Format gegevensuitwisseling

Transcriptie

1 Format gegevensuitwisseling Naam inwoner Straat PC/Woonplaats Naam intaker Functie en organisatie intaker intaker Geboortedatum BSN Telefoonnummer Datum gesprek Datum aanvraag beschikking Tel.nr. intaker Hoofdgroep WMO o Beschermd Wonen o Begeleiding individueel o Dagbesteding o Persoonlijke verzorging 1 o Kortdurend verblijf Jeugd o Interventieniveau (jeugd) o Melding JBG o Drang JBG o JR/JB door rechter bepaald Type product Productcodes van lijsten Wmo en Jeugd gebruiken Zie bijlagen 1 en 2. Grondslag individuele voorziening o Somatische aandoening o Psychiatrisch aandoening o Zintuiglijke beperkingen o Verstandelijke beperking o Lichamelijke aandoening o Psychogeriatrisch aandoening o Psychosociaal Omvang WMO Aangeven per product: Productnaam 1 Productnaam 2 uur per week dagdelen per week etmalen per week Datum start 2 Datum einde Leveringsvorm ZIN/VPT/PGB * Soort Ouderbijdrage van toepassing? (indien ja moet het ook zijn afgestemd met ouders) Ja/Nee* Wie is bijdrageplichtig (naam en relatie met jeugdige/kind)? Ouder Pleegouder Voogd Handtekening inwoner of Handtekening ouder/voogd/tekenbevoegde * (bij minderjarigen of bewindvoering/curatele) 3 Handtekening Cooördinator Sociaal Team of CJG (of verwijzing (huis-, jeugd-, of kinder) arts meesturen) * Doorhalen wat niet van toepassing is aanbieder Naam aanbieder Professioneel/netwerk * Aangeven per product indien verschillende aanbieders: Productnaam 1 Productnaam 2 Naam inwoner of Naam ouder/voogd/ tekenbevoegde * Naam Coördinator Sociaal Team of CJG Naam aanbieder: U kunt het ingevulde en ondertekende format opsturen naar: Gemeente Ede, t.a.v. de afdeling Wmo, Antwoordnummer 40, 6710 VB Ede 1 PV kan alleen voor overgangscliënten worden aangegeven 2 Houdt er rekening mee dat de geleverde zorg binnen start en einde moet vallen. Dus als nog niet duidelijk of met een interventie (Jeugd) direct gestart kan worden, is het verstandig om de datum start en einde met een ruime marge te nemen. 3 Als het voor Jeugd een verwijzing van een arts betreft, of als het gaat om een ontbrekende indicatie voor de Wmo die n.a.v. uitval bij de facturatie nog moet worden verstrekt, hoeft er GEEN handtekening van de ouders of inwoner opgenomen te worden. Wel is het dan zaak om de verwijsbrief of indicatie mee te sturen.

2 Bijlage 1 Overzicht te gebruiken productcodes Wmo prestaties en codes, die het uitgangspunt waren bij de inkoopgesprekken prestaties en codes uit de productiecodetabel iwmo, die ook voor Ede toepasbaar zijn Productcategorie Code Omschrijving Productcode Code 'Oud' Omschrijving 01 Hulp bij het huishouden HH1 (huishoudelijke werkzaamheden) HH2 (organisatie van het huishouden) 02 Begeleiding H132 Nachtverzorging (p/clt.p/dg.dl.) H150 Begeleiding extra (p/u.) H152 Begeleiding speciaal 1 ( nah) (p/u.) H153 Gespecialiseerde begeleiding (psy) (p/u.) H300 Begeleiding H302 Begeleiding speciaal 2 (visueel) H303 Begeleiding zg auditief H304 Begeleiding speciaal 2 (zg) auditief H305 Begeleiding zorg op afstand aanvullend Doventolk 03 Persoonlijke verzorging H126 Persoonlijke verzorging (p/u.) H127 Persoonlijke verzorging extra (p/u.) 04 Kortdurend verblijf Z993 Per dag ZZP VG&LG verblijfscomponent (kvb) n/a PGB-tarief (etmaal) 05 Woondiensten Huurderving Keuring woonvoorziening Tijdelijke huisvesting Verhuizing en inrichting Vrijmaken woning 07 Dagbesteding H531 Dagactiviteit basis (p/clt.p/dg.dl.) H533 Module cliëntkenmerk (PG) (p/clt.p/dg.dl.) H800 Module cliëntkenmerk (som-ondersteunend) H811 Dagactiviteit VG licht H812 Dagactiviteit VG midden H813 Dagactiviteit VG zwaar H831 Dagactiviteit LG licht H832 Dagactiviteit LG midden H833 Dagactiviteit LG zwaar H851 Dagactiviteit ZG auditief licht H853 Dagactiviteit ZG auditief zwaar H873 Dagactiviteit ZG visueel zwaar

3 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ rolst 08 Vervoerdiensten H803 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling V&V H894 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ extra H895 extramuraal H990 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GGZ Collectieve vervoersdienst Collectieve vervoersdienst rolstoel Financiële tegemoetkoming vervoer Individueel rolstoelvervoer Individueel vervoer Rijles scootmobiel 09 Overige groepsgerichte ondersteuning F125 Dagactiviteit GGZ-LZA (p/u.) 10 Overige maatwerkvoorzieningen F129 Inloop 11 Rolstoelen Accessoires rolstoel Elektrische rolstoel Handmatig bewogen rolstoel Individuele aanpassing rolstoel Onderhoud en reparatie Sport rolstoel Werkstoelen 12 Vervoervoorzieningen Aangepaste fietsen Aanpassing vervoermiddel Accessoires vervoersvoorziening Ander verplaatsingsmiddel kinderen Open electrische buitenwagen (scootmobiel) Gesloten buitenwagen Ander verplaatsingsmiddel volwassenen Bruikleenauto Collectieve vervoervoorziening Collectieve vervoervoorziening rolstoel Driewielfietsen Financiële tegemoetkoming vervoervoorziening Onderhoud en reparatie Verzekeringen 13 Woonvoorziening Financiële tegemoetkoming woningaanpassing Onroerende woonvoorziening Roerende woonvoorziening Traplift/tillift Verwijderen woonvoorziening Onderhoud en reparatie 14 Overige hulpmiddelen Als losse factuur af te handelen

4 15 Beschermd wonen Z310 Per dag ZZP 1GGZ-C excl.bh excl.db Z311 Per dag ZZP 1GGZ-C excl.bh incl.db Z320 Per dag ZZP 2GGZ-C excl.bh excl.db Z321 Per dag ZZP 2GGZ-C excl.bh incl.db Z330 Per dag ZZP 3GGZ-C excl.bh excl.db Z331 Per dag ZZP 3GGZ-C excl.bh incl.db Z340 Per dag ZZP 4GGZ-C excl.bh excl.db Z341 Per dag ZZP 4GGZ-C excl.bh incl.db Z350 Per dag ZZP 5GGZ-C excl.bh excl.db Z351 Per dag ZZP 5GGZ-C excl.bh incl.db Z360 Per dag ZZP 6GGZ-C excl.bh excl.db Z361 Per dag ZZP 6GGZ-C excl.bh incl.db Z893 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 1GG Z894 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 2GG Z895 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 3GG Z896 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 4GG Z897 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 5GG Z898 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 6GG Z933 Per dag opslag kapitaallasten 1GGZ-BenC Z934 Per dag opslag kapitaallasten 2GGZ-BenC Z935 Per dag opslag kapitaallasten 3GGZ-BenC Z936 Per dag opslag kapitaallasten 4GGZ-BenC Z937 Per dag opslag kapitaallasten 5GGZ-BenC Z938 Per dag opslag kapitaallasten 6GGZ-BenC NZ310 Kapitaallasten NHC 1GGZ-C excl.bh excl.db NZ320 Kapitaallasten NHC 2GGZ-C excl.bh excl.db NZ330 Kapitaallasten NHC 3GGZ-C excl.bh excl.db NZ340 Kapitaallasten NHC 4GGZ-C excl.bh excl.db NZ350 Kapitaallasten NHC 5GGZ-C excl.bh excl.db NZ360 Kapitaallasten NHC 6GGZ-C excl.bh excl.db NZ311 Kapitaallasten NHC 1GGZ-C excl.bh incl.db NZ321 Kapitaallasten NHC 2GGZ-C excl.bh incl.db NZ331 Kapitaallasten NHC 3GGZ-C excl.bh incl.db NZ341 Kapitaallasten NHC 4GGZ-C excl.bh incl.db NZ351 Kapitaallasten NHC 5GGZ-C excl.bh incl.db NZ361 Kapitaallasten NHC 6GGZ-C excl.bh incl.db IZ310 Kapitaallasten NIC 1GGZ-C excl.bh excl.db IZ320 Kapitaallasten NIC 2GGZ-C excl.bh excl.db IZ330 Kapitaallasten NIC 3GGZ-C excl.bh excl.db IZ340 Kapitaallasten NIC 4GGZ-C excl.bh excl.db IZ350 Kapitaallasten NIC 5GGZ-C excl.bh excl.db IZ360 Kapitaallasten NIC 6GGZ-C excl.bh excl.db IZ311 Kapitaallasten NIC 1GGZ-C excl.bh incl.db IZ321 Kapitaallasten NIC 2GGZ-C excl.bh incl.db IZ331 Kapitaallasten NIC 3GGZ-C excl.bh incl.db IZ341 Kapitaallasten NIC 4GGZ-C excl.bh incl.db IZ351 Kapitaallasten NIC 5GGZ-C excl.bh incl.db IZ361 Kapitaallasten NIC 6GGZ-C excl.bh incl.db V310 Per dag VPT 1GGZ-C excl.bh excl.db V311 Per dag VPT 1GGZ-C excl.bh incl.db V320 Per dag VPT 2GGZ-C excl.bh excl.db V321 Per dag VPT 2GGZ-C excl.bh incl.db V330 Per dag VPT 3GGZ-C excl.bh excl.db V331 Per dag VPT 3GGZ-C excl.bh incl.db V340 Per dag VPT 4GGZ-C excl.bh excl.db V341 Per dag VPT 4GGZ-C excl.bh incl.db V350 Per dag VPT 5GGZ-C excl.bh excl.db

5 15057 V351 Per dag VPT 5GGZ-C excl.bh incl.db 16 Opvang Dak- en thuislozenopvang Vrouwenopvang 17 Spoedopvang Crisisopvang 18 Overig beschermd wonen en opvang

6 Bijlage 2 Overzicht producten Jeugd kode code Omschrijving Productcode Consultatie Consultatie Basis GGZ Specialistische GGZ Specialistische GGZ Deelprestatie verblijfscomponent Begeleiding Begeleiding (extra / specialistisch) Dagbesteding (licht) Dagbesteding (midden) Dagbesteding (zwaar) Behandeling Persoonlijke verzorging Vervoersdiensten Ambulant Ambulant Ambulant Ambulante Spoedhulp Ernstige Enkelvoudige Dyslexie (EED) Daghulp Pleegzorg JeugdzorgPlus Drang en dwang Kortdurend Verblijf Beschermd Wonen (L)VG Crisisbed Residentieel 38800