Handboek Begeleidingsdriehoek

Transcriptie

1 Handboek Begeleidingsdriehoek F-O-HBD-02

2 Inhoud Pagina 4 Visie en posities Wat is de rol van de naastbetrokkenen? Welke positie hebben de drie partijen? Pagina 8 Procedures intakefase Het begin van samenwerken in de begeleidingsdriehoek Pagina 9 Procedures begeleidingsfase Afspraken maken over de begeleiding Pagina 10 Procedure afsluiting zorg Bijlage 1A: Bijlage 1B: Bijlage 2: Bijlage 3: Niet persoonsgebonden informatie Persoonsgebonden informatie Formulier Naastbetrokkenen Checklist begeleidingsplanbespreking Tweede, gewijzigde druk Het project begeleidingsdriehoek wordt mede mogelijk gemaakt door een subsidie van de Provincie Gelderland November 2010 Riwis Zorg & Welzijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Riwis Zorg & Welzijn. 2 Handboek Begeleidingsdriehoek

3 Inleiding Voor cliënten zijn partners, ouders, familieleden of vrienden vaak de belangrijkste personen in hun leven. Die noemen wij de naastbetrokkenen. Het is van belang dat in de begeleiding van de cliënt rekening wordt gehouden met deze betekenisvolle relaties. Door de naastbetrokkene een positie te geven, ontstaat er een samenwerking tussen cliënt, medewerker en naastbetrokkene. Deze samenwerking noemen wij de begeleidingsdriehoek. In dit Handboek Begeleidingsdriehoek staat beschreven hoe Stichting Riwis Zorg & Welzijn naastbetrokkenen een gelijkwaardige positie wil geven, vanaf het eerste contact met de cliënt tot en met het beëindigen van de begeleiding. Het gaat hierbij om de cliënten Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Riwis kende al de Regeling Partnerschap en Naastbetrokkenen RIBW Oost-Veluwe (oktober 2007). De inhoud van deze regeling wordt in dit Handboek concreet gemaakt. Het Handboek Begeleidingsdriehoek is opgesteld door de werkgroep begeleidingsdriehoek, ingesteld door de Raad van Bestuur. Naastbetrokkenenraad, cliëntenraad en ondernemingsraad hebben gereageerd op het concept. De Raad van Bestuur stelde het Handboek definitief vast op 8 april In juni 2009 is het Handboek aan alle betrokkenen gepresenteerd. Na de zomer van 2009 is een start gemaakt met deskundigheidsbevordering. De nieuwe werkwijze volgens het Handboek is ingegaan op 1 januari Omwille van de leesbaarheid is steeds hij gebruikt in de tekst. Waar hij staat kan uiteraard ook zij worden gelezen. Riwis Zorg & Welzijn 3

4 Hoofdstuk 1 Visie en posities De nieuwe werkwijze die Riwis gaat toepassen om naastbetrokkenen een gelijkwaardige positie te geven in de zorg, is gebaseerd op een duidelijke visie. In dit hoofdstuk wordt de visie toegelicht op de begeleiding van GGZ-cliënten, de rol van naastbetrokkenen en de begeleidingsdriehoek. 1.1 Visie op de begeleiding van cliënten: Herstel en Rehabilitatie Mensen met een psychische handicap hebben het recht te leven als anderen, te leven met anderen en gerespecteerd te worden door anderen. Oftewel, hebben het recht op een betekenisvolle plaats in de samenleving. Psychische klachten kunnen het zelfstandig functioneren bemoeilijken. Soms tijdelijk, soms langdurig of blijvend. Mensen met een psychische handicap hebben in veel gevallen ondersteuning en daadwerkelijke hulp nodig. Binnen het beschermd en begeleid zelfstandig wonen vinden cliënten, dikwijls na een lange en traumatische geschiedenis van ziekte en hulpverlening, een veilige plaats om tot zichzelf te komen. Herstellen (dat wil zeggen het vinden van een manier om met je aandoening om te gaan en die een plek te geven in je leven) doen cliënten zelf. Niemand anders kan dat voor hen doen. Wel kunnen zij naastbetrokkenen en/of professionele hulpverleners inschakelen om hen te ondersteunen bij dat proces. Riwis biedt GGZ-cliënten begeleiding bij het op de rails zetten van hun leven, midden in de samenleving. Riwis ondersteunt cliënten bij hun herstelproces: het ontwikkelen van hun eigen perspectief, hun eigen heroriëntatie, hun eigen rehabilitatieproces en hun eigen persoonlijk en maatschappelijk (eer)- herstel. De begeleiding is gericht op de ontwikkeling van de gezonde kanten van mensen, en niet op genezing van de zieke kanten. Uitgangspunt is dat de cliënt de regie voert over het eigen leven en over de benodigde begeleiding. Omdat ieder mens uniek is, wordt de ondersteuning individueel geboden, afgestemd op de wensen en behoeften van elke cliënt afzonderlijk, volgens de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB). Individuele Rehabilitatie Benadering De Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) is een uitgewerkte gesprekstechniek die medewerkers van Riwis in staat stelt cliënten te begeleiden en te ondersteunen bij het nastreven van zelf gekozen doelen in zelf gekozen omgevingen. De IRB heeft tot doel mensen met psychiatrische beperkingen te helpen beter te functioneren, zodat ze, met succes en naar tevredenheid, kunnen wonen, werken, leren en sociale contacten hebben, in de omgeving van hun keuze, met zo min mogelijk professionele hulp. 4 Handboek Begeleidingsdriehoek

5 1.2 Visie op de rol van naastbetrokkenen Naastbetrokkenen zijn mensen die een persoonlijke relatie hebben met cliënten: partners, ouders, familieleden, vrienden. Voor cliënten zijn zij vaak de belangrijkste personen in hun leven. Het is van belang dat in de begeleiding rekening wordt gehouden met deze betekenisvolle relaties. Cliënten zijn immers (zoals iedereen) niet los te zien van hun sociale context. De cliënt kan bij zijn (herstel)proces gebruikmaken van de steun van zijn naastbetrokkenen. Ook bij naastbetrokkenen leeft de wens om gekend te worden in de zorg voor hun naasten. Om deze redenen betrekt Riwis naastbetrokkenen nadrukkelijk bij de zorg, als gelijkwaardige partners. Hiermee geeft Riwis uiting aan haar respect en waardering voor de inbreng van naastbetrokkenen. Riwis ziet de rol van naastbetrokkenen als volgt: Naastbetrokkenen kunnen de cliënt ondersteunen. Het kan gaan om steun op sociaal-emotioneel gebied (aandacht, verbondenheid, erkenning, gezelligheid), op praktisch gebied (met de cliënt meegaan naar instanties, helpen bij invullen van formulieren of bij verhuizen) en als belangenbehartiger (de cliënt helpen bij het formuleren van zijn begeleidingswensen, tijdelijk de regie overnemen als de cliënt de controle over zijn leven kwijt is). Naastbetrokkenen kunnen de cliënt helpen bij het naleven van de afspraken die in het kader van diens begeleiding zijn gemaakt. Het is belangrijk dat de cliënt een steunend sociaal netwerk heeft. Een steunend sociaal netwerk draagt bij aan het welzijn van de cliënt, kan terugval voorkomen en kan de cliënt helpen om zelfstandig te blijven (of gaan) wonen. De steun die een naastbetrokkene geeft, is van een andere aard dan de steun die de begeleider biedt, namelijk persoonlijker, langduriger en op andere momenten verkrijgbaar. De rol van naastbetrokkenen van zelfstandig wonende cliënten is anders van aard dan die van naastbetrokkenen van cliënten die bij Riwis wonen. De rol van naastbetrokkenen van jeugdige cliënten (ouders) is een andere dan die van volwassen cliënten. Dat doet niets af aan het belang ervan. Naastbetrokkenen beschikken over specifieke kennis, waarvan begeleiders gebruik kunnen maken. Naastbetrokkenen kennen de cliënt vaak langer dan de medewerker en zij hebben een persoonlijker relatie met de cliënt. Begeleiders kunnen met behulp van naastbetrokkenen de cliënt beter leren kennen en begrijpen. Verder beschikken naastbetrokkenen over specifieke ervaringskennis. Zij weten hoe het is om een kind, partner, familielid of vriend te hebben die psychisch kwetsbaar is. Zij hebben ervaring met zaken als onbegrip van de omgeving, overbelasting, de zoektocht naar de juiste hulp, bejegening door hulpverlenende instellingen en professionals. Begeleiders kunnen gebruikmaken van deze ervaringskennis om naastbetrokkenen op een goede manier te bejegenen en bij de zorg te betrekken. Naastbetrokkenen hebben vaak ondersteuning nodig om hun rol in de begeleiding van de cliënt goed te kunnen vervullen. Deze ondersteuning kan geboden worden in de vorm van informatie, inzicht, praktische steun, begrip of verwijzing naar mogelijkheden voor lotgenotencontact en/of hulpverleningsinstanties. Riwis Zorg & Welzijn 5

6 1.3 Visie op de begeleidingsdriehoek De cliënt kan soms in bepaalde situaties vanwege zijn psychische beperkingen niet (volledig) verantwoordelijk Cliënt, naastbetrokkene en medewerker werken samen in de begeleidingsdriehoek. Deze samenwerking leidt als het goed is tot het gezamenlijk opstellen van een begeleidingsplan. Het uiteindelijke doel is, door middel van de samenwerking worden gesteld voor zijn handelen. Mogelijk kan hij daardoor niet altijd aan bovenstaande verwachtingen voldoen. Hij mag erop rekenen dat de begeleider en naastbetrokkenen daar oog voor hebben. wensen en doelen van de cliënt realiseren. Positie begeleider In lijn met de Herstel- en Rehabilitatievisie staan de wensen en behoeften van de cliënt bij Riwis altijd centraal. De cliënt houdt de regie; de cliënt blijft de mogelijkheid houden om zelf ja of nee te zeggen tegen de aanwezigheid c.q. bemoeienis van naastbetrokkenen. Contact met naastbetrokkenen vindt altijd in overleg met, in elk geval met medeweten van, de cliënt plaats. Het privacyreglement (verstrekken van persoonsgebonden en niet-persoonsgebonden informatie) wordt in acht genomen (zie bijlage 1A en 1B) Posities van de drie partijen in de begeleidingsdriehoek De rollen en posities van de drie partijen in de begeleidingsdriehoek zijn verschillend. Het is belangrijk dat zowel cliënt, naastbetrokkene als medewerker dit inzien en respect hebben voor elkaars positie. Positie cliënt De cliënt heeft op basis van zijn indicatie recht op zorg van Riwis. De cliënt is klant en heeft een zorgverleningsovereenkomst waarin is vastgelegd welke zorg hij mag verwachten. De cliënt is uiteindelijk verantwoordelijk voor zijn eigen herstelproces, maar mag daarbij deskundige ondersteuning verwachten van zijn begeleider. De cliënt kan voor ondersteuning ook een beroep doen op naastbetrokkenen. Hij heeft daar echter geen recht op en kan ook niet altijd verwachten dat de naastbetrokkene een rol op zich neemt in zijn begeleiding. De cliënt kan ook aangeven dat hij geen prijs stelt op betrokkenheid van naastbetrokkenen bij zijn begeleiding. Dat is zijn goed recht. Hij mag van de medewerker verwachten dat deze zijn standpunt respecteert. Tijdens de periode bij Riwis kan zijn mening hierover uiteraard veranderen. De cliënt kan zelf het initiatief nemen om terug te komen op het besluit. De cliënt mag erop rekenen dat de begeleider geen contact opneemt met naastbetrokkenen zonder hem daarover vooraf tenminste te informeren. De cliënt moet zich houden aan de omgangsvormen die genoemd staan in de algemene leveringsvoorwaarden, waarmee hij akkoord is gegaan. Riwis is een erkende professionele zorginstelling, ontvangt financiële middelen voor haar dienstverlening en is daarmee gehouden aan wettelijke eisen en regelgeving. Riwis neemt ten opzichte van de cliënt de positie in van leverancier en is verplicht de zorg te leveren die in de zorgverleningsovereenkomst met de cliënt staat vastgelegd. Riwis is ook gehouden aan de eigen algemene leveringsvoorwaarden. Dat houdt onder andere in dat Riwis zorgt voor de inzet van deskundige begeleiding. Riwis wijst een persoonlijk begeleider aan voor de cliënt. Deze is ervoor verantwoordelijk dat in samenspraak met cliënt en naastbetrokkenen binnen twee maanden na de start van de begeleiding een begeleidingsplan wordt opgesteld, dat elke zes maanden geëvalueerd en eventueel bijgesteld wordt. Aan de hand van het begeleidingsplan biedt de begeleider professionele ondersteuning aan de cliënt. De begeleider vervult de rol van professional. Hij is minder emotioneel bij de situatie betrokken dan de cliënt zelf en de naastbetrokkene en kan iets meer afstand nemen. Hij kan ook objectiever kijken naar de relatie tussen cliënt en naastbetrokkene. De begeleider heeft kennis van psychopathologie en/of ontwikkelingspsychologie, ervaring met andere cliënten met vergelijkbare problematiek en signalerende vaardigheden die de cliënt zelf en de naastbetrokkene wellicht niet hebben. De begeleider zet deze positie en professionele vaardigheden in bij het bieden van de begeleiding. Waar dat gewenst is, geeft hij informatie en verschaft hij inzicht aan cliënt en naastbetrokkene, onder andere over zijn handelswijze. De begeleider kent de betekenis van een goed functionerend sociaal netwerk voor de cliënt. Hij zal daarin proactief handelen. Hij neemt initiatieven richting cliënt en/of naastbetrokkenen om de begeleidingsdriehoek goed te laten functioneren. Riwis verwacht van naastbetrokkenen dat zij een bepaalde mate van betrokkenheid tonen bij de cliënt. De begeleider heeft daarbij oog voor de behoeften van de naastbetrokkenen zelf en respecteert hun grenzen. Hij beschouwt naastbetrokkenen als gelijkwaardige partners binnen de begeleidingsdriehoek en betrekt hen daarom bij alle belangrijke beslissingen in het kader van de begeleiding van de cliënt, tenzij de cliënt dat niet wil. Hij staat open voor de specifieke kennis van 6 Handboek Begeleidingsdriehoek

7 naastbetrokkenen. De begeleider neemt geen contact op met naastbetrokkenen zonder de cliënt daarover te informeren. De begeleider verwacht van de cliënt dat deze zijn naastbetrokkene een rol gunt in de begeleiding. Als de cliënt dat niet wil, moet de begeleider die wens respecteren. In dat geval zal de begeleider bij elk nieuw gesprek over het begeleidingsplan dit onderwerp opnieuw aan de orde stellen. Positie naastbetrokkene De naastbetrokkene heeft een persoonlijke relatie met de cliënt; als partner, ouder, kind, familielid of vriend(in). Op basis van deze relatie kan de naastbetrokkene een ondersteunende rol vervullen voor de cliënt. Hij is hiertoe echter niet verplicht. Hij kan ook nooit zonder zijn instemming bij de zorg worden ingeschakeld. De naastbetrokkene kent de cliënt vaak langer en op een andere manier dan de begeleider en kan daarom een goede bijdrage leveren aan de begeleiding van de cliënt. Verder beschikt de naastbetrokkene over specifieke ervaringskennis. Hij mag van de begeleider verwachten dat deze oog heeft voor deze specifieke kennis en daarvan gebruik maakt. De naastbetrokkene mag van de begeleider verwachten dat deze aandacht en begrip heeft voor zijn situatie. Ook mag hij informatie, inspraak en praktische steun verwachten. In de begeleidingsdriehoek is de naastbetrokkene een gelijkwaardige gesprekspartner. Tussen de drie deelnemers binnen deze driehoek is er een duidelijk gemeenschappelijk belang, namelijk het belang van het goed functioneren van deze begeleidingsdriehoek. Uiteindelijk doel hiervan is verbetering van de kwaliteit van de begeleiding en verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënt. Naastbetrokkenen kunnen geheel eigen belangen hebben. Van de naastbetrokkene mag echter worden verwacht dat hij het belang van de cliënt vooropstelt en bereid is om samen met cliënt en begeleider dit belang te definiëren. De naastbetrokkene moet het kunnen accepteren als de cliënt (tijdelijk) geen inbreng van hem wenst. Hij mag van de begeleider verwachten dat deze dit thema met de cliënt blijft bespreken Attitude van de verschillende partijen Samenwerking binnen de begeleidingsdriehoek vereist een bepaalde attitude bij zowel cliënt, naastbetrokkene als begeleider. Algemeen geldt voor de drie partijen dat men: De gebruikelijke omgangsvormen hanteert, zoals beleefdheid. Afspraken nakomt; mocht dit om welke reden dan ook niet lukken dan nemen partijen onderling contact op. Respect heeft voor elkaars positie, rol en visie binnen de begeleidingsdriehoek. Elkaars privacy in acht neemt. Specifiek voor de begeleider geldt daarnaast dat hij: Aandacht toont voor en betrokken is bij zowel cliënt als naastbetrokkenen. Werkt vanuit respect en erkenning; hij: - erkent de relatie die de naastbetrokkenen hebben met de cliënt en is gericht op het behouden van deze rollen; - erkent de naastbetrokkenen als ervaringsdeskundigen rondom de cliënt en diens begeleidingsbehoefte; - erkent dat de naastbetrokkenen een eigen levenspatroon hebben; - erkent dat de naastbetrokkenen zelf een hulpvraag kunnen hebben; - is bereid en in staat inzage te geven in zijn professionele handelen en kan omgaan met eventueel commentaar daarop. Specifiek voor de naastbetrokkene geldt daarnaast dat hij: Het recht op zelfbeschikking van de cliënt erkent. Open staat voor de professionele kennis van de begeleider. Specifiek voor de cliënt geldt dat hij: Bereid is rekening te houden met de grenzen van de naastbetrokkene. Riwis Zorg & Welzijn 7

8 Hoofdstuk 2 Procedures intakefase Uitgangspunt voor Riwis is dat naastbetrokkenen een rol hebben in de intakefase en de begeleiding. Indien een cliënt aangeeft dat hij dat niet wil, heeft de medewerker dit te respecteren. Naastbetrokkenen worden over dit besluit ingelicht. Een cliënt kan altijd terugkomen op deze beslissing Oriëntatiegesprek (indien van toepassing) en zorgtoeleidingsgesprek Aan het oriëntatiegesprek en/of zorgtoeleidingsgesprek nemen naast u zelf ook uw naastbetrokkene(n), de verwijzer en de Functionaris Zorgtoeleiding en Informatie (FZI) deel. Nadat u zich voor hulp heeft aangemeld, wordt via uw verwijzer een afspraak met u gemaakt voor een oriëntatieen/of zorgtoeleidingsgesprek. Riwis is gewend ook naastbetrokkenen bij het gesprek uit te nodigen. Als u op het aanmeldingsformulier heeft aangegeven dat u een naastbetrokkene mee wilt nemen naar het zorgtoeleidingsgesprek, ontvangt deze een schriftelijke uitnodiging van het Cliëntenservicebureau (CSB). Tijdens het oriëntatie- of zorgtoeleidingsgesprek vraagt de FZI u om een contactpersoon in te vullen op het aanmeldingsformulier, als u dat nog niet heeft gedaan. Als u geen contactpersoon noemt, vraagt de FZI naar de reden daarvan. Wanneer u geen naastbetrokkene(n) hebt meegenomen naar het gesprek, wordt naar de reden gevraagd. Uw naastbetrokkene(n) krijgen tijdens het gesprek de gelegenheid om aanvullende informatie te geven, tenzij u daar bezwaar tegen heeft. Het kan daarbij gaan om hun ervaringen met u, hun kijk op uw wensen en zorgbehoefte en hun eigen wensen en eventueel zorgbehoefte. Ook komt in het gesprek aan de orde of u begeleiding van uw naastbetrokkene(n) ontvangt, zo ja welke, en of hier iets in moet veranderen. In het verslag van het zorgtoeleidingsgesprek wordt genoteerd welke informatie u zelf heeft ingebracht en welke informatie van uw naastbetrokkene(n) komt. 2.2 Kennismakingsgesprek Beschermd wonen Als Riwis een geschikt aanbod voor u heeft, wordt u door de FZI (of via uw verwijzer) benaderd om een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek. Riwis is gewend ook naastbetrokkenen bij het gesprek uit te nodigen. De medewerker vraagt u welke naastbetrokkene(n) u wilt meenemen naar het gesprek*. U en uw naastbetrokkene ontvangen vervolgens een schriftelijke uitnodiging van het Cliëntenservicebureau (CSB). Bij het kennismakingsgesprek voor beschermd wonen zijn naast uzelf en uw naastbetrokkene(n), de Woon-Zorgcoördinator, een (persoonlijk) begeleider en de FZI aanwezig. Tijdens het kennismakingsgesprek voor beschermd wonen deelt de Woon-Zorgcoördinator u en uw naastbetrokkene(n) mee, wie uw persoonlijk begeleider wordt en hoe deze te bereiken is. Als een naastbetrokkene in deze intakefase belt voor informatie, mag een medewerker alleen niet-persoonsgebonden informatie verstrekken (zie bijlage 1A). De FZI geeft mondelinge en schriftelijke informatie over de Cliëntenraad, de Naastbetrokkenenraad, de Vertrouwenspersoon Cliënten, de Vertrouwenspersoon Naastbetrokkenen, de klachtenregeling voor cliënten en naastbetrokkenen en de begeleidingsdriehoek. De FZI vraagt welke naastbetrokkene gaat deelnemen in de begeleidingsdriehoek en noteert deze naam. *) Bij cliënten onder de 16 jaar worden standaard de ouders als naastbetrokkenen uitgenodigd, tenzij een eventueel betrokken gezinsvoogd dat niet gewenst vindt. 8 Handboek Begeleidingsdriehoek

9 Ambulante Begeleiding De persoonlijk begeleider benadert u om een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek en vraagt of u een naastbetrokkene wilt meenemen. Bij het kennismakingsgesprek voor ambulante begeleiding zijn naast u zelf ook uw naastbetrokkene(n) en persoonlijk begeleider aanwezig. Tijdens het kennismakingsgesprek voor ambulante begeleiding vertelt de persoonlijk begeleider u en uw naastbetrokkene(n), hoe hij/zij te bereiken is. Meestal worden in het kennismakingsgesprek nog geen afspraken gemaakt over afstemming van taken binnen de begeleidingsdriehoek. Hoofdstuk 3 Procedures begeleidingsfase 3.1 Beginfase woonbegeleiding Op de dag van uw verhuizing naar beschermd wonen of kort daarna stelt de persoonlijk begeleider zich voor aan u en uw naastbetrokkene, als dit nog niet is gebeurd. De persoonlijk begeleider geeft informatie over de bereikbaarheid van zichzelf en het team. Binnen twee weken nadat u in zorg bent gekomen, neemt de persoonlijk begeleider contact op met u en uw naastbetrokkene voor een gesprek. In dit gesprek worden afspraken gemaakt tussen u, uw naastbetrokkene en de persoonlijk begeleider. Deze afspraken worden genoteerd in het Formulier Naastbetrokkenen (zie bijlage 2) en vervolgens vastgelegd in uw begeleidingsplan. De afspraken kunnen gaan over verschillende onderwerpen, zie in de kaders. A. Afspraken over communicatie en contact Er worden afspraken gemaakt over de reguliere contactmomenten: frequentie aanleiding initiatiefnemer telefonisch, mail of gesprek locatie. B. Afspraken over informatie-uitwisseling Er worden afspraken gemaakt over de onderwerpen waarover informatie wordt uitgewisseld. Uitgangspunt is dat de cliënt de naastbetrokkene zelf informeert. De begeleider stimuleert dit en biedt indien nodig hierbij ondersteuning. De begeleider informeert de naastbetrokkenen op verzoek van de cliënt, als die dit niet zelf kan. Uitgangspunt is dat de begeleider geen persoonsgebonden informatie aan naastbetrokkenen geeft als de cliënt daar niet mee instemt. Niet-persoonsgebonden informatie mag hij wel verstrekken zonder toestemming van de cliënt (zie bijlage 1A en 1B). Onderwerpen kunnen zijn: Diagnose, problematiek en beperkingen (niet zonder toestemming van de cliënt). - Praktische aspecten van de begeleiding. - Gang van zaken binnen de organisatie. - Informatie over de begeleiding of uit het begeleidingsplan (niet zonder toestemming van de cliënt). In ieder geval vindt er op de volgende momenten contact plaats: Bij de start van de zorg (in ieder geval telefonisch). - Twee weken na het in zorg komen. - Begeleidingsplanbesprekingen (twee keer per jaar). - Na het afsluiten van de zorg of het overlijden van een cliënt. Ook wordt afgesproken in welke situaties naastbetrokkenen tussendoor worden ingelicht (bijv. in acute situaties, bij ziekte, uithuisplaatsing). Riwis Zorg & Welzijn 9

10 3.2 Begeleidingsplanbespreking Als het moment van de begeleidingsplanbespreking in zicht komt, maakt uw persoonlijk begeleider daarvoor een afspraak met u en uw naastbetrokkene, tenzij u bezwaar heeft tegen de aanwezigheid van uw naastbetrokkene hierbij. Als u geen naastbetrokkene bij de begeleidingsplanbespreking wenst, bespreekt uw persoonlijk begeleider de achtergrond daarvan met u. De volgende keer zal uw persoonlijk begeleider u weer vragen of u een naastbetrokkene erbij wilt uitnodigen. Tijdens de begeleidingsplanbespreking komt aan de orde welke taken ieder in de begeleidingsdriehoek heeft. Om u goed voor te bereiden op het gesprek is er de checklist begeleidingsplanbespreking. Op de checklist staan de verschillende gebieden, aangevuld met voorbeelden, van het begeleidingsplan (bijlage 3). De afspraken hierover komen in het begeleidingsplan. Uzelf, uw naastbetrokkene en uw persoonlijk begeleider zetten een handtekening op het begeleidingsplan/bewijs. Op die manier kan Riwis nagaan of u en uw naastbetrokkene betrokken zijn geweest bij de bespreking van het begeleidingsplan. Bijzondere omstandigheden Bijzondere omstandigheden vragen om bijzondere oplossingen. Als het belang van naastbetrokkenen, cliënt of begeleider wordt geschaad, moet Riwis naar eigen inzicht handelen. Dit kan niet vooraf in regelgeving worden vastgelegd. Wel gelden twee voorwaarden: - Handelen conform wet- en regelgeving. - De handelwijze kan achteraf getoetst worden doordat deze is vastgelegd in het begeleidingsplan. Riwis heeft een Handreiking uitwisselen van informatie met naastbetrokkenen in Bijzondere Omstandigheden opgesteld om begeleiders en hun leidinggevenden in een dergelijke situatie te ondersteunen. Hoofdstuk 4 Procedure afsluiting zorg Als u uit zorg gaat, krijgt u van uw persoonlijk begeleider een exit-enquête uitgereikt waarin u uw mening kunt geven over de begeleiding die u heeft ontvangen. Uw naastbetrokkene krijgt een eigen exemplaar. U heeft een afrondend gesprek met uw persoonlijk begeleider. Ook uw naastbetrokkene is hierbij aanwezig (tenzij u daar bezwaar tegen heeft). Als u dat wenst, is het mogelijk om een exitgesprek te hebben met de FZI. U maakt hiervoor zelf een afspraak met het CSB. In dit gesprek kunt u bepaalde onderwerpen nader bespreken en toelichten. Uw naastbetrokkene is desgewenst aanwezig bij dit gesprek. 10 Handboek Begeleidingsdriehoek

11 BIJLAGE 1A Tabel 1: Niet-persoonsgebonden informatie (mag zonder toestemming cliënt worden verstrekt) Fase zorgproces Aanmeldingsfase Informatie Over het zorgaanbod: (on)mogelijkheden van de instelling vervolg(procedure) alternatieven van hulpverlening. Over de rechtspositie: informatierecht van familieleden klachtenregeling huisregels dossiervorming contactadres van Naastbetrokkenenraad, Vertrouwenspersoon Naastbetrokkenen en Vertrouwenspersoon Cliënten. Indicatie en hulpverleningsfase Hulpverleningsfase Geen informatie zonder toestemming Over de rechtspositie: klachtenregeling privacyreglement dossiervorming inzage dossier bewaartermijn en vernietiging dossier belangenbehartiging van de cliënt participatie van de cliënt participatie van de familie bij de hulpverlening informatierecht van familieleden contactadres van Naastbetrokkenenraad, Vertrouwenspersoon Naastbetrokkenen en Vertrouwenspersoon Cliënten. Afsluiting en overdracht Over de rechtspositie: klachtenregeling dossiervorming inzage dossier bewaartermijn en vernietiging van dossier contactadres van Naastbetrokkenenraad, Vertrouwenspersoon Naastbetrokkenen en Vertrouwenspersoon Cliënten. Riwis Zorg & Welzijn 11

12 BIJLAGE 1B Tabel 2: Persoonsgebonden informatie (mag niet zonder toestemming cliënt worden verstrekt) Fase zorgproces Aanmeldingsfase Indicatie- en hulpverleningsfase Hulpverleningsfase Informatie N.v.t. Over het zorgaanbod: probleemdefinitie hulpverleningssetting prognose hulpverlening/begeleidingsduur bij afwijzing: alternatieven. Over de hulpverlening: (begeleidings)doelen prognose hulpverlening/begeleidingsduur. Over het hulpverleningsplan: hulpverlening/therapie medicatie consequenties van de hulpverlening uitvoering/taakverdeling voortgang wijzigingen bezoek/verloftijden. Over de kosten: eigen bijdrage reiskosten. Afsluiting en overdracht Over de afbouw: planning ontslagprocedure. Over de vervolgprocedure: nazorgplan terugvalpreventie taakverdeling planning. 12 Handboek Begeleidingsdriehoek

13 BIJLAGE 2 Formulier Naastbetrokkenen Te gebruiken: 2 weken na inzorgname. 2 x per jaar bij de bespreking van het begeleidingsplan (klopt de informatie nog?). Vaker, naar behoefte. IN TE VULLEN EN TE ONDERTEKENEN DOOR DE PERSOONLIJK BEGELEIDER, CLIËNT EN NAASTBETROKKENE Naam cliënt: Naam persoonlijk begeleider: Riwis Zorg & Welzijn 13

14 Gegevens in verband met adressenlijst naastbetrokkenen Naam cliënt: Geboortedatum: De volgende naastbetrokkene(n) wil(len) post ontvangen van Naastbetrokkenenraad en Riwis Zorg & Welzijn (max. 2 adressen): 1: Achternaam (de heer/mevrouw/familie) Voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode Woonplaats 2: Achternaam (de heer/mevrouw/familie) Voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Deze pagina stuurt de persoonlijk begeleider na invullen naar het CSB (interne post). 14 Handboek Begeleidingsdriehoek

15 Wie zijn de naastbetrokkenen van cliënt? Soort betrokkenheid Naam, adres, telefoonnummer en relatie tot cliënt praat mee over het begeleidingsplan: naam adres tel.nr. relatie tot cliënt helpt mee met de uitvoering van het begeleidingsplan: naam adres tel.nr. relatie tot cliënt wordt gebeld in geval van nood: naam adres tel.nr. relatie tot cliënt onderneemt activiteiten met cliënt: (voor de gezelligheid) naam adres tel.nr. relatie tot cliënt is mentor/bewindvoerder/curator van cliënt: naam adres tel.nr. relatie tot cliënt anders, namelijk: naam adres tel.nr. relatie tot cliënt Na afloop van het gesprek invullen in het ECD (Elektronisch Cliënt Dossier), onder: Begeleidingsplan/Sociale contacten/afspraken. Riwis Zorg & Welzijn 15

16 A. Afspraken over communicatie en contact Contact tussen cliënt, naastbetrokkene en persoonlijk begeleider vindt plaats: (naam) 1 x per als er aanleiding toe is bij de begeleidingsplanbespreking telefonisch per gesprek op initiatief van cliënt op initiatief van naastbetrokkene op initiatief van persoonlijk begeleider anders, namelijk B. Afspraken over informatie-uitwisseling Cliënt, naastbetrokkene en persoonlijk begeleider informeren elkaar over: (naam) hoe het gaat met de cliënt (niet zonder toestemming van de cliënt, tenzij die jonger is dan 16 jaar) de begeleiding of het begeleidingsplan (niet zonder toestemming van de cliënt, tenzij die jonger is dan 16 jaar) praktische dingen rond de begeleiding (wisseling van persoonlijk begeleider of leidinggevende, veranderingen in de woongroep, e.d.) wisseling van opleiding/dagbesteding/werk opname van cliënt in (psychiatrisch) ziekenhuis verhuizing cliënt schorsing van cliënt anders, namelijk Na afloop van het gesprek de afspraken onder A. en B. invullen in het ECD, onder: Begeleidingsplan/Sociale contacten/afspraken. Als er meerdere naastbetrokkenen zijn, kan een lege versie van deze pagina naar behoefte gekopieerd worden. U kunt meerdere keuzes tegelijk aankruisen. Afgesproken op (datum) door (handtekeningen): cliënt naastbetrokkene persoonlijk begeleider 16 Handboek Begeleidingsdriehoek

17 BIJLAGE 3 Huishouden/HDL Kamer/huis schoonmaken Koken Boodschappen doen Vuilnis afvoeren Oud papier wegbrengen Huisdieren verzorgen Financiën Post ordenen en afhandelen Beheren van rekening(en) Belastingaangifte, zorgtoeslag of huurtoeslag Verzekeringen regelen Schulden afbetalen Bewindvoering Opstellen van budgetten Stichting Riwis Zorg & Welzijn Ieder mens wil gelukkig zijn, maar soms lukt dat niet. Bijvoorbeeld door lichamelijke of psychische problemen, waardoor zelfstandig wonen moeilijk is. Wij staan dichtbij en geven ondersteuning daar waar nodig. Wij helpen mensen de regie over het eigen leven te houden of terug te krijgen. Met respect voor mogelijkheden, oog voor eigen zelfstandigheid, de eigen plek in de maatschappij en samen met naastbetrokkenen. Wij bieden een passend antwoord op vragen op het gebied van wonen, zorg, welzijn, arbeid en opleiding. En zijn daarmee ook de samenleving van dienst. Centraal Bureau Vosselmanstraat 1, 7311 CL Apeldoorn Postbus 10230, 7301 GE Apeldoorn E [email protected] - I T F Checklist Begeleidingsplanbespreking Twee keer per jaar hebben cliënt, persoonlijk begeleider en naastbetrokkene* een begeleidingsplanbespreking. Tijdens deze bespreking komt onder andere aan de orde op welk gebied van het begeleidingsplan behoefte is aan samenwerking dan wel afstemming. Er worden afspraken gemaakt over de uitvoering en de rol die ieder daarin vervult. Om u goed voor te bereiden op het gesprek is er de checklist. Op de checklist staan de verschillende gebieden van het begeleidingsplan, aangevuld met voorbeelden. De checklist kunt u gebruiken als geheugensteun tijdens het gesprek. * Met goedkeuring van de cliënt. Riwis Zorg & Welzijn 17

18 F-P-CBB-01 Gebieden van het begeleidingsplan Huisvesting/wonen Sociaal netwerk Dagactiviteiten Verhuizen Onderhouden van de tuin Regelen van (kleine) reparaties Aanschaffen inventaris Stimuleren van de sociale contacten Meenemen naar feestjes/familiebijeenkomsten Organiseren van vakantie Oppassen op de kinderen Organiseren van dagbesteding en onderwijs Onderhouden van contacten met dagbesteding/ werk Vervoer naar dagbesteding/werk Lichamelijke conditie Zelfzorg/ADL Psychische conditie Signaleren van lichamelijke problemen Activiteiten ondernemen op het gebied van bewegen Bijwonen van gesprekken met huisarts of andere specialisten Zorgen voor vervoer naar o.a. ziekenhuis Stimuleren van zelfzorg/persoonlijke hygiëne Signaleren als sprake is van minder goede persoonlijke hygiëne Kleding wassen Kleding aanschaffen Bijwonen gesprekken bij behandelaars Inbreng in het signaleringsplan Signaleren van voortekenen als het minder goed gaat Medicatie bestellen bij de apotheek Medicatie ophalen bij de apotheek Toezicht op innemen van medicatie Meegaan bij opname Bewaken van dag- en nachtritme Zelfredzaamheid Sociale vaardigheden Indicatieaanvraag Reizen Contacten onderhouden met instanties Ondersteunen bij (externe) gesprekken 18 Handboek Begeleidingsdriehoek

19 Notities Riwis Zorg & Welzijn 19

20 Stichting Riwis Zorg & Welzijn Ieder mens wil gelukkig zijn, maar soms lukt dat niet. Bijvoorbeeld door lichamelijke of psychische problemen, waardoor zelfstandig wonen moeilijk is. Wij staan dichtbij en geven ondersteuning daar waar nodig. Wij helpen mensen de regie over het eigen leven te houden of terug te krijgen. Met respect voor mogelijkheden, oog voor eigen zelfstandigheid, de eigen plek in de maatschappij en samen met naastbetrokkenen. Wij bieden een passend antwoord op vragen op het gebied van wonen, zorg, welzijn, arbeid en opleiding. En zijn daarmee ook de samenleving van dienst. Centraal Bureau Vosselmanstraat 1, 7311 CL Apeldoorn Postbus 10230, 7301 GE Apeldoorn E [email protected] - I www. w.riwis.nl T F