Notitie Aan: Ministerie VWS, ZN, CIZ, Zorgkantoren C.c: Projectteam GO Van: Lisette Gusdorf Betreft: 1. Aanleiding Vanaf 1 januari 2015 worden gemeenten verantwoordelijk voor een gedeelte van de huidige AWBZ-zorg. Het gaat hierbij om zorg die onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) gaat vallen, zoals begeleiding en kortdurend verblijf. Vanaf 1 juli, wanneer de Wmo is aangenomen door de Eerste Kamer, worden de persoonsgegevens van de mensen die zorg uit de Wmo gaan ontvangen, overgeheveld. Hierbij selecteert het CIZ de juiste personen, voegt Vektis de declaraties en PGB s toe en stuurt het CAK de bestanden uit aan de gemeenten. Vektis is ook bezig om voor de gemeenten beleidsinformatie over de Wmo te generen. Het streven is om deze beleidsinformatie en de eenmalige gegevensoverdracht zoveel mogelijk op elkaar aan te sluiten. De selectie van cliënten wordt op dezelfde manier gedaan en ook het koppelen van declaraties en PGB s is hetzelfde. Er zijn wel verschillen, zoals bijvoorbeeld een GBA-check die het CIZ doet bij de eenmalige gegevensoverdracht en die niet gebeurt bij de beleidsinformatie. Daarnaast vindt de eenmalige overdracht op een peildatum plaats, en bij de beleidsinformatie gaat het om geldige indicaties in het gehele jaar. In het Programma van Eisen staat precies welke bestanden er worden verwacht en doorgestuurd bij de eenmalige overdracht. In deze notitie staat kort toegelicht hoe de personen bij het CIZ geselecteerd worden, en daarna staat de precieze selectie van declaraties en PGB s beschreven. Hierbij wordt eerst de data kort toegelicht en daarna worden de verschillende stappen (selectie CIZ, declaraties AWBZ ZIN en PGB s) beschreven. Deze notitie wordt ook als bijlage toegevoegd aan het PvE versie 1.3. Bij het opstellen van de criteria is gebruik gemaakt van de kamerstukken Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, 10-04-2014 1. 2. Gebruikte data CIZ indicaties Het CIZ beschikt over de indicaties binnen de AWBZ-zorg. Het CIZ bepaalt van welke personen de gegevens worden uitgeleverd aan de gemeenten en stuurt de betreffende personen in twee bestanden (gemeenten en centrumgemeenten) aan Vektis. De gegevens bevatten een BSN en kunnen daardoor gekoppeld worden aan andere gegevens. Declaraties AWBZ (QA) Binnen het detailsysteem AWBZ worden vanaf 2012 de declaratiegegevens AWBZ van de zorgkantoren opgenomen. Alle zorgkantoren leveren maandelijks informatie aan Vektis. Dit gaat om alle zorg in natura 1 Voorstel van wet regels inzake Wmo 2015 en Memorie van Toelichting van Wmo 2015 1/5
(ZIN). In de declaratiegegevens beschikt Vektis niet over de grondslag. In het detailsysteem AWBZ van Vektis zit niet alle informatie van de cliënten die jonger zijn dan achttien jaar. De declaraties van jongeren met een indicatie van de Bureaus Jeugdzorg worden niet aangeleverd aan Vektis. Daarnaast missen de declaraties van indicatievrije zorg en de zorg die niet op cliëntniveau gedeclareerd worden. Dit is geen probleem voor dit project, aangezien het grootste deel van de zorg die naar de Wmo gaat wel op cliëntniveau is en niet indicatievrij. Voor het kleine stukje waar dit niet het geval is (Inloop GGZ) is dit apart geregeld in het budget wat naar gemeenten gaat. In dit project maken we gebruik van de declaratiegegevens die betrekking hebben op de zorg die in 2014 geleverd is. De gegevens die Vektis heeft ontvangen bevatten een BSN, waardoor de gegevens gekoppeld kunnen worden aan andere systemen van Vektis en aan de gegevens vanuit het CIZ. PGB In deze gegevensoverdracht worden de PGB-gegevens van het jaar 2014 gebruikt. Alle zorgkantoren leveren deze gegevens aan. Vektis heeft daardoor van alle verzekerden met een PGB, informatie over de geïndiceerde of toegewezen functie of ZZP waarvoor een PGB is afgegeven. Daarnaast is bekend wat het bedrag is waarvoor een PGB is gegeven per functie of ZZP en de eigen bijdrage die de verzekerde moet betalen. Vektis heeft geen informatie over de zorg die is geleverd met een PGB, of wie de zorgaanbieder was. De gegevens die Vektis heeft ontvangen bevatten een BSN, waardoor de gegevens gekoppeld kunnen worden aan andere systemen van Vektis en aan de gegevens vanuit het CIZ. 3. Selecteren van personen door het CIZ Een gedeelte van de huidige AWBZ-zorg wordt overgeheveld naar de Wmo. De zorg die naar de Wmo gaat heeft betrekking op begeleiding, een klein stukje persoonlijke verzorging en kortdurend verblijf. Daarnaast gaat het beschermd wonen voor cliënten met psychische problemen (GGZ C pakketten) ook naar de Wmo. Op basis van onderstaande tabel worden alle geldige indicaties met deze functiecode/zzp-codes op een bepaalde peildatum geselecteerd door het CIZ. Het CIZ is ook nog bezig met een document over de exacte selectie van personen. De eerste peildatum zal rond 1 juli 2014 liggen. Voor de functie persoonlijke verzorging geldt een voorwaarde; alleen als de grondslag Zintuiglijke Gehandicapt (ZG), Verstandelijk Gehandicapt (VG) of Psychisch (PSY) is, wordt de functie geselecteerd. Daarna zal het CIZ de personen met palliatieve zorg ook nog uitfilteren. Deze zorg gaat niet naar de Wmo, maar naar de Zorgverzekeringswet. Hoe dit precies gedaan wordt, wordt beschreven in de notitie van het CIZ over de selectiecriteria. Functie/ZZP Voorwaarde /extramuraal Begeleiding individueel (BGI) Begeleiding groep (BGG) Kortdurend verblijf (KVB) / Verblijf tijdelijk (VBT) Persoonlijke verzorging (PV) Grondslag = ZG, VG of PSY, zonder combinatie met geldige VP GGZ 1 c GGZ 2 c GGZ 3 c GGZ 4 c GGZ 5 c GGZ 6 c 2/5
Alle personen die op deze manier worden geselecteerd, worden aan Vektis verzonden. Vektis zoekt hier vervolgens de declaraties en PGB s in 2014 bij. Dat wordt hieronder beschreven. 4. Selecteren van declaraties door Vektis In de declaratiegegevens van Vektis staan alle beschikbare AWBZ-declaraties. Niet alle declaraties hebben betrekking op zorg die wordt overgeheveld naar de Wmo. Vektis ontvangt van het CIZ een bestand met daarin de personen met een geldige indicatie voor zorg die naar de Wmo wordt overgeheveld. Vektis zoekt daar vanuit Zorg in natura, de declaratiegegevens bij. Hierbij wordt gekeken naar het jaar 2014 (zover de declaraties beschikbaar zijn). Na de koppeling van de indicaties aan de declaraties zijn drie verschillende groepen te onderscheiden. Deze groepen worden hieronder benoemd: 1. Extramurale indicatie extramuraal verzilverd 2. Intramurale indicatie intramuraal verzilverd 3. Intramurale indicatie extramuraal verzilverd Werkwijze groep 1: Geselecteerde ZIN declaraties tegen positieve selectielijst aanhouden De gevonden declaraties uit het ZIN bestand kunnen zowel intramuraal als extramuraal zijn. De declaraties die horen bij de extramurale indicaties moeten tegen de selectielijst worden aangehouden. Dit is groep 1. Deze lijst is te vinden in het document Selectielijst beleidsinformatie en GO definitief.xlsx en dan tabblad ZIN declaraties. De lijst is ook opgenomen in dit document als bijlage 1. Alle declaraties met prestatiecodes die op deze lijst staan worden aan de gemeenten getoond. Declaraties met andere prestatiecodes worden eruit gefilterd en worden dus ook niet getoond aan de gemeenten. Op deze manier wordt zorg die niet naar de Wmo gaat ook niet uitgeleverd aan de gemeenten. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de periode van de indicatie. Alleen declaraties die in dezelfde periode als de geldige indicatie vallen, worden meegenomen. Deze declaraties worden vervolgens tegen de selectielijst aangelegd. Hierbij wordt dus de aangeleverde ingangsdatum en einddatum van de functie van het CIZ gebruikt. Deze werkwijze wordt ook gehanteerd bij de beleidsinformatie. Voor de prestatiecodes die te maken hebben met persoonlijke verzorging (H126, H127, H136 en H137) geldt nog een aparte werkwijze. Het kan namelijk voorkomen dat iemand een indicatie heeft voor bijvoorbeeld de functie begeleiding en daarnaast ook nog voor de functie persoonlijke verzorging. Het CIZ selecteert dan de functie begeleiding van deze persoon, want die zorg gaat naar de Wmo. Vektis zoekt voor deze persoon alle prestatiecodes in dezelfde periode van de indicatie met begeleiding. De gevonden prestatiecodes worden vervolgens tegen de positieve selectielijst aangelegd. Hier kunnen dan ook declaraties met PV in voorkomen, aangezien deze ook op deze positieve selectielijst staan. Nadat deze stap gedaan is (en de prestatiecodes die niet op de lijst staan verwijderd zijn), wordt nog gecontroleerd voor de prestatiecodes H126, H127 H136 en H137, wat de grondslag van deze persoon in de indicatie in die periode was. Wanneer deze grondslag niet VG, ZG of PSY is, wordt de declaratie PV niet geleverd aan de gemeente. Wanneer de grondslag wel één van deze drie is, wordt de declaratie PV wel opgeleverd aan gemeente. 3/5
Werkwijze groep 2 en 3: Intramurale indicaties Voor de intramurale indicaties, GGZ C pakketten, worden alle declaraties getoond. Hierbij wordt geen lijst gebruikt om bepaalde prestatiecodes te filteren. Het maakt dus niet uit of de indicatie intramuraal of extramuraal verzilverd wordt. Alle declaraties worden getoond. Aangezien er teruggekeken wordt, kan het voorkomen dat een persoon voordat hij/zij een GGZ C pakket had, andere AWBZ-zorg heeft gehad, wat niet wordt overgeheveld naar de Wmo. Daarom wordt net als bij groep 1 ook gekeken naar de periode van de indicatie. Alleen de declaraties in 2014 die in dezelfde periode vallen als de indicatie voor een GGZ-C ZZP worden doorgeleverd aan de gemeente. Hierbij wordt ook de aangeleverde ingangsdatum en einddatum van de functie/zzp van het CIZ gebruikt. Dit komt overeen met de werkwijze bij de beleidsinformatie. 5. Selecteren van personen vanuit PGB door Vektis In de PGB-bestanden bij Vektis staat alle AWBZ zorg waarvoor een PGB is afgegeven. Niet alle PGB's hebben betrekking op zorg die wordt overgeheveld naar de Wmo. Vektis ontvangt van het CIZ een bestand met daarin de personen met een geldige indicatie voor zorg die naar de Wmo wordt overgeheveld. Vektis zoekt daar vanuit het PGB-bestand, de PGB s bij. Hierbij wordt gekeken naar het jaar 2014 (zover de PGB s beschikbaar zijn). Hierbij krijgen we, net als bij ZIN, drie groepen: 1. Extramurale indicatie extramurale PGB 2. Intramurale indicatie intramurale PGB 3. Intramurale indicatie extramurale PGB In het PGB-bestand staan geen prestatiecodes, maar functies en ZZP s. Aan de hand van dezelfde tabel als bij het selecteren van de CIZ gegevens worden de juiste PGB s gezocht. De extramurale indicatie moet dus een extramurale PGB bevatten met daarin de functie BGI, BGG, KVB/VBT of PV. De grondslag bij PV, wordt hierbij niet meegenomen, deze selectie vindt al bij het CIZ plaats. Voor de intramurale indicaties wordt alle PGB-informatie getoond. Voor alle groepen geldt dat ook hier naar de periode van de indicatie wordt gekeken. Alleen de PGB s die in dezelfde periode vallen als de indicatie worden getoond aan de gemeente, waarbij bij de extramurale indicaties alleen de vier functies (BGI, BGG, KVB/VBT of PV) worden getoond. In het PGB-bestand heeft elke regel altijd een functiecode. Wanneer er een ZZP gevuld is, nemen we die (dan negeren we de functiecode). Dit zal in deze eenmalige gegevensoverdracht dus altijd een GGZ C pakket zijn. Wanneer er geen ZZP gevuld is (of met een onbekende of foutieve waarde), nemen we de functiecode. Wanneer het bij een extramurale indicatie één van de vier functiecodes (BGI, BGG, KVB/VBT of PV) in dezelfde periode is, wordt deze geselecteerd en doorgeleverd aan de gemeente. Bij een intramurale indicatie wordt alles in dezelfde periode doorgeleverd aan de gemeente. 6. Selectielijst Vektis heeft voor het bepalen van de juiste personen samen met VWS, zorgkantoren, CIZ en ZN een exceldocument Selectielijst beleidsinfo en GO definitief.xlsx opgesteld waarin de functie/zzp-codes staan die de selectie bepalen en een lijst met prestatiecodes waar de extramurale indicaties (zie stap 1 van ZIN) tegen aangehouden worden. De bron voor deze lijsten zijn NZA codes lijst aanbieders 02-04-04.xlsx en Bijlage 4 Volwassenen en zorgstelsels.docx van het ministerie van VWS. 4/5
7. Bijlage 1: Selectielijst voor zorg in natura declaraties bij extramurale indicatie Code Nza Prestatiecode Functie / ZZP H300 Begeleiding H300 BG H150 Begeleiding extra (p/u.) H150 BG H152 Begeleiding speciaal 1 ( nah) (p/u.) H152 BG H153 Gespecialiseerde begeleiding (psy) (p/u.) H153 BG H301 Begeleiding zg visueel H301 BG H303 Begeleiding zg auditief H303 BG H302 Begeleiding speciaal 2 (zg) visueel H302 BG H304 Begeleiding speciaal 2 (zg) auditief H304 BG H305 Begeleiding zorg op afstand aanvullend H305 BG H126 Persoonlijke verzorging (p/u.) H126 PV H127 Persoonlijke verzorging extra (p/u.) H127 PV H136 Persoonlijke verzorging op afstand aanvullend H136 PV H137 Persoonlijke verzorging farmaceutische telezorg H137 PV H132 Nachtverzorging (p/clt.p/dg.dl.) H132 BGG H531 Dagactiviteit basis (p/clt.p/dg.dl.) H531 BGG H800 Module cliëntkenmerk (som-ondersteunend) H800 BGG H801 Module cliëntkenmerk (som-revalidatie) H801 BGG H533 Module cliëntkenmerk (PG) (p/clt.p/dg.dl.) H533 BGG H811 Dagactiviteit VG licht H811 BGG H812 Dagactiviteit VG midden H812 BGG H813 Dagactiviteit VG zwaar H813 BGG H831 Dagactiviteit LG licht H831 BGG H832 Dagactiviteit LG midden H832 BGG H833 Dagactiviteit LG zwaar H833 BGG H851 Dagactiviteit ZG auditief licht H851 BGG H852 Dagactiviteit ZG auditief midden H852 BGG H853 Dagactiviteit ZG auditief zwaar H853 BGG H871 Dagactiviteit ZG visueel licht H871 BGG H872 Dagactiviteit ZG visueel midden H872 BGG H873 Dagactiviteit ZG visueel zwaar H873 BGG F125 Dagactiviteit GGZ-LZA (p/u.) F125 BGG H989 Prijs dagdl. inventaris dagbest. GGZ PER Tot. dagdl. inventaris dagbest. GGZ H989 BGG H990 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GGZ H990 BGG H894 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ extramuraal H894 BGG H895 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ rolstoel extram. H895 BGG Z996 Verblijfscomponent kortdurend verblijf V&V Z996 KVB/VBT Z992 Per dag ZZP GGZ verblijfscomponent Z992 KVB/VBT Z993 Per dag ZZP VG&LG verblijfscomponent Z993 KVB/VBT Z994 Per dag ZZP ZG verblijfscomponent Z994 KVB/VBT R011 Careyn Multiproblematiek R011 ERAI R013 Careyn Wankel evenwicht R013 ERAI R015 Careyn Neurologische aandoening R015 ERAI R017 Careyn Senior plus R017 ERAI R019 Careyn Enkelvoudige aandoening R019 ERAI R021 Careyn Palliatief R021 ERAI R023 Careyn Reserve R023 ERAI R003 Weekbudget Zorg thuis De Bilt R003 ERAI R004 Weekbudget Zorg thuis Wijk Bij Duurstede R004 ERAI R005 Icare R005 ERAI R006 Icare ERAI R006 ERAI R007 Weektarief Activite R007 ERAI 5/5