versie 2010 Stationsplein 139 I 3818 LE Amersfoort I T 033 448 08 45 I 033 462 30 53 info@diabetesfederatie.nl I www.diabetesfederatie.nl I www.kijkopdiabetes
Begeleidingsschema Routeplanner Diabetespreventie Schema deel 1: Instroom en diagnostiek Campagne "Kijk op Diabetes" Diabetes Risicotest (DRT) Signalering door (para) medische zorgprofessionals Klein risico DRT Score 6 Iets verhoogd risico DRT Score 7-9 Verhoogd risico DRT Score 10 Verhoogd risico door afkomst Nee Ja Check diabetes risicoprofiel Uitstroom Negatief Positief Glucose waarde bepalen * Behandeling risicofactoren conform NHG-standaarden. Advies gezonde leefstijl (NHG- Patiënteninformatie) Jaarlijkse check Normaal Gestoorde Glucose Diabetes Mellitus Cardiovasculair risicoprofiel bepalen Richtlijnen NHG Diabetes Mellitus Voorstel doorverwijzing naar praktijkondersteuner Richtlijnen NHG Cardiovasculair risicomanagement Reactie negatief Reactie positief *Voor de referentiewaarden bloedglucose (NHG Standaard) zie tabel in paragraaf 4.3
Schema deel 2: Begeleiding bij leefstijlverandering Anamnese (waaronder fase van gedragsverandering) Niet gemotiveerd Gemotiveerd, niet klaar voor actie Gemotiveerd, klaar voor actie Informatie en bewustwording eigen leefstijl Motivational Interviewing Plan van aanpak opstellen Lokaal leefstijlaanbod met extra begeleiding diëtist en/of fysiotherapeut Lokaal leefstijlaanbod (sociale kaart) Zelfstandig leefstijlverandering doorvoeren Evaluatie elke 3 maanden: Zo nodig bijstellen van plan van aanpak voor leefstijlverandering Na 1 jaar: Uitstroom met jaarlijkse check bij praktijkondersteuner
De Routeplanner Diabetespreventie op hoofdlijnen De Routeplanner Diabetespreventie is een begeleidingsschema voor mensen met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2 (DM2). Het doel van het begeleidingsschema is middels leefstijlinterventies (voorlichting, begeleiding en doorverwijzing naar lokaal aanbod) gezond gedrag te bevorderen en daarmee DM2 uit te stellen en waar mogelijk te voorkomen. Doelgroep Mensen met een aangetoond verhoogd risico op DM2 (score 10 of hoger op de Diabetes Risicotest) Het begeleidingsschema bestaat uit twee delen. Deel 1 bestaat uit de instroom van mensen met een verhoogd risico op diabetes in de eerstelijns zorg en de diagnostiek en deel 2 uit begeleiding bij de verandering van de leefstijl van de cliënt. De twee delen hebben verschillende doelstellingen. Doelstellingen van het begeleidingsschema Deel 1: Instroom en diagnostiek: - signalering en opvang hoogrisicogroepen - opsporen mensen met een gestoorde glucose tolerantie Deel 2: Begeleiding bij leefstijlverandering: - primair: een blijvende, zelfstandige en positieve leefstijlverandering met betrekking tot voeding en beweging - secundair: verbetering van beïnvloedbare parameters uit het diabetes risicoprofiel - tertiair: uitstellen of juist voorkomen van DM2 Bij de begeleiding van cliënten zijn verschillende disciplines betrokken met elk hun eigen taken. Betrokken disciplines Huisarts: Diagnostiek Eindverantwoordelijke voor begeleidingstraject Praktijkondersteuner: Begeleiding cliënt (continu in begeleidingstraject) Coördinatie begeleiding bij leefstijlverandering Diëtist: Voorlichting en advisering voeding Fysiotherapeut: Begeleiding beweegprogramma s Voorlichter eigen taal en cultuur/ Allochtone zorgconsulent: Ondersteuning praktijkondersteuner en zo nodig andere zorgprofessionals ROS: GGD: Zonodig ondersteuning zorgprofessionals in de eerstelijns zorg Realisatie lokaal leefstijlaanbod via sociale kaart
Een cliënt met een mogelijk verhoogd risico op DM2 kan op verschillende wijzen instromen in het begeleidingsschema. Instromen betekent hier dat een cliënt een afspraak maakt voor een consult bij de huisarts. Instroom: - direct via de Diabetes Risicotest of - via signalering door (para) medisch zorgprofessionals Het doel van het consult met de huisarts is het stellen van een diagnose. Diagnose: - bespreken uitkomst Diabetes Risicotest - vaststellen diabetes risicoprofiel - bepalen waarde bloedglucose Na de diagnose: Bij gestoorde glucosetolerantie: - bepalen cardiovasculair risicoprofiel mits niet eerder uitgevoerd - toetsen op inclusie- en exclusiecriteria (zie toelichting in de tekst) Bij diabetes mellitus type 2: - Behandelen conform NHG-Standaard Diabetes Mellitus Bij verhoogd risico met normale bloedglucosewaarden: - Zonodig behandeling risicofactoren conform NHG-Standaarden - Advisering verlaging risico op DM2 Bij gestoorde glucosetolerantie is de cliënt geschikt voor verdere begeleiding volgens Routeplanner Diabetespreventie en verwijst de huisarts de cliënt door naar de praktijkondersteuner. Begeleiding Motivering door praktijkondersteuner Met behulp van Motivational Interviewing gedragsverandering bevorderen Begeleiding van leefstijlverandering en lokale leefstijlinterventies afstemmen op wensen en mogelijkheden van de cliënt. Terugvalpreventie Met behulp van Motivational Interviewing wordt terugval in leefstijlverandering bekort in de tijd of voorkomen. Tijdens consulten met eerstelijns zorgprofessionals wordt gekeken of de leefstijlverandering stand blijft houden. Bij (dreigende) terugval grijpt de zorgprofessional met behulp van Motivational Interviewing in om terugval te voorkomen of in tijd te bekorten. Na een jaar wordt de begeleiding beëindigd. Een jaarlijkse check van het diabetes risico profiel blijft zinvol.
Inhoudsopgave Schema deel 1: Instroom en diagnostiek... iii Schema deel 2: Begeleiding bij leefstijlverandering... iv De Routeplanner Diabetespreventie op hoofdlijnen... v 1 Over de Routeplanner Diabetespreventie... 4 1.1 Aanleiding... 4 1.2 Ontwikkeling Routeplanner Diabetespreventie... 4 2 Doelgroep en doelstellingen... 6 2.1 Doelgroep... 6 2.2 Doelstellingen... 7 Deel 1 Instroom en diagnostiek... 8 3 Instroom... 8 3.1 Diabetes Risicotest... 8 3.2 Instroommogelijkheden... 8 4 Diagnose...10 4.1 Diabetes Risicotest...10 4.2 Diabetes risicoprofiel...11 4.3 Bepalen waarde bloedglucose...11 4.4 Interpretatie bloedglucosewaarden...12 4.5 Cardiovasculair risicoprofiel...12 5 Na de diagnose...14 5.1 Inclusie- en exclusiecriteria...14 5.2 Doorverwijzing naar praktijkondersteuner...15 Deel 2 Begeleiding bij leefstijlverandering...16 6 Begeleiding praktijkondersteuner...16 6.1 Centrale rol praktijkondersteuner...16 6.2 Anamnese...16 6.3 Gedragsverandering...18 6.4 Motivational Interviewing...20 7 Doorverwijzing naar leefstijlinterventie en randvoorwaarden...21 7.1 Taak ROSen en GGDen...21 7.2 Leefstijlaanbod...22 7.3 Tussentijdse evaluatie...22 8 Uitstroom...23 8.1 Einde begeleiding...23 8.2 Na de begeleiding...23
1 Over de Routeplanner Diabetespreventie 1.1 Aanleiding Ons land telt op dit moment meer dan 740.000 patiënten met diabetes mellitus, waarvan 90% met diabetes mellitus type 2 (DM2) 1. Jaarlijks komen daar zo n 72.000 mensen bij. Geschat wordt dat nog eens 250.000 mensen op korte termijn een verhoogd risico hebben op het krijgen van DM2. Uit cijfers van het RIVM blijkt dat circa 30% van de mannen en de vrouwen van 60 jaar en ouder, een verminderde glucosetolerantie heeft. In deze gevallen lopen betrokkenen niet alleen een sterk verhoogd risico op het krijgen van DM2, maar ook op het krijgen van hart- en vaatziekten. Verwacht wordt dat het aantal mensen met DM2 de komende jaren nog verder zal stijgen en dit heeft vergaande gevolgen voor individu en maatschappij. In de Preventienota 2 van oktober 2006 heeft de minster van VWS diabetes daarom als speerpunt aangewezen. In het kader daarvan heeft de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), in opdracht van het ministerie van VWS, het Nationaal Actieprogramma Diabetes 3 ontwikkeld (NAD). De opvang van patiënten met een verhoogd risico op diabetes is één van de belangrijkste thema s binnen dit actieprogramma. Al eerder, in april 2006 is, op initiatief van het ministerie van VWS en met subsidie van ZonMw, door de Nederlandse Diabetes Federatie de landelijke campagne Kijk op Diabetes van start gegaan. Via de campagne wordt getracht mensen op te sporen die DM2 hebben, maar dat nog niet weten en mensen die een hoog risico lopen DM2 binnen afzienbare tijd te ontwikkelen. Daartoe worden mensen onder meer gestimuleerd de Diabetes Risicotest 1 uit te voeren. Als de uitslag van de gevalideerde Diabetes Risicotest uitwijst dat sprake is van een verhoogd risico op DM2, is de opvang en follow-up in de praktijk doorgaans minder goed georganiseerd. 1.2 Ontwikkeling Routeplanner Diabetespreventie Diverse buitenlandse onderzoeken tonen aan dat een intensieve begeleiding, gericht op leefstijlverandering, tot grotere gezondheidswinst kan leiden. Daarom is door de NDF een gestandaardiseerd begeleidingsschema ontwikkeld, met als titel Routeplanner Diabetespreventie. Het doel van dit begeleidingsschema is om, bij een vastgestelde gestoorde glucosetolerantie, door middel van leefstijlinterventies in de vorm van voorlichting, begeleiding en doorverwijzing naar lokaal aanbod, gezond gedrag te bevorderen en daarmee DM2 uit te stellen en waar mogelijk te voorkomen. Uitgangspunten zijn om preventie van DM2 te integreren in de reguliere eerstelijnszorg en mensen met een verhoogd risico op DM2 meer te bieden dan het geven van een leefstijladvies en jaarlijkse controle van de bloedglucosewaarden, zoals voorheen gebruikelijk was. Het begeleidingsschema is tot stand gekomen in overleg met twee diabetes zorggroepen, één in Amsterdam Zuidoost en één in Utrecht. Van december 2006 tot en met augustus 2007 zijn 6 gezondheidscentra uit Amsterdam Zuidoost en 6 huisartsenpraktijken uit Haarlem aan de slag gegaan met de eerste versie van de het begeleidingsschema. In 2009 hebben 9 huisartspraktijken een half jaar met de Routeplanner gewerkt. 1 Diabetes Mellitus. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2009. 2 Preventienota Kiezen voor gezond leven. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: Den Haag, 2008. 3 Nationaal Actieprogramma Diabetes 2009-2013. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie, 2009.
Deze pilots werd begeleid door onderzoek en aan de hand van de resultaten hiervan is het begeleidingsschema verder doorontwikkeld. Om ook adequate leefstijlinterventies in de Routeplanner Diabetespreventie aan te bieden is aansluiting mogelijk bij gecombineerde leefstijlinterventies. Hierbij is een sociale kaart van de regio nodig. De regionale GGD of Sportservice kan hulp bieden bij het vinden van lokaal aanbod van deze leefstijlinterventies..
2 Doelgroep en doelstellingen 2.1 Doelgroep De Routeplanner Diabetespreventie is een begeleidingsschema voor mensen met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2. Het doel van het begeleidingsschema is middels leefstijlinterventies (voorlichting, begeleiding en doorverwijzing naar lokaal aanbod) gezond gedrag te bevorderen en daarmee DM2 uit te stellen en waar mogelijk te voorkomen. Het begeleidingsschema bestaat uit twee delen. Deel 1 bestaat uit de instroom van mensen met een verhoogd risico op DM2 in de eerstelijns zorg en de diagnostiek en deel 2 uit begeleiding bij de verandering van de leefstijl van de cliënt. Iedereen met een verhoogd risico op DM2 kan instromen in de Routeplanner Diabetespreventie maar alleen cliënten waarbij een gestoorde glucosetolerantie is vastgesteld komen in aanmerking voor de begeleiding door de praktijkondersteuner. Verhoogd risico op DM2 Diabetes Risicotest: - Score 10 - Score 7 in combinatie met Hindoestaanse, Creoolse, Turkse en Marokkaanse afkomst Risicofactoren: Leeftijd 45+ (of 35+ bij Hindoestaanse, Creoolse, Turkse en Marokkaanse afkomst) in combinatie met één of meer van de volgende risicofactoren: - DM2 bij ouders, broers of zussen - hypertensie - manifeste hart- en vaatziekten - vetstofwisselingsstoornissen - BMI > 27 - verleden met zwangerschapsdiabetes - Hindoestaanse, Creoolse, Turkse en Marokkaanse afkomst Capillair volbloed Veneus plasma Normaal Nuchter glucose < 5,6 6,0 Niet-nuchter glucose < 7,8 < 7,8 Gestoorde Glucose Nuchter 5,6 en 6,0 > 6,0 en < 7,0 Diabetes Mellitus Nuchter glucose > 6,0 7,0 Niet-nuchter glucose > 11,0 > 11,0 Referentiewaarden bloedglucose volgens NHG standaard in mmol/l
2.2 Doelstellingen Deel 1 van het begeleidingsschema heeft als doel een mogelijk verhoogd risico op DM2 bij hoogrisicogroepen te signaleren en op te vangen in de eerstelijns zorg. Daaruit volgt een tweede doel, namelijk binnen de hoogrisicogroepen cliënten opsporen met een gestoorde glucosetolerantie. Doelstellingen (deel 1) Instroom en diagnostiek: - signalering en opvang hoogrisicogroepen - opsporen mensen met een gestoorde glucose tolerantie Deel 2 van het begeleidingsschema is specifiek bedoeld voor mensen waarbij een gestoorde glucosetolerantie is vastgesteld. In dit deel wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire doelen. Het primaire doel is het bewerkstellingen van een blijvende leefstijlverandering bij de cliënt. Het secundaire doel is het verbeteren van beïnvloedbare parameters uit het diabetes risicoprofiel (glucosegehalte, BMI, middelomtrek, bloeddruk, cholesterolgehalte, roken). De doelen van deel 2 van het begeleidingsschema blijven ook na het beëindigen van het begeleidingstraject gehandhaafd. Doelstellingen (deel 2) Begeleiding bij leefstijlverandering: - primair: een blijvende, zelfstandige en positieve leefstijlverandering met betrekking tot. voeding en beweging - secundair: verbetering van beïnvloedbare parameters uit het diabetes risicoprofiel - tertiair: uitstellen of juist voorkomen van DM2
Deel 1 Instroom en diagnostiek 3 Instroom Doel: Signalering en opvang hoogrisicogroepen Betrokken disciplines: Diverse zorgprofessionals Benodigde instrumenten: Diabetes Risicotest 3.1 Diabetes Risicotest Het uitgangspunt bij de instroom in de Routeplanner Diabetespreventie is de Diabetes Risicotest. Dit is een gevalideerde test met 7 vragen die een indicatie geeft van het risico dat men loopt om binnen 5 jaar DM2 te krijgen. Deze test is in het Nederlands en het Turks, zowel op schrift als digitaal beschikbaar. Voor mensen met minder kennis van de Nederlandse taal is een speciale uitgave die met behulp van een voorlichter eigen taal en cultuur (VETC-er) ingezet kan worden. Meer informatie over de verschillende versies van de Diabetes Risicotest en de verkrijgbaarheid is te vinden op de website van de campagne Kijk op Diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (www.kijkopdiabetes.nl). 3.2 Instroommogelijkheden De Routeplanner Diabetespreventie kent verschillende instroommogelijkheden. Instroom in de Routeplanner Diabetespreventie wil zeggen dat een cliënt met een mogelijk verhoogd risico een afspraak maakt met zijn of haar huisarts. Welke keuze voor instroom gemaakt wordt, is afhankelijk van de persoonlijke voorkeur van de huisartsenpraktijken en de lokale mogelijkheden. Instroom - direct via de Diabetes Risicotest - via signalering door (para) medisch zorgprofessionals Direct via Diabetes Risicotest De eerste instroommogelijkheid is direct via de Diabetes Risicotest. Iemand vult op eigen initiatief de Diabetes Risicotest in, bijvoorbeeld in de wachtkamer van de huisarts, van een andere zorgprofessional, bij de apotheek of via www.kijkopdiabetes.nl. Ook kan regionale uitvoering van de Kijk op Diabetescampagne door bijvoorbeeld de Thuiszorg of de GGD, mensen kennis laten maken met de Diabetes Risicotest. De huisartsenpraktijk kan ook overwegen de diabetes Risicotest onder een deel van hun patiëntenpopulatie actief te verspreiden, bijvoorbeeld onder alle mensen ouder dan 45 jaar met overgewicht. Dit kan uitgevoerd worden door zorgprofessionals binnen de huisartsenpraktijk, maar ook door zorgprofessionals daarbuiten. Een begeleidende voorbeeldbrief is te vinden in de map met
aanvullende materialen. Allen gaan binnen hun patiëntendatabase dan actief op zoek naar mensen met een mogelijk verhoogd risico op DM2. Indien uit de test blijkt dat iemand een verhoogd risico op diabetes heeft (een score van 10 of hoger), krijgt deze persoon het advies contact op te nemen met de huisarts. Via signalering door (para) medische zorgprofessionals Tijdens een consult signaleert een (para) medische zorgprofessional dat een cliënt mogelijk ook een verhoogd risico heeft op DM2. Aanwijzingen voor een verhoogd risico op DM2 kunnen zowel de aanwezigheid van bepaalde risicofactoren zijn (zie hieronder: tekstvak Risicofactoren ) als aanwezigheid van klachten die mogelijk DM2 gerelateerd zijn (zie hieronder: tekstvak Klachten ). Indien de zorgprofessional een mogelijk verhoogd risico op DM2 signaleert, verwijst deze de cliënt door naar de Diabetes Risicotest of neemt de Diabetes Risicotest zelf af. Indien uit de test blijkt dat sprake is van een verhoogd risico op diabetes, krijgt deze persoon het advies contact op te nemen met de huisarts. Risicofactoren Factoren die (mogelijk) aan DM2 gerelateerd zijn: - leeftijd 45+ (35+ bij Hindoestaanse, Creoolse, Turkse en Marokkaanse afkomst) - DM2 bij ouders, broers of zussen - hypertensie - manifeste hart- en vaatziekten - vetstofwisselingsstoornissen - BMI > 27 - verhoogde middelomtrek( mannen >102 cm, vrouwen >88 cm) - verleden met zwangerschapsdiabetes Klachten Klachten die mogelijk DM2 gerelateerd zijn: - veel dorst - polyurie - vermagering - sensibiliteitsstoornissen - pruritus vulvae op oudere leeftijd - mononeuropathie - neurogene pijnen
4 Diagnose Doel: Opsporen cliënten met een gestoorde glucose tolerantie Betrokken disciplines: Huisarts, laboratorium Benodigde instrumenten: Diabetes Risicotest Vragenlijst Beweeggedrag NHG-patiëntenbrief Diabetes mellitus.; Verhoogd risico op diabetes 4.1 Diabetes Risicotest Heeft een cliënt de Diabetes Risicotest ingevuld en is de score 10 dan volgt het advies de huisarts te bezoeken. Tijdens het eerste consult bij de huisarts bespreekt deze samen met de cliënt de ingevulde Diabetes Risicotest. Bezoekt de cliënt de huisarts via signalering zorgprofessional. Is de Diabetes Risicotest nog niet ingevuld, dan vult de cliënt (al dan niet samen met de huisarts) deze alsnog in. Aan de hand van de uitslag van de test wordt bepaald wat de volgende stap is. De huisarts kan de taken desgewenst delegeren naar de praktijkondersteuner. Diabetes Risicotest Uitslag Betekenis Vervolg score 6 klein risico Uitstroom score 7-9 iets verhoogd risico op DM2* jaarlijkse check advies gezonde leefstijl score 10 verhoogd risico op DM2 bepalen diabetes risicoprofiel * Bij cliënten van Hindoestaanse, Creoolse, Turkse en Marokkaanse afkomst met een iets verhoogd risico op DM2 dient ook het diabetes risicoprofiel bepaald te worden. Klein risico Indien uit de Diabetes Risicotest blijkt dat de cliënt een klein risico op DM2 heeft is het niet nodig nader te diagnosticeren. De cliënt krijgt het advies een gezonde leefstijl te (blijven) volgen om te voorkomen dat deze tot de hoogrisicogroep gaat behoren en stroomt dan uit de Routeplanner Diabetespreventie. Iets verhoogd risico Blijkt uit de Diabetes Risicotest dat een cliënt een iets verhoogd risico op DM2 heeft is het niet nodig dat de cliënt verder gediagnosticeerd wordt, tenzij de cliënt van Hindoestaanse, Creoolse, Turkse en Marokkaanse afkomst is. Verhoogd risico Bij een verhoogd risico op DM 2 checkt de huisarts (of gedelegeerd aan de praktijkondersteuner) het diabetes risicoprofiel mits dit al bekend is.
4.2 Diabetes risicoprofiel Inventarisatie medische anamnese door de huisarts De medische anamnese bestaat uit het vaststellen van het diabetes risicoprofiel (inclusief de bloedglucosewaarden), het cardiovasculair risicoprofiel en andere relevante informatie die het plan van aanpak rondom leefstijladvisering kan beïnvloeden, zoals hypertensie, overgewicht of obesitas. Check diabetes risicoprofiel: Leeftijd 45+ of 35+ bij Hindoestaanse, Creoolse, Turkse en Marokkaanse afkomst plus een van de volgende risicofactoren: - DM2 bij ouders, broers of zussen - hypertensie - manifeste hart- en vaatziekten - vetstofwisselingsstoornissen - BMI > 27 - verleden met zwangerschapsdiabetes Klachten die mogelijk DM2 gerelateerd zijn: - veel dorst - polyurie - vermagering - sensibiliteitsstoornissen - pruritus vulvae op oudere leeftijd mononeuropathie 4.3 Bepalen waarde bloedglucose Als de check diabetes risicoprofiel een positieve score kent en indien verdenking op reeds manifeste DM2 aanwezig is, is bepaling van de bloedglucose nodig om de juiste diagnose te stellen. Glucosewaarden kunnen worden bepaald in capillair volbloed of in veneus plasma. Capillair volbloed Veneus plasma Normaal Nuchter glucose < 5,6 6,0 Niet-nuchter glucose < 7,8 < 7,8 Gestoorde Glucose Nuchter 5,6 en 6,0 > 6,0 en < 7,0 Diabetes Mellitus Nuchter glucose > 6,0 7,0 Niet-nuchter glucose > 11,0 > 11,0 Referentiewaarden bloedglucose volgens NHG standaard in mmol/l Draagbare meters kunnen, zelfs indien zij regelmatig geijkt worden, een meetfout hebben van 10 tot 15%. Gezien het belang van zorgvuldige diagnostiek dient de huisarts bij marginaal afwijkende waarden alsnog een bepaling in het laboratorium te laten verrichten. Laboratoria bepalen de glucosewaarde veelal in veneus plasma; daarvoor gelden nuchter hogere referentiewaarden (zie bovenstaande tabel met referentiewaarden). Alle draagbare bloedglucosemeters maken gebruik van capillair volbloed. De meters kunnen echter op twee manieren gekalibreerd zijn: of op volbloed, of op plasma. Bij metingen in nuchtere toestand betekent dit een verschil van circa 11%. Het is dus belangrijk om te weten met welke type meter wordt gemeten. Dit staat beschreven in de bijsluiter. Tegenwoordig
rekenen ook veel glucosemeters de gemeten volbloedwaarde om naar veneus plasma. Wees dus alert bij de interpretatie van de bloedglucosewaarden. 4.4 Interpretatie bloedglucosewaarden Bij bloedglucosewaarden Nuchter < 5,6 / Niet Nuchter < 7,8 De cliënt heeft goede bloedglucosewaarden maar wel een sterk verhoogd risico op DM2. De cliënt krijgt daarom het advies jaarlijks de huisarts te bezoeken voor een check. De huisarts attendeert de cliënt ook op een gezonde leefstijl en geeft zelf of via de praktijkondersteuner schriftelijke informatie over een gezonde leefstijl mee (NHG-patiëntenbrief Diabetes mellitus.; Verhoogd risico op diabetes ). Heeft de cliënt risico s die extra aandacht vragen, zoals obesitas, hypertensie etc. dan handelt de huisarts conform de NHG-Standaarden en Richtlijnen die bij deze risicofactoren voor DM2 van toepassing zijn (bijvoorbeeld verwijzing naar een diëtist bij een cliënt met obesitas). Bij bloedglucosewaarden Nuchter 5,6-6,0 / Niet Nuchter 7,8-11,0 Er is sprake van gestoorde glucosetolerantie. De huisarts bepaalt het cardiovasculair risicoprofiel mits nog niet bepaald. Zie paragraaf 5.1. Bij bloedglucosewaarden Nuchter > 6 / Niet Nuchter > 11,0 Als de bloedglucosewaarden niet middels capillair volbloed zijn bepaald moet deze meting in het laboratorium uitgevoerd worden. Volgt uit deze meting dezelfde bloedglucosewaarden dan is sprake van manifeste DM2. De cliënt wordt behandeld conform de NHG-standaard Diabetes Mellitus en ontvangt goede diabeteszorg conform de NDF-Zorgstandaard Diabetes. 4.5 Cardiovasculair risicoprofiel Bij een gestoorde glucosetolerantie is niet alleen sprake van een verhoogde kans op het ontwikkelen van DM2, maar ook op het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen. Daarom wordt aanbevolen het cardiovasculaire risicoprofiel van de cliënt te bepalen aan de hand van de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement, mits nog niet uitgevoerd. Voor het in kaart brengen van het beweeggedrag kan de Vragenlijst Beweeggedrag gebruikt worden.
Cardiovasculair risicoprofiel Anamnese: - familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met hart- en vaatziekten (HVZ) voor het zestigste levensjaar) - leefstijl ( lichamelijke activiteit, voeding, roken, alcoholgebruik) Lichamelijk onderzoek: - lengte, gewicht, BMI*, middelomtrek*/** - bloeddruk Aanvullende diagnostiek: - nuchter lipidenspectrum (totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, TC/HDLratio, triglyceriden) - nuchter glucosegehalte* - eventueel: serumcreatinine, serumkalium - eventueel: ECG, urineonderzoek op microalbuminurie Meer informatie is te vinden op de website van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (www.nhg.org) * Waarden zijn al bekend ** Middelomtrek meten door centimeter om smalste deel van het middel te plaatsen. Dit bevindt zich tussen de onderste rib en de bovenkant van de heup. Afhankelijk van de bevindingen van de huisarts wordt de cliënt zo nodig behandeld conform de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement.
5 Na de diagnose Doel Nagaan of de cliënt geschikt is voor begeleiding door de praktijkondersteuner Betrokken disciplines: Huisarts Benodigde instrumenten: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement Formulier Beweegscore Formulier International (International Classification of Functioning, disability and health, ICF) NHG-patiëntenbrief Diabetes mellitus; Verhoogd risico op diabetes Informatie over lokaal aanbod leefstijlinterventie 5.1 Inclusie- en exclusiecriteria Inclusiecriteria: - motivatie voor gedragsverandering - een inactieve leefstijl (niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). De NNGB is een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. Exclusiecriteria: - co-morbiditeit die deelname aan een beweegprogramma onmogelijk maakt - cognitief disfunctioneren De huisarts bespreekt met de cliënt de behandeling van het hoogrisico en legt uit dat een gecombineerde leefstijlinterventie DM2 kan voorkomen of op zijn minst uit kan stellen. Hierbij bespreekt de huisarts samen met de cliënt of de cliënt gemotiveerd is om zijn leefstijl aan te passen. Is de cliënt in eerste instantie niet gemotiveerd dan hanteert de huisarts een motiverende gespreksvoering (zie onder 6.4) om vast te stellen waar de belemmeringen van de cliënt uit bestaan om het leefstijlgedrag niet te willen veranderen. De huisarts en de cliënt bepalen samen of deze belemmeringen oplosbaar zijn voor dat definitieve keuze gemaakt wordt uit te stromen en alleen voor check bij de huisarts te komen. De huisarts kan de bovengenoemde taken desgewenst delegeren naar de praktijkondersteuner. De cliënten die aan de exclusiecriteria voldoen worden, in het kader van patiëntveiligheid, op andere wijze behandeld (bijvoorbeeld in de tweedelijn, eerst de bloeddruk verlagen etc.). Indien de exclusiecriteria voor hen daarna niet meer van toepassing zijn, kunnen zij alsnog doorverwezen worden naar de praktijkondersteuner.
5.2 Doorverwijzing naar praktijkondersteuner Nadat de huisarts (of praktijkondersteuner) beknopt uitleg over een gestoorde glucose tolerantie en het belang van een gezonde leefstijl daarbij aangegeven heeft en de motivatie gepeild heeft, geeft de huisarts aanvullende informatie via de NHG-patiëntenbrief Diabetes mellitus; Verhoogd risico op diabetes. De huisarts verwijst door naar de praktijkondersteuner met relevante informatie omtrent diabetes risicoprofiel, (inclusief bloedglucosewaarden) cardiovasculair risicoprofiel, de patiëntveiligheid (bijvoorbeeld beperkingen in bewegingsapparaat of andere fysieke beperkingen) of verwijst de praktijkondersteuner naar het patiëntendossier.
Deel 2 Begeleiding bij leefstijlverandering 6 Begeleiding praktijkondersteuner 6.1 Centrale rol praktijkondersteuner De praktijkondersteuner fungeert als spin in het web in de leefstijladvisering en krijgt verschillende taken die een belangrijke bijdrage leveren aan het behalen van de doelen van de Routeplanner Diabetespreventie. Ondanks de centrale rol van de praktijkondersteuner blijft de huisarts echter de hoofdbehandelaar. De praktijkondersteuner zal dan ook in overleg met de huisarts de begeleiding managen. De begeleiding bestaat uit 3 consulten in het eerste kwartaal gevolgd door 1 consult per kwartaal. Na 12 maanden wordt de begeleiding afgerond. Taken praktijkondersteuner Begeleiding cliënt: - motivatie - educatie en voorlichting - evaluatie - signalering terugval Coördinatie zorg: - doorverwijzing naar andere zorgprofessionals - doorverwijzing naar lokaal aanbod - zorgdragen voor terugkoppeling Bij cliënten van allochtone afkomst, met minder kennis van de Nederlandse taal, kan de hulp van een Voorlichter Eigen Taal en Cultuur (VETC-er)/ allochtone zorgconsulent worden ingeroepen. Deze kan de informatie vertalen binnen de eigen cultuur en gewoonten van de cliënt. Op deze manier sluiten de vragen en adviezen ook goed aan bij de allochtone cliënt en neemt de kans toe dat de allochtone cliënt daadwerkelijk begrijpt wat gevraagd en geadviseerd wordt. 6.2 Anamnese Doel: De beginsituatie in kaart brengen en aan de hand daarvan de cliënt in zoverre motiveren dat deze in een leefstijlinterventie kan starten. Betrokken disciplines: Praktijkondersteuner, huisarts, zo nodig Voorlichter Eigen Taal en Cultuur/allochtone zorgconsulent Benodigde instrumenten: Formulier Beweegscore Vragenlijst Beweeggedrag ICF Schema Informatiemateriaal over gezonde voeding en beweging
Alvorens de praktijkondersteuner de begeleiding naar een gezonde leefstijl start, neemt de praktijkondersteuner eerst een anamnese af van de, door de huisarts doorverwezen, cliënt. De anamnese door de praktijkondersteuner kent drie stappen: 1) inventarisatie medische anamnese die door de huisarts is afgenomen 2) inventarisatie kennis, sociale gegevens, psychologische factoren en motivatie 3) inventarisatie leefstijl. Anamnese: - inventarisatie medische anamnese die door de huisarts is afgenomen - inventarisatie kennis, sociale gegevens, psychologische factoren en motivatie door de praktijkondersteuner - inventarisatie leefstijl door praktijkondersteunerr Inventarisatie medische anamnese die door de huisarts is afgenomen In de eerste stap van de anamnese inventariseert de praktijkondersteuner de medische gegevens die de medische anamnese door de huisarts hebben geleverd. Het gaat hierbij om het diabetes risicoprofiel (inclusief de bloedglucosewaarden), het cardiovasculair risicoprofiel en andere relevante informatie die het plan van aanpak rondom leefstijladvisering kan beïnvloeden, zoals hypertensie, overgewicht of obesitas. Ook checkt de praktijkondersteuner de patiëntveiligheid. Inventarisatie kennis, sociale gegevens, psychologische factoren In de tweede stap inventariseert de praktijkondersteuner via de cliënt en de reeds aanwezige gegevens in de praktijk of de cliënt weet wat een gestoorde glucosetolerantie betekent, weet welke behandeling daarvoor geschikt is, of er belemmeringen zijn om mee te werken aan de behandeling (sociale en psychologische factoren) en bespreekt of de cliënt gemotiveerd is om te werken aan een leefstijlverandering. Ook toetst de praktijkondersteuner in welke fase van gedragsverandering de cliënt zicht bevindt (zie paragraaf 6.3 Gedragsverandering). Inventarisatie leefstijl In de derde stap richt de praktijkondersteuner zich op de huidige voedingsgewoonten, het eetgedrag, gewichtsverloop van de laatste jaren en het beweeggedrag. Aan de hand van de anamnese maakt de praktijkondersteuner een dossier aan waarin de beweegscore, het beweeggedrag, voedingsgewoonten en eetgedrag, gewichtsverloop, het cardiovasculair risicoprofiel, het diabetesrisicoprofiel, de bloedglucosewaarden en eventueel de ICF worden opgenomen.
6.3 Gedragsverandering De Routeplanner Diabetespreventie heeft als doel het gedrag van de cliënt te veranderen. Dit gebeurt met behulp van het model van Di Clemente en Prochaska, een veelgebruikt model bij voorlichting- en begeleiding met betrekking tot een gezonde leefstijl (zie onderstaand tekstvak). Fasen van gedragsverandering Fase 1: De cliënt wil zijn risico verminderen, maar ziet geen verband met de eigen leefstijl Fase 2: De cliënt wordt zich bewust van het verband tussen het risico en de eigen leefstijl Fase 3: De cliënt wordt zich bewust van de voor- en nadelen van een gezondere leefstijl Fase 4: De cliënt overweegt de keuzemogelijkheden; doorgaan op de oude voet of proberen gezonder te gaan leven Fase 5: De cliënt neemt beslissing; ja ik wil gezonder gaan leven Fase 6: De cliënt onderneemt pogingen tot verandering van de eigen leefstijl Fase 7: De cliënt heeft zijn ongezonde leefstijl al meer dan zes maanden geleden veranderd en die gedragsverandering sindsdien volgehouden Fase 8: Eventueel terugval; is men in staat de gedragsverandering vol te houden? Het model ziet gedragsverandering als een proces dat een reeks verschillende stadia doorloopt. Evolueren van het ene stadium naar het andere vraagt tijd en inspanning. Afhankelijk van de fase waarin mensen zich bevinden, past een verschillende aanpak. Zij onderscheiden acht fasen bij het tot stand komen van een verandering in gedrag. Pas als alle fasen doorlopen zijn, is gedrag succesvol veranderd. In fase 1 t/m 4 hebben mensen (nog) niet de intentie om in de nabije toekomst een gezonde leefstijl te volgen. Redenen kunnen zijn: gebrek aan kennis over gezonde voeding en bewegingsnorm. Een andere reden kan zijn dat weinig gemotiveerd zijn en weerstand tegen verandering van leefstijl hebben. Weerstand kan verschillende vormen aannemen: - Ontkennen of minimaliseren: mensen doen alsof het probleem niet bestaat en zeggen dat ze gezond eten want ze snoepen nooit. - Rationaliseren: mensen zoeken naar argumenten om hun gedrag niet te veranderen. Bijvoorbeeld: Mijn moeder bewoog nauwelijks en werd toch 92. - Projecteren: het eigen probleem bij anderen herkennen in plaats van bij zichzelf. - Externaliseren: het eigen probleem wordt bij de andere gelegd. Bijvoorbeeld: Ik kan niet afvallen want mijn partner wil zo vaak uit eten. - Internaliseren: mensen wijten het probleem volledig aan zichzelf en komen daar niet los van. Bijvoorbeeld: Ik heb het al zo vaak geprobeerd maar dat kan ik echt niet. In de fasen, waarin mensen overwegen om voor een gezondere leefstijl te kiezen, maken ze uiteraard de balans op, waarbij de voordelen tegen de nadelen worden afgezet. Als mensen zover zijn om in de directe toekomst hun leefstijl te willen aanpassen, willen zij graag concrete informatie en beschikken over een plan hoe hun gestelde doel bereikt kan worden. Allerlei barrières kunnen nog optreden voordat zij daadwerkelijk tot actie overgaan
( Ik kon niet gaan fietsen want het was erg slecht weer, Ik had geen tijd voor boodschappen dus geen gezond voedsel in huis etc.). Mensen die tot actie overgaan zijn gebaat bij een concreet plan dat samen met de zorgprofessional is opgesteld om ook haalbare doelen te stellen. Enige gemakkelijk haalbare korte termijn doelen, waarbij de cliënt zichzelf kan overtuigen dat hij/zij daadwerkelijk resultaat kan boeken, kan de stimulans bieden om door te gaan en de motivatie verhogen. Als mensen 6 maanden het gezonde gedrag hebben behouden zal wellicht de verleiding aanwezig zijn om deels in het oude gedrag terug te vallen. Dit is meer regel dan uitzondering. Hierbij hebben veel mensen de neiging om het op te geven ( Zie je wel ik kan het toch niet ). Op voorhand risicosituaties bespreekbaar maken en oplossingen zoeken, kan goed bijdragen aan het voorkomen van terugval of de duur van de terugval bekorten. De informatie en begeleidingsbehoefte van de cliënt verschilt dus per fase en is bepalend voor de vervolgstappen. Pas als duidelijk is in welke fase van gedragsverandering de cliënt zich bevindt, kan de praktijkondersteuner gericht op de bijbehorende behoefte ingaan. Daarmee wordt voorkomen dat de cliënt onnodig belast wordt met adviezen die niet van toepassing zijn of wenselijke informatie mist. Fase gedragsverandering Fase Betekenis Vervolg 1,2 (nog) niet gemotiveerd informatie en bewustwording 3,4,5 wel gemotiveerd, maar weet niet hoe leefstijlverandering aan te pakken Motivational Interviewing 6,7 gemotiveerd, klaar voor leefstijlverandering start leefstijlinterventie 6.4 6.5 6.6 Vervolgstappen Informatie- en begeleidingsbehoefte per fase Fase 1,2: verkleinen. leefstijl en de Fase 3,4,5: vergroten. Fase 6: Fase 7: houden. Informatie over het nut van een gezonde leefstijl om het risico op diabetes te Daarbij moet men bewust worden gemaakt van de eigen (ongezonde) noodzaak tot verandering. Men is al overtuigd van de voor- en nadelen van een gezonde leefstijl, en heeft vooral begeleiding en informatie nodig die er op gericht is om de vaardigheden te De cliënt heeft behoefte aan tips, strategieën en mogelijkheden om het gedrag op de juiste manier te veranderen en ook daadwerkelijk vol te houden. Hier moet de cliënt, indien nodig, worden bijgestuurd. Vooral in het beginstadium kan positieve feedback de cliënt stimuleren om de gedragsverandering vol te
Bevindt de cliënt zich in fase 1 of 2 dan biedt de praktijkondersteuner inzicht aan de cliënt in welke leefstijlveranderingen (op hoofdlijnen) deze specifieke cliënt door zou kunnen voeren om gewenst resultaat (terugdringen risico op DM2) te bereiken. De praktijkondersteuner baseert zich hierbij op de gegevens die via de complete anamnese verkregen zijn. De praktijkondersteuner vraagt na of de cliënt kan benoemen welke verschillen er zijn tussen gewenste leefstijl en de huidige leefstijl. Daarmee controleert de praktijkondersteuner of de cliënt de informatie begrepen heeft en op zichzelf toepast. Navragen of de cliënt het begrepen heeft, levert vaak een sociaal wenselijk antwoord op en sluit niet uit dat de cliënt de informatie wel begrijpt maar het niet op zichzelf toepast. Mogelijk heeft de cliënt moeite om de leefstijlverandering zomaar toe te passen; ook al krijgt de cliënt de nodige informatie waar de leefstijlverandering uit bestaat. Van belang is te achterhalen wat voor de cliënt haalbaar is en waar de cliënt problemen voorziet bij de uitvoering ervan. Daarom is het van belang te bespreken waar de cliënt voor zichzelf vooren nadelen ziet van een gezonde leefstijl en daarop adequaat reageert om de cliënt door de fasen van gedragsverandering heen te loodsen. Hierbij is het op zijn plaats dat de praktijkondersteuner een motiverende gespreksvoering, zoals Motivational Interviewing, gebruikt. 6.4 Motivational Interviewing Motivational Interviewing vraagt van de zorgprofessional andere vaardigheden dan de meer gebruikelijke gespreksvoering in de zorgsector. Het is zinvol om deskundigheidsbevordering op Motivational Interviewing te volgen. Alleen met behulp van actieve training en oefenen in de praktijk kan Motivational Interviewing goed toegepast worden en daarmee een effectieve techniek om gedragsverandering te bevorderen. Het doel van Motivational Interviewing, is om de motivatie om het gedrag te veranderen toe te laten nemen en de cliënt door de fases van gedragsverandering te loodsen. Dit loodsen bestaat uit het stimuleren van cliënten om hun eigen ambivalentie over gedragsverandering te exploreren en de ambivalentie op te lossen. De zorgprofessional helpt de cliënt hierbij met behulp van de principes en uitgangspunten van Motivational Interviewing. De zorgprofessional assisteert bij het maken van beslissingen om wel of niet verder te werken aan een gezonde leefstijl (gedragsverandering). Samen met de cliënt wordt er een plan opgesteld en onderhandeld over wat wel of niet haalbaar is. In dit plan wordt leefstijlinterventie die de cliënt gaat volgen, opgenomen.
7 Doorverwijzing naar leefstijlinterventie en randvoorwaarden Is de cliënt voldoende gemotiveerd, dan kan de cliënt daadwerkelijk tot actie overgaan om de leefstijl aan te passen. De basale leefstijladviezen die de praktijkondersteuner geeft, bieden in het begin enige houvast. De goed gemotiveerde cliënt zal op basis hiervan een goede start kunnen maken met meer bewegen en gezonder eten. Zoals uit vele onderzoeken blijkt is deze werkwijze in veel gevallen op langere termijn gedoemd te mislukken. Intensieve begeleiding in leefstijlprogramma s, kan echter wèl tot blijvende gezondheidswinst leiden. Daarom is het van belang dat een verbinding tussen eerstelijnszorg en lokale leefstijlaanbod aanwezig is.. Dit bevordert immers de doorstroom naar het leefstijlaanbod dat lokaal georganiseerd is en een adequate opvang binnen dat leefstijlaanbod. Om aansluiting te realiseren tussen de eerstelijnszorg en het lokaal leefstijlaanbod (welzijn en openbare gezondheidszorg), spelen de ROS-en en regionale GGDen een belangrijke rol. 7.1 Taak ROSen en GGDen De ROS heeft als taak het ondersteunen van de deelnemende huisartsenpraktijken en de GGD heeft als taak het lokale aanbod in kaart te brengen en indien nodig te creëren. Het is hierbij belangrijk dat beide organisaties samenwerken en duidelijke afspraken maken over de onderlinge taakverdeling. De ROS-en ondersteunen de zorgteams dusdanig dat alle benodigde randvoorwaarden aanwezig zijn. Hierbij wordt uitgegaan van de vragen vanuit de huisartsenpraktijken. In de implementatiefase kan de ROS ondersteuning bieden bij het opstellen van een werkplan of de financiële huishouding. Tevens kan de ROS ondersteuning bieden bij het maken van afspraken met lokale leefstijlaanbieders. Een andere taak van de ROS zou het organiseren van bij- of nascholing kunnen zijn. De GGD-en brengen in de omgeving van de zorgteams het bestaande lokale leefstijlaanbod in kaart. Daarbij moet vooral gekeken worden naar aanbod dat geschikt is voor de doelgroep van het begeleidingsschema (bijvoorbeeld mensen met ernstig overgewicht). Blijkt het aanbod ontoereikend dan werkt de GGD aan het creëren van voldoende aanbod. In overleg met betrokken organisaties en de gemeenten bekijkt de GGD of meer aanbod haalbaar is en wordt met bijvoorbeeld thuiszorg, welzijnsorganisaties, zorgverzekeraars en overige partners in het samenwerkingsverband overleg gevoerd over de haalbaarheid van extra aanbod. Tot slot kan de GGD ook de continuïteit van het lokale leefstijlaanbod stimuleren. ROS Ondersteuning huisartspraktijken: - werkplannen implementatie - financiële huishouding - afstemming eerstelijns zorg en leefstijlaanbod - bij- en/of nascholing GGD Zorg voor lokaal leefstijlaanbod: - leefstijlaanbod in kaart brengen - leefstijlaanbod creëren - opzetten lokale samenwerkingsverbanden - zorgdragen voor continuïteit leefstijlaanbod Voor vragen kunnen ROS en GGD terecht bij de Nederlandse Diabetes Federatie. Indien nodig verwijzen zij door naar de LVG en GGD Nederland.
7.2 Leefstijlaanbod De praktijkondersteuner kan verwijzen naar de diëtist voor een op de cliënt afgestemd voedingsadvies. Ook kennen diëtisten veelal mogelijkheden om groepsbijeenkomsten te organiseren waarin stapsgewijs wordt gewerkt aan verbetering van het eetgedrag. Fysiotherapeuten bieden veelal ook groepsmogelijkheden om gezond bewegen te stimuleren en uit te voeren. Is er minder begeleiding nodig dan kunnen sportverenigingen uitkomst bieden. Naast tal van initiatieven in de regio waar gebruik van gemaakt kan worden, blijkt lang niet alle aanbod geschikt voor mensen met een verhoogd gezondheidsrisico. Gebruik daarom de sociale kaart met leefstijlaanbod in de omgeving van de huisartsenpraktijk. Deze is te vinden op www.diabeteszorgbeter.nl onder het kopje Routeplanner Diabetespreventie. 7.3 Tussentijdse evaluatie Na het opstellen van het plan van aanpak en de verwijzing naar een passende leefstijlinterventie, houdt de praktijkondersteuner (vinger aan de pols). Elke drie maanden tot een jaar na het starten met de leefstijlinterventie, bezoekt de cliënt de praktijkondersteuner. Naast controle van de bloedglucose, onderzoekt de praktijkondersteuner hoe de cliënt de leefstijlinterventie ervaart, of de client de leeftstijlverandering blijvend toepast en of bijstelling van het plan van aanpak nodig is om doelen te bereiken.
8 Uitstroom Doel: Afsluiten begeleiding door praktijkondersteuner Betrokken disciplines: Praktijkondersteuner, lokaal leefstijlaanbod 8.1 Einde begeleiding Bij een duurzame, positieve verbetering van het beweeggedrag en verbetering van het gezondheidsprofiel (aansluitend bij de beweegdoelen), geldt het advies om de begeleiding van de cliënt af te bouwen. Cliënten die zichtbaar een jaar lang lichamelijk actiever zijn, zijn vaak zo intrinsiek gemotiveerd dat zij ook zonder begeleiding blijven bewegen. Definitieve uitstroom vindt plaats na 12 maanden. In een jaar moet het mogelijk zijn gedrag te veranderen en tevens voorwaarden te scheppen voor gedragsbehoud. Cliënten die zichtbaar een jaar lang lichamelijk actiever zijn en gezonder eten, zijn vaak zo intrinsiek gemotiveerd dat zij ook zonder begeleiding (groepsgewijs) blijven bewegen. Na 12 maanden zal de begeleiding van de Routeplanner daarom gestopt worden. 8.2 Na de begeleiding Ongeacht welke leefstijlinterventie de cliënt heeft gevolgd, het is van belang dat de betrokken professionals in de eerste lijn de gezonde leefstijl van de cliënt 1x per jaar evalueren en daarmee blijven monitoren. De kans dat het bereikte resultaat geen blijvend vervolg kent, wordt hierdoor verkleind.