voor ongunstige invloed op de triglyceriden- en LDL spiegels. Aripiprazol (Abilify ) is waarschijnlijk lipidenneutraal. - Thiazidendiuretica kunnen de cholesterol- en triglyceridengehalten in het begin van de behandeling verhogen; op de lange termijn is dit effect niet meer aantoonbaar. - Bètablokkers kunnen leiden tot een verlaging van het HDL-gehalte. Dit betreft met name de niet-selectieve bètablokkers carvedilol (Eucardic ), oxprenolol, pindolol (Viskeen ), propranolol en sotalol (Sotacor ). - Doxazosine (een selectief α 1 -receptorblokkerend sympathicolyticum) heeft een gunstig, zij het gering (3 5%) effect op de lipidenspiegel in het bloed; de klinische relevantie hiervan is niet aangetoond. - Hyperlipidemie wordt aangetroffen bij gebruik van diverse immunosuppresiva (o.a. ciclosporine, sirolimus en mycofenolzuur). Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 17 van 74
6. Medicatie en de urinezuurspiegels. [2] Een aantal medicijnen is specifiek ontwikkeld om het urinezuurgehalte te verlagen. Zie de paragraaf middelen bij jicht. Andere medicijnen kunnen de urinezuurwaarden eveneens beïnvloeden: - Lisdiuretica en thiazidendiuretica verhogen de urinezuurconcentratie. - Ciclosporine, mycofenolaat en tolvaptan kunnen eveneens vaak tot hyperurikemie leiden. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 18 van 74
7. Medicatie m.b.t. mineraal- en botstoornis 7.1 Fosfaatbinders Na orale toediening in combinatie met (tussen)maaltijden worden onopneembare fosfaatverbindingen gevormd en vermindert zo de resorptie van fosfaat in het maag-darmkanaal. Voor een optimale werking en zo klein mogelijke kans op bijwerkingen is advies over inname van fosfaatbinders noodzakelijk. - Fosfaatbinders op basis van calcium worden als eerste keus beschouwd voor dialysepatiënten. [23] Wel worden in de richtlijnen aanbevelingen gegeven ten aanzien van de maximale intake van calcium [19], zodat het belangrijk is te weten hoeveel calcium door de verschillende fosfaatbinders wordt geleverd. o In de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder CKD-MBD (2009) staat in richtlijn 4.1.5: In patients with CKD stages 3-5D and hyperphosphatemia, we recommend restricting the dose of calcium-based phosphate binders and/or the dose of calcitriol or vitamin D analog in the presence of persistent or recurrent hypercalcemia (1B).In patients with CKD stages 3-5D and hyperphosphatemia, we suggest restricting the dose of calcium-based phosphate binders in the presence of arterial calcification (2C) and/or adynamic bone disease (2C) and/or if serum PTH levels are persistently low (2C). [16] Er wordt geen getal genoemd. o In de NfN richtlijn Mineraal- en botstoornis luidt het commentaar op deze richtlijn 4.1.5 als volgt: Voor het beperken van de calciuminname via dieet en calciumhoudende fosfaatbinders bestaan een aantal argumenten. In de eerste plaats kan een patiënt zonder restfunctie calcium alleen klaren via het dialysaat. Vooral bij gevorderde nierinsufficiëntie is bij een lage of hoge botomzet de botbuffering verminderd waardoor sneller hypercalciëmie ontstaat bij het gebruik van calciumhoudende fosfaatbinders en actief vitamine D. Ook bestaat een associatie tussen het gebruik van calciumhoudende fosfaatbinders, verlaging van de botomzet en progressie van arteriële calcificaties. Op basis van deze argumenten is het redelijk om de totale hoeveelheid calcium in fosfaatbinders per dag te beperken tot 1500 mg per dag. [19] o In de National Kidney Foundation KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease (2003) wordt een onderscheid gemaakt in de aanbeveling voor de totale hoeveelheid calcium uit medicatie en de hoeveelheid uit medicatie én voeding. Richtlijn 5.5 luidt: The total dose of elemental calcium provided by the calcium-based phosphate-binders should not exceed 1,500 mg/day (OPINION), and the total intake of elemental calcium (including dietary calcium) should not exceed 2,000 mg/dag (OPINION). [17] o Hierbij moeten we ons realiseren dat de Nederlandse voeding waarschijnlijk meer calcium levert dan de gemiddelde Amerikaanse voeding, aangezien de consumptie van zuivel en kaas hier hoger ligt. - De meest gebruikte fosfaatbinders zijn verbindingen tussen metaalionen (calcium, magnesium, aluminium en lanthanum) en hydroxide-, carbonaat- of acetaatzouten. In een zuur milieu worden de metaalionen het best van de zouten gescheiden, waarna de metalen zich kunnen binden aan fosfaat. Zo is calciumcarbonaat het best oplosbaar bij een ph tussen de 1 en 3. [6] In nuchtere toestand heerst er in de maag een zuur milieu. Toch wordt alleen voor calciumcarbonaat aanbevolen deze vòòr de maaltijd in te nemen. Calciumacetaat heeft een overheersende zure smaak en dit wordt enigszins verdoezeld als het tijdens de maaltijd wordt ingenomen. In theorie zou dit betekenen dat calciumcarbonaat minder werkzaam is als tevens een H 2 -receptorantagonist of protonpompremmer wordt geslikt. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 19 van 74
De binding aan fosfaat is bij calcium ook weer ph afhankelijk en neemt drastisch af bij een ph onder de 5. [7,22] - De fosfaatbindingscapaciteit is niet exact bekend en ook afhankelijk van externe factoren. De literatuur is niet eenduidig. Aluminiumhydroxide is een effectieve fosfaatbinder. Toch wordt vanwege het risico op stapeling langdurig gebruik ontraden. [6,19] Calcium is een minder effectieve fosfaatbinder, waarbij bij een gelijke hoeveelheid elementair calcium calciumacetaat 2x zo veel fosfaat bindt als calciumcarbonaat. Bovendien wordt uit calciumacetaat minder calcium geresorbeerd. [6,7] Calciumcitraat is een slechte fosfaatbinder en wordt in Nederland niet als zodanig voorgeschreven. Bovendien zorgt het citraat voor een toegenomen opname van metaalionen, waaronder aluminium, zodat het risico op aluminiumtoxiciteit toeneemt als beide medicijnen in combinatie worden voorgeschreven. [6] Magnesiumcarbonaat en hydroxide binden fosfaat maar een groot deel van het magnesium wordt geresorbeerd wat kan leiden tot een hypermagnesiëmie. Bovendien leidt het laxerend effect vaak tot diarree. [6] In Osvaren zit minder magnesium in vergelijking met de pure magnesiumzouten, waardoor de kans op de genoemde bijwerkingen minder is. Sevelamer is het meest effectief als de ph tussen de 5 en 7 ligt. De sevelamerhydrochloride kan metabole acidose in de hand werken; sevelamercarbonaat heeft deze bijwerking niet. [6] Lanthanumcarbonaat is eveneens een effectieve fosfaatbinder die onafhankelijk van ph werkt. [6] In Comprehensive Clinical Nephrology [9] staat dat de binding per gram generieke stof bij benadering als volgt is: calciumcarbonaat: 40 mg calciumacetaat: 45 mg sevelamer: 36 mg lanthanumcarbonaat: 93 mg Daugirdas, Finn, Emmett & Chertow (2011) [5] geven een overzicht van de fosfaatbinding equivalente dosis (PBED). Vertaalt naar in Nederland gangbare doseringen is dit als volgt: calciumcarbonaat 500 mg PBED 0.50 calciumacetaat 500 mg PBED 0.50 severelamercarbonaat 800 mg PBED 0.60 lanthanumcarbonaat 500 mg PBED 1.00 osvaren 670 mg PBED 0.75 aluminiumhydroxide 500 mg PBED 0.75 - Voor een aantal fosfaatbinders wordt geadviseerd deze fijn te kauwen. Hierdoor ontstaat oppervlaktevergroting en daardoor een grotere bindingscapaciteit en kan het bovendien in de maag beter vermengd worden met de voedselbrij. Afdrukdatum : 11-3-2013 Pagina 20 van 74