Auteur(s): Lagerberg A., Lulofs R. Titel: Passieve bewegingskoppelingen tussen onderbeen en voet Jaargang: 7 Jaartal: 1989 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 9-32 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
Passieve bewegingskoppelingen tussen onderbeen en voet Aad Lagerberg Ronald Lulofs Inleiding Dit artikel handelt over een bijzonder aspekt van het bewegingsgedrag van de onderste extremiteit. Gedoeld wordt op het interessante fenomeen van de dwangmatige koppeling tussen de rotaties van het onderbeen en de vervormingen van de voet. De hier bedoelde koppelingen, welke bestaan uit de kombinatie van exorotatie van de tibia ten opzichte van de talus met een supinatoire vervorming van de voet en omgekeerd endorotatie van de tibia met een pronatoire beweging in de voet, zijn door de lezer eenvoudig zelf te observeren. Hiertoe kunen de volgende bewegingsexperimenten worden uitgevoerd: Uitgangshouding Zittend op een stoel de voeten op bekken breedte op de vlakke vloer geplaatst. De knieën zijn dus ca. 90 gebogen. Test: In deze uitgangshouding wordt een supinatie van beide voeten uitgevoerd. (De mediale voetrand wordt opgelicht terwijl de laterale voetrand aan de grond blijft). Tijdens deze beweging wordt de optredende exorotatie van de tibia merkbaar door de laterale verplaatsing van de tuberositas tibiae. Vervolgens worden beide voeten maximaal naar buiten gedraaid (via maximale exorotatie in het kniegewricht) Aangezien nu geen verdere exorotatie van de tibia in het kniegewricht kan optreden, blijkt het ook onmogelijk een supinatie van de voet uit te voeren in deze positie. Indien, zonder de stand van de voeten te wijzigen, de zittende positie verruild wordt voor een staande, blijkt het supineren opeens weer wel mogelijk te zijn. Dit komt doordat nu de mogelijkheid ontstaat om de noodzakelijke exorotatie van de tibia, samen met het femur, uit te voeren in het heupgewricht. Worden vervolgens, nog steeds in stand, opnieuw beide voeten zo ver mogelijk naar buiten gedraaid, (dus nu via maximale exorotatie in de heupgewrichten), dan blijkt opnieuw de supinatoire vervorming van de voet niet langer uitvoerbaar te zijn. Alhoewel de bedoelde koppelingen op eenvoudige wijze kunnen worden gedemonstreerd, zijn de mechanismen waarop zij gebaseerd zijn veel komplexer van aard. In dit artikel worden deze mechanismen besproken, waarna wordt ingegaan op de funktionele betekenis van de optredende koppelingen. De klassieke bewegingstheorie In de klassieke anatomische literatuur worden de bewegingen tussen de voet en het onderbeen vaak voorgesteld als bewegingen rond de zogenaamde compromis-as. De bedoeling van deze compromisas is om een indruk te krijgen van het samenspel van bewegingen in het bovenste en onderste spronggewricht. (1,4,7,10) (figuur 1). Bij deze voorstelling van de bewegingen tussen voet en onderbeen zijn pro- en supinatie gedefinieerd als een kanteling rond deze virtuele as, waarbij pronatie bestaat uit een kombinatie van dorsaalflexie, eversie en exorotatie van de voet ten opzichte van het onderbeen. De laatste komponent wordt ook wel abduktie genoemd. Supinatie bestaat dan uit de kombinatie: plantairflexie + inversie + endorotatie (adduktie). Een dergelijke benadering gaat uit van de veronderstelling dat de bewegingen in het onderste Figuur 1 Bewegingen tussen onderbeen en voet volgens de compromis-as. spronggewricht plaatsvinden tussen de talus en een opzichzelf als onbeweegelijk beschouwde
subtalaire voetplaat. De articulerende delen zijn dan de talus, die als kop wordt beschouwd, terwijl de kom wordt gevormd door de calcaneus en het naviculare. De calcaneus, het cuboideum en het naviculare worden hierbij als onderling onbeweeglijk voorgesteld. (1,10) Alhoewel de argumenten tegen dit bewegingsmodel al gevormd worden door de anatomische werkelijkheid, waarin wel degelijk ligamentaire verbindingen en articulatie-oppervlakken tussen de hier onbeweeglijk veronderstelde botstukken worden aangetroffen, is deze weergave van de bewegingen tussen voet en onderbeen een tijdlang een algemeen aanvaarde voorstelling van zaken geweest. Een ander argument tegen deze theorie is het feit dat de gedemonstreerde bewegingskoppeling hiermee niet verklaard kan worden. De onderzoeken van Huson (2) naar de bewegingen in de tarsus hebben deze inzichten ingrijpend gewijzigd. De tarsus als gesloten kinematische keten In de hiervoor besproken theorie werd pro- en supinatie gedefinieerd als een beweging van de voet als geheel ten opzichte van het onderbeen. In de analyse van Huson is er veel meer sprake van pro- en supinatie in de voet. De bewegingen in de tarsus zijn door Huson onderzocht met gebruikmaking van een zogenaamd bandenpreparaat, waarbij uitsluitend het voetskelet en de ligamentaire verbindingen intakt zijn gelaten. Hiermee is het passieve karakter van de optredende koppelingen aangetoond. Bij het opdringen van een beweging aan de talus (er is slechts een zeer karakteristieke beweging van de talus mogelijk) blijken de calcaneus, het cuboideum en het naviculare tot zeer specifieke meebewegingen gedwongen te worden. Hierbij ontstaan ook kantelingen tussen de calcaneus, het cuboideum en het naviculare, alhoewel de laatste beweging door Huson als een uiterst geringe wordt beschreven. Een beweging van de talus brengt als het ware de voet ertoe zich te vervormen in supinatoire en pronatoire richting. Indien zoals in de vorige theorie werd voorgesteld de subtalaire voetplaat kunstmatig wordt gefixeerd, blijkt er geen enkele beweging tussen de talus en de calcaneus mogelijk. Het karakteristieke bewegingspatroon van de talus als input voor de supinatiore vervorming bestaat uit een achteroverkanteling, exorotatie en abduktie beweging ten opzichte van de calcaneus, hetgeen betekent dat de calcaneus ten opzichte van de talus het omgekeerde doet: vooroverkantelen, endorotatie en adduktie (inversie). De tarsale voetvervorming wordt door MacConaill modelmatig voorgesteld met behulp van een "verwrongen plaat". (8) (figuur 2). De zijde T-C van de plaat wordt verticaal voorgesteld en correspondeert met het complex talus + calcaneus. De andere korte zijde wordt vlak op de bodem gehouden. Dit lijnstuk M1-M5 stelt de kopjes van de metatarsale botstukken voor. Hierdoor ontstaat een naar lateraal in hoogte afnemend gewelf. Indien men zoals in figuur 3b een kanteling naar mediaal uitvoert van het lijnstuk T-C, heeft dit een afvlakking van het mediale gewelf tot gevolg en een lengtetoename van de voet. De uitgevoerde kanteling komt overeen met een eversie van de calcaneus ten opzichte van de talus. De als gevolg hiervan optredende afvlakking van het voetgewelf wordt pronatie genoemd. Inversie van de calcaneus leidt dan figuur 2. De voet voorgesteld als een 'verwrongen* plaat. M1 - M5 = de metatarsalia 1 t/m 5. t = talus c = calcaneus (vrij naar MacConaill) tot een verhogen en verkorten van de voet: een supinatie. (figuur 3a) In tegenstelling tot MacConaill, is Huson van mening dat vanuit de uitgangshouding, welke overeenkomt met de rechtopstaande positie, slechts een supinatoire vervorming van de tarsus mogelijk is. In de rechtopstaande stand is de tarsus in de maximaal geproneerde positie. De geringe pronatoire vervorming welke in deze stand nog mogelijk is, treedt niet zozeer op in de tarsus als wel in de metatarsus. De effecten van vervormingen in de tarsus op de voorvoet worden later in dit artikel besproken. Figuur 3 a en b a. Voet in supinatie (vrij naar MacConaill) b. Voet in pronatie (vrij naar MacConaill)
Het dwangmatige karakter van de bewegingen van de calcaneus, het cuboideum en het naviculare blijkt tevens uit het feit dat de pro- en supinatoire vervorming van de tarsus ook optreedt indien in het preparaat een ander botstuk, bijvoorbeeld het os naviculare, in beweging wordt gebracht. De optredende kantelingen zijn nu exakt dezelfde als die welke via de talus werden opgedrongen. Een kinematische keten welke zich op deze wijze gedraagt bezit slechts een vrijheidsgraad. Dit begrip zal vervolgens kort worden besproken. Vrijheidsgraden van een kinematische keten De beweging van een lichaam dat zich vrij in de ruimte kan verplaatsen, kan op elk moment beschreven worden als een kombinatie van drie translaties en drie rotaties in een gekozen assenstelsel van drie onderling loodrechte assen. Een dergelijk vrij bewegend lichaam heeft dus zes vrijheidsgraden. Het menselijke lichaam heeft als vrij bewegend object in de ruimte eveneens 6 vrijheidsgraden, hetgeen tijdens de laatste olympische turnkampioenschappen weer eens werd bewezen. Anders is het gesteld met de bewegingen van de diverse delen van het lichaam onderling. Aangezien lichaamsdelen voor hun bewegingsmogelijkheden afhankelijk zijn van de verbindende gewrichten, is er geen sprake van vrije bewegingen. De eigenschappen van het verbindende gewricht bepalen de bewegingsvrijheid van het desbetreffende botstuk. Daar een translatie in een gewricht niet als onafhankelijke beweging mogelijk is, bezit een gewricht maximaal drie en minimaal een vrijheidsgraad (9). Deze vrijheidgraden betreffen de rotatiemogelijkheden van het gewricht. Indien berekend moet worden hoeveel vrijheidsgraden een keten van botstukken heeft, kan de formule van Grubler worden toegepast (9). Het aantal vrijheidsgraden van een keten wordt berekend door het totaal aantal onafhankelijke elementen met 6 (het maximaal aantal vrijheden per element) te vermenigvuldigen. Het totaal aantal belemmeringen (gevormd door de verbindingen) moet hiervan worden afgetrokken. In formule: DF = ( i 6) B waarin: DF = degrees of freedom = aantal vrijheidsgraden; i = het totale aantal onafhankelijke elementen minus één; B = het totale aantal belemmeringen gevormd door de verbindingen. In figuur 4 is een eenvoudige open keten weergegeven bestaande uit vier elementen: a, b, c en d. Figuur 4. een open keten van 4 elementen en Figuur 5. Een gesloten keten van 4 elementen 3 verbindingen en 4 verbindingen.
De verbindingen bezitten de volgende vrijheidsgraden : verbinding 1: 3 DF (een kogel gewricht); verbinding 2: 2 DF (een zadel gewricht); verbinding 3: 1 DF (een scharnierverbinding). Het aantal opgelegde beperkingen per verbinding is dan: verbinding 1: 6-3 = 3 beperkingen; verbinding 2: 6-2 = 4 beperkingen; verbinding 3: 6-1 = 5 beperkingen. In totaal betekent dit: 3 + 4 + 5 = 12 beperkingen. Het uiteinde van element d is niet verbonden met een ander element en hoeft in deze open keten niet in de berekeningen te worden betrokken. Uit de formule volgt het aantal vrijheidsgraden van de keten: (4-1) x 6-12 = 6 DF. Indien we de keten sluiten (figuur 5) en de verbinding tussen het uiteinde van element d met element a bijvoorbeeld 1 vrijheidsgraad geven (dus 5 beperkingen), bezit de keten nog slechts één vrijheidsgraad: (4-1) x 6-17 = 1 DF. Dit betekent dat de keten, net als de botstukken in de tarsus, slechts op één voorgeschreven manier bewegen kan, waarbij de bewegingen van alle elementen gedwongen de bewegingen van de andere elementen moeten volgen. Zoals uit de voorbeelden blijkt, kan het sluiten van een keten een dramatische beperking van de bewegingsvrijheid opleveren. Het tarsale complex kent 4 elementen: talus, calcaneus, naviculare en cuboideum. Het komplex bezit vier verbindingen: art. talocalcaneare, art. calcaneocuboidea, art. cuboideonaviculare en art. talonaviculare. Aangezien bekend is dat de tarsale keten één vrijheidsgraad heeft, kan berekend worden hoeveel belemmeringen, of vrijheden, de gewrichten gezamenlijk bezitten: (4-1) x 6 - X = 1, waaruit volgt: X = 17. De vier articulaties samen moeten dus 17 belemmeringen bezitten, wil de keten zich als een stelsel met één vrijheidsgraad gedragen. Anders gezegd, de vier gewrichten bezitten in totaal 7 vrijheidsgraden. De volgende verdeling lijkt, gezien de anatomie van de diverse gewrichten, het meest waarschijnlijk: art. talocalcaneare art. calcaneocuboidea art. cuboideonaviculare art. talonaviculare 1DF 2 DF (zadelgewricht) 1 DF 3 DF (funktioneel kogelgewricht) Het art. talo-cruralis Tot dusver hebben we slechts gesproken over de invloed van de bewegingen van de talus op de vervormingen van de voet. Zoals echter uit de besproken koppelingen al bleek, wordt met name de rotatie van de tibia omgezet in pro- en supinatoire vervormingen. Vandaar dat een bespreking van het bewegingsgedrag van het gewricht tussen tibia-fibula en talus niet mag ontbreken. De talus vormt een zogenaamd intercalair botstuk, hetgeen betekent dat er geen direkte musculaire akties mogelijk zijn op dit botstuk. De bewegingen die tussen de talus en de enkelvork ontstaan, zijn dan ook slechts indirekt musculair te beinvloeden. Dit gegeven vormt een zeer sterk argument om te besluiten dat het art. talocruralis een vrijheidsgraad heeft. Het volgende verloop van rotatie-bewegingen in het bovenste spronggewricht treedt ons insziens op. De tibia is het botstuk dat primair in beweging komt en een exorotatie uitvoert. Deze exorotatie treedt op ten opzichte van de talus en in eerste instantie ook ten opzichte van de fibula. De fibula maakt dus aanvankelijk een endorotatie door ten opzichte van de tibia. Deze beweging is welliswaar klein, doch essentieel voor een ongestoorde funktie van het enkelgewricht. De exorotatie van de tibia ten opzichte van de fibula kan voortduren tot dat het lig. tibiofibulare posterius op spanning komt en de fibula de exorotatie van de tibia gaat volgen. Aangezien nu tibia en fibula beide exoroteren ten opzichte van de talus komt het lig. talofibulare anterius op spanning en volgt tenslotte ook de talus in de exorotatie van de tibia. Deze exorotatie van de talus dringt vervolgens de supinatoire vervorming van de tarsus op. Deze volgorde van gebeurtenissen verklaart tevens het fenomeen van de talar-delay dat in de literatuur frequent beschreven wordt (4,7). Het is aannemelijk dat de rotaties van de tibia via de talofibulaire ligamenten (anterius en posterius) worden overgebracht op de talus, dit gezien het uiterst horizontale verloop van deze beide banden. Dit verloop maakt beide strukturen zeer geschikt voor dit doel (figuur 6 en 7).
Figuur 6 Dorsaal aanzicht van de voet. a = lig. tibiofibulare posterius b = lig talofibulare posterrius Figuur 7 Lateraal aanzicht van de voet. a = lig tibiofibulare anterius b = lig talofibulare anterius De tibiotalare ligamenten (onderdelen van het lig. deltoideum) hebben een zeer verticaal verloop en moeten daarom meer gezien worden als collaterale banden welke vooral de sturing van de sagittale bewegingen tot doel hebben. Het totale mechanisme van de koppeling tussen rotaties van de tibia en de pro-supinatoire vervorming van de voet wordt in figuur 8 verduidelijkt. De funktionele betekenis van de bewegingskoppeling De omzetting van rotatie bewegingen van het been in pro- en supinatoire vervormingen van de voet wordt door Inman toepasselijk het rotatieabsorberende vermogen van de voet genoemd (3). Dit effect van de tarsale vervorming van de voet is vooral van belang indien de voet op de grond gefixeerd staat Figuur 8 Modelmatige voorstelling van de koppeling tussen rotaties van de tibia en de pro- en supinatoire vervormingen van de voet. naar Inman et al (3)
terwijl er rotaties van het been optreden. Een dergelijke situatie doet zich voor bij iedere stap die u zet. Bij oppervlakkige beschouwing lijkt het gaan slechts tot bewegingen in het sagittale vlak aanleiding te geven. Bij nadere beschouwing echter treden er ook in het frontale en transversale vlak belangrijke bewegingen op. Zonder hier uitgebreid op in te gaan kan vermeld worden dat het genuanceerde samenspel tussen de optredende bewegingen van de ledematen in de drie vlakken een belangrijke bijdrage levert aan de beperking van de verplaatsing van het lichaamszwaartepunt en daarmee aan de economie van het menselijke gaan (5,6). Voor de bespreking van het tarsale vervormingsmechanisme zijn vooral de optredende rotaties van het onderbeen tijdens het gaan van belang. In de grafiek van figuur 9 staan de bewegingen tussen voet en onderbeen in drie vlakken weergegeven. Figuur 9. Bewegingen tussen voet en onderbeen tijdens het gaan in drie vlakken. In het sagittale vlak treedt na het hielkontakt een korte plantairflexie op, waardoor de voet vlak op de grond komt, vervolgens beweegt het been over de stilstaande voet heen, hetgeen dorsaalflexie tot gevolg heeft. Zoals uit de afleiding in de andere twee vlakken blijkt gaat deze dorsaalflexie gepaard met endorotatie van het onderbeen en eversie. De eversie ontstaat omdat het been over de stilstaande voet heen naar lateraal beweegt, teneinde het lichaamszwaartepunt in het frontale vlak richting het voorste standbeen te verplaatsen (figuur 10). De beweging dorsaalflexie, eversie, endorotatie van de tibia ten opzichte van de voet is als het ware terug te vinden in de positie van de enkelvork, waarbij de laterale maleolus achter staat ten opzichte van de mediale, en komt overeen met de bewegingen zoals beschreven rond de compromis-as (figuur 11). Aangezien de pro- en supinatoire vervorming van de tarsus vooral in de voet optreedt, is zij moeilijk meetbaar met de gebruikelijke fotografische technieken, zoals gebruikt worden voor het vervaardigen van de hier afgebeelde grafieken. De optredende endorotatie en eversie kan echter zonder bezwaar vertaald worden in een pronatoire vervorming, gezien de hiervoor beschreven dwangmatige koppeling.
Figuur 10 Verplaatsing van het lichaamszwaartepunt naar het rechter heen leidt tot een eversie in het enkelgewricht Uit de grafiek is verder af te lezen dat in de bipedale fase, waarin de afzet begint, de bewegingskombinatie omkeert naar plantairflexie, inversie en exorotatie. Hierbij zal dus een supinatoire vervorming van de voet optreden. De kombinatie van plantairflexie, inversie met exorotatie van de tibia ten opzichte van de voet treedt op indien een persoon op de tenen gaat staan. Bij inspektie vanaf dorsaal is de kombinatie van deze kantelingen duidelijk waarneembaar. Resumerend kunnen we stellen dat gedurende de unipedale fase van het gaan de voet in pronatoire richting vervormt, terwijl tijdens de afzet in de bipedale fase een supinatoire vervorming plaatsvindt. De pronatiestand van de tarsus komt volgens Huson overeen met de closepacked position van de voetwortel (2). Figuur 11 Bovenaanzicht van de rechtervoet. De mediale malleolus staat vantraal van de laterale malleolus Het optreden van de close-packed position van de voetwortel, gelijktijdig met die van het bovenste spronggewricht dat immers in dorsaalflexie komt, biedt op die manier een passieve stabiliteit aan de voet in de fase waarin het lichaam door een been wordt gedragen. Het funktionele karakter van de supinatoire vervorming van de voet in de daarop volgende afzetfase wordt duidelijk uit het volgende experiment (figuur 12). Indien de calcaneus van een vrijhangende voet passief in eversie wordt gehouden, waarmee dus een pronatoire beweging in de tarsus wordt opgedrongen, blijkt de bewegingsmogelijkheid van de middenvoet in dorsaal-plantaire richting maximaal. De opwaartse beweging van de voorvoet wordt slechts beperkt door de spanning op de fascia plantaris. Wordt de calcaneus daarentegen in een inversie gedwongen, waarbij de voorvoet wordt gefixeerd, een supinatie dus, dan blijkt de mobiliteit van de gewrichten in de middenvoet drastisch verminderd te zijn, terwijl de fascia plantaris juist ontspannen lijkt te worden door deze handeling. De optredende beperking van de mobiliteit van de middenvoet moet dan ook gezocht worden in de articulaties van de middenvoet. figuur 12 Testuitvoering ter beoordeling van de mobiliteit van de middenvoet bij in- en eversie van de calcaneus. (naar Inman et al. (3) ) In het licht van de noodzakelijke afzetbeweging lijkt deze stabilisatie van de middenvoet door de supinatie van de tarsus zeer funktioneel aangezien juist in de afzetfase een beroep wordt gedaan op de stabiliteit van dit gebied. De verandering van een mobiele middenvoet in de standfase naar een stabiele in de afzet, krijgt daarmee een funktionele betekenis. Het mobiele karakter van de middenvoet kan in de standfase van belang worden geacht voor de noodzakelijke aanpassingen van de voet aan de oneffenheden in het terrein. Alhoewel het belang van pro- en supinatie van de voet hiermee enigermate is aangetoond, is nog niet duidelijk waarom deze vervormingen via de beschreven dwangmatige
koppelingen tot stand moeten komen. De lezer zou kunnen denken waarom deze complexe manier gekozen, als een kombinatie van enkele "vrij" bewegende kogelgewrichten soortgelijke bewegingen tussen de voet en het onderbeen en in de voet mogelijk hadden kunnen maken. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is het nodig om in te zien dat het mogelijk maken van kantelingen tussen botstukken niet de enige funktie-eis is waarmee rekening gehouden moet worden bij het "ontwerpen" van de onderste extremiteit. Andere factoren die van belang zijn om te komen tot een optimaal ontwerp zijn bijvoorbeeld: beperking van de massa (het gewicht) en de noodzakelijke hoeveelheid spieraktiviteit. Met deze twee factoren in het achterhoofd is de vraag naar het waarom van de dwangmatige koppelingen tussen voet en onderbeen wellicht wat beter te beantwoorden. Het grote voordeel van het dwangmatige karakter van de koppelingen is namelijk dat de hoeveelheid musculaire aktiviteit die nodig is om de noodzakelijke bewegingen te doen op treden of de kantelende botstukken te stabiliseren drastisch wordt beperkt. Dit principe laat zich goed illustreren indien we de articulatie in het heupgewricht vergelijken met de vele articulaties van de voet. Het heupgewricht is buiten de close-packed position een gewricht met drie vrijheidgraden, hetgeen inhoudt dat er een heel scala aan bewegingskombinaties uit te voeren is en er vrijwel geen sprake is van dwangmatige bewegingen. Deze grote bewegingsvrijheid heeft echter een prijs. Teneinde al de bewegingsmogelijkheden van dit gewricht op adequate wijze te kunnen uitvoeren is een grote hoeveelheid musculaire akties noodzakelijk, hetgeen ook blijkt indien een inventarisatie wordt gemaakt van alle spieren die een direkt effekt op het heupgewricht hebben. Het treffende verschil met het bouwplan van de voet en het enkelgewricht is direkt duidelijk. Het grote aantal gewrichten van de voet wordt door een verhoudingsgewijs zeer klein aantal spieren bestuurd en gestabiliseerd. Indien al deze articulaties drie vrijheidsgraden zouden bezitten, zoals het heupgewricht, zou een aanzienlijk groter aantal spieren nodig zijn voor de besturing en stabilisatie van de voet. Nog afgezien van de eisen die dit zou stellen aan de neurologische bestuurbaarheid van een dergelijke voet, zijn de problemen die de enorme toename van het energie verbruik opleveren voor de eigenaar van een dergelijk voortbewegingssysteem waarschijnlijk al groot genoeg om te besluiten maar zittend door het leven te gaan. Dat een dergelijke massatoename vooral aan het uiteinde van de extremiteit hard aantelt in de energiekosten van het gaan, wordt geillustreerd door het feit dat het kunstmatig verzwaren van de voeten met 2 kilo een toename van het energie verbruik van 30% oplevert, terwijl het verzwaren van de romp met 5 kilo (rugzak) het energieverbruik slechts 4% verhoogd (3). Zonder hier verder op in te gaan, kan worden opgemerkt dat het verzwaren van de voet vooral zeer ongunstig is in de zwaaifase van het gaan. In deze fase speelt het massatraagheidsmoment van het been een grote rol. Door gebruik te maken van gedwongen en dus passieve koppelingen van bewegingen in de voet wordt een distale massaconcentratie voorkomen. Een gewrichtsketen met een vrijheidsgraad hoeft immers door slechts twee spieren te worden bestuurd, terwijl een groter aantal vrijheden automatisch meer musculatuur zou vereisen. De noodzaak tot het beperken van het gewicht van de voet blijkt ook uit het feit dat de voornaamste spieren die de voet bedienen hoog op het onderbeen aanhechten en met lange (lichte) pezen met de voet verbonden zijn. De bouw en de werkingsmechanismen van de articulaties van de voet weerspiegelen dan ook een uiterste doelmatigheid. Literatuur 1. Callliet R. Foot and ankle pain. F.A. Davis comp., Philadelphia 1968 2. Huson A. Een ontleedkundig-functioneel onderzoek van de voetwortel.(diss.) Rijksuniversiteit Leiden (1961). 3. Inman V.T. et al. Human Walking. Williams & Wilkins comp., Baltimore/London 1981 4. Kapandji I.A. The physiology op the joints, vol. II. Churchill Livingstone comp., Edinburgh 1970 5. Lagerberg A., Lulofs R. Het optimal design, een exemplarische benadering. Stichting school voor manuele therapie, Utrecht 1986
6. Lagerberg A., Lulofs R. Close-packed positions in de onderste extremiteit. Haags tijdschrift voor fysiotherapie 5, nr. 5 1987, p. 191-217 7. Lohman A.H.M. Vorm en beweging. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht 1976 8. MacConaill H.A., Basmajian J.V. Muscles and movements. R.E. Krieger publ. comp.. New York 1977 9. Oonk H.N. Osteo- en Arthrokinematika. Uitg. henric graaff van ijssel, Weert 1988 10. Rozendal R.H. Inleiding in de kinesiologie van de mens. Stam technische boeken, Culemborg 1974