Medicamenteuze behandeling van MS MS anno 2013 Symposium voor zorgprofessionals Dorine Siepman, neuroloog
Multipele sclerose - behandeling algemeen aanvalsbehandeling ziektemodulerend (immunomodulatie)
Behandeling - algemeen Multidisciplinaire behandeling! MS verpleegkundige neuroloog revalidatie arts fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist maatschappelijk werk, psycholoog dietist huisarts, bedrijfsarts, verpleeghuisarts uroloog, sexuoloog, MDL arts, pijnteam.
Multipele sclerose - behandeling algemeen aanvalsbehandeling ziektemodulerend (immunomodulatie)
Aanvalsbehandeling Aanval = exacerbatie = schub Wel/geen behandeling afhankelijk van aard en ernst van de verschijnselen Methylprednisolon 1 dd 1000 mg iv, gedurende 3 dagen in combinatie met maagbeschermer Geen goede trials naar beste toedieningsweg/dosis
Aanvalsbehandeling Eerste MP kuur opname, daarna ip dagbehandeling Effect op ernst en duur exacerbatie (bewijsklasse 1) Geen effect op uiteindelijk herstel
Bijwerkingen MP kuur vieze smaak, gejaagdheid, vochtvasthouden, rood gelaat, slapeloosheid, tensiestijging, hartkloppingen, maagklachten, glucosestijging, stemmingsverandering zelden: anafylactische reactie, acute pancreatitis, ritmestoornissen, psychose, ernstige depressie Effect MP kuur: na 1 dag - enkele weken
Multipele sclerose - behandeling algemeen aanvalsbehandeling ziektemodulerend (immunomodulatie)
Ziektemodulerende medicatie Tegenwoordig behandeling mogelijk na 1 episode en diagnose MS wordt eerder gesteld (MRI) Patiënten moet op grond van de juiste informatie een weloverwogen keuze kunnen maken en de juiste verwachtingen hebben tav effect en bijwerkingen van medicatie
Ziektemodulerende medicatie Overwegingen tav wel/niet starten: - keuze van de patiënt - coping patiënt (verwerking, omstandigheden, prikangst?) - ernst en aard van de schub(s) - mate van herstel - MRI afwijkingen - LP afwijkingen - zwangerschapswens? - co-morbiditeit (andere ziekten, depressie)
Ziektemodulerende medicatie Eerstelijns middelen: Interferon bèta (Betaferon, Rebif, Avonex) Glatirameer acetaat (Copaxone) Tweedelijns middelen: Natalizumab (Tysabri) Fingolimod (Gilenya) Mitoxantron
Ziektemodulerende medicatie: overzicht Relapsing-remitting Secundair-progressief Primairprogressief nauwelijks schubs regelmatig schubs schubs mn progressief geen geen eerstelijns middelen eerstelijns middelen geen schubs ++ agressieve ziekte tweedelijns middelen mitoxantron
Eerstelijns middelen
Eerstelijns middelen
Eerstelijns middelen afname aantal schubs met 30% afname ernst en duur van schub afremmen invaliditeit langere termijn?
Eerstelijns middelen Hoe vaak injecteren: Mogelijke bijwerkingen: 1x/week spier 3x/week huid griepverschijnselen, prikplekken, stemmingsstoornissen om de dag huid dagelijks huid prikplekken, acute prikreactie
Incidence (%) of reported adverse events in overall patient populations Giovannoni G et al. Mult Scler 2012;18:932-946
Incidence of flu-like symptoms and injection-site reactions associated with MS disease-modifying therapies. griepverschijnselen spuitplekken Giovannoni G et al. Mult Scler 2012;18:932-946
Reasons for discontinuation of therapy Giovannoni G et al. Mult Scler 2012;18:932-946
Tweedelijns middelen - Natalizumab
Tweedelijns middelen - Natalizumab
Tweedelijns middelen - Natalizumab -indicatie: RR MS met aanhoudende exacerbaties ondanks eerstelijns middelen -elke 4 weken 300 mg per infuus -afname aantal schubs met 68%
Tweedelijns middelen - Natalizumab Mogelijke bijwerkingen: overgevoeligheidreacties, PML
PML Progressieve multifocale leukencephalopathie JC virus 40-60% is drager van dit virus Bij verminderde afweer (bv aids, kanker, medicatie) kan dit virus een ernstige herseninfectie veroorzaken
PML bij Natalizumab Inmiddels wereldwijd 395 patiënten PML, hiervan 92 overleden (23%) Risico op PML bij Natalizumab: 3,28 per 1000 patiënten Kans neemt toe bij voorafgaande immuunsupressie, aanwezige antistoffen tegen JC virus, > 2 jaar gebruik Afwegen voor- en nadelen
Schub MS of PML? MS schub acuut na verergering in uren tot dagen meestal stabielspontaan herstel of na MP kuur dubbelzien, wazig zien, beide benen, blaas, gevoelsstoornissen PML subacuut begin verspreiding over weken met langzame verergering stoornissen spraak (afasie), gedrag, cognitie, halfzijdige uitval gezichtsvermogen/motoriek, epileptische aanvallen
Tweedelijns middelen - Fingolimod
Tweedelijns middelen - Fingolimod Opslag van ontstekingscellen (lymfocyten) in lymfeklieren
Tweedelijns middelen - Fingolimod -indicatie: RR MS met aanhoudende exacerbaties ondanks eerstelijns middelen -zorgverzekeraars: na IFN èn glatirameer! -eerste pil voor MS -elke dag een capsule -afname aantal schubs met 54-60%
Tweedelijns middelen - Fingolimod Mogelijke bijwerkingen: eerste capsule in ziekenhuis (6 uur bewaking): trage hartslag / hartritmestoornissen herpesinfecties vochtophoping netvlies (macula oedeem) niet geven bij NMO (Devic)
Mitoxantron Chemotherapie Indicatie: SP MS met snelle progressie van invaliditeit, gekoppeld aan optreden exacerbaties Infuus, elke 1-3 maanden, maximaal 2 jaar Mogelijke bijwerkingen: hartfalen, leukemie wordt niet vaak meer gegeven
Eerste en tweedelijns middelen Tweedelijns middelen zijn effectiever dan eerstelijns middelen, maar hebben ook ernstigere bijwerkingen! Regels voor vergoeding door de zorgverzekeraars verschillen over de wereld
Ontwikkelingen
Ontwikkelingen Veel lopende studies naar nieuwe middelen Specifiekere middelen Weinig ontwikkelingen op neuroprotectief gebied (axonale schade/ progressieve MS) Grootste zorg nieuwe middelen: bijwerkingen: ernstig, onverwacht, lange termijn?
Symptomatische therapie vermoeidheid cognitie en stemming pijn tremor spasticiteit blaas en darm problemen sexualiteit
Dank voor uw aandacht