Kan interpretatiebias-training aanhoudende depressieve klachten bij jongeren verminderen?

Kan interpretatiebias-training aanhoudende depressieve klachten bij jongeren verminderen? Door: Merlijn Coster Begeleider: Leone de Voogd Datum: 7 juni 2013 Naam: Merlijn Coster Studentnummer: 5804019 Afstudeerrichting: Klinische Ontwikkelingspsychologie Begeleider: Leone de Voogd 2 e beoordelaar: Annemie Ploeger Aantal woorden: 5141

Inhoudsopgave 1. Samenvatting 3 2. Inleiding 3 3. Methode 5 3.1 Proefpersonen 5 3.2 Materialen 6 3.3 Procedure 7 4. Resultaten 8 5. Conclusie en Discussie 11 6. Literatuur 14 2

Samenvatting Het doel van dit onderzoek was door middel van een computertraining, waarin de focus lag op interpretatiebias, depressieve klachten bij jongeren te verminderen en de emotionele weerbaarheid te vergroten. Door CBM-I training werd getracht de participanten ambigue stimuli op een positieve manier te laten interpreteren. Er werd verwacht dat de participanten na de training minder interpretatiebias en minder depressieve klachten zouden hebben dan de participanten die een placebotraining hadden gevolgd. Daarnaast werd gekeken wat de rol is van cognitieve controle (werkgeheugen). Er werd verwacht dat een grotere cognitieve controle zorgt voor een groter effect van de interpretatiebias-training, cognitieve controle zal dan een modererend effect hebben. Uit de resultaten bleek dat zowel de interpretatiebias als depressieve klachten niet verminderden na het volgen van de CBM-I training of placebotraining. Tevens is geen rol gevonden voor cognitieve controle. Inleiding Mensen hebben de capaciteit om op hun eigen gedrag, emoties en gedachten te reflecteren, evenals op gedragingen en emoties van anderen. Daarnaast reflecteren mensen op situaties. Bij mensen met aanhoudende depressieve klachten, dat wil zeggen mensen die zich vaak neerslachtig voelen en al enige tijd niet goed in hun vel zitten, is de reflectie verstoord: zij hebben de neiging ambigue stimuli of gedrag op een negatieve manier te interpreteren (interpretatiebias) (Mineka, Rafaeli & Yovel, 2002). Zij hebben daarnaast een aandachtsbias ontwikkeld voor negatieve stimuli. Dit betekent dat wanneer mensen met aanhoudende depressieve klachten worden blootgesteld aan negatieve, ambigue en positieve stimuli, zij geneigd zijn hun aandacht vooral op de negatieve stimuli te richten. (Mineka, Rafaeli & Yovel, 2002). Bij angstige en depressieve mensen is verondersteld dat aan dit proces het duale proces model (Haeffel, Abramson, Brazy, Shah, Teachman en Nosek, 2007 en Strack en Deutsch, 2004) ten grondslag ligt. Dit model veronderstelt dat psychopathologisch gedrag een gevolg is van de disbalans tussen twee informatieverwerkingssystemen; een snel, impulsief systeem (waartoe onder andere de aandachts- en interpretatiebias behoren) en een regulatiesysteem (cognitieve controle) dat het impulsieve systeem controleert. Strack en Deutsch (2004) beschrijven dat het impulsieve systeem bestaat uit een associatief netwerk. Dit netwerk ontstaat door het aanleren van associaties, waarbij stimuli gekoppeld worden aan een positief of negatief concept. Wanneer een bepaalde stimulus het impulsieve systeem binnenkomt, worden er direct associaties gemaakt en op basis daarvan wordt een interpretatie gegeven aan de stimulus. Wanneer er in het leerproces van de associaties verkeerde of zwakke connecties zijn aangeleerd, zullen bepaalde stimuli dus vaak verkeerd geïnterpreteerd worden. Deze verkeerde of zwakke associaties kunnen ontstaan doordat de interpretatie van de stimulus niet (goed) weerlegd wordt door de stimulus zelf, andere zeer gelijkende stimuli of door bewuste alternatieve interpretaties. Mensen met een overheersend impulsief systeem worden verondersteld meer aanleg te hebben om angst en depressie te ontwikkelen, aangezien hun aandacht meer uitgaat naar angstige dan wel negatieve stimuli en interpretaties van stimuli en situaties overwegend negatief zijn (Beevers, 2005). Het regulatiesysteem werkt (bewust) door middel van regels. Dit systeem wordt enkel geactiveerd wanneer de verwachtingen over een situatie of stimulus geschonden worden. Dan kan de associatie worden bijgesteld op basis van de regels van het regulatiesysteem. Bij depressiviteit wordt dit systeem echter zelden geactiveerd (er wordt niet geverifieerd of verwachtingen over de situatie of stimulus wel overeenkomen met de werkelijkheid) en wanneer dit wel gebeurt, wordt de associatieve bias vaak niet juist veranderd, omdat de juiste verbindingen tussen associaties niet gemaakt zijn. Indien het impulsieve systeem dus overheerst, worden de (negatieve) associaties niet aangepast en blijft het negatieve beeld bestaan; negatieve bias met associatieve verwerking zorgt voor de activatie van negatieve cognitie wat 3

gepaard gaat met een negatieve respons, zoals een negatief gevoel of negatieve reactie (zie figuur 1). (Beevers, 2005). Aangepast van Beevers C. G. (2005). Cognitive vulnerability to depression: A dual process model. Clinical Psychology Review 25, p. 981. Daarnaast is de samenhang tussen het impulsieve systeem en depressiviteit onderzocht door Schreiber en De Vry in 1993. Zij toonden aan dat een serotinerge hypoactiviteit zeer sterk samenhangt met depressiviteit en impulsiviteit en dat serotinerge hypoactiviteit van invloed is op het impulsief systeem. Dit verklaart waarom bij depressiviteit het impulsieve systeem overheerst en dus een interpretatiebias aanwezig is. Er is inmiddels aangetoond dat een interpretatiebias sterk samenhangt met depressiviteit (o. a. Lawson en MacLeod, 1999, en Mogg, Bradbury en Bradley, 2006). Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar een interventiemiddel dan wel preventiemiddel. Dit is wel onderzocht bij mensen met angstklachten en interpretatiebias. Er is door Mathews en Mackintosch (2000) een computertraining ontwikkeld om het causale verband tussen interpretatiebias en angst aan te tonen. Deze Cognitive Bias Modification of interpretations training, CBM-I training, bestaat uit het presenteren van emotioneel ambigue scenario s aan de participant, waarna de ambiguïteit wordt weggenomen door een incompleet woordfragment. De participanten dienen dit woordfragment compleet te maken. De interpretatie wordt versterkt door een begripsvraag over het scenario. Zij vonden dat positieve interpretaties getraind kunnen worden en tevens vonden zij een positief causaal verband tussen interpretatiebias en angst. De CBM-I training is veelvuldig getest in onderzoek naar de behandeling en preventie van angstklachten, onder andere door Vassilopoulos, Banerjee en Prantzalou (2009) en Salemink en Wiers (2011). Deze laatsten vonden dat de interpretatiebias significant correleert met angstniveau en negatief correleert met cognitieve controle. Daarnaast vonden zij dat een angstige stemming geassocieerd kan worden met de neiging om ambigue stimuli negatief te interpreteren, behalve wanneer er sprake is van een hoge mate van cognitieve controle. Ten slotte toonden zij aan dat een lage mate van cognitieve controle een beter trainingseffect geeft. Interpretatiebiastraining is voornamelijk op volwassenen getest, maar enkele onderzoekers hebben deze training ook toegepast op kinderen en jongeren en vonden positieve resultaten (Muris, Huijding, Mayer & Hameetman, 2008 en Salemink en Wiers, 2011). Aan angst en depressiviteit liggen vergelijkbare onderliggende mechanismen ten grondslag, zoals de negatieve interpretatie van stimuli (Mogg, Bradley & Williams, 1995). Hierdoor kan men verwachten dat er voor mensen met depressieve klachten vergelijkbare resultaten van de CBM-I training gevonden worden. Lang, Blackwell, Harmer, Davison & Holmes (2012) vonden deze resultaten ook bij 26 depressieve participanten. In de pubertijd, die gekenmerkt wordt door vele lichamelijke en emotionele veranderingen, ervaren veel jongeren depressieve klachten. Zo n 3 tot 8 % van hen ontwikkelt ook daadwerkelijk een depressieve stoornis. Binnen 5 jaar vertoont 70% van die jongeren een nieuwe depressie (Timbremont en Braet, 2005). De combinatie van interpretatiebias, die samenhangt met depressiviteit, en 4

depressieve klachten bij kinderen en jongeren kan dus een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van een depressieve stoornis op latere leeftijd. Daarom is het belangrijk een preventiemiddel voor jongeren te ontwikkelen om depressiviteit op latere leeftijd te voorkomen. Het is echter nog niet duidelijk gebleken of bij jongeren CBM-I training ook een positieve invloed heeft op depressieve klachten. Blackwell en Holmes (2010) onderzochten het effect van CBM-I training bij zeven klinische participanten en vonden een verbetering in stemming bij vier van hen. Zij stelden voor om in vervolgonderzoek de stimuli persoonlijker te maken, of in ieder geval de participanten de opdracht te geven zich de stimuli zeer levendig voor te stellen, aangezien Holmes, Lang en Shah (2009) bij volwassenen een positief effect van inleving (imagery) aantoonden. Of de CBM-I training dus ook daadwerkelijk effect heeft op depressieve klachten dient verder onderzocht te worden. Hierboven beschreven onderzoeken laten enkele vragen onbeantwoord. Huidig onderzoek tracht hier antwoord op te geven door te onderzoeken of interpretatiebiastraining depressieve klachten kan verminderen bij jongeren van 12 tot 18 jaar. Op basis van het onderzoek van Muris, Huijding, Mayer & Hameetman (2008), die vonden dat interpretatiebiastraining effect heeft bij kinderen, volgt de vraag of CBM-I training interpretatiebias bij jongeren kan verminderen. In huidig onderzoek zal dan ook onderzocht worden of de interpretatiebias zal verminderen na het volgen van de CBM-I training. Verwacht wordt dat interpretatiebias voorafgaand aan de training groter is dan na afloop van de training in vergelijking met de placebogroep. Op basis van het onderzoek van Blackwell en Holmes, die voorstelden om de participant het scenario levendig voor te laten stellen, en onderzoek van Holmes, Lang en Shah (2009), die een positief effect van imagery aantoonden, volgt de vraag of CBM-I training negatieve stemming en/of depressie symptomen kan verminderen, wanneer gebruik wordt gemaakt van stimuli die de participant zich levendig voorstelt. Ten slotte lijkt het, op basis van het onderzoek van Salemink en Wiers (2012), die vonden dat een verandering van angstklachten wordt gemodereerd door cognitieve controle, logisch dat in dit onderzoek dezelfde invloed van cognitieve controle wordt verwacht. Echter tracht huidig onderzoek deze vinding te weerleggen, aangezien uit onderzoek van onder andere Kosslyn (1981) blijkt dat inleving (imagery) veel cognitieve capaciteit kost. Uit onderzoek van Baddeley en Andrade (2000) blijkt dat zowel het langetermijngeheugen als kortetermijngeheugen en werkgeheugen actief dienen te zijn voor levendige imagery. Het werkgeheugen wordt veelal gebruikt als maat van cognitieve controle (capaciteit). Door cognitieve controle kan relevante informatie uit het geheugen worden opgehaald en gebruikt in het werkgeheugen en tevens wordt aan nieuwe binnenkomende relevante stimuli aandacht gegeven. Cognitieve controle kan gezien worden als een filter om zo efficiënt mogelijk om te gaan met de ruimte in het werkgeheugen (Band & Ridderinkhof, z.j.). Daarnaast hebben Draver, Gray en Burgess (2007) beschreven dat veranderingen in cognitieve controle het werkgeheugen beïnvloeden en andersom, wat aangeeft dat werkgeheugen een goede maat is om cognitieve controle te meten. Voor een zo goed mogelijke inleving in de stimuli zal dus een hogere cognitieve controle nodig zijn en verwacht wordt dat een hogere cognitieve controle een positieve invloed heeft op trainingseffect. Methode Proefpersonen Participanten werden geworven door het aanschrijven van middelbare scholen in Nederland. Van de 95 participanten die zich hadden aangemeld, zijn er 20 geëxcludeerd op basis van het niet afronden van de voormeting (5), het missen van de nameting (18), of het hebben van een extreme toename, van meer dan 12 punten, op de depressie index (2). De toename van meer dan 12 punten was 5

meer dan 3 keer de standaardafwijking van de gemiddelde toename van -0.3. Hiervan zaten er 15 in de controlegroep en 5 in de experimentele groep. Uiteindelijk zijn de analyses uitgevoerd met 75 participanten, waarvan 27 in de experimentele groep (gemiddelde leeftijd (SD)= 14.26 (1.196), 9 man, 18 vrouw) en 48 in de controlegroep (gemiddelde leeftijd (SD)= 14,46 (1,051), 20 man, 28 vrouw). De controle groep is gevormd door 4 controlegroepen, waarvan 1 controlegroep de daadwerkelijke placebotraining van interpretatiebias heeft gedaan en waarvan 3 andere controlegroepen een andere placebotraining hebben gevolgd. Met een independent t-toets is gekeken of deze 3 groepen verschilden van de eigenlijke controlegroep op trainingseffect (interpretatiebias). Dit was niet het geval, t (46)=-0,126, p=0.9. Materialen Children s Depression Inventory (CDI) (Kovacs, 1992). De vragenlijst geeft een indicatie van de ernst van zelf gerapporteerde depressieve symptomen. De vragenlijst bestaat uit 27 items, waarbij elk item bestaat uit drie zinnen. De opdracht is om de zin te kiezen die het best beschrijft hoe het kind/de adolescent de afgelopen twee weken heeft gedacht en/of zich heeft gevoeld. Voorbeeld: "Ik heb een hekel aan mezelf", "Ik vind mezelf niet zo aardig" of "Ik vind mezelf aardig". De antwoorden worden gescoord op een schaal van 0 tot 2 punten. Een totale score tussen de 13 en 19 geeft een subklinische depressiviteit weer en een score van boven de 19 kan als klinische depressiviteit worden beschouwd (Timbremont, Braet & Dreesen, 2004). De vragenlijst is door de COTAN beoordeeld en de betrouwbaarheid en begripsvaliditeit zijn voldoende bevonden, echter de criteriumvaliditeit is onvoldoende beoordeeld. Herkenningstaak (Mathews & Mackintosh, 2000). Deze taak dient om de mate van interpretatiebias te meten. Hierbij krijgen de participanten ambigue scenario s te zien, eindigend in een woordfragment dat ze af moeten maken, gevolgd door een begripsvraag. De scenario s blijven hierbij ambigu. Vervolgens worden de titels van de scenario s gepresenteerd met een positieve of negatieve interpretatie (random). Vervolgens dienen de participanten op een 4-puntsschaal aan te geven in hoeverre de gegeven (positieve dan wel negatieve) interpretatie overeenkomt met het originele scenario, waarbij 1=geheel niet overeenkomend en 4=geheel overeenkomend. Het gemiddelde van de negatieve scenario s wordt afgetrokken van het gemiddelde van de positieve scenario s, waardoor een interpretatiescore overblijft. Een negatieve score geeft een negatieve interpretatiebias weer, een positieve score geeft een positieve interpretatiebias weer en een score van 0 geeft aan dat er geen sprake is van een bias. Voorbeeld: De Housewarming Je buurman geeft een housewarming en je bent uitgenodigd. Je komt binnen en ziet veel mensen die je niet kent. Je probeert met een aantal mensen te praten en je merkt dat ze erg geïnteresseerd zijn in je Verh l <verhaal> Werd de housewarming gegeven door een bekende van jou? <ja> Interpretaties: Je praat met wat mensen en je merkt dat ze je interessant vinden. Je praat met wat mensen, maar ze denken dat wat je vertelt saai is. In onderzoek van Salemink & van den Hout (2010) is de Herkenningstaak gevalideerd. In hun onderzoek toonden zij aan dat de power van de Herkenningstaak om grote effect-sizes op neurotisisme te detecteren 1.0, de power om gemiddelde effect-sizes te detecteren.99, en de power om kleine effect-sizes te detecteren.46 is. De taak kan dus goed differentiëren tussen verschillende levels van neurotisisme, wat de 6

validiteit onderschrijft. Helaas vermelden Salemink en van den Hout niets over test-hertest betrouwbaarheid of betrouwbaarheid in het algemeen. Self Ordered Pointing Task (SOPT, Petrides & Milner, 1982). Met deze computertaak werd het werkgeheugen en daarmee de cognitieve controle gemeten. De participanten krijgen 4 tot 12 plaatjes te zien (concreet en abstract) en dienen bij iedere presentatie een nieuw plaatje aan te klikken. De plaatjes worden herschikt na iedere klik en de participant dient 2 keer klikken op dezelfde plaats te vermijden. Voor iedere goede klik, krijgt de participant een punt. Wanneer een plaatje 2 keer wordt aangeklikt, of wanneer er 2 keer op dezelfde plaats wordt geklikt, krijgt de participant geen punten. De totaalscore geeft het functioneren van het werkgeheugen aan. Uit onderzoek is gebleken dat de SOPT een goede taak is om functieveranderingen in het werkgeheugen te meten (Farinpour, Martin, Seidenberg, Pitrak, Pursell & Mullane, 2000). Daarnaast hebben Ross, Hanouskova, Giarla, Calhoun en Tucker (2007) de betrouwbaarheid van de SOPT onderzocht en concludeerden dat de test-hertest betrouwbaarheid voor totale fouten.82 is. Interpretatietraining (CBM-I training, gebaseerd op Mathews & Mackintosh, 2000). De training bestaat uit drie blokken van veertien trials ( tien trainingsscenario s, twee positieve scenario s en twee negatieve scenario s). Er worden scenario s gepresenteerd, waarna een woordfragment volgt dat de ambiguïteit van het scenario wegneemt. De participanten moeten het woordfragment compleet maken. De interpretatie wordt versterkt door een daaropvolgende begripsvraag. De participanten in de controleconditie krijgen neutrale scenario s, maar wel in dezelfde context. Voorbeeld: Je werkt thuis aan een schoolopdracht met een aantal klasgenoten. Je zet je favoriete muziek aan en aan hun reacties te zien, vinden ze je muziek.. Leu- (leuk) Waren je klasgenoten tevreden over jouw muziekkeuze? (ja) Na vier scenario s krijgt de participant een vraag om de inleving te stimuleren, waarbij het antwoord op een schaal van 0 tot 4 kon worden aangegeven. Hoe goed kon je je het einde van het verhaaltje voorstellen? Na ieder opgelost scenario, krijgt de participant feedback door middel van een blije of verdrietige smiley. Op deze manier is geprobeerd de participanten te stimuleren en motiveren zo goed mogelijk hun best te doen. Daarnaast zijn de scenario s specifiek aangepast aan leeftijdsgroep (12 tot 18 jaar) en geslacht en beschrijven situaties die de participant regelmatig mee zou kunnen maken om de stimuli zo persoonlijk mogelijk te maken. Ongeveer een kwart van de participanten in de controleconditie ontvingen de placebotraining zoals hierboven aangegeven. Een kwart ontving de placebovariant van de Dot Probe training, waarbij de probe 50/50 verdeeld was over een neutraal of dreigend gezicht. De participanten dienden zo snel mogelijk het neutrale gezicht aan te klikken. Het derde kwart van de participanten ontving de placebovariant van de Visual Search training, waarbij de participant tussen 16 plaatjes van bloemen met verschillend aantal blaadjes moest zoeken naar een bloem met 5 blaadjes. Het laatste kwart van de participanten ontving de placebovariant van de Werkgeheugen training. De participanten moesten een bepaalde sequentie van groene en blauwe vlakken reorganiseren en reproduceren. De taak was niet adaptief, waardoor de sequentie continu op 2 gehouden werd. 7

Procedure De jongeren werden geworven via verschillende middelbare scholen in Nederland. Eerst werd toestemming gevraagd aan de scholen voor het werven van participanten en bij akkoord werden er uitnodigingsbrieven verstuurd naar de jongeren en hun ouders. Wanneer zowel de jongeren als hun ouders toestemming gaven, werden zij random verdeeld over de experimentele groep dan wel controlegroep en hebben de jongeren op school de voormeting gemaakt. De voormeting duurde ongeveer anderhalf uur. Tijdens deze meting werd bij de jongeren op de computer de herkenningstaak afgenomen om de interpretatiebias te meten en tevens kregen zijn de SOPT voor het vaststellen van de mate van cognitieve controle en de CDI om de mate van depressiviteit te achterhalen. Dit onderzoek was deel van een breder onderzoek, dus de jongeren kregen meer computertaken en vragenlijsten, echter zijn deze niet relevant voor dit onderzoek. Een week na de voormeting werd gestart met de eerste trainingssessie. De participanten in de experimentele groep ontvingen de interpretatietraining, terwijl de participanten in de controlegroep een placebotraining ontvingen. Deze trainingen duurden ongeveer een kwartier en werden op school uitgevoerd onder begeleiding van de onderzoekers. Na de eerste trainingssessie volgden de jongeren de trainingen zelfstandig thuis of op school. Een week na de laatste trainingssessie vond de nameting plaats. De nameting duurde ongeveer anderhalf uur Tijdens deze meting werd bij de jongeren op de computer de CDI afgenomen en tevens kregen zij een herkenningstaak en de SOPT. Ook bij de nameting kregen de jongeren meer vragenlijsten en computertaken dan hier vermeld. Na afloop van de nameting werden de jongeren beloond met een VVV-bon ter waarde van 5 euro wanneer zij minimaal 6 trainingssessies hadden gedaan of een VVV-bon van 10 euro wanneer de jongeren alle 8 de trainingssessies hadden gedaan. Voormeting - Computertaken: interpretatiebias(herkenningstaak) en werkgeheugen (SOPT) - Depressie-vragenlijst (CDI) 8 trainingssessies, 2x per week, 4 weken lang - Interpretatietraining of - Placebotraining Nameting - Computertaken: interpretatiebias(herkenningstaak) en werkgeheugen (SOPT) - Depressie-vragenlijst (CDI) 8

Resultaten Algemene analyses In tabel 1 worden de gemiddelde leeftijd, sekse en het opleidingsniveau weergegeven van de totale groep, de experimentele groep en de controlegroep. Tabel 1 Aantal Personen per Opleidingsniveau, Gemiddelde Leeftijd en Geslacht voor de Experimentele Groep, Controlegroep en Totale Groep Opleidingsniveau Experimentele groep N=27 Controlegroep N=48 Totale groep N=75 VMBO 23 37 60 Havo 1 1 2 Vwo 3 10 13 Leeftijd (SD) 14,26 (1,196) 14,46 (1,051) 14,39 (1,102) Geslacht Man 9 20 29 Vrouw 18 28 46 Op de totalen van opleidingsniveau en geslacht is een Chi-kwadraat toets gedaan om te bepalen of de experimentele en controlegroep significant van elkaar verschillen. Dit was niet het geval, beiden p>0.224. Op leeftijd is een independent t-test uitgevoerd om te bepalen of de experimentele groep en controlegroep significant van elkaar verschillen. Dit is niet het geval, t(73)=-.749, p=.456. Daarnaast is door middel van independent t-test bekeken of er ongelijke verdeling is op demografische kenmerken (leeftijd, geslacht en opleidingsniveau). Dit is enkel het geval voor opleidingsniveau; het aantal personen met een VMBO-niveau ligt significant hoger dan het aantal personen met een HAVO-niveau of VWO-niveau, F(1,73)=4,301, p=.042. Dit heeft op de berekeningen geen invloed, want er is voor opleidingsniveau geen significant verschil tussen de experimentele groep en controlegroep, t(64.457)=- 1.028, p=.308.. Zie tabel 1 voor een overzicht van alle demografische kenmerken. Interpretatiebias Allereerst is een voormeting-score en een nameting-score berekend voor interpretatiebias door van de gemiddelde beoordeling van positieve verhalen de gemiddelde beoordeling van de negatieve verhalen af te trekken. Een hogere (positieve) score geeft dus een positieve bias weer, een nul-score geen bias en een negatieve score een negatieve interpretatiebias. In tabel 2 worden de gemiddelden en standaardafwijkingen van de interpretatiebias, depressiescores en de SOPT-scores voor beide groepen weergegeven. Tabel 2. Gemiddelden en standaardafwijkingen van interpretatiebias en depressiescores voor de experimentele groep, controle groep en totale groep Experimentele groep Controlegroep Interpretatiebias Voor (SD) 0,565 (0,629) 0,583 (0,567) Interpretatiebias Na (SD) 0,634 (0,856) 0,482 (0,613) Depressiescore Voor (SD) 10,444 (5,494) 9,813 (6,486) Depressiescore Na (SD) 10,185 (7,259) 10,000 (6,980) SOPT-score (SD) 56,444 (4,774) 57,771 (9,263) Om te bekijken of de interpretatiebias was afgenomen na het volgen van de CBM-I training is een repeated measures ANOVA uitgevoerd. De between-subjects factor is conditie (training vs. placebo) en de within-subjects factor is tijd (voormeting vs. nameting). Uit de ANOVA bleek de interpretatiebias niet significant veranderd na het volgen dan de CBM-I training. Er heeft geen hoofdeffect voor tijd 9

plaatsgevonden, F(1,73)=0,027, p=0,870. Daarnaast heeft er ook geen interactie-effect plaatsgevonden tussen tijd en groep, F(1,73)=0,722, p=0.388. Zie tabel 2 en figuur 1 voor de interpretatiescore per groep op de voormeting en de nameting. 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Interpretatiescore voormeting Interpretatiescore nameting 0,1 0 Experimentele groep Controlegroep Figuur 1 interpretatiescore voor de experimentele groep en de controle groep (placebo) op de voormeting en de nameting. Depressiviteit Om te bekijken of depressieve symptomen afnemen na het volgen van de CBM-I training met persoonlijke stimuli is tevens een repeated measures ANOVA uitgevoerd. De between-subjects factor is conditie en de within-subjects factor is tijd. Uit de ANOVA blijkt dat negatieve stemming en/of depressieve klachten niet significant zijn afgenomen na het volgen van de CBM-I training. Er heeft geen hoofdeffect plaatsgevonden voor tijd, F(1,73)=0.007, p=0.933. Er heeft tevens geen interactie-effect plaatsgevonden tussen tijd en groep, F(1,73)=0,274, p=0,602. Zie tabel 2 en figuur 2 voor de depressiescores per groep op de voormeting en de nameting. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Experimentele groep Controlegroep Depressiescore voormeting Depressiescore nameting Figuur 2 CDI-score voor experimentele groep en controle groep (placebo) vooraf en na de training. 10

Cognitieve controle Om te bekijken of de vermindering van negatieve stemming en/of depressieve symptomen wordt gemodereerd door cognitieve controle is een ANCOVA uitgevoerd. Cognitieve controle is meegenomen als covariaat in de ANCOVA. De cruciale interactie is tijd*conditie*cognitieve controle. Uit de ANCOVA bleek geen significante modererende rol voor cognitieve controle bij de vermindering van negatieve stemming en/of depressieve symptomen, F(11,39)=0,394, p=0,950. Zie tabel 2 voor de SOPT-scores per groep. Exploratieve analyses Ten slotte is bekeken of er een correlatie bestaat tussen depressiviteit en interpretatiebias. Dit was het geval, hoe hoger de depressiviteit, hoe negatiever de interpretatiebias, r=-.239, p=.033. Conclusie en Discussie In huidig onderzoek is de werking van CBM-I training bij jongeren onderzocht. Specifiek is gekeken naar de werking van CBM-I training op aanhoudende depressieve klachten bij jongeren en tevens is onderzocht of het effect van de training gemodereerd wordt door cognitieve controle. Om het effect te vergroten zijn de stimuli aangepast aan geslacht en leeftijdsgroep, en scenario s beschreven die regelmatig kunnen voorkomen. Om inleving te stimuleren werd regelmatig aan de participanten gevraagd hoe goed zij zich hadden kunnen inleven in de beschreven scenario s. Daarnaast werd de participanten gevraagd zich zo goed mogelijk in te leven. Tegen verwachting in, bleek de interpretatiebias niet significant afgenomen na het volgen van CBM-I training. Dit zelfde geldt voor de afname van depressieve klachten. Wel werd een negatieve correlatie aangetoond tussen interpretatiebias en depressie. Deze correlatie van -0,25 was niet zeer sterk, maar geeft wel aan dat een negatieve interpretatiebias samenhangt met depressieve klachten. Het is daarom logisch dat depressiviteit niet is afgenomen, nadat bleek dat interpretatiebias niet was verminderd. Daarnaast is gebleken dat cognitieve controle geen modererende rol speelt bij de verandering in depressieve klachten. Dit onderzoek werd uitgevoerd als uitbreiding op het onderzoek van Salemink en Wiers (2012) en Blackwell en Holmes (2010). Salemink en Wiers (2012) onderzochten de werking van CBM-I training voor angstklachten bij jongeren en toonden de werking hiervan aan. Aangezien aan angst en depressie dezelfde achterliggende mechanismen ten grondslag liggen (Mogg, Bradley & Williams, 1995), werd in dit onderzoek verondersteld dat CBM-I training ook voor depressieve klachten een uitkomst zou kunnen bieden. Blackwell en Holmes (2010) onderzochten daadwerkelijk of CBM-I training effectief is bij depressieve klachten en vonden een positief resultaat. Zij hebben dit echter slechts bij zeven participanten getest en gebruikten geen controlegroep, en zij raadden aan om de stimuli persoonlijker te maken. Men zou op basis van de resultaten in huidig onderzoek de conclusie kunnen trekken dat de CBM-I training met persoonlijker stimuli niet werkt, echter kan ook geconcludeerd worden dat inhoudelijke tekortkomingen van invloed zijn geweest op de resultaten van dit onderzoek. Ten eerste was het aantal participanten met een VMBO-niveau significant hoger dan het aantal participanten met een HAVO- of VWO-niveau. In huidig onderzoek is geen significant verschil gevonden voor schoolniveau tussen de condities, echter kon niet onderzocht worden of er wel verschil bestond tussen de schoolniveaus gezien de grotere groep VMBO-niveau. In het onderzoek van Salemink en Wiers (2011) hadden alle jongeren een Havo- of Vwo- niveau. Dit in acht nemend, zou geconcludeerd kunnen worden, dat de CBM-I training met persoonlijker stimuli niet werkt bij een laag opleidingsniveau. Dit zou mogelijk te maken kunnen hebben met leesvaardigheid. Schijf, van der Leij, van Berkel, Bekebrede en Zijlstra (2010) toonden aan dat VMBO-leerlingen een spellingsachterstand van twee jaar hebben op HAVO- en Vwo- 11

leerlingen. Daarnaast toonde Makkinga (2011) aan dat Vwo-leerlingen een grotere woordenschat hebben en over een betere leesvaardigheid beschikken dan VMBO-leerlingen. De training zou aangepast kunnen worden door de stimuli minder moeilijk te maken en dus aan te passen aan het leesniveau van de VMBOleerlingen. Daarnaast zou ook gekozen kunnen worden voor audio-fragmenten in plaats van teksten, aangezien Kosslyn (1980) beschrijft dat auditieve stimuli in combinatie met imagery minder cognitieve capaciteit kosten dan visuele stimuli. Een tweede heel andere verklaring voor het uitblijven van significante resultaten is dat de participanten een te lage interpretatiebias dan wel te weinig depressieve klachten hadden. Hierdoor heeft een training bij voorbaat al geen nut, aangezien er geen verbetering kan zijn omdat de participanten al op een voor hun ideale score zitten. Echter week de interpretatiescore in deze steekproef wel positief af van de ideale score (0) en de participanten zouden wel nog positiever kunnen scoren dan is gebleken uit onderzoek. Daarnaast waren de depressiescores op de voormeting afwijkend van de normale score (12% scoorde op subklinisch niveau en 7,9% scoorde op klinisch niveau), wat aangeeft dat de depressiescores wel zouden kunnen afnemen. Ook hebben Mathews & Mackintosh (2000) en Lothmann, Holmes, Chan en Lau (2011) significante resultaten gevonden bij een niet-klinische, gezonde steekproef, dus lijkt het dat ook in huidig onderzoek significante resultaten gevonden hadden kunnen worden. Tot slot is er de mogelijkheid dat de persoonlijker stimuli en de vraag of participanten zich zo goed mogelijk wilden inleven in de stimuli, van invloed zijn geweest op de resultaten. Aangezien in het onderzoek van Salemink en Wiers (2012) hier geen gebruik van werd gemaakt en deze onderzoekers wel significante resultaten vonden, zou dit een verklaring kunnen zijn. Het zou mogelijk zijn dat het zo goed mogelijk inleven te veel cognitieve capaciteit kost of te veel een beroep doet op de emoties, waardoor de training niet werkt. Kosslyn (1981) beschrijft in zijn theorie over mentale inleving dat bij inleving (imagery)gebruik wordt gemaakt van zowel de oppervlakkige als diepere representaties in het brein. Het is mogelijk dat dit veel cognitieve capaciteit kost. Dan zou geconcludeerd moeten worden dat de CBM-I training enkel werkt, wanneer geen gebruik wordt gemaakt van persoonlijke stimuli en wanneer geen beroep wordt gedaan op het inlevingsvermogen van de participanten. Naast de bovengenoemde inhoudelijke tekortkomingen, kunnen de resultaten ook zijn beïnvloed door enkele procedurele tekortkomingen. Ten eerste hebben de participanten de training thuis gedaan, waarbij er geen controle was op de trainingsomstandigheden. Hierdoor is het mogelijk dat niet voor elke participant de trainingsomstandigheden gelijk waren, wat van invloed kan zijn geweest op de resultaten. Ten tweede is er ook geen controle geweest of de participanten wel zelf de training hebben gevolgd. Het is goed mogelijk dat sommige participanten de training door iemand anders hebben laten doen, waardoor er geen trainingseffect bij de participant heeft kunnen optreden. Ten slotte is er de mogelijkheid dat de participanten, doordat dit onderzoek deel uit maakte van een groter onderzoek, te veel afleidende taken en vragenlijsten hebben moeten uitvoeren en invullen waardoor de voormeting en nameting beïnvloed zijn. Het is denkbaar dat de participanten willekeurige antwoorden hebben gekozen of de verschillende scenario s niet goed hebben gelezen, om sneller klaar te zijn. Het zou dan mogelijk zijn dat de training wel degelijk effect heeft gehad, maar dat dit niet zichtbaar is omdat de gegevens van de nameting niet kloppen. Naast dat er geen trainingseffect is gevonden, is er ook geen moderatie van cognitieve controle gevonden. De mogelijkheid bestaat dat met het meten van het werkgeheugen toch niet de cognitieve controle is gemeten. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het uitblijven van een effect van cognitieve controle. Echter wordt in veel onderzoeken gebruik gemaakt van werkgeheugen als maat van cognitieve controle, dus lijkt dit niet erg waarschijnlijk. Nu er in dit onderzoek geen significante werking van CBM-I training is gevonden, wil dat niet automatisch zeggen dat dit onderzoek geen waardevolle toevoeging is geweest op het onderzoek van Salemink en Wiers (2012) en Blackwell en Holmes (2010) en de huidige theorie over interpretatiebias en depressieve klachten. Bij vervolgonderzoek wordt geadviseerd om, naast participanten met VMBO-niveau, meer participanten van HAVO- en VWO-niveau deel te laten nemen aan de training om goed te kunnen vergelijken tussen de niveaus. Ook kan gekozen worden om de scenario s auditief aan te bieden aan de participanten, aangezien dit minder cognitieve capaciteit kost en er op die manier geen rekening gehouden 12

hoeft te worden met eventuele verschillen in leesvaardigheid tussen de participanten. Ten tweede wordt aangeraden de trainingscondities meer te controleren. Dit zou kunnen door bij de participanten meer te benadrukken de training in een ruimte te volgen waar zo min mogelijk afleiding is of de trainingen zouden op de scholen onder supervisie van een onderzoeker dan wel leraar gedaan kunnen worden. Ten derde wordt er geadviseerd om het onderzoek als zelfstandig onderzoek op te zetten, zodat de voormeting en nameting zo kort mogelijk worden waardoor bij de participanten verveling dan wel de drang om snel klaar te zijn zo min mogelijk wordt. Tot slot wordt de rol van cognitieve controle bij de werking van CBM-I training wederom te onderzoeken, aangezien dat perspectieven zou kunnen bieden op eventuele aanpassingen dan wel uitbreidingen bij de training. Dit onderzoek werd gestart met als hoofddoel een goed preventiemiddel tegen depressieve klachten bij jongeren te ontwikkelen. De training zou dan kunnen worden ingezet om jongeren emotioneel weerbaarder te maken en om depressie op latere leeftijd te voorkomen. De vraag of CBM-I training met persoonlijke stimuli aanhoudende depressieve klachten kan doen verminderen, lijkt naar aanleiding van dit onderzoek niet positief beantwoord te kunnen worden. Op basis van dit onderzoek is echter niet met zekerheid te zeggen of dit antwoord te maken heeft met de persoonlijker stimuli, dat het ligt aan de opzet van het onderzoek, of dat CBM-I training gewoonweg niet werkt. Huidig onderzoek spreekt namelijk de positieve resultaten van CBM-I training bij depressie van Blackwell en Holmes (2010) tegen. Om met meer zekerheid te kunnen concluderen dat CBM-I training met persoonlijker stimuli aanhoudende depressieve klachten niet kan doen verminderen is meer onderzoek nodig. De hoop op een preventiemiddel tegen depressie onder jongeren blijft dus zeker bestaan. 13

Literatuur Baddeley, A. D., & Andrade, J. (2000). Working memory and the vividness of imagery. Journal of Experimental Psychology, 129(3), 126-145. Band, G., & Ridderinkhof, R. (z. j.). Cognitieve controle en werkgeheugen. Opgehaald 12 maart, 2013, van http://www.canongerontologie.nl/geheugen/cognitieve_controle_en_werkgeheugen Beevers, C. G. (2005). Cognitive vulnerability to depression: A dual process model. Clinical Psychology Review 25, 975 1002. Blackwell, S. E., & Holmes, E. A. (2010). Modifying interpretation and imagination in clinical depression: a single case series using cognitive bias modification. Applied Cognitive Psychology, 24(3), 338-350. Braver, T. S., Gray, J. R., & Burgess, G. C. (2007). Explaining the many varieties of working memory variation: Dual mechanisms of cognitive control. In Conway, A. R. A., Jarrold, C., Kane, M. J., Miyake, A., & Towse, J. N. (eds.), Variations in working memory (pp. 76-108). New York, NJ: Oxford University Press. Haeffel, G. J., Abramson, L. Y., Brazy, P. C., Shah, J. Y., Teachman, B. A. & Nosek, B. A. (2007). Explicit and implicit cognition: A preliminary test of dual-process theory of cognitive vulnerability to depression. Behaviour Research and Therapy, 45(6), 1155-1167. Holmes, E. A., Lang, T. J., & Shah, D. M. (2009). Developing interpretation bias modification as a cognitive vaccine for depressed mood: imagining positive events makes you feel better than thinking about them verbally. Journal of Abnormal Psychology 118(1), 76-88. Kosslyn, S. M., (1981). The medium and the message in mental imagery: A theory. Psychological Review, 88(1), 44-66. Lang, T. J., Blackwell, S. E., Harmer, C. J., Davison, P., & Holmes, E. A. (2012). Cognitive bias modificantion using mental imagery for depression: Developing a novel computerized intervention to change negative thinking styles. European Journal of Personality, 26, 145-157. Lawson, C., & MacLeod, C. (1999). Depression and the interpretation of ambiguity. Behaviouor Research and Therapy, 37(5), 463-474. Lothmann, C., Holmes, E.A., Chan, S. W. Y., & Lau, J. Y. F. (2011). Cognitive bias modification training in adolescents: effects on interpretation biases and mood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(1), 24-32. Makkinga (2011). De relatie tussen moeilijke woorden en tekstbegrip bj tweede klas scholieren op het VMBO en het VWO. Opgehaald 20 mei, 2013, van http://igitur-archive.library.uu.nl/student-theses/2011-0728- 201117/De%20relatie%20tussen%20moeilijke%20woorden%20en%20tekstbegrip%20bij%20twee de%20klas%20scholieren%20op%20het%20vmbo%20en%20het%20vwo.pdf Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 109(4), 602-615. Mineka, S., Rafaeli, E., & Yovel, I. (2003). Cognitive biases in emotional disorders: Information processing and social-cognitive perspectives. In R. J. Davidson, K. R. Scherer, & H. H. Goldsmith (Eds.), Handbook of affective sciences, (976-1009). New York: Oxford University Press. Mogg, K., Bradbury, K. E. & Bradley, B. P. (2006). Interpretation of ambiguous information in clinical depression. Behaviour Research and Therapy, 44(10), 1411-1419. Mogg, K., Bradley, B. P., & Williams, R. (1995). Attentional bias in anxiety and depression: the role of awereness. British Journal of Clinical Psychology, 34(1), 17-36. Muris, P., Huijding, J., Mayer, B., & Hameetman, M. (2008). As space odyssey: experimental manipulation of threat perception and anxiety-related interpretation bias in children. Child Psychiatry and Human Development, 39(4), 469-480. 14

Ross, T. P., Hanouskova, E., Giarla, K., Calhoun, E. & Tucker, M. (2007). The reliability and validity of the self-ordered pointing task. Archives of Clinical Neuropsychology, 22(4), 449-458. Salemink, E. & van den Hout, M. (2010). Validation of the recognition task used in the training of interpretation biases. Journal of Behavior therapy and Experimental Psychiatry, 41(2), 140-144. Salemink, E. & Wiers, R. W. (2011). Adolescent threat-related interpretive bias and its modification: The moderating role of regulatory control. Behavior Research and Therapy (50), 40-46. Schijf, T., van der Leij, A., van Berkel, A., Bekebrede, J., & Zijlstra, B. (2010). Spellingvaardigheid van brugklassers. Levende Talen Tijdschrift, 11(2), 3-13. Schreiber, R., & de Vry, J. (1993). 5-HT Receptor ligands in animal models of anxiety, impulsivity and depression: multiple mechanisms of action? Progress is Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry (17), 87-104. Strack, F. & Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social behavior. Personality and Social Psychology Review, 8(3), 220-247. Timbremont, B. & Braet, C. (2005). Depressie bij kinderen en adolescenten. Kind en Adolescent (26), 46-56. Timbremont, B., Braet, C., & Dreessen, L. (2004). Assessing depression in youth: relation between the children s depression inventory and a structured interview. Journal of Clinical Child &Adolescent Psychology, 33(1), 149-157. Vassilopoulos, S. P., Banerjee, R. & Prantzalou, C. (2009). Experimental modification of interpretation bias in socially anxious children: Changes in interpretation, anticipated interpersonal anxiety, and social anxiety symptoms. Behaviour Research and Therapy, 47(12), 1085-1089. www.cotanbeoordelingen.nl, geraadpleegd op 03-12-2012 http://www.365.nl/nieuwscentrum/persberichten-en-publicaties/meer-en-langer-verzuim-doordepressiviteit/, geraadpleegd op 16-01-2013 15