DE INTRINSIEKE MUSCULATUUR VAN DE HAND: ANATOMIE EN FUNCTIE Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen 1. Inleiding Intrinsieke musculatuur van de hand betreft die musculatuur die zowel origo als insertie in de hand heeft. Het gaat om de spieren die de thenar en hypothenar vormen en over de mm. interossei die tussen de metacarpalia hun oorsprong hebben, de m. palmaris brevis en over de mm. lumbricales. Doel van de presentatie is inzicht te verschaffen in de anatomie van deze spieren en uitleg te geven over hun functie alleen en in samenwerking met de extrinsieke spieren. 2. Anatomie en geïsoleerde functie 2.1. Thenar (Figuur 1, 2 en 3) De thenar bestaat uit de m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis en m. adductor pollicis. De eerst genoemde drie spieren zijn spoelvormig, vormen samen de thenar eminentie en bedekken het metacarpale 1. De m. adductor pollicis is een twee koppige spier, waarvan het grootste deel driehoekig van vorm is en zijn origo heeft aan metacarpale 3. De andere thenar spieren hebben hun origo aan het os scaphoideum, het os trapezium, het os trapezoideum, het os capitatum en het flexor retinaculum. In de thenar liggen de spieren gegroepeerd in 3 lagen: in de oppervlakkigste laag ligt de m. abductor pollicis brevis radiaal van het caput superficiale van de m. flexor pollicis brevis. De middelste laag wordt gevormd door de m. opponens pollicis. In de diepe laag liggen van radiaal naar ulnair het caput profundum van de flexor pollicis brevis, het caput obliquum van de adductor pollicis en het caput transversum van de adductor pollicis (Figuur 2). De spieren van de bovenste twee lagen worden geïnnerveerd door de motorische tak van de n. medianus. De spieren van de diepste laag door de diepe tak van de n. ulnaris. De m. opponens pollicis insereert aan de radiale zijde van het os metacarpale 1 (Figuur 3). De m. abductor pollicis brevis insereert aan de radiale zijde van de basis van de proximale phalanx. De m. flexor pollicis brevis insereert op dezelfde plaats en aan het radiale sesam botje. De m. adductor pollicis insereert aan het ulnaire sesambotje en aan de ulnaire zijde van de basis van de proximale phalanx. De functie van de verschillende spieren ligt gevangen in hun naam. Daarnaast dragen de spieren nog bij aan andere functies volgens onderstaand overzicht: - adductie van de duim is een functie van de adductor met hulp van de flexor pollicis brevis en opponens. - palmair abductie geschiedt door de abductor brevis met hulp van de flexor pollicis brevis - oppositie is primair een functie van de m. opponens pollicis, geholpen door de adductor pollicis en de flexor pollicis brevis. - repositie is geen functie van de intrinsieken, maar van de extrinsieken: m. extensor pollicis longus, brevis en abductor longus.
Figuur 1: Oppervlakkige anatomie van de handpalm na verwijdering huid, subcutis en fascia palmaris. (Bron: Sobotta) 2.2. Hypothenar (Figuur 1 en 2) De anatomie van de hypothenar heeft nogal wat overeenkomsten met die van de thenar, hoewel een adductor ontbreekt. Ook hier zijn een abductor, opponens en flexor te onderscheiden, spoelvormige spieren die het metacarpale 5 aan de palmaire zijde bedekken. De m. abductor digiti quinti vormt samen met de m. flexor digiti quinti de oppervlakkige laag. De abductor ligt net als bij de duim het meest aan de buitenzijde (ulnair). De m. opponens digiti quinti vormt de diepe laag. De abductor heeft zijn origo aan het os pisiforme en het lig. pisohamatum. De andere spieren ontspringen van het retinaculum flexorum en hamulus ossis hamatum. De m. opponens digiti quinti insereert aan de ulnaire zijde van metacarpale 5. De andere hypothenarspieren lopen door naar de basis van de grondphalanx van de pink, de abductor iets meer ulnair dan de flexor. De abductor heeft bovendien een uitwaaiering naar de strekpeesaponeurose. De spieren worden geïnnerveerd door de n. ulnaris. Hun functie is direct af te leiden uit hun naam
Figuur 2: De dieper gelegen intrinsieke spieren van de hand gezien vanaf palmair. De m. flexor pollicis brevis bestaat uit twee delen, die in verschillende lagen verlopen en ieder hun eigen innervatie hebben: de diepe kop vanuit de n. ulnaris, en de oppervlakkige kop vanuit de n. medianus. (Bron: Sobotta)
Figuur 3: Insertie van de thenar spieren rond het MCP1 gewricht van een rechter duim. Voor uitleg: zie tekst (Bron: Pechlaner) 2.3. Mm. interossei palmares en dorsales (Figuur 4) Deze spieren hebben hun oorsprong aan en liggen tussen de metacarpalia. We onderscheiden 3 palmaire interossei en 4 dorsale. De palmaire zijn éénhoofdig en hebben hun origo aan de ulnaire zijde van metacarpale 2, en aan de radiale zijde van metacarpale 4 en 5. Ze insereren aan de ulnaire zijde van de basis van de grondphalanx van de wijsvinger en de radiale zijde van de basis van de grondphalanx van de ringvinger en pink en lopen van daaruit nog verder naar dorsaal en vormen de overeenkomstige delen van de strekpeesaponeurose. Ze lopen dorsaal van de intermetacarpaal ligamenten, maar palmair van de bewegingsas van de MCP-gewrichten. Vanwege hun ligging en insertie is hun functie: 1. adductie van de vingers ten opzichte van de derde straal, 2. flexie van de MCPgewrichten en 3. extensie van PIP en DIP. De dorsale interossei zijn tweehoofdig en hebben hun origo aan twee belendende metacarpalia. Ze insereren aan de radiale zijde van de basis van de grondphalanx van de wijs- en middelvinger en aan de ulnaire zijde van de basis van de grondphalanx van ringvinger en pink en lopen van daaruit nog verder naar dorsaal en vormen de overeenkomstige delen van de strekpeesaponeurose. Ze lopen net als de palmaire interossei dorsaal van de intermetacarpale ligamenten, maar palmair van de bewegingsas van de MCP-gewrichten. Vanwege hun ligging en insertie is hun functie: 1. abductie van de vingers ten opzichte van de middelvinger, 2. flexie van de MCP-gewrichten, 3. pronatie van de wijs- en middelvinger en supinatie van de ringvinger en pink. Hun 4 e functie is sterk afhankelijk van de positie van de MCP-gewrichten. Met het MCP in extensie geven ze extensie in PIP en DIP. Met het MCP in flexie zijn ze hiertoe niet in staat. Alle interossei worden geïnnerveerd door de n. ulnaris
Figuur 4: Origo en insertie van de 3 mm. Interossei palmares en 4 interossei dorsales. (Bron: Sobotta) 2.4. Mm. lumbricales (Figuur 5) Deze spieren hebben hun oorsprong aan de pezen van de mm. flexor digitorum profundus in de handpalm. Hun insertie is aan de radiale zijn van het kapsel van MCP 2 t/m 5 en ze dragen bij aan de radiale zijde van de strekpeesaponeurose van de overeenkomstige vingers. Ze lopen palmair van het intermetacarpaal ligament. Hun functie is flexie van de MCP s en extensie van PIP en DIP s, onafhankelijk van de positie van het MCP-gewricht. De radiale twee worden geïnnerveerd door de n. medianus, De ulnaire twee door de n. ulnaris.
Figuur 5: De lumbricales hebben hun origo aan de pezen van de mm. flexor digitorum profundi. 3. Geïntegreerde functie De thenar en hypothenar spieren spelen een hoofdrol in het positioneren van de duim en de pink in de ruimte. De thenar spieren kunnen de duim zo plaatsen, dat een lateraal greep (volaire zijde eindphalanx duim tegenover radiale zijde mid- of eindphalanx wijs- of middelvinger), een tweepuntsgreep (duimtop tegenover wijsvingertop) en een driepuntsgreep (duimtop tegenover top wijs- en middelvinger) mogelijk wordt. Natuurlijk zijn ook de extrinsieke spieren hierbij betrokken, evenals sommige interossei. Van de hypothenar spieren zorgt de opponens voor supinatie van het metacarpale 5 en dragen de overige spieren bij aan de supinatie van de pink ter vorming van een balgreep. De interossei en lumbricales spelen een sleutelrol bij het finetunen van de bewegingen in de MCP s, PIP s en DIP s (Figuur 6). Landsmeer toonde al in 1955 aan dat er minimaal drie spieren nodig zijn om 2 gewrichten in een multi-articulaire keten in alle posities te stabiliseren. In het geval van de proximale phalanx gaat het om de extrinsieke flexoren en extensoren samen met de intrinsieken (interossei + lumbricales). In het geval van de midphalanx is de derde component niet een spier maar het oblique retinaculaire ligament, wat verloopt van de peesschede proximaal van het PIP en de hals van de grondphalanx naar de laterale zijde van het strekapparaat distaal. De twee schuin verlopende structuren kunnen
op 2 manieren op spanning gebracht worden: 1. door extensie van het proximale gewricht waarlangs ze palmair ten opzichte van de bewegingsas lopen of 2. door flexie van het distale gewricht waarlangs ze dorsaal lopen. Deze flexie of extensie wordt geïnitieerd door de extrinsieke flexoren en extensoren. Hoe de intrinsieken in deze complexe functies participeren zal met veel plaatjes worden toegelicht tijdens de voordracht. Figuur 6: Normale en verstoorde balans in de bewegingsketen. (Bron Tubiana) REFERENTIES: 1. Sobotta, Atlas of Human Anatomy 2. Pechlaner, Atlas of Hand Surgery 3. Examination of the hand and wrist. R. Tubiana, J.-M. Thomine, E. Mackin. Martin Dunitz 2 nd revised edition 1998.