De invloed van roken en overgewicht op zorguitgaven

De invloed van roken en overgewicht op zorguitgaven Pieter H.M. van Baal 1 Werner B.F. Brouwer 2 G. Ardine de Wit, 1 Rudolf T. Hoogenveen 1 Johan J. Polder 3 Achtergrond: De invloed van leefstijl op zorguitgaven speelt een belangrijke rol in het debat rondom preventie. Doel van het onderzoek was te onderzoeken welk deel van de zorguitgaven in 2003 kan worden toegewezen aan roken en overgewicht, wat de invloed is van roken en overgewicht op toekomstige zorguitgaven en wat de invloed is van trends in roken en overgewicht op ontwikkelingen in zorguitgaven, in vergelijking met de invloed van demografische ontwikkelingen. Methode: Met behulp van het RIVM Chronische Ziekten Model (CZM) en data van de Kosten van Ziekten 2003 studie is geschat welk deel van de zorgkosten in 2003 toewijsbaar was aan roken en overgewicht. Vervolgens is geschat hoe de zorguitgaven zich zouden ontwikkelen als roken en overgewicht hypothetisch worden uitgebannen. Ten slotte is de invloed van trends in roken en overgewicht op zorguitgaven afgezet tegen de invloed van demografische ontwikkelingen op zorguitgaven. Resultaten: In 2003 was 3,7% van de zorguitgaven toewijsbaar aan roken en 2,0% aan overgewicht. Echter, uitbanning van roken en overgewicht zou leiden tot stijging van de zorguitgaven op lange termijn vanwege een stijging in de levensverwachting. Demografische ontwikkelingen verhogen de jaarlijkse groei van de zorguitgaven met ongeveer 1%. Trends in roken en overgewicht verhogen deze jaarlijkse groei van de zorguitgaven met maximaal 0,06%. Conclusie: Gezond gedrag is een belangrijke determinant van de volksgezondheid, voor de zorguitgaven is de betekenis echter gering. Trefwoorden: roken, obesitas, zorgkosten, modellering Inleiding Met enige regelmaat speelt de invloed van leefstijl op zorguitgaven een rol in maatschappelijke en politieke discussies. Zo werd soms geopperd dat rokers een hogere zorgpremie zouden moeten betalen en ook in het nieuwe regeerakkoord wordt gesuggereerd dat het stimuleren van gezond leven een goede manier zou zijn om de zorguitgaven te beperken: De beste garantie voor beheersing van de zorguitgaven vormt een effectief preventiebeleid. Effectief betekent vooral: lagere gezondheidszorguitgaven en minder grote verschillen in levensverwachting op basis van sociaal economische achtergronden. 1 De redenering hierachter is van een aanlokkelijke eenvoud: preventie zet mensen aan tot een gezondere leefstijl, gezonder levende mensen worden niet of minder vaak ziek, mensen die niet ziek zijn gebruiken minder zorg en minder zorggebruik betekent minder zorguitgaven. Dezelfde redenering is ook wel terug te vinden in vooraanstaande medische tijdschriften. 2 Internationaal werd deze redenering nog door de 1 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven 2 Instituut Beleid en Management van de Gezondheidszorg en Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC, Rotterdam 3 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, BilthovenUniversiteit van Tilburg, Departement Tranzo, Tilburg OECD gebruikt in een oproep om meer aan preventie te doen. 3 Echter, door wetenschappers is al meerdere malen aangegeven dat gezond gedrag niet automatisch leidt tot lagere zorguitgaven. 4,5 Om de relatie tussen ongezond gedrag en zorgkosten te begrijpen moet allereerst de invloed van ongezond gedrag op gezondheid inzichtelijk gemaakt worden. Ongezond gedrag vergroot namelijk de kans op ziekte en heeft daarmee invloed op zowel de kwaliteit als de lengte van het leven. Zo zijn overgewicht en roken belangrijke risicofactoren voor hart en vaatziekten, is roken de belangrijkste oorzaak voor longkanker en vergroot obesitas de kans op onder andere diabetes. 6 Door het grotere risico op diverse chronische ziekten hebben rokers ongeveer een 6 tot 8 jaar lagere gezonde levensverwachting dan niet-rokers. Voor obese personen is de gezonde levensverwachting ongeveer 4,5 jaar lager dan voor mensen met een gezond gewicht. 7 Aan de ene kant genereert dit zorguitgaven, namelijk voor gerelateerde ziekten zoals longkanker en diabetes. Echter, aan de andere kant worden er ook kosten uitgespaard, als gevolg van vroegtijdige sterfte. Hierbij gaat het vooral om kosten van niet aan roken en overgewicht gerelateerde ziekten, die op zouden treden in levensjaren waaraan rokers en mensen met overgewicht simpelweg niet toekomen. tsg jaargang 86 / 2008 nummer 3 De invloed van roken en overgewicht op zorguitgaven - pagina 150 / www.tsg.bsl.nl

Zoals voormalig minister Borst opmerkte:...dementie zien we vooral bij mensen op een leeftijd die door de meeste rokende dikkerds nooit bereikt zal worden. 8 Gezond gedrag heeft dus ook zijn prijs: door gezond en langer te leven, lopen mensen eenvoudigweg meer risico dat in de verre toekomst extra zorguitgaven voor hen noodzakelijk zijn. Omdat de extra levensjaren zich per definitie op latere leeftijd afspelen, kunnen die kosten fors zijn; bijvoorbeeld voor aandoeningen als dementie die tot Kernpunten intensieve, dure en veelal ook langdurige zorg leiden. Uiteraard zijn er bij het stoppen met of niet beginnen aan ongezonde leefwijzen ook besparingen te realiseren, er treden immers minder ziekten op die samenhangen met het ongezonde gedrag. Om goed inzicht te krijgen in de relatie tussen ongezond gedrag en zorguitgaven is het dus belangrijk om te weten in welke mate de toekomstige besparingen op aan leefstijl gerelateerde ziekten opwegen tegen de toekomstige kosten van ziekten die samenhangen met een langer leven, de ouderdomsziekten. Voor roken kan dit anders zijn dan voor overgewicht. De centrale vraag is dus hoe de relatie tussen (on)gezond leven en zorguitgaven precies in elkaar zit. In dit artikel gaan we in op de vraag in welke mate ongezond gedrag de zorguitgaven nu uiteindelijk beïnvloedt. Hiertoe wordt op verschillende manieren de relatie tussen roken, overgewicht en zorguitgaven in Nederland uitgelicht met behulp van een rekenmodel. De vraagstelling in dit artikel is drieledig. Allereerst zal worden bezien welk deel van de zorguitgaven in 2003 toegewezen kan worden aan roken en overgewicht. Dit doen we door te schatten welk deel van de ziektegevallen in 2003 niet waren opgetreden als de huidige populatie rokers nooit had gerookt en mensen met obesitas een gezond gewicht hadden gehad. Ten tweede wordt onderzocht hoe de zorguitgaven zich zouden ontwikkelen wanneer roken en overgewicht hypothetisch konden worden uitgebannen. Ten slotte worden de gevolgen van trends in ongezond gedrag voor de groei van de zorguitgaven aangegeven en afgezet tegen de invloed van demografische ontwikkelingen op zorguitgaven. In de discussie gaan we nader in op de betekenis van deze analyses voor het volksgezondheidbeleid in Nederland. Methode Met behulp van het RIVM Chronische Ziekten Model (CZM) 9 kunnen de zorguitgaven in een kalenderjaar worden toegewezen aan ongezond gedrag en andere determinanten van ziekte. Ook kan een inschatting worden gemaakt hoe de zorguitgaven zich ontwikkelen bij eliminatie van de risicofactoren of trends in risicofactoren.. In 2003 was 3,7% van de zorguitgaven toewijsbaar aanrokenen2,0%aanovergewicht.. Uitbanning van roken en overgewicht leidt op korte termijn tot kostenbesparingen, maar op lange termijn tot een stijging van de zorguitgaven vanwege een toename in levensverwachting.. Demografische ontwikkelingen verhogen de jaarlijkse groei van de zorguitgaven met ongeveer 1%. Trends in roken en overgewicht verhogen deze jaarlijkse groei van de zorguitgaven met maximaal 0,06%.. Gezond gedrag is een belangrijke determinant van de volksgezondheid, voor de zorguitgaven is de betekenis echter gering. Het CZM is een dynamisch populatiemodel dat is ontwikkeld om de effecten te schatten van veranderingen in het vóórkomen van risicofactoren (onder andere roken en overgewicht) op het vóórkomen van chronische ziekten (onder andere hart en vaatziekten, diabetes en diverse vormen van kanker) en de daarmee samenhangende sterfte in Nederland. 10 In het CZM bepalen risicofactoren zoals roken en overgewicht de kans op het krijgen van een ziekte. 7,11 Het model bevat gegevens over de relatie tussen het vóórkomen van deze risicofactoren en het optreden van 28 chronische ziekten. Ook de relatie tussen deze ziekten en sterfte is gemodelleerd: mensen met ziekte hebben een hogere kans om te overlijden. Omdat rokers een groter risico lopen op bijvoorbeeld longkanker en het hebben van longkanker de sterftekans verhoogt, leidt dit mechanisme ertoe dat rokers een lagere levensverwachting hebben dan niet-rokers. Zorguitgaven worden met het CZM geschat door kosten per patiënt per ziekte per jaar te koppelen aan het geschatte aantal ziektegevallen. 12,13 Daarbij wordt gebruik gemaakt van de resultaten van de studie Kosten van ziekten in Nederland 2003. 5 Tevens kunnen met het CZM de kosten van levensverlenging worden geschat. Dit wordt gedaan door de kosten voor overige ziekten te koppelen aan de bevolkingsomvang naar leeftijdscategorieën. 12,13 Om de relatie tussen roken, overgewicht en zorguitgaven te onderzoeken hebben we de huidige verdeling en trends van deze risicofactoren op drie manieren vergeleken met een hypothetische situatie. Onderzoeksvraag 1: Welke zorguitgaven in 2003 waren niet opgetreden wanneer de huidige bevolking gezond had geleefd? Om deze vraag te beantwoorden schatten we eerst welke ziektegevallen we in 2003 niet hadden gehad als de 2003 bevolking in het verleden gezond had geleefd. 14 Hiervoor gebruiken we als maat het zogenaamde populatie-attributieve risico (PAR). Om deze PAR te berekenen worden verschillende stappen genomen. Allereerst is voor roken en overgewicht op een rijtje gezet welke ziekten aan deze risicofactoren zijn gerelateerd. Vervolgens wordt per ziekte als het ware terug in de tijd gegaan om opnieuw te schatten hoeveel mensen nu aan de ziekte zouden lijden gegeven het meest gunstige gedrag (bijvoorbeeld: hoeveel mensen zouden nu longkanker hebben in Nederland als de huidige bevolking nooit had gerookt). Het verschil tussen deze hypothetische situatie en de werkelijke situatie in 2003 wordt dan vermenigvuldigd met de kosten tsg jaargang 86 / 2008 nummer 3 De invloed van roken en overgewicht op zorguitgaven - pagina 151 / www.tsg.bsl.nl

per ziektegeval per jaar en kan dan worden toegewezen aan roken of overgewicht. Het is belangrijk om in het achterhoofd te houden dat deze onderzoeksvraag verschilt van de vraag Wat zouden de zorguitgaven in 2003 zijn geweest als er in Nederland nooit iemand had gerookt of overgewicht had gehad?. Dit is een wezenlijk andere vraag. Om deze vraag te beantwoorden zou eerst moeten worden geschat hoe de Nederlandse bevolking in 2003 er uit zou hebben gezien in dat scenario. Dan waren er immers minder mensen vroegtijdig gestorven en zou de bevolking veel groter in omvang zijn geweest. Onze analyse heeft dus betrekking op de actuele bevolking van 2003. Onderzoeksvraag 2: Welke toekomstige zorguitgaven worden veroorzaakt door ongezond gedrag? Met behulp van het CZM is het uitsterven van de huidige bevolking van 20 jaar en ouder gesimuleerd met de huidige verdeling van risicofactoren en de resultaten hiervan zijn vervolgens vergeleken met het uitsterven van dezelfde bevolking, maar dan met iedereen in de meest gunstige klasse voor elke risicofactor. Op deze manier kan worden ingeschat hoe de zorguitgaven zich ontwikkelen als roken of overgewicht (hypothetisch) wordt uitgebannen uit de Nederlandse bevolking. De verschillen in zorguitgaven tussen de beide werelden (wel of niet roken, wel of geen overgewicht) worden dan toegeschreven aan de verschillen in leefstijl. Belangrijk verschil met de vorige onderzoeksvraag is dat er nu expliciet rekening mee wordt gehouden dat gezond gedrag leidt tot een toename in de levensverwachting en dat in deze gewonnen levensjaren ook extra medische kosten worden gemaakt voor ziekten die niet direct zijn gerelateerd aan roken en overgewicht. Bij deze berekeningen zijn de toekomstige zorguitgaven gedisconteerd. Het is gebruikelijk om in economische analyses toekomstige kosten jaarlijks met een bepaalde fractie te verminderen, de zogenaamde discontovoet. De reden daarvoor is dat mensen tijdsvoorkeur hebben. Mensen bezitten liever nu iets dan in de toekomst, en zijn daarom ook bereid om geld te lenen en rente te betalen. Het is in Nederland gebruikelijk om toekomstige zorguitgaven met 4 % te disconteren, dit is namelijk de aanbevolen discontovoet voor overheidsinvesteringen. Als variant wordt ook de situatie zonder discontering getoond. Onderzoeksvraag 3: In welke mate wordt de groei in zorguitgaven bepaald door leefstijl en hoe verhoudt dit zich tot de groei van zorguitgaven als gevolg van demografische ontwikkelingen? De vorige twee onderzoeksvragen vergelijken de huidige situatie met een utopische situatie. Om de invloed van leefstijl op de zorguitgaven in perspectief te plaatsen hebben we de invloed van leefstijl op de groei van de zorguitgaven vergeleken met de invloed van demografische ontwikkelingen. Dit is gedaan door met het CZM projecties van de zorguitgaven te maken voor de periode 2004-2025 voor de volgende drie scenario s:. het referentie scenario: doorzetting van de huidige trends. Dit betekent dat het percentage rokers daalt van 28% in 2005 naar 22% in 2025, en dat het percentage overgewicht en obesitas iets toeneemt zodat het percentage mensen met gezond gewicht daalt van 52% in 2005 naar 44% in 2025;. het gezonde scenario: het percentage rokers daalt naar 20% in 2010 (de doelstelling van VWS) waarna het percentage rokers niet meer verder daalt. Het percentage mensen met overgewicht en obesitas stijgt niet verder;. het ongezonde scenario: het percentage rokers daalt niet en het percentage mensen met overgewicht en obesitas stijgt tot de niveaus die nu reeds in Amerika worden gemeten (slechts 38% van de Nederlandse bevolking heeft dan nog een gezond gewicht). Resultaten Onderzoeksvraag 1: Welke zorguitgaven in 2003 waren niet opgetreden wanneer de huidige bevolking gezond had geleefd? Tabel 1 toont per ziekte de bijdrage van roken en overgewicht aan de zorguitgaven. Meer dan 80% van de kosten van longkanker en COPD in 2003 waren toe te wijzen aan roken en meer dan de helft van de kosten van diabetes bleek veroorzaakt te worden door overgewicht. Veruit het grootste bedrag werd uitgegeven aan de zorg voor hart- en vaatziekten, gevolgd door beroerte (CVA) en COPD. Van het kostenbedrag dat toegeschreven kon worden aan overgewicht werd naast hart- en vaatziekten een aanzienlijk deel besteed aan diabetes en klachten en aandoeningen aan het bewegingsapparaat (KAB). Roken veroorzaakte in 2003 ruim 2 miljard euro aan zorguitgaven, overeenkomend met 3,7% van de totale zorguitgaven in dat jaar. Dit is weinig in vergelijking met de kostenaandelen van belangrijke ziektegroepen als psychische stoornissen (22%), hart- en vaatziekten (een kleine 10%) en aandoeningen van het bewegingsstelsel (6,8%). De zorguitgaven die toewijsbaar zijn aan roken en overgewicht mogen niet zonder meer bij elkaar worden opgeteld omdat geen rekening is gehouden met het feit dat sommige mensen bijvoorbeeld zowel roken als obees zijn. Door deze overlap zou bij een simpele optelling van deze bedragen de invloed van ongezond gedrag en andere determinanten op de zorguitgaven worden overschat. Onderzoeksvraag 2: Welke toekomstige zorguitgaven worden veroorzaakt door ongezond gedrag? Tabel 2 vat de cumulatieve gevolgen over een periode van 100 jaar samen van de hypothetische uitbanning van roken en overgewicht voor de kosten van gerelateerde en niet-gerelateerde ziekten alsmede voor de totale zorguitgaven. De totale kosten van de gezondheidszorg over een periode van 100 jaar stijgen als roken en overgewicht hypothetisch worden uitgebannen. De cijfers laten zien dat de kostenbesparing op middellange termijn (als gevolg van het minder voorkomen van aan roken en overgewicht gerelateerde ziekten) lager zijn dan de extra tsg jaargang 86 / 2008 nummer 3 De invloed van roken en overgewicht op zorguitgaven - pagina 152 / www.tsg.bsl.nl

Tabel 1 Bijdrage van roken en overgewicht aan de zorguitgaven van causaal gerelateerde ziekten voor de Nederlandse bevolking van 20 jaar en ouder in 2003 (miljoenen euro, aandeel in %). Toewijsbaar aan Totale kosten in miljoenen euro Roken Overgewicht Hart- en vaatziekten 2.121 32% 17% Beroerte 1.490 23% 6% COPD 428 82% 0% Diabetes 557 6% 55% Klachten en aandoeningen aan het bewegingsapparaat 1.903 0% 14% Longkanker 189 89% 0% Kanker overig 1.091 25% 10% Totale zorgkosten alle ziekten in Nederland 59.529* 3,7% 2,0% De kosten per aandoening kunnen afwijken van de cijfers in Kosten van Ziekten in Nederland 2003 (Slobbe et al., 2006), zowel vanwege het samenvoegen (hart- en vaatziekten) en weglaten (kanker) van diagnosegroepen in het CZM, als ook door de leeftijdsgrens van 20 jaar. *Totale zorgkosten voor gehele Nederlandse bevolking (niet alleen 20+) zorguitgaven op lange termijn (als gevolg van de kosten in gewonnen levensjaren voor niet aan roken en overgewicht gerelateerde ziekten). De grote invloed van de discontovoet is duidelijk te zien in deze tabel. Omdat roken relatief de grootste invloed heeft op de levensverwachting is de stijging van kosten voor niet direct aan roken gerelateerde ziekten ook het grootst. Onderzoeksvraag 3: In welke mate wordt de groei in zorguitgaven bepaald door leefstijl en hoe verhoudt dit zich tot de groei van zorguitgaven als gevolg van demografische ontwikkelingen? Op basis van de demografische ontwikkeling en ziektelast in het referentiescenario fluctueert de jaarlijkse groeivoet van de zorguitgaven rond de 1%. Gezond gedrag heeft daardoor twee tegengestelde effecten op de zorguitgaven: 1) op korte termijn verminderen morbiditeit en ziektelast wat zorgt voor een kostendaling, 2) op langere termijn neemt de levensverwachting toe en stijgen de zorguitgaven. Figuur 1 illustreert deze twee tegengestelde bewegingen ten opzichte van het referentiescenario. De invloed van leefstijl op zorguitgaven is echter klein in verhouding tot de demografische ontwikkelingen. Het maximale verschil bedraagt een 0,06 procentpunt hogere groeivoet in het gezonde scenario. Conclusie en discussie De toenemende aandacht voor preventie valt toe te juichen. Toch is het belangrijk dat dit om de juiste redenen gebeurt. De centrale boodschap van dit artikel is dat de invloed van leefstijl op zorguitgaven wordt overschat. Gezonde én ongezonde leefstijl hebben maar een be- % 0,08 0,06 Gezond scenario Ongezond scenario Verschillen in groeivoet t.o.v. referentiescenario 0,04 0,02 0 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2020 2024-0,02-0,04 Jaar Figuur 1 Verschil in jaarlijkse groeivoet van de zorguitgaven tot 2025 ten opzichte van referentiescenario Tabel 2 Cumulatieve effecten van de hypothetische uitbanning van roken en overgewicht in de huidige Nederlandse bevolking van 20 jaar en ouder op de zorguitgaven over een periode van 100 jaar (in miljarden euro). Roken Overgewicht Discontovoet 0% 4% 0% 4% Gerelateerde ziekten -33-20 -23-12 Overige ziekten 406 96 134 36 Totale zorguitgaven 373 12% 76 6% 111 4% 24 2% tsg jaargang 86 / 2008 nummer 3 De invloed van roken en overgewicht op zorguitgaven - pagina 153 / www.tsg.bsl.nl

perkte invloed op de uiteindelijke zorguitgaven. Slechts een klein deel van de zorguitgaven in 2003 kan worden toegewezen aan roken en overgewicht, en een gezonde bevolking leidt op langere termijn tot een beperkte stijging van de zorguitgaven, vanwege een toename van de levensverwachting. Veranderingen in leefstijl in de Nederlandse bevolking leiden op korte en middellange termijn niet tot grote kostenverschuivingen in de zorg. Als veel Nederlanders stoppen met roken en de verwachte stijging in het aantal mensen met overgewicht niet door zou zetten, stijgen de zorguitgaven op korte termijn iets minder hard door vermindering van de ziektelast van aan roken en overgewicht gerelateerde ziekten, maar op lange termijn juist iets meer vanwege toename van de levensverwachting. Echter, in vergelijking met de invloed van demografische ontwikkelingen op zorguitgaven zijn deze veranderingen erg gering. Gezond gedrag mag dan belangrijk zijn in termen van gezondheidswinst, de zorguitgaven zijn er niet sterk afhankelijk van. Bij deze bevindingen passen een aantal kanttekeningen. Zo zijn alleen de effecten meegenomen waarvan de causaliteit vaststaat en er wetenschappelijk bewijs is voor de omvang van het effect. Om die reden moeten de schattingen vooral worden opgevat als een ondergrens. Ook dient bedacht te worden dat we niet hebben gekeken naar andere risicofactoren zoals een jachtig leven en de invloed daarvan op stress en psychische stoornissen, die vaak tot hoge kosten leiden. De resultaten met betrekking tot overgewicht moeten enigszins voorzichtig worden geïnterpreteerd gezien de discussie omtrent de risico s geassocieerd met een te hoog BMI. 16 Zoweldehoogtevan de kostenbesparingen op korte termijn alsmede de kosten in gewonnen levensjaren zijn in het simulatie model afhankelijk van de relatie tussen BMI en chronische ziekten. 17 Verder is het goed om te bedenken dat de demografische invloed op de zorgkosten niet alleen vergrijzing, maar ook de bevolkingsgroei omvat. Alleen de vergrijzing leidt jaarlijks tot een kostentoename van ongeveer 0,6%. De jaarlijkse trendafwijking van 0,06 procentpunt ten gevolge van ongezond gedrag staat hiertoe dus in verhouding met factor 1:10. Overigens blijkt uit analyses van de historische kostenontwikkeling in de zorg dat de demografische invloed weer beperkt is ten opzichte van de effecten van technologische ontwikkelingen en beleidsmatige keuzes. 18 Ten slotte, in de gepresenteerde analyses zijn eventuele kosten die gemaakt dienen te worden om Nederlanders ertoe te bewegen zich gezonder te gedragen buiten beschouwing gelaten. Deze verschillen per interventie en kunnen een substantiële kostenpost vormen. Conclusie De belangrijkste beleidsrelevante conclusie die op basis van de gepresenteerde analyses getrokken kan worden is de volgende: in het debat rondom preventie en zorguitgaven wordt de invloed van leefstijl op zorguitgaven veelal overschat en krijgt relatief te veel aandacht. Waarom zouden we met een dubbele maat meten? Waarom moet preventie geld opleveren, terwijl de rest van de zorg geld mag kosten? Het doel van de gezondheidszorg is volgens artikel 22 van de Grondwet het bevorderen van de volksgezondheid. Ongeacht of het om preventieve, curatieve of langdurige zorg gaat. Voorkomen, genezen of verzachten van ziekte, leed en lijden. Daar hebben we als individu en samenleving veel geld voor over. Want gezondheid vertegenwoordigt belangrijke menselijke en maatschappelijke waarden. 19 Gezondheidszorg heeft wel een dubbele prijs. 20 Ook daarin verschilt preventie niet van de curatieve zorg. Eerst zijn er de kosten van preventie of behandeling, en bij succes treden in gewonnen levensjaren andere ziekten en nieuwe kosten op. De scheiding tussen voorkomen en genezen mag dan vanuit medisch en epidemiologisch oogpunt zinvol zijn, vanuit economisch perspectief is zij dat niet. Een doelmatige aanwending van middelen redeneert vanuit interventies en niet vanuit het domein van de gezondheidszorg waar zij uitgevoerd worden. Algemene regels als dat preventie goedkoper is dan genezen bestaan er dan ook niet. Dit verschilt van interventie tot interventie. Echter, om een eerlijke afweging tussen preventieve en curatieve interventies te maken is het belangrijk om rekening te houden met kosten in gewonnen levensjaren bij alle interventies (preventief en curatief). Alleen dan kan immers een zuivere afweging tussen preventief en curatief ingrijpen worden gemaakt. 12 Maar ook wanneer al die kosten worden meegeteld, blijkt dat preventie een zeer doelmatige manier kan zijn om de volksgezondheid te bevorderen. 13,21,22 Daarboven heeft preventie ook nog eens een dubbele winst: de volksgezondheid wordt bevorderd zonder dat deze eerst schade oploopt, zoals bij de curatieve zorg wel het geval is. Abstract The influence of smoking and obesity on health care costs Background: The influence of lifestyle on health care costs plays an important role in the political discussion on prevention. Objective of this research was to investigate what part of health care in 2003 could be attributed to smoking, how health care costs would develop from now on if smoking or overweight were hypothetically eliminated and what the influence is of trends in smoking and overweight on the growth rate of healthcare costs compared to demographic trends. Methods: Using a dynamic population model of the Dutch population that estimates the incidence of chronic diseases conditional on smoking status and BMI we investigated these three questions. Estimates of health care costs were made by coupling data of the Dutch Costs of Illness 2003 to output of the simulation model. Results: In 2003 3.7% and 2.0% of total health care costs could be attributed to respectively smoking and overweight. However, if smoking and overweight would be hypothetically eliminated health care costs in the long run would increase. Demographic trends cause and a yearly increase in health care costs of approximately 1%. Trends in smoking and overweight increase this yearly growth rate with a maximum of 0.06%. Conclusion: Although smoking and obesity are important determinants of health, improvements or deteriorations in lifestyle have limited relevance for trends in future health expenditure. tsg jaargang 86 / 2008 nummer 3 De invloed van roken en overgewicht op zorguitgaven - pagina 154 / www.tsg.bsl.nl

Keywords: smoking, obesity, health care costs, modelling Literatuur 1. Coalitieakkoord tussen de Tweede Kamerfracties van CDA 2. Fries JF, Koop CE, Beadle CE et al. Reducing health care costs by reducing the need and demand for medical services. The Health Project Consortium. N Engl J Med 1993;329:321-5. 3. OECD. Health at a Glance - OECD Indicators 2005. 4. Barendregt JJ, Bonneux L, Maas PJ van der. The health care costs of smoking. N Engl J Med 1997; 337:1052-7. 5. Slobbe LCJ, Kommer GJ, Smit JM, Groen J, Meerding WJ, Polder JJ. Kosten van ziekten in Nederland 2003. Zorg voor euro s - 1. Vol. RIVM rapport 270751010. Bilthoven: RIVM, 2006. 6. Rodgers A, Ezzati M, Hoorn S van der et al. Distribution of major health risks: findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med 2004;1(1):e27. 7. Baal PH van, Hoogenveen RT, Wit GA de, Boshuizen HC. Estimating health-adjusted life expectancy conditional on risk factors: results for smoking and obesity. Popul Health Metr 2006;4:14. 8. Borst-Eilers E. de Volkskrant 2006 9. Hoogenveen RT, Gijsen R, Genugten MLL van et al. Dutch Dis- Mod. Constructing a set of consistent data for chronic disease modelling. Bilthoven: RIVM, 2000. 10. Hoogenveen RT, Hollander AEM de, Genugten MLL van. The chronic disease modelling approach. Rapport 266750001. Bilthoven: RIVM, 1998. 11. Struijs JN, Genugten ML van, Evers SM et al. Modeling the future burden of stroke in The Netherlands: impact of aging, smoking, and hypertension. Stroke 2005;36:1648-55. 12. Baal PH van, Feenstra TL, Hoogenveen RT, Ardine de Wit G, Brouwer WB. Unrelated medical care in life years gained and the cost utility of primary prevention: in search of a perfect cost-utility ratio. Health Econ 2007;16:421-33. 13. Baal PH van, Brouwer WB, Hoogenveen RT, Feenstra TL. Increasing tobacco taxes: A cheap tool to increase public health. Health Policy 2007:142-52. 14. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiology 2006;17:512-9. 15. CVZ. Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, geactualiseerde versie 2006 16. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA 2005;293:1861-7. 17. Baal PH van, Polder JJ, Wit GA de et al. Lifetime medical costs of obesity: prevention no cure for increasing health expenditure. PLoS Med 2008;5(2):e29. 18. Kommer GJ, Slobbe LCJ, Polder JJ. Trends en verkenningen van kosten van ziekten. Zorg voor euro s - 2. Vol. RIVM rapport 270751013. Bilthoven: RIVM, 2006. 19. Brouwer W, Exel J van, Baal P van, Polder J. Economics and public health: engaged to be happily married! Eur J Public Health 2006;2007:122-23. 20. Brouwer WBF, Baal PHM van, Exel J van. De dubbele prijs van succes: The pain is in the gain. TSG 2006 nummer 5 Middenkatern: Economie van de Volksgezondheid, 7-10. 21. Jacobs-van der Bruggen MA, Bos G, Bemelmans W et al. Lifestyle interventions are cost-effective in people with different levels of diabetes risk: results from a modeling study. Diabetes Care 2007;30:128-34. 22. Feenstra TL, Baal PHM van, Hoogenveen RT et al. Cost-effectiveness of interventions to reduce tobacco smoking in the Netherlands. An application of the RIVM Chronic Disease Model. Rapport 260601003. Bilthoven: RIVM, 2006. Correspondentieadres Pieter van Baal, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie en Zorg Onderzoek (PZO), Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, e-mail: Pieter.van.baal@rivm.nl Voor publicatie aanvaard in april 2008. tsg jaargang 86 / 2008 nummer 3 De invloed van roken en overgewicht op zorguitgaven - pagina 155 / www.tsg.bsl.nl