Klinisch onderwijs (Z09426) 1 Thomas More Kempen Klinisch onderwijs (Z09426) Stageopdracht fase 1 Chris Loodts C A M P U S Turnhout Unit Gezondheidszorg Verpleegkunde Opleidingsonderdeel: Klinisch onderwijs Onderwijsleeractiviteit: Klinisch onderwijs 1ste jaar Academiejaar 2015-2016
Inhoudstafel Inhoud Inhoudstafel... 1 Algemeen... 2 1 Beknopte voorstelling... 3 2 Medische gegevens... 3 2.1 Medische voorgeschiedenis... 3 2.2 Reden van opname... 3 2.3 Medische gegevens bij opname of tijdens de hospitalisatie voor de observatieperiode... 3 2.4 Medische diagnose... 4 2.5 Behandeling... 4 2.6 Onderzoeken... 4 2.7 Complicaties, prognose... 4 3 Multidisciplinaire samenwerking... 5 4 Verpleegkundige gegevens... 5 4.1 Parameters... 5 4.2 Patronen van Gordon... 6 5 Verpleegkundige diagnose... 6 5.1 Lijst van verpleegkundige diagnoses... 6 5.2 Uitwerking van de verpleegkundige diagnoses... 7 6 Begrippenlijst... 7 7 Literatuurlijst... 8 TMK-GZT-VE-2015-2016-Stageopdracht fase 1 1
Algemeen Al de opdrachten waarvan hier sprake zijn verplicht te maken en schriftelijk in te leveren stageopdrachten. Uiteraard mag je hieromtrent steeds vragen stellen aan je stagedocent. Als stage opdracht moet je een cliënt (=patiënt, zorgvrager, bewoner, ) voorstellen. In deze studiewijzer is, getracht een instrumenten te maken om studenten beter te begeleiden in het voorstellen van een patiënt. Je volgt de opdracht zoals ze beschreven is. Je functioneringsgesprek is de ideale moment om hulp te vragen ivm uw stageopdracht. Bespreek jouw patiënt zodat de docent zich een beeld kan vormen van jouw observatiepatiënt. Benoem alle bronnen (bv gesprek, medisch dossier, verpleegkundig dossier, boeken, cursussen, website, ) die je gebruikt voor je opdracht op te maken. Als je bepaalde gegevens niet vindt of niet vast krijgt, vermeld het dan bij de gegevens zelf en zeg welke stappen je hebt ondernomen om aan de informatie te geraken. Probeer de gegevens zo concreet (bv stoelgang: kleur, geur, consistentie, hoeveelheid, frequentie, ) en objectief mogelijk weer te geven. Situeer de gegevens in de tijd. Beschrijf jouw patiënt op het moment dat uw observatieperiode begint. Vermeld in de inleiding de datum en uur van begin en einde van uw observatieperiode. Gebruik in uw opdracht vakjargon en zet erbij hoe je dit aan de cliënt zou vertellen. Schrijf niets over een onderwerp dat niet van toepassing is bij jouw observatiepatiënt. Denk aan het beroepsgeheim dus vermeld geen namen, geboortedatum of kamernummer. Heb aandacht voor zinsbouw en spelling. Gebruik de spellingscontrole (F7). Praktische tip: Als je opdracht in de tekstverwerker klaar is, sla dan je document op (opslaan als) als pdf-document alvorens je het afdrukt. Dit beveiligt de lay out. Lever je afgeprint document in, in een bestekmapje. Doel van de de stageopdracht Volg een zorgvrager voor een observatieperiode van 3 dagen Veel succes! Het stageteam verpleegkunde TMK-GZT-VE-2015-2016-Stageopdracht fase 1 2
1 Beknopte voorstelling Schets beknopt uw patiënt bij het begin van uw observatieperiode. (max 1 pagina). Instelling, afdeling man/vrouw initialen leeftijd datum van opname uw observatieperiode (datum + uur) reden van opname, diagnose belangrijke elementen uit de medische voorgeschiedenis beschrijving van huidige situatie (aan het begin van uw observatieperiode) belangrijkste gegevens uit de therapie belangrijkste verpleegkundige gegevens (vergeet het sociale netwerk niet) toekomstperspectief 2 Medische gegevens 2.1 Medische voorgeschiedenis Welke medische gegevens zijn al bekend bij opname van de patiënt met datum of jaartal? Welke thuismedicatie nam de patiënt? Welke andere therapieën (kiné, dieet, suprapubisch sonde, ) waren voor opname al ingesteld? In chronische setting: Welke belangrijke behandelingen heeft de cliënt ooit gehad? Denk hierbij aan medicatie die nu gestopt is, gedragstherapie, muziektherapie, kiné, dieet, 2.2 Reden van opname Denk hierbij aan: Welke is de exacte reden voor opname van de patiënt? Naar aanleiding van welke problemen of klachten? Is de patiënt doorverwezen? Is hij op eigen initiatief naar de instelling gekomen? Had de patiënt de klachten al lang? Is er een ziekteproces aan vooraf gegaan? Indien de patiënt al langer in het ziekenhuis ligt: Waarom is hij nog steeds opgenomen? 2.3 Medische gegevens bij opname of tijdens de hospitalisatie voor de observatieperiode TMK-GZT-VE-2015-2016-Stageopdracht fase 1 3
Voor acute setting: Welke symptomen heeft de patiënt bij of na opname vertoond (datum)? Denk ook aan de klinische symptomen: dyspnoe, oedeem, icterus, decubitus, opgezet abdomen, pijn, Voor chronische setting: Beschrijf beknopt de verblijfsperiode en de belangrijkste gebeurtenissen en bespreek routine onderzoeken. 2.4 Medische diagnose Benoem hier de medische diagnose. In fase 2 en 3 ga je dit item verder uitwerken. 2.5 Behandeling Benoem de huidige behandeling zoals ze is ingesteld bij het begin van jouw observatieperiode. Denk aan alle elementen van de behandeling. Bespreek de eventuele veranderingen in de loop van uw observatieperiode. Benoem de medicatie bij het begin van uw observatieperiode en geef aan waarom deze zorgvrager deze medicatie krijgt. Vergeet de zuurstof, de aerosol, de wondverzorgingsproducten en de infusen niet! Benoem de ingreep en/of of interventie. Denk aan:blaassonde, supra-pubisch sonde, evacuerende maagsonde, dunne voedingssonde, PEG-sonde, perifere IV-katheter, Centraal Veneuze Katheter, Port-acath, totale parenterale nutritie, sondevoeding, thoraxdrain, thoraxdrainage, operatieve wonden, andere opgelopen wonden, cardioversie, het plaatsen van een pacemaker, telemetrie, pijnpomp, ). Denk ook aan andere behandelingen zoals kinesitherapie, ergotherapie, diëten, psychotherapie, 2.6 Onderzoeken Dit item werk je verder uit in fase 2 en 3 2.7 Complicaties, prognose Dit item werk je uit in fase 2 en 3 TMK-GZT-VE-2015-2016-Stageopdracht fase 1 4
3 Multidisciplinaire samenwerking Dit item werk je uit in fase 3. 4 Verpleegkundige gegevens Noteer de gegevens uit de verpleegkundige anamnese. Gebruik de patronen van Gorden om deze te ordenen. In de verpleegkundige anamnese staat alle informatie (of er wordt naar verwezen) die je nodig hebt voor de verpleegkundige diagnoses te formuleren of voor de verzorging van de patiënt. De huidige gezondheidssituatie wordt vergeleken met de vroegere toestand. Mogelijkheden en beperkingen van de patiënt worden weergegeven. Soms moet de oorsprong van de gegevens (medisch dossier, verpleegkundig dossier, anamnesegesprek met de patiënt, van de familie, van de kinesist, ) worden weergegeven om de objectiviteit of subjectiviteit van de gegevens aan te geven. Denk bij het verzamelen van de gegevens aan: Verpleegkundige anamnese. Denk hierbij aan de gegevens van voor de opname. Deze kan je verzamelen via een opnamegesprek met de patiënt maar je kan ze ook bevragen aan familie of aanverwanten. Verpleegkundige gegevens van het hospitalisatieverloop (vanaf opname tot begin van de observatieperiode). Vermeld de verpleegkundige gegevens uit de hospitalisatie voor de observatieperiode, die van belang zijn voor de verzorging in uw observatieperiode. Vergeet de verpleegkundige gegevens van andere afdelingen (spoedgevallendienst, intensieve zorgen afdeling) niet te vermelden. Dit onderwerp is overbodig indien uw observatieperiode begint bij opname van de patiënt. Verpleegkundige gegevens bij het begin van de observatieperiode. 4.1 Parameters Geef per observatiedag de vitale parameters weer in een schema. Noteer alle parameters die bij uw observatiepatiënt gevolgd werden. Denk aan: hartslag, temperatuur, bloeddruk, bewustzijn, urinedebiet, maagdebiet, debiet thoraxdrainage, VAS, uitscheiding, lengte, gewicht, hartritme of hartritmestoornis, In chronische settings denk aan: gedrag, stoelgangspatroon, verwardheid, E-aanvallen, Bespreek de parameters. Zeg wat abnormaal is, leg linken (met pathologiën, medicatie, ) en geef een interpretatie. TMK-GZT-VE-2015-2016-Stageopdracht fase 1 5
4.2 Patronen van Gordon Verpleegkundige gegevens verzamelen doe je best op een systematische manier. Gordon heeft een ordeningsstructuur ontworpen die ons kan helpen om verpleegkundige gegevens van de patiënt te verzamelen en te ordenen op een systematische manier: de 11 functionele gezondheidspatronen. Hierin staan alle gegevens die je nodig hebt voor de verpleegkundige diagnoses te formuleren of voor de verzorging van de patiënt. Noteer hierbij ook je observaties per dag per patroon. (gedurende de observatieperiode) 5 Verpleegkundige diagnose 5.1 Lijst van verpleegkundige diagnoses Som de verpleegkundige diagnoses op, die de patiënt had bij het begin van de observatieperiode. Zet de verpleegkundige diagnoses ongeveer in volgorde van belangrijkheid. Maak de verpleegkundige diagnoses zeer concreet over de patiënt. Vul de lijst aan met de verpleegproblemen die de patiënt erbij krijgt tijdens uw observatieperiode (vergeet de begin- en einddatum en tijd niet). Maak duidelijk wanneer je de verpleegkundige diagnose stelt (datum en uur). De startdatum van jouw observatieperiode is de moment dat jij de diagnose stelt. Een stopdatum vermeld je indien het probleem stopt tijdens uw observatieperiode. Schrijf de verpleegkundige diagnoses zo op dat de docent perfect weet wat het probleem is. Een probleem waarbij de docent zich afvraagt wat er nu eigenlijk aan de hand is, is niet goed of niet concreet genoeg geformuleerd. Maak gebruik van het Zakboek verpleegkundige diagnosen (Wolters-Noordhoff, Groningen/Houtem) geschreven door Lynda Juall Carpenito. Je vindt hierin inspiratie. Maar pas deze diagnoses toe op uw patiënt tijdens uw observatieperiode. Concretiseer de diagnoses naar de situatie van uw patiënt toe zodat de docent perfect weet wat, waar, wanneer, hoe het probleem zich stelt. Let op: niet alle diagnoses zijn al opgenomen in het boek en sommige diagnoses kunnen worden samengevoegd of geclusterd. Bij een actueel probleem kan je het probleem vaststellen. Het doel is het probleem op te lossen of te verbeteren. Bij een risicoprobleem is het probleem er nog niet (je kunt geen symptomen beschrijven) maar zijn er risicofactoren. Als je niets doet, ontstaat er een probleem. Het doel is het probleem te voorkomen. Bij een mogelijk probleem twijfel je of er een probleem is. Je hebt enkele aanwijzingen, maar nog niet genoeg. Het doel is om meer informatie te verzamelen om uit te maken of er een probleem is. Een mogelijk probleem geeft richting aan het observeren. TMK-GZT-VE-2015-2016-Stageopdracht fase 1 6
5.2 Uitwerking van de verpleegkundige diagnoses Je werkt 2 verpleegkundige diagnoses uit volgens de PESDIE-structuur: Eén actueel probleem en één risico-probleem. Je gaat uit van de situatie waarin jij het probleem tijdens uw observatieperiode merkt. Vermeld waarom je die verpleegkundige diagnose uitwerkt. Probleem: Schrijf de diagnose duidelijk en concreet op. De lezer weet dan perfect wat het probleem is. Oorzaak: Schrijf de oorzaak van het probleem op. Symptomen: Schrijf de symptomen van het probleem op. (niet mogelijk bij een risicoprobleem) Doelstellingen: Schrijf op wat de patiënt moet bereiken. De doelstellingen zijn zo concreet geformuleerd dat je perfect weet wanneer je wat en hoe moet evalueren. Interventies: Maak een concreet plan om aan te geven hoe jij in de verpleegkunde bij die patiënt in die situatie het probleem gaat plannen. Je maakt het plan op het moment dat jij het probleem bij de patiënt merkt. De interventies staan zo beschreven dat de lezer perfect weet wat, wanneer en hoe de interventies moeten uitgevoerd worden. Maak eventueel gebruik van hulpmiddelen zoals procedures of andere formulieren. Evaluatie: Ga na of je de doelstellingen hebt bereikt. Ga eventueel na waar het fout is gelopen. Breng eventueel aanpassingen aan de interventies aan. 6 Begrippenlijst Noteer hier de verpleegkundige/medische begrippen die voor jou nieuw waren tijdens het uitwerken deze opdracht. Werk op deze manier uit: VKF = voorkamerfibrillatie = een ritmestoornis in de voorkamer van het hart TMK-GZT-VE-2015-2016-Stageopdracht fase 1 7
7 Literatuurlijst Geef een duidelijke en juiste vermelding van geraadpleegde literatuur. Voor het opmaken van de literatuurlijst kan je informatie vinden in de Stijlwijzer. TMK-GZT-VE-2015-2016-Stageopdracht fase 1 8