Gosia Tabaka MSc, adviseur industriële veiligheid, Regionale Brandweer ZHZ,

Vergelijkbare documenten
Informatie voor BRZO inrichtingen

Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie

Bijlage C: Controlelijst C8 van de Werkwijzer bedrijfsbrandweren

Generieke systeemeisen

Assetmanagement. Resultaten maturityscan. 14 januari 2015

Wanneer kan een veiligheidsregio een incidentonderzoek starten bij een Brzo-bedrijf?

Verordening brandveiligheid en hulpverlening Coevorden 1998

Psychosociale opvang geüniformeerden bij CBRN incidenten. Magda Rooze MA/MBA Senior adviseur

Nota Risicomanagement en weerstandsvermogen BghU 2018

Bijlage A, behorende bij artikel 2 lid 1 Besluit personeel veiligheidsregio s

4.2 Inzichten in de behoeften en verwachtingen van de belanghebbenden. 4.3 Het toepassingsgebied van het milieumanagementsystee m vaststellen

Bijlage A, behorende bij artikel 2 lid 1 Besluit personeel veiligheidsregio s

Checklist voor controle (audit) NEN 4000

Introductie OHSAS 18001

Concretere eisen om te (kunnen) voldoen aan relevante wet- en regelgeving zijn specifiek benoemd

Informatiemanager. Doel. Context

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

Overzicht bepalingen inhoud Veiligheidsrapport in het Brzo 2015, Seveso III en de Rrzo Maart 2016

Verordening brandveilidheid en brandweerzorg en rampenbestrijding

Afsprakenlijst behorende bij het Convenant voor samenwerkingsafspraken tussen Veiligheidsregio s, Politie en ProRail

gelezen het voorstel van Burgemeester en Wethouders van 15 januari 2004

EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie. Beurs brandveiligheid in de zorg

Arbo- en Milieudeskundige

Kwaliteitszorg met behulp van het INK-model.

BRZO toezicht. Wie is waar verantwoordelijk voor? Paul van Lieshout Arbeidsinspectie directie MHC. Veiligheidscongres maart 2011 NVVK

Risicomanagementbeleid Stichting Pensioenfonds F. van Lanschot

Rampen- en Crisisbestrijding: Wat en wie moeten we trainen

De nieuwe Nederlandse Technische Afspraak 8620 NTA Mareille Konijn 4 juni 2015

COMPLIANCE MANAGEMENT VOLDOEN AAN WET- EN REGELGEVING COMPLIANCE MANAGEMENT. Vereenvoudigde verantwoording aan in- en externe stakeholders

Visie op risicomanagement bij waterschap Hunze en Aa s

Major Hazards Control

ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR

Nota risicomanagement 2014

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

Verordening brandveiligheid en hulpverlening

- het wenselijk is de voorzieningen voor brandveiligheid en hulpverlening in samenhang te treffen,

Stappenplan voor het juist inrichten van uw BHV-organisatie Een essentieel onderdeel van integrale (brand)veiligheid

Raadsbijlage Voorstel tot het vaststellen van de Verordening brandveiligheid

GEMEENSCHAPPELIJKE REGELING BRANDWEER-GHOR ZUID-LIMBURG.

Werklijst bij het toezicht en ongevalsonderzoek ten aanzien van de Risico s bij Repressie van Zware Ongevallen

De nieuwe ISO-45001, een introductie

Protocol Schuilen of ontruimen/evacueren

Bijlage A, behorende bij artikel 2 lid 1 Besluit personeel veiligheidsregio s

GRIP 1, ongeval gevaarlijke stoffen (OGS) Alkmaar 17 mei 2016, gemeente Alkmaar

Studiedag ACV Openbare Diensten Greet Aelter. Coördinator Sociale Veiligheid. Veilig op Weg

Functieprofiel Beleidsadviseur Functieprofiel titel Functiecode 00

Bijlage A Taken op het gebied van de brandveiligheid en hulpverlening

SESSIE 1.3 GEBRUIK: NATUURGEWELD

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Project Tankopslag. Instructie registratie inspectiegegevens. in de Inspectieruimte en I-net (Inspectie SZW)

Training Omgaan met Agressie en Geweld

Performance Management. Spreker Ir. Karel Rosiers

STAPPENPLAN IMPLEMENTATIE WATERRAND

Teams algemeen Voortgang aanbevelingen/acties komend uit de Memo Leermomenten Moerdijk VRZ

Convenant voor samenwerkingsafspraken tussen Veiligheidsregio s, Politie en Openbaar Ministerie in Oost-Nederland

2 OHSAS op hoofdlijnen

L 320/8 Publicatieblad van de Europese Unie

Bestuurlijke keuzes en brandveiligheid: wat is veilig (genoeg)? Marco Zannoni NIBHV congres, 10 november 2014

Wat je al met 4 niet kan!!! Pilot TS-4 Brandweer Utrecht Brandweer Amersfoort

VOORWOORD. 1 Code voor informatiebeveiliging, Nederlands Normalisatie Instituut, Delft, 2007 : NEN-ISO.IEC

BSCAT en Managementsystemen

Basisinspectiemodule Bedrijfshulpverlening

First Responders in een Bedrijfsnoodorganisatie

Beleid BASIS-CALAMITEITENPLAN...

Programma. De uitdaging Crisisbeheersing in 2010 Conclusies

Energiemanagement actieplan. Koninklijke Bammens

EFP CONGRES 'THE FUTURE OF FORENSIC CARE, SOLUTIONS WORTH SHARING' MANAGEMENT IN PROGRESS WOUTER TEN HAVE 7 JUNI mei 2012

Optreden bij buisleiding incidenten. Drs. B.M.G. Janssen MCDM Directeur Gezamenlijke Brandweer Voorzitter NVBR Netwerk OGS

Hoofdstuk 2 Beleid en doelstellingen / directieverantwoordelijkheid

Beheersmaatregelen als onderdeel van leren

SAMENWERKING BOSCH SECURITY PROJECTS & UREASON. Hoe oplossingen voor bedrijfsprocessen en veiligheidsprocessen elkaar versterken

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705

SAP Risk-Control Model. Inzicht in financiële risico s vanuit uw SAP processen

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012

Analysemodel Ambulancezorg. Bernd van der Hulst, januari 2015

Bijlage C behorende bij artikel 2 lid 3 Besluit personeel veiligheidsregio

Datum : 16 april 2015 : Externe veiligheid aanzet verantwoording groepsrisico

Uit rapportage TNO Operationele Prestaties Kennemerland

Energiemanagement actieplan. Van Schoonhoven Infra BV

Addendum Beleidsplan Bestuursvisie op fysieke veiligheid in Zeeland

FIRE PROTECTION CONSULTANTS

Naar een veiliger (proces) industrie. Inspecties naar het onderhoudsmanagement en de veilige en juiste uitvoering van onderhoud bij BRZO-bedrijven

Risicomanagement en Weerstandsvermogen

Samenvatting evaluatie strafrechtelijke aanpak eergerelateerd geweld

De controller met ICT competenties

Naar een gemeenschappelijk beeld. Jeroen Neuvel

Risico Management. Arbeidsinspectie. Jan Slijpen Teamleider MHC-Zuid Directie MHC. Toepassing Risico Management door AI

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V.

Horizontaal Toezicht op eigen kracht

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur

VERANTWOORDELIJKHEDEN BIJ UITVOERING VAN WELZIJNSWET EN IN HET BIJZONDER VAN DE HIERARCHISCHE LIJN

Agenda. 1. Introductie VTTI. 2. Implementatie NTA 8620 voor NL. 3. KPI s. 4. Conclusies

Gelet op de artikelen 16, 16b, onderdeel c, en 16 c, onderdeel c, van het Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen;

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward

NTA 8620 en de relatie met andere normen voor managementsystemen

DE INRICHTING VAN HET BELEIDSTERREIN PREVENTIE IN DE REGIO GRONINGEN DE PRODUCTEN

B & W-nota. Onderwerp Vaststelling Notitie Een kwaliteitsslag in de Rampenbestrijdingsorganisatie van Haarlem

Provinciale Staten van Limburg

Verbetercheck ongewenst gedrag VVT Workshop ongewenst gedrag

Energiemanagementsysteem. Van de Kreeke Beheer BV en Habets-van de Kreeke Holding BV

Transcriptie:

Sessie B. Krachtenspel Onderbouwd onderbuikgevoel? Gosia Tabaka MSc, adviseur industriële veiligheid, Regionale Brandweer ZHZ, e-mail: mm.tabaka@rbzhz.nl Inleiding In mijn afstudeerscriptie van de MoSHE opleiding heb ik onderzoek gedaan [1] naar de borging van veiligheid op twee gebieden, namelijk de normale bedrijfsvoering en de operationele inzet van de brandweer. Dit onderzoek is gebaseerd op vestigingstraject van TNO in de regio Zuid-Holland Zuid. De komst van TNO brengt specifieke risico s met zich mee. De brandweerkorpsen in de subregio Hoekse Waard en de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid worden geconfronteerd met deze risico s. Het herkennen, onderbouwd beheren, beheersen en zich voorbereiden op deze bijzondere risico s, om in een incidentsituatie op een veilige manier te kunnen optreden is het motief geweest voor mijn onderzoek. Binnen het krachtenspel van verschillende belangen wil de brandweer haar inbreng hebben in het inrichten van veiligheidssystemen bij bedrijven om aan de repressieve kant een veilige optreden te kunnen doen. 1. Onderbuikgevoel of onderbouwing Een volledige afdekking van de risico s is niet mogelijk, maar er dient te worden gestreefd naar het hoogste veiligheidsniveau. Incidenten gebeuren nu eenmaal. Binnen de normale bedrijfsvoering gaat het om de onderbouwde beheersing van de risico s en het voorbereid zijn op noodsituaties. Voor het operationele gedeelte, als een incident zich voordoet, gaat het om een hoog veiligheidsniveau voor het operationele personeel en het minimaliseren van de gevolgen voor de omgeving. Deze gebieden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en beïnvloeden elkaar. Een goede voorbereiding op noodsituaties tijdens de normale bedrijfsvoering verhoogt de veiligheid tijdens een incident. Een optreden tijdens een incident levert verbeterpunten op voor de voorbereiding op noodsituaties en beheersing van de risico s. Op die manier is er beïnvloeding van beide gebieden in de vorm van een verbetercyclus. Bij inspecties van bedrijven en bij het afhandelen van incidenten wordt niet altijd alle informatie verstrekt om een goed beeld van een situatie te vormen. Dit kan in extreme gevallen leiden tot het ontstaan van wantrouwen. Het is onwenselijk om een relatie gebaseerd op wantrouwen te hebben en moet worden voorkomen. Wat wel een gezonde bijdrage kan leveren is het onderbuikgevoel dat de geest scherp houdt en stimuleert om kritische reflectie te geven op de ontvangen informatie. 1.1. Stelling Het wegnemen van het onderbuikgevoel door een rationele onderbouwing is een situatie waar wij niet naar moeten streven. Het bereiken van een interactie tussen de onderbouwing en het onderbuikgevoel is de meest wenselijke situatie. 1.2. Onderbouwing Een inrichting als TNO met specifieke risico s vereist een scherpe en systematische analyse ter herkenning van de risico s, de gevolgen en in het vervolg de beheersing hiervan. Een gestructureerde manier van de herkenning en beheersing van de risico s moet worden gewaarborgd, om een hoog veiligheidsniveau te bereiken. Een hoog veiligheidsniveau betekent geen absolute veiligheid. Er blijft altijd een rest risico. Afgezien van het restrisico dat blijft, moet in normale bedrijfsvoering geborgd blijven dat de

geïdentificeerde risico s door maatregelen (technisch, organisatorisch etc.) zo laag mogelijk blijven. In het vervolg moeten de maatregelen onderhouden worden en bijgesteld indien van toepassing. De Veiligheidsbeheersystemen (VBS), zoals binnen het Besluit risico zware ongevallen 1999 of Responsible Care Management System (RCMS), zijn voorbeelden van tools die op systematische wijze stelsels van voorzieningen, systemen en maatregelen samenbrengen ter reductie van risico s. Hierin zit ook de voorbereiding op noodsituaties en de repressieve bestrijding van een incident dat zich voordoet. De brandweer is in haar taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden (TBV s) betrokken bij de gehele keten van proactie, preventie, preparatie, repressie en nazorg vanuit het risicoperspectief gezien. Echter zijn de TBV s verschillend per ketenschakel. Gezien dat in de keten de veiligheid van de burger (in de meest brede zin des woord) centraal staat en de keten ingericht is op het borgen van het veilige optreden van de hulpverleners, wil de Brandweer haar inbreng hebben in het inrichten van veiligheidssystemen bij bedrijven. In de praktijk blijkt dat er incidenten plaatsvinden ondanks dat er allerlei soorten (organisatorisch, technisch, etc.) maatregelen worden getroffen ter voorkoming van deze incidenten. Gevaren vinden een weg om hun energie (in welke vorm dan ook) te openbaren met verschillende gevolgen. Daarom zijn geen twee incidenten gelijk aan elkaar de wegen splitsen in het verloop, ondanks dat ze op hetzelfde vertrekpunt beginnen. En de wegen waarlangs het incident zich ontwikkeld zijn niet helemaal bekend. De onzekerheid van de ontwikkeling van een incident, alsmede de aanwezigheid van een restrisico bij het borgen van veiligheid (met andere woorden, geen absolute veiligheid), roept bij mensen het primaire gevoel op dat het onderbuikgevoel wordt genoemd. Hiermee wordt niet het gevoel van wantrouwen bedoeld. Het onderbuikgevoel stimuleert de geest om scherp te blijven en kritische reflectie te geven op de ontvangen informatie. Dit geldt zowel voor het gehele proces van het inrichten van veiligheidssystemen waar de brandweer haar inbreng wil hebben, als ook bij het bestrijden van incidenten. Het streven naar het wegnemen van het gezonde onderbuikgevoel, door alleen volledige theoretische onderbouwing van risico s, zal de scherpte en de kritische reflectie kunnen afvlakken en de ontwikkeling van positieve creativiteit (en dus vooruitgang) in de weg kunnen staan. 1.3. Conclusie Gezien de positieve bijdrage van het onderbuikgevoel in een veiligheidsvraagstuk, zowel vanuit normale bedrijfsvoering gezien als ook tijdens noodsituaties, moet er ruimte zijn voor interactie tussen de onderbouwing en het onderbuikgevoel. 2. Onderzoek 2.1. Inleiding In mijn scriptie van de MoSHE opleiding heb ik onderzoek gedaan naar de borging van veiligheid op twee gebieden, namelijk de normale bedrijfsvoering en de operationele inzet van de brandweer. Binnen de normale bedrijfsvoering gaat het om de onderbouwde beheersing van de risico s en het voorbereid zijn op noodsituaties. Voor het operationele gedeelte, als een incident zich voordoet, gaat het om een hoog veiligheidsniveau voor het operationele personeel. Beide gebieden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en beïnvloeden elkaar. Een goede voorbereiding op noodsituaties tijdens de normale bedrijfsvoering verhoogt de veiligheid tijdens een incident. Een optreden tijdens een incident levert verbeterpunten op voor de voorbereiding op noodsituaties en beheersing van de risico s. Op die manier is er beïnvloeding van beide gebieden in de vorm van een verbetercyclus. Middels het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) moeten de risico s worden beheerst bij normale bedrijfsvoering op een overzichtelijke en duidelijke manier. Het VMS bij TNO moet een dynamisch systeem zijn dat de veiligheid bij normale bedrijfsvoering borgt. Er moet commitment zijn van het management van TNO met de doelstellingen en de randvoorwaarden voor een continu verbeteren van het veiligheidsniveau. Het commitment moet in de organisatie zijn uitgedragen. Er moet een interface zijn tussen TNO en de brandweer op alle niveaus van de organisaties.

2.2. Onderzoek aanpak en resultaten Een inrichting als TNO, met bijzondere risico s vereist een scherpe en systematische analyse van de risico s en de gevolgen hiervan. De gevonden risico s moeten worden geëlimineerd en/of geminimaliseerd door het treffen van organisatorische en technische voorzieningen en maatregelen. De getroffen maatregelen en voorzieningen moeten verder worden opgenomen in een beheerscyclus die minimaal hun adequate werking borgt. Continue verbetering is een doelstelling die enkel gehaald kan worden wanneer er actief gezocht wordt naar afwijkingen en verbetermogelijkheden. De gestructureerde manier van het onderzoeken van en de beheersing van de risico s en de daaruit voortgekomen beheersmaatregelen moet gewaarborgd blijven. Hoe kan een hoog veiligheidsniveau geborgd worden bij normale bedrijfsvoering en bij incidenten bij TNO in Zuid-Holland Zuid? Binnen de normale bedrijfsvoering zijn het structureel beheren van de bekende en de onbekende risico s, het bespreekbaar maken van deze en het communiceren hierover richting de overheid (en vice versa) belangrijke aspecten van een gezamenlijke weg naar een veilige integratie van TNO op de locatie in Cromstrijen. Een op vertrouwen gebaseerde samenwerking tussen TNO en overheid, openheid en transparantie dragen bij aan de verbetering van beheersing van de risico s en het behouden van een van acceptabel veiligheidsniveau. Hoewel veel aandacht aan voorkoming van incidenten wordt geschonken, kan een volledige afdekking van de risico s niet worden bereikt. Er blijft altijd een restrisico dat voor de hulpverleners bij een repressief optreden een belangrijke rol zal spelen bij veiligheidsafwegingen. De insteek op het bereiken van een hoog veiligheidsniveau is tweeledig. 1: Veiligheid tijdens de reguliere bedrijfsvoering 2: Veiligheid tijdens calamiteitensituaties `Veiligheid` is de mate van afwezigheid van potentiële oorzaken van een gevaarlijke situatie of de mate van aanwezigheid van beschermende maatregelen tegen deze potentiële oorzaken. Een hoog veiligheidsniveau wordt dus bereikt door het wegnemen of minimaliseren van de potentiële oorzaken en het treffen van alle mogelijke (uit de analyses voortkomende) beschermende (organisatorische en technische) maatregelen die aan de stand der techniek voldoen. Het gaat om de beheersing van de risico s bij normale bedrijfsvoering en voorbereiding op noodsituaties en om een veilig operationeel optreden als een incident zich voordoet. Deze beide gebieden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en beïnvloeden elkaar. Een goede voorbereiding op noodsituaties tijdens normale bedrijfsvoering verhoogt de veiligheid tijdens een incident. Een optreden tijdens een incident levert verbeterpunten op voor de voorbereiding op noodsituaties. Op die manier is er beïnvloeding van beide gebieden in de vorm van een verbetercyclus. Vanwege de wederzijdse beïnvloeding van de gebieden is een onderzoek gedaan van de beide gebieden om vervolgens de samenhang en beïnvloeding te belichten. Normale bedrijfsvoering Aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan om bij normale bedrijfsvoering de risico s te beheersen en zich voor te bereiden op noodsituaties? Welke relaties moeten geborgd worden in normale bedrijfsvoering om te zorgen dat een effectief optreden bij calamiteiten mogelijk is? Deze doelen kunnen worden bereikt door het opzetten van een dynamische structuur waarbinnen de beheersing van de risico s wordt geregeld en aandacht wordt besteed aan de borging van veiligheid op langere termijn. Borging van een acceptabel veiligheidsniveau kan o.a. bereikt worden door transparantie in het opzetten en in de uitvoering van het managementsysteem, formuleren van toetsbare prestatie-indicatoren, open communicatie over de risico s, gezamenlijke oefeningen gebaseerd op scenario s en gezamenlijke inspanning voor het toepassen van preventieve maatregelen en voorzieningen die de beheersing van risico s moeten borgen. Deze structuur moet overzichtelijk en toetsbaar zijn, zodat de normale

toezichttaken van de brandweer uitgevoerd kunnen worden. Een Veiligheidsmanagementsysteem is hier een uitermate geschikt middel voor het borgen en continu verbeteren van de veiligheid. Het is van groot belang om in dit proces een vertrouwensband op te bouwen en te voorkomen dat geheimzinnigheid over de risico s het proces zal verstoren en in extreme gevallen kan leiden tot onveilig optreden van hulpdiensten bij de beheersing van een incident. Het onderzoek naar het inrichten van deze beheersstructuur en de randvoorwaarden ervoor is gebaseerd op het VMS model van Andrew Hale en het Veiligheid Beheerssysteem, zoals in het Besluit risico zware ongevallen (BRZO 99) genoemd. Het systeem zal geen spreekwoordelijke papieren tijger moeten zijn, maar een functioneel systeem ter voorkoming van het ontstaan van (onacceptabele) risico s. Het systeem moet niet alleen de vertaling van gevaar naar risico s, risicoanalyses en procedurestelsel regelen, maar ook de borging van implementatie en werking van de benoemde technische maatregelen en voorzieningen. Calamiteiten Op welke risico s moet de brandweer zich voorbereiden bij het optreden bij calamiteiten? In het tweede deel van het onderzoek, gerelateerd aan het VBS element 5 Planning voor noodsituaties is dieper ingegaan op de gevaren voor het operationele personeel van de hulpdiensten bij een optreden bij TNO. De analyse van de risico s voor de hulpdiensten tijdens een operationeel optreden is gebaseerd op een scenarioanalyse. Hulpdiensten hanteren de effectbenadering, waarbij de kans 1 is en de hulpdiensten moeten optreden. De uitwerking van de gevarenanalyse evenals de risicoanalyse is gebaseerd op de effecten, zonder de kans van optreden in ogenschouw te nemen. Voor het onderzoek is een scenario gekozen die voor kan komen bij de inrichting. Op basis van dit scenario is het gehele verloop van het proces, vanaf de alarmering tot het daadwerkelijk operationeel inzetten van mensen, doorlopen. Uit de analyse blijkt, dat niet alleen de aanwezigheid en soort stoffen een risicoverhogende factor is. Belangrijke risicoverhogende factoren blijken in de organisatorische, communicatieve en voorbereidende sfeer aanwezig te zijn: - inzet en tijdstempo met name de kansen voor redding van de slachtoffers door externe hulpdiensten - de informatievoorziening en uitwisseling tussen TNO en de hulpdiensten, samenwerking en wederzijdse begrip voor processen en behoeftes - de kennis over de stoffen bij de operationele diensten - communicatiestructuur bij het operationele optreden. Zoals uit het scenariogebaseerde risicoanalyse is gebleken zijn de risico s over verschillende gebieden van een voorbereiding beheersing van noodsituaties proces verspreid. Het verminderen of elimineren van de risico s in één van die gebieden of van enkele risico s uit meerdere gebieden zal leiden tot verbetering van de veiligheid. Een integrale aanpak van de geïdentificeerde risico s kan leiden tot verbetering van het proces en verhogen van het veiligheidsniveau. Het is daarom van belang om de risicogebieden beter te analyseren om alle mogelijke risico s te herkennen en deze in het vervolg te minimaliseren of te elimineren. In het onderzoek zijn deze gebieden geanalyseerd en zijn aanbevelingen gedaan om deze risico s te minimaliseren of te elimineren. De belangrijkste resultaten van de analyse zijn als volgt: Inzet en tijdstempo Uit de analyse van het gebied moet de conclusie worden getrokken dat redding van de slachtoffers heel snel plaats moet vinden. Aangezien er geen mogelijkheid is voor redding door de hulpdiensten zijn twee mogelijkheden denkbaar een snelle inzet van een interne, goed voor deze taken uitgeruste noodorganisatie (bedrijfsbrandweer) of het accepteren van (dodelijke) slachtoffers.

Informatievoorziening Uit het onderzoek blijkt dat tijdens het operationele optreden verschillende momenten zijn waar de informatievoorziening een hele belangrijke rol speelt en een beslissende factor is voor de keuze welke richting het incidentontwikkeling en beheersing zal worden gestuurd en welke prioriteiten worden gesteld aan de afzonderlijke processen binnen het operationele optreden. Hier gaat het om de technisch - inhoudelijke informatie van alle actoren die deelnemen aan de beheersing van het incident. Het ontbreken van de informatievoorziening zal tot verhoogde risico s voor het personeel van de hulpdiensten en de burgers in de omgeving kunnen leiden met alle gevolgen van dien. Het niet verstrekken van de nodige operationele informatie kan leiden tot ongelukken, verkeerde inschatting van de risico s, het niet correct optreden en het inzetten van het personeel, besmetting van de omgeving, onnodige verontreiniging van het milieu, optreden van interne domino-effecten, vertraging in het beheersen van het incident en in extreme gevallen dodelijke slachtoffers. Kennisniveau Bekendheid van de operationele functionarissen met de locatie en de activiteiten binnen TNO is een factor die de beeldvorming, informatievertaling in operationele processen en dynamiek van het beheersingsproces van een incident kan stagneren of verbeteren. De operationele functionarissen van de hulpdiensten hoeven niet helemaal op detailniveau bekend te zijn met de processen, activiteiten en alle risico s binnen TNO. Zij moeten wel in grote lijnen bekend zijn met TNO en de weg weten bij een operationeel optreden waar de noodzakelijke informatie gevonden kan worden en welke deskundigen zij ter beschikking hebben. Een ander verhaal geldt voor de specialistische deskundigen binnen de groep van operationele functionarissen. Hier gaat het om de Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS) en de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS). Deze functionarissen zijn verantwoordelijk voor het uitbrengen van adviezen over de veiligheid van operationeel personeel bij een incident. Deze functionarissen moeten goed op de hoogte zijn van de risico s die verbonden zijn aan de processen, activiteiten en stoffen die bij TNO aanwezig zijn. Onbekendheid met deze gebieden en onvoldoende kennis hierover kan leiden tot onvolledige of zelfs verkeerde adviezen wat de risico s voor het operationele personeel tijdens een inzet zal verhogen. Communicatiestructuur Een goede communicatiestructuur bij operationele inzet (vanaf het moment van alarmering tot en met de nazorgfase) is een belangrijke factor bij het snel en correct inspelen op de dynamiek van het incident. Een goede communicatiestructuur is een onderdeel dat de informatievoorziening (hierboven beschreven) en de kennis van de functionarissen moet ondersteunen en in een gestroomlijnd proces moet zijn verweven. Hier gaat het niet alleen om de verbindingen tussen Alarm Centrale en de functionarissen (ook onderling) maar vooral om de overlegstructuren tijdens de incidentbeheersing. Uit de risicoanalyse blijkt, dat de communicatiestructuur een belangrijke rol speelt. Indien deze niet goed is uitgewerkt of niet goed functioneert kan dit leiden tot onder andere: - het stagneren van het verloop van het beheersingsproces van het incident - verkeerde interpretatie van gekregen informatie en het ontbreken van eenduidige beeldvorming - onvoldoende/gestagneerde informatiestromen, waardoor de risico s verkeerd kunnen worden ingeschat - miscommunicatie en onbegrip - uiteindelijk tot verhoogde risico s bij het beheersingsproces van het incident. 2.3. Conclusies Alle onderdelen van het VMS moeten een samenhang met elkaar vertonen en moeten onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Het VMS moet de risico s beheren bij normale bedrijfsvoering op een overzichtelijke en duidelijke manier. Het VMS bij TNO moet een dynamisch systeem zijn dat de veiligheid bij normale bedrijfsvoering borgt. Er moet commitment zijn van het hoge management van TNO met de doelstellingen en de randvoorwaarden voor een verbeterend veiligheidsniveau. Het commitment moet in de organisatie zijn uitgedragen. Er moet een interface zijn tussen de TNO en de Brandweer op alle niveaus van de organisaties. Het VMS moet duidelijk en overzichtelijk zijn om de toezichttaken van de brandweer bij normale bedrijfsvoering te kunnen uitvoeren.

De samenwerking moet gebaseerd zijn op wederzijdse openheid en vertrouwen. De VMS-structuur moet een handvat zijn voor het opstellen van een duidelijke communicatiestructuur tussen TNO en de brandweer zowel bij normale bedrijfsvoering als in situaties waarin zich een incident voordoet. Deze structuur is nodig om het beslissingsmodel, aanbevolen in het onderzoek, goed in te vullen en in de toekomst aan te sturen en te verbeteren. Daarnaast moet aandacht worden besteedt aan een goede voorbereiding van de organisatorische componenten die tijdens een operationeel optreden een belangrijke rol spelen. Bij het optreden van incidenten bij TNO, waar toxische stoffen vrij kunnen kommen, is een hoge mate van veiligheidsmaatregelen en voorzieningen bij operationeel optreden vereist. De hoge mate van veiligheid bij operationeel optreden is niet te bereiken op het moment dat een incident is opgetreden. De voorbereidingsfase, gezamenlijk met TNO, speelt hier een hele belangrijke rol. De organisatie van TNO en de hulpdiensten zullen in de voorbereidingsfase op de noodsituaties samenwerken, zodat bij de operationele inzet en het beheersen van een incident op een veilige wijze kan worden opgetreden. Hierbij hoort ook de verdeling van de taken bij het operationele optreden die gerelateerd is aan de mogelijkheden en onmogelijkheden van de beide organisaties bij het vrijkomen van toxische stoffen. In het onderzoek is een aantal aanbevelingen gedaan, die buiten dit onderzoek, uitgewerkt moeten worden en als leidraad voor de voorbereiding op noodsituaties en bij het operationele optreden kunnen dienen om het hogere veiligheidsniveau bij incidentbeheersing te kunnen bereiken. De beide gebieden, de normale bedrijfsvoering en het operationele optreden, zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Een positieve beïnvloeding van een van deze gebieden (verbetering van de processen, verminderen van de risico s) zal uitwerking hebben op de andere gebieden, en zal het veiligheidsniveau verhogen. Een negatieve beïnvloeding van een van deze gebieden zal onmiddellijk resulteren in een lager veiligheidsniveau en zal leiden tot verhoging van de risico s in het gehele operationele proces. Het werken aan verbeteringen in het gehele proces, het borgen van hoge kwaliteit op elke uitvoeringsniveau binnen deze gebieden kan leiden tot verbetering en een hoger veiligheidsniveau. Hieronder volgt een aantal aanbevelingen op elk van de beschreven gebieden die tot verbetering van de veiligheid tijdens een operationele inzet kunnen leiden en de dynamiek en verloop van een incident op positieve manier kunnen beïnvloeden. De inhoudelijk/technische beschrijving, implementatie en uitvoering van de aanbevelingen strekt verder dan de scope van het onderzoek en wordt daarom buiten beschouwing gelaten. Inzet Uit het onderzoek op het gebied van Inzet blijkt dat de aanbevelingen voor verbetering en verhoging van de veiligheid (zowel voor het operationele personeel als voor de slachtoffers en de omgeving) aan de kant van het organisatorische en technische vlak bij TNO als voor de hulpdiensten van toepassing zijn. Aanbevelingen/verbeteringen aan de kant van TNO zijn: - snelle detectiesystemen - snelle responstijd na het ontstaan van een incident - technische systemen ter voorkoming van verspreiding van stoffen - opzetten en beheer van een interne noodorganisatie voor evacuatie en ontruiming - opzetten en beheer van een interne noodorganisatie voor snelle redding van slachtoffers. Aanbevelingen/verbeteringen aan de kant van de hulpdiensten zijn: - alarmeringsprocedures (optreden bij vrijkomen van stoffen inbegrepen alle eenheden en functionarissen die voor de beheersing van het incident nodig zijn) - redding van slachtoffers onder voorwaarden: na consultatie met deskundigen indien onduidelijke/onbekende omstandigheden aanwezig zijn en goed uitgerust qua beschermingsniveau - consultatie m.b.t. inzet en nodige beschermingsniveau met deskundigen - beschikbaarheid van preventieve middelen. Deze aanbevelingen leggen in eerste instantie de uitvoering van het redden van slachtoffers bij de organisatie van TNO daar waar de meeste kennis en ervaring aanwezig is wat betreft de risico s, gebonden aan de soort vrijgekomen stof en de kennis over beschermingsmaatregelen in de omgeving waar de stoffen aanwezig zijn en waar de snelheid van uitvoeren van deze taak behaald kan worden.

Informatievoorziening en communicatie Bij een incident is het belangrijk operationele informatie met elkaar te delen volgens een overzichtelijke, duidelijke en voor iedereen bekende communicatiestructuur. Op dit gebied kunnen weer aanbevelingen en verbeteringen toegeschreven worden aan de organisatie van TNO en de hulpdiensten. Aanbevelingen en verbeteringen aan de kant van TNO zijn: - voorbereiding van draaiboeken met operationeel bruikbare informatie (in samenwerking met de hulpdiensten) - zorg voor bereikbaarheid van de informatie (noodstroomvoorzieningen, of documenten in hardcopy op verschillende plaatsen) - het beschikbaar stellen van deskundigen die de informatie verstrekken (bereikbaarheidsregeling en opkomsttijden) - interne communicatiestructuur afgestemd met de hulpdiensten - interne registratie van de activiteiten met specifieke stoffen. Aanbevelingen/verbeteringen aan de kant van de hulpdiensten zijn: - robuuste interne communicatiestructuur met duidelijke en overzichtelijke procedures - bekendheid van de personen binnen de communicatiestructuur met de risico s van activiteiten en stoffen - getraindheid van het personeel die in de informatiestroom deelnemen (communicatievaardigheden), - betrekken van deskundigen - afstemmen van procedures en een duidelijke taakverdeling tussen de noodorganisatie TNO en de hulpdiensten. Deze aanbevelingen hebben betrekking op organisatorische voorbereiding van de communicatiestructuren die de informatievoorziening ondersteunen. Belangrijk aspect op dit gebied is afstemming en aansluiting in de processen van beide organisaties. Kennisniveau Een goed kennisniveau zal in de niet operationele fase bereikt moeten worden om die vervolgens in de operationele fase te kunnen inzetten. Het is van wezenlijk belang om gezamenlijk met TNO een opleiding/training programma op te stellen om de functionarissen van de hulpdiensten, die voor de veiligheid van het operationele personeel verantwoordelijk zijn in de informatie over de risico s te voorzien. Aanbevelingen om een goed kennisniveau te kunnen bereiken zijn hieronder benoemd, zonder op de uitwerking in te gaan: - training/opleiding voor de functionarissen (AGS, GAGS etc.) over de risico s en gevolgen van blootstelling aan toxische stoffen, beschermingsmogelijkheden en beheersing van effecten - interne en externe oefeningen met de hulpdiensten - evaluatie van de oefeningen en verbeteringsprocessen - kennis van het gebouwencomplex - training en oefening brandweerpersoneel op basis van scenario s met toxische stoffen - frequente herhalingstrainingen - contactdagen voor uitwisseling informatie en afstemming. De hierboven genoemde aanbevelingen en verbeteringen per gebied zullen verder uitgewerkt moeten worden, geïmplementeerd en volgens een opgesteld trainingsprogramma worden geëvalueerd. De aangedragen acties zullen in zijn totaliteit moeten worden uitgevoerd om een verbeteringseffect in het gehele operationele proces te kunnen bereiken en een hoger veiligheidsniveau te kunnen bereiken. Dit strekt verder dan de onderzoeksscope en wordt derhalve niet in deze fase behandeld. Echter dit onderzoek zal worden gebruikt als leidraad bij het vestigingstraject van TNO in Cromstrijen. Literatuur Tabaka M.M. 2008. Borging van veiligheid bij nieuwe vestiging van TNO in Zuid-Holland Zuid. MoSHE 14, 2006-2008.