AANVRAAGFORMULIER 2016 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. PERSOONSGEGEVENS * Betalingen naar budgetrekeningen (in geval van bijvoorbeeld een bewindvoerder) kunnen niet gewijzigd worden Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen, de Individuele Inkomenstoeslag (I.I.T.). Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Als u langdurig (langer dan 60 maanden) van een laag inkomen (1% van de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm) moet rondkomen, kunt u een beroep doen op de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) In de Bijlage Toelichting op de 1% inkomensgrens vindt u nadere informatie over de op u van toepassing zijnde inkomensgrens. De toeslag wordt eenmaal per jaar toegekend en bedraagt: 385 voor een alleenstaande; 545 voor een alleenstaande ouder, met een kind jonger dan 18 jaar; 605 voor een gezin (2 volwassenen met- of zonder minderjarige kinderen). Wat zijn de voorwaarden? u woont in Zaanstad of Oostzaan; u bent 23 jaar of ouder maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd; het gemiddelde bruto jaarinkomen mag in de afgelopen 5 jaar (60 maanden) niet hoger zijn geweest dan 1% van de geldende bijstandnorm; bent u gehuwd of woont u samen, dan krijgt u de toeslag alleen als u beiden aan de voorwaarden voldoet; u heeft geen recht als u of uw partner op de peildatum of de afgelopen 5 jaar (60 maanden) een opleiding volgt of heeft gevolgd als bedoeld in de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten, dan wel een studie volgt of heeft gevolgd als genoemd in de Wet studiefinanciering; uw vermogen mag niet meer zijn dan dan de voor u van toepassing zijnde vermogensgrens (zie bijlage); er wordt beoordeeld wat uw inspanningen zijn om zelf (meer) inkomen te verdienen en wat u doet om nuttig te zijn voor de maatschappij. Op pagina 4 en 5 staan hierover een aantal vragen; uw aanvraag moet uiterlijk vóór 1 januari 2017 bij ons binnen zijn; u verblijft niet in detentie.! Naam en voorletter van u partner Man / Vrouw man vrouw man vrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Cliëntnummer Bankrekeningnummer * Telefoonnummer E-mailadres Voldoet u niet aan deze voorwaarden? Dan komt u niet in aanmerking voor de I.I.T. Heeft u een bewindvoerder? Naam bewindvoerder Bankrekeningnummer* Met welk sociaal wijkteam? Wie was uw contactpersoon? Heeft u contact gehad met een sociaal wijkteam? INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 1 Ja, vul onderstaande gegevens in. Ja, vul onderstaande gegevens in.
HUISVESTING Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan. Bent u: Bent u: Huurder Eigenaar bewoner Kamerhuurder/kostganger Inwonend bij ouders Kostendeler/medebewoner Bewoner instelling, bijvoorbeeld RIBW/WLZ-instelling (voorheen AWBZ-instelling) Gehuwd of ongehuwd samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande Heeft in de afgelopen 5 jaar een verandering plaats gevonden in de woon- en/ of leefsituatie?bij ja, vul onderstaand tabel in. Ja Woonsituatie in de afgelopen 60 maanden (geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw woonsituatie was) Van 1. 2. 3. 4. 5. Achternaam tot Huurder Eigenaar bewoner Kamerhuurder of kostganger Inwonend bij ouders Kostendeler of medebewoner Bewoner instelling RIBW Voorletters Leefsituatie in de afgelopen 60 maanden (geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw leefsituatie was) Op uw adres verblijvende medebewoners en/of inwonende kinderen ouder dan 21 jaar Van tot Gehuwd of ongehuwd Geboortedatum samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande Voorletters, achternaam en geboortedatum vroegere partner(s). Weet u het Burger-ServiceNummer, vul die dan ook in. Studerend met studiefinanciering (WSF/WTOS)* *Wij verzoeken u bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder een beschikking WSF / WTOS of inschrijving opleiding mee te sturen. Is er sprake van een huurovereenkomst met bovengenoemde inwonende(n)**? Volgt hij/zij een BBL-opleiding*, ga door met onderstaande vraag. Ja, met inwonende nummer 1. Hoogte huur: per maand Ja, met inwonende nummer 2. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 3. Hoogte huur: Ja, met inwonende nummer 4. Hoogte huur: per maand per maand per maand Ja, met inwonende nummer 5. Hoogte huur: per maand **Als u verhuurder bent dient u de huurovereenkomst(en) mee te sturen. **Als u huurder bent dient u de volgende gegevens mee te sturen: - bewijsstukken van de overgemaakte kamerhuur; - bewijsstuk waaruit blijkt dat uw medebewoner(s) ook een huurovereenkomst heeft/hebben. INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 2
UW BRUTO INKOMEN IN DIT JAAR Geef in onderstaande tabel aan welke inkomsten u en uw eventuele partner hebben. Geef per categorie de totale inkomsten in dit jaar. Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag. Als u kinderen heeft gaan wij er van uit dat u de eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt. Soort inkomsten (bruto) van u van uw partner Heffingskortingskortingen Alimentatie voor uzelf Alimentatie voor uw kinderen Inkomsten uit onderneming Overige inkomsten 2015 BRUTO INKOMEN (INCLUSIEF VAKANTIEGELD) OVER DE AFGELOPEN 5 JAAR (60 MAANDEN) Geef hieronder uw bruto jaarinkomen van u en uw eventuele (ex-)partner(s) op. m dit over van uw jaaropgave(n). 2014 Soort inkomsten aanvrager (ex-)partner *** aanvrager (ex-)partner *** aanvrager (ex-)partner *** Brutoloon uit arbeid* Inkomsten uit onderneming ** Uitkering gemeente**** Bruto uitkering UWV* Bruto uitkering AOW* Studiefinanciering en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar) * Wij verzoeken u om een kopie van uw jaaropgave(n) mee te sturen. ** Als u inkomsten uit onderneming heeft, stuur dan van elk afgesloten boekjaar een verlies- en winstrekening mee waaruit deze inkomsten blijken. *** Als u in een van de bovengenoemde jaren heeft samengewoond, dient u ook het bruto jaarinkomen van uw (ex-) partner(s) in te vullen. **** Gemeenten kunnen de volgende uitkeringen verstrekken: Participatiewet, IOAZ, IOAW en Bbz. 2013 Alimentatie kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente* Overige inkomsten* Heffingskortingen TOTAAL Soort inkomsten Brutoloon uit arbeid* 2012 aanvrager 2011 (ex-)partner *** aanvrager (ex-)partner *** Inkomsten uit onderneming ** Uitkering gemeente **** Bruto uitkering UWV* Bruto uitkering AOW* Studiefinanciering en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar) Alimentatie voor uw kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente* Overige inkomsten* Heffingkskortingen TOTAAL INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 3
VERMOGEN EN BESCHIKBARE MIDDELEN OP DATUM AANVRAAG Totaal vermogen van uzelf, uw partner, inclusief dat van de inwonende kinderen tot 18 jaar. Als uw auto jonger is dan 8 jaar dan dient u de waarde bij uw vermogen op te tellen. De waarde van de auto kunt u bepalen aan de hand van bijvoorbeeld de ANWB koerslijst. Vermeld hieronder alle bankrekeningen, zowel van uzelf als uw echtgeno(o)t(e)/partner als uw minderjarige inwonende kinderen. Bankrekeningnummer Ten name van Saldo Naam bank Spaarrekeningnummer Ten name van Saldo Naam bank Heeft u en/of uw partner: Aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren* Een auto, motor, caravan en/of boot Een eigendomswoning en/of andere eigendom in Nederland en/of buitenland Aantoonbare schulden Ligt er beslag op uw inkomen** Zit u in de WSNP of heeft u een minnelijke schuldregeling** Ja Ja Ja Ja * Let op: Als u aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren heeft, stuur dan een actuele opgave mee waarmee u de waarde aantoont. ** Bewijsstukken meesturen van het beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP. Ja Ja VRAGEN OVER DE INSPANNINGSVERPLICHTING Welke inspanning verricht u om zelf uw inkomen te verdienen? Werkt u parttime? Ja Heeft u de afgelopen maand gesolliciteerd? Ja Volgt u een opleiding/cursus? Ja Zo ja, welke? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld) Als u alle vragen met nee beantwoordt, kunt u toelichten wat daarvan de reden is? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld). INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 4
Op welke wijze zet u zich in voor de maatschappij? Doet u vrijwilligerswerk? Ja Bent u mantelzorger? Ja Bent u actief in uw buurt? Ja Bent u op een andere wijze actief? Ja* Zo ja, wat voor activiteit doet u? (*uw antwoord kunt u invullen in onder staand blanco veld). Als u alle vragen met nee beantwoordt, kunt u toelichten wat daarvan de reden is? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld). DOOR ONDERTEKENING VAN DIT FORMULIER, WIL IK/WILLEN WIJ HIERBIJ EEN AANVRAAG DOEN VOOR DE INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 1. KIJKT U ALLES NOG EVEN GOED NA! Heeft u alle vragen beantwoord en gegevens ingevuld? Kloppen de gegevens van het gezin? 2. Uw aanvraag kan orden behandeld als u alle vragen heeft beantwoord gegevens heeft ingevuld en onderstaande bewijsstukken meestuurt! 3. Voeg een kopie van uw legitimatiebewijs en een kopie van de voorkant van uw bankpasje bij uw aanvraagformulier! 4. Indien van toepassing stuurt u ook mee: - verlies- en winstrekening voor elk afgesloten boekjaar waarin er sprake is van inkomsten uit onderneming; - onderbouwing waarde van aandelen, obligaties en/of overige waardepapieren; - kopie huurovereenkomst(en), betalingsbewijzen huur, gegevens hypotheek; - kopie jaaropgave(n) afgelopen vijf jaar van u en uw eventuele (ex)partner; - bewijsstukken beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP; - bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder een beschikking WSF/WTOS of inschrijving opleiding. 5. Zet hieronder uw handtekening(en) en vul plaats en datum in. ONDERTEKENING Hiermee verklaar ik/verklaren wij de onderstaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot een boete en terugvordering van de Individuele Inkomens Toeslag; op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. Plaats: Handtekening aanvrager Datum: Handtekening partner! Deze stuurt u naar: Gemeente Zaanstad Team Minimaregelingen Antwoordnummer 00 1500 VC Zaandam Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u met de bijbehorden bewijsstukken in de meegeleverde retourenvelop, een postzegel is niet nodig. INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 5
Inkomensgrens van 1% Onderstaande bedragen gelden alleen als er geen medebewoners zijn, die ouder dan 21 jaar zijn. Deze bedragen zijn netto inclusief vakantiegeld per maand. Personen van 18,19 en 20 jaar Alleenstaande 264 Gehuwden, beide 18,19 of 20 jaar (zonder kinderen) 528 Gehuwden, beide 18,19 of 20 jaar met kinderen 834 Gehuwden, één 21 jaar of ouder (zonder kinderen) 1.028 Gehuwden, één 21 jaar of ouder (met kinderen) 1.334 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) 1.070 Gehuwden 1.529 Boven de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) 1.202 Gehuwden 1.642 Personen in een instelling Alleenstaande 339 Gehuwden 527 Inkomensgrens van 1% indien er sprake is van de kostendelersnorm De kostendelersnorm wil zeggen dat als er meer mensen van 21 jaar of ouder in één huis wonen, de kosten gedeeld kunnen worden. Het aantal medebewoners boven de 21 jaar bepaalt dan de hoogte van uw inkomensgrens. Onderstaande tabel stopt bij een zespersoons huishouden, maar de kostendelersnorm geldt ook voor huishoudens met een meer persoons huishouden. Onderstaande bedragen zijn netto inclusief vakantiegeld per maand. 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd 2 kostendelers 3 kostendelers 4 kostendelers 5 kostendelers 6 kostendelers Alleenstaande (ouder) 764 662 611 581 561 Gehuwden 1.325 1.223 1.162 1.121 Boven de pensioengerechtigde leeftijd 2 kostendelers 3 kostendelers 4 kostendelers 5 kostendelers 6 kostendelers Alleenstaande (ouder) 821 712 657 624 602 Gehuwden 1.423 1.314 1.248 1.204 De kostendelersnorm geldt niet: 1. Voor jongeren tot 21 jaar. 2. Voor studerenden, die op enig moment tijdens dat onderwijs in aanmerking kunnen komen voor: studiefinanciering op grond van de Wet studiefinanciering 2000 of; een tegemoetkoming op grond van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten. 3. Voor jongeren die een BBL-opleiding volgen. Een BBL-opleiding is een beroepsbegeleidende leerweg waarbij de student vier dagen werkt en één dag naar school gaat. 4. Voor een commerciële (onder)(ver)huurder of kostganger. De kostendelersnorm is niet van toepassing als er sprake is van een zakelijke relatie. Het gaat hier om commerciële huur en verhuur, er moeten betalingsbewijzen van de huur aanwezig zijn. Het doet er niet toe of u huurder of verhuurder bent (artikel 33 vierde lid PW). Deze uitzondering is ook van toepassing als de verhuurder een derde is en alle bewoners een commerciële huurprijs betalen aan dezelfde verhuurder.
WSNP, schulddienstverlening of beslag De bijzondere bijstand en minimaregelingen zijn in principe alleen toegankelijk indien u een laag inkomen op het sociaal minimum (1% bijstandsnorm) heeft. Ligt uw inkomen boven de 1% van de voor u geldende bijstandsnorm, dan heeft u mogelijk toch recht op bijzondere bijstand (minimaregelingen). Dit kan het geval zijn als er beslag is gelegd op het inkomen, u een WSNP- of schulddienstverleningstraject heeft eventueel in combinatie met beschermingsbewind. Wij gaan in dit geval uit van uw netto besteedbaar inkomen, deze moet dan beneden de inkomensgrens van 1% liggen. Maximaal vrij te laten vermogen Alleenstaande 5920 Gehuwden/Alleenstaand ouders met ten laste komende kinderen 1184