Handboek Procedures Medewerkers F-O-HBP-02
Inhoud Pagina 3 Hoofdstuk 1: Visie Pagina 3 Hoofdstuk 2: Procedures intakefase 2.1 Oriëntatiegesprek (indien van toepassing) en zorgtoeleidingsgesprek 2.2 Kennismakingsgesprek Beschermd Wonen 2.3 Kennismakingsgesprek Ambulante Begeleiding Pagina 5 Hoofdstuk 3: Procedures begeleidingsfase 3.1 Beginfase woonbegeleiding 3.2 Begeleidingsplanbespreking Pagina 6 Hoofdstuk 4: Procedure afsluiting zorg Tweede, gewijzigde druk Het project begeleidingsdriehoek wordt mede mogelijk gemaakt door een subsidie van de Provincie Gelderland November 2010 Riwis Zorg & Welzijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Riwis Zorg & Welzijn. 2 Procedures Medewerkers
Hoofdstuk 1 Visie Deze Procedures Medewerkers horen bij het Handboek Begeleidingsdriehoek. Dit document is bedoeld voor medewerkers, de procedures zijn hierin beschreven. Voor onze visie op de begeleiding van GGZ-cliënten, de rol van naastbetrokkenen en de begeleidingsdriehoek verwijzen wij u naar hoofdstuk 1 van het Handboek Begeleidingsdriehoek. Hoofdstuk 2 Procedures intakefase Uitgangspunt voor Riwis Zorg & Welzijn is dat naastbetrokkenen een aandeel hebben in de intakefase en de begeleiding. Indien een cliënt aangeeft dat hij dat niet wil, heeft de medewerker dit te respecteren. Naastbetrokkenen worden over dit besluit ingelicht. Een cliënt kan altijd terugkomen op deze beslissing. 2.1 Oriëntatiegesprek (indien van toepassing) en zorgtoeleidingsgesprek Aan het oriëntatiegesprek en/of zorgtoeleidingsgesprek nemen cliënt, naastbetrokkene(n), verwijzer en Functionaris Zorgtoeleiding en Informatie (FZI) deel. Medewerker Cliëntenservicebureau (CSB) De medewerker CSB Maakt in overleg met FZI en verwijzer een afspraak voor een oriëntatie- en/of zorgtoeleidingsgesprek. De verwijzer maakt vervolgens een afspraak met de cliënt. Verstuurt, zodra de datum bekend is, een schriftelijke bevestiging aan de cliënt. Als de cliënt op het aanmeldingsformulier of anderszins heeft aangegeven dat hij een naastbetrokkene mee wil nemen naar het zorgtoeleidingsgesprek, wordt een kopie van de bevestigingsbrief met een aparte uitnodiging erbij aan de naastbetrokkene verstuurd. (Bij cliënten onder de 16 jaar worden standaard de ouders/voogd als naastbetrokkenen uitgenodigd.) Als een naastbetrokkene belt voor informatie mag een medewerker alleen niet-persoonsgebonden informatie verstrekken. Functionaris Zorgtoeleiding en Informatie (FZI) De FZI Verzoekt cliënt tijdens het gesprek, wanneer deze geen contactpersoon heeft ingevuld op zijn aanmeldingsformulier, om alsnog een naam op te geven. Vraagt, wanneer cliënt geen naam opgeeft, naar de reden van het ontbreken van een contactpersoon en noteert deze. Informeert, wanneer er geen naastbetrokkene(n) aanwezig zijn bij het gesprek, naar de reden hiervan en noteert deze. Geeft de naastbetrokkenen tijdens het gesprek de gelegenheid om aanvullende gegevens in te brengen (tenzij de cliënt bezwaar maakt). Het gaat onder andere om hun ervaringen met de cliënt, kijk op de wensen en zorgbehoefte van de cliënt en hun eigen wensen en eventueel zorgbehoefte. Vraagt welke begeleiding de cliënt van de naastbetrokkene(n) ontvangt en of hierin verandering moet komen (zie bestaande checklist). Geeft mondelinge en schriftelijke informatie over cliëntenraad, naastbetrokkenenraad, vertrouwenspersoon cliënten en naastbetrokkenen, klachtenregeling cliënten en naastbetrokkenen, en begeleidingsdriehoek. Vraagt aan cliënt en de naastbetrokkene(n) welke naastbetrokkene gaat deelnemen in de begeleidingsdriehoek en noteert deze naam. Noteert in het verslag van het zorgtoeleidingsgesprek wie erbij aanwezig zijn geweest en in welke rol. Noteert in het verslag van het zorgtoeleidingsgesprek welke persoon welke informatie heeft ingebracht. Riwis Zorg & Welzijn 3
2.2 Kennismakingsgesprek Beschermd Wonen Bij het kennismakingsgesprek voor beschermd wonen zijn cliënt, naastbetrokkene(n), Woon-Zorgcoördinator, (persoonlijk) begeleider en FZI aanwezig. Functionaris Zorgtoeleiding en Informatie (FZI) De FZI Benadert de betreffende WZC-er voor data voor het kennismakingsgesprek. Benadert de cliënt, rechtstreeks of via diens verwijzer, om een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek en vraagt of de cliënt een naastbetrokkene mee wil nemen en zo ja wie. (Bij cliënten onder de 16 jaar worden standaard de ouders/voogd als naastbetrokkenen uitgenodigd.) Geeft de datum, en namen en adressen van de aanwezigen door aan het CSB. Medewerker Cliëntenservicebureau De medewerker CSB Stuurt een schriftelijke bevestiging van datum en tijdstip naar de cliënt. Stuurt een kopie van de bevestigingsbrief met een aparte uitnodiging erbij aan de naastbetrokkene. Woon-Zorgcoördinator (WZC-er) De WZC-er Geeft tijdens het gesprek de naam en bereikbaarheidsgegevens van de persoonlijk begeleider (indien reeds bekend) door aan cliënt en naastbetrokkene(n). Kondigt aan dat de persoonlijk begeleider binnen twee weken na het in zorg komen een gesprek met cliënt en naastbetrokkene(n) zal plannen over afstemming van taken binnen de begeleidingsdriehoek. 2.3 Kennismakingsgesprek Ambulante Begeleiding Bij het kennismakingsgesprek voor ambulante begeleiding zijn cliënt, naastbetrokkene(n) en persoonlijk begeleider aanwezig. Functionaris Zorgtoeleiding en Informatie (FZI) De FZI Belt de cliënt om te melden dat de persoonlijk begeleider contact met hem zal opnemen voor een afspraak. Persoonlijk Begeleider (PB-er) De PB-er Benadert de cliënt om een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek. Vraagt of de cliënt een naastbetrokkene wil meenemen naar het gesprek. Kondigt tijdens het gesprek aan dat hij binnen twee weken een gesprek zal plannen met cliënt en naastbetrokkene(n) over afstemming en samenwerking binnen de begeleidingsdriehoek. Doorgaans leent het kennismakingsgesprek zich niet voor het maken van afspraken met cliënt en naastbetrokkene(n) over afstemming van taken binnen de begeleidingsdriehoek. Soms kan dat al wel. Elke situatie is anders. De situatie bepaalt het tempo waarin de samenwerking binnen de driehoek tot stand komt en de tijdsinvestering die daarvoor nodig is. De vertrouwensband tussen cliënt, naastbetrokkene(n) en begeleider is daarbij een belangrijke factor. 4 Procedures Medewerkers
Hoofdstuk 3 Procedures begeleidingsfase Uitgangspunt voor Riwis Zorg & Welzijn is dat naastbetrokkenen een rol hebben in de intakefase en de begeleiding. Indien een cliënt aangeeft dat hij dat niet wil, heeft de medewerker dit te respecteren. Naastbetrokkenen worden over dit besluit ingelicht. Een cliënt kan altijd terugkomen op zijn beslissing. De begeleider stelt dit onderwerp bij elke nieuwe begeleidingsplanbespreking opnieuw aan de orde. 3.1 Beginfase woonbegeleiding Woon-Zorgcoördinator (WZC-er) De WZC-er Geeft aan de PB-er door wat in het kennismakingsgesprek is besproken (indien de PB-er hierbij niet aanwezig was). Neemt incidenteel (in ingewikkelde situaties die partijen niet zelf kunnen oplossen) deel aan gesprekken binnen de begeleidingsdriehoek. Persoonlijk Begeleider (PB-er) De PB-er Stelt zich op de dag van de verhuizing of één van de dagen erna telefonisch voor aan de naastbetrokkenen (tenzij zijn naam al in het kennismakingsgesprek is meegedeeld). Dit geldt alleen voor beschermd wonen. Geeft informatie over de bereikbaarheid van zichzelf en het team (tenzij de naam al in het kennismakingsgesprek is meegedeeld). Dit geldt alleen voor beschermd wonen. Neemt binnen twee weken na de inzorgname contact op met de naastbetrokkene om een gesprek te plannen met cliënt en naastbetrokkene. Dit geldt zowel voor beschermd wonen als voor ambulante begeleiding. Gaat in dit gesprek (en eventueel volgende gesprekken) in op de onderstaande onderwerpen, met als doel hierover afspraken te maken met cliënt en naastbetrokkene. Noteert de afspraken in het Formulier Naastbetrokkenen en legt ze vast in het begeleidingsplan. A. Afspraken over communicatie en contact Er worden afspraken gemaakt over de reguliere contactmomenten: frequentie aanleiding initiatiefnemer telefonisch, mail of gesprek locatie. In ieder geval vindt er op de volgende momenten contact plaats: Bij de start van de zorg (in ieder geval telefonisch). Twee weken na het in zorg komen. Begeleidingsplanbesprekingen (twee keer per jaar). Na het afsluiten van de zorg of het overlijden van een cliënt. Ook wordt afgesproken in welke situaties naastbetrokkenen tussendoor worden ingelicht (bijv. in acute situaties, bij ziekte, uithuisplaatsing). B. Afspraken over informatie-uitwisseling Er worden afspraken gemaakt over de onderwerpen waarover informatie wordt uitgewisseld. Uitgangspunt is dat de cliënt de naastbetrokkene zelf informeert. De begeleider stimuleert dit en biedt indien nodig hierbij ondersteuning. De begeleider informeert de naastbetrokkenen op verzoek van de cliënt, als die dit niet zelf kan. Uitgangspunt is dat de begeleider geen persoonsgebonden informatie aan naastbetrokkenen geeft als de cliënt daar niet mee instemt. Niet-persoonsgebonden informatie mag hij wel verstrekken zonder toestemming van de cliënt. Onderwerpen kunnen zijn: Diagnose, problematiek en beperkingen (niet zonder toestemming van de cliënt). Praktische aspecten van de begeleiding. Gang van zaken binnen de organisatie. Informatie over de begeleiding of uit het begeleidingsplan (niet zonder toestemming van de cliënt). Riwis Zorg & Welzijn 5
3.2 Begeleidingsplanbespreking De PB-er Deelt de cliënt mee dat hij de begeleidingsplanbespreking gaat plannen en de naastbetrokkene gaat uitnodigen, tenzij de cliënt bezwaar maakt. Neemt contact op met de naastbetrokkene om een afspraak te maken voor de begeleidingsplanbespreking. Reikt cliënt en naastbetrokkene de checklist begeleidingsplanbespreking uit, ter voorbereiding van de begeleidingsplanbespreking. Bespreekt met de cliënt, wanneer deze tot nu toe geen naastbetrokkene wilde betrekken bij de begeleiding, of hij bij deze beslissing blijft. Bespreekt het begeleidingsplan met cliënt en naastbetrokkene, tenzij cliënt niet wil dat naastbetrokkene het begeleidingsplan inziet. Bespreekt de taken van iedere participant in de begeleidingsdriehoek met behulp van de checklist begeleidingsplanbespreking. Zorgt dat afspraken worden gemaakt over haalbare en concrete doelen. Verwerkt de afspraken in het begeleidingsplan. Zorgt dat cliënt, naastbetrokkene en hijzelf een handtekening zetten op begeleidingsplan/bewijs. Dit bewijs is van belang voor de organisatie om te kunnen nagaan of cliënt en naastbetrokkene betrokken zijn geweest bij de bespreking van het begeleidingsplan. Bijzondere omstandigheden Bijzondere omstandigheden vragen om bijzondere oplossingen. Als het belang van naastbetrokkenen, cliënt of begeleider wordt geschaad, moet Riwis naar eigen inzicht handelen. Dit kan niet vooraf in regelgeving worden vastgelegd. Wel gelden twee voorwaarden: Handelen conform wet- en regelgeving. De handelwijze kan achteraf getoetst worden doordat deze is vastgelegd in het begeleidingsplan. Riwis heeft een Handreiking uitwisselen van informatie met naastbetrokkenen in Bijzondere Omstandigheden opgesteld om begeleiders en hun leidinggevende in een dergelijke situatie te ondersteunen. Hoofdstuk 4 Procedure afsluiting zorg De PB-er Reikt zowel aan de cliënt als aan diens naastbetrokkene(n) een exit-enquête uit. Voert een afrondend gesprek met cliënt en naastbetrokkene(n) (tenzij cliënt bezwaar heeft tegen aanwezigheid naastbetrokkene). Als de cliënt dat wenst, is het mogelijk om een exitgesprek te hebben met de Functionaris Zorgtoeleiding en Informatie. De cliënt maakt hiervoor zelf een afspraak met het CSB. 6 Procedures Medewerkers
Notities Riwis Zorg & Welzijn 7
Stichting Riwis Zorg & Welzijn Ieder mens wil gelukkig zijn, maar soms lukt dat niet. Bijvoorbeeld door lichamelijke of psychische problemen, waardoor zelfstandig wonen moeilijk is. Wij staan dichtbij en geven ondersteuning daar waar nodig. Wij helpen mensen de regie over het eigen leven te houden of terug te krijgen. Met respect voor mogelijkheden, oog voor eigen zelfstandigheid, de eigen plek in de maatschappij en samen met naastbetrokkenen. Wij bieden een passend antwoord op vragen op het gebied van wonen, zorg, welzijn, arbeid en opleiding. En zijn daarmee ook de samenleving van dienst. Centraal Bureau Vosselmanstraat 1, 7311 CL Apeldoorn Postbus 10230, 7301 GE Apeldoorn E info@riwis.nl - I www.riwis.nl T 055 539 45 00 - F 055 539 45 35