Casus 16A Fase A Titel Buikpijn Onderwerp Chronische buikpijn door schoolfobie Auteur Drs. R. Sijstermans Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over kindergeneeskunde. Literatuur J.L. van den Brande et al. Kindergeneeskunde 1998, 3 e druk. NHG Standaard Urineweginfectie, in: Rutten & Thomas NHG-standaarden voor de huisarts. Nederlands Huisarts Genootschap, Utrecht, 1993 of www.artsennet.nl Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto s van een 12-jarig meisje zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com). Introductie U bent kinderarts in opleiding en werkzaam in een middelgroot ziekenhuis in de Zaanstreek. Op uw spreekuur komt een moeder met haar dochter, Janette. Het meisje is 12 jaar oud en klaagt over buikpijn gedurende enige tijd. Een maand geleden is zij bij de huisarts geweest. Deze stelde de diagnose chronische buikpijn. Aangezien het kind 2 weken school heeft verzuimd en de klachten na een maand onafgebroken zijn stuurde de huisarts het kind door naar u. 1
Anamnese Voorgeschiedenis Blanco. Algemene malaise Janette heeft buikpijn. Sociale omstandigheden Janette komt uit een gelukkig gezin. Ze heeft een broertje die twee jaar jonger is. Leeftijd Janette is 12 jaar. Medicatie Blanco. Begin buikpijn De klachten zijn 4 maanden geleden begonnen, toen we verhuisd zijn van Limburg naar de Zaanstreek. Commentaar: Uitvragen van de hoofdklacht. Chronische bukpijn bij kinderen moet minstens 3 maanden bestaan, een constant karakter hebben, en er mogen geen aanwijzingen zijn die Aard buikpijn De buikpijn is zeurend van karakter. Commentaar: Uitvragen van de hoofdklacht. Chronische bukpijn bij kinderen moet minstens 3 maanden bestaan, een constant karakter hebben, en er mogen geen aanwijzingen zijn die Duur buikpijn De duur van de pijn is meestal een half uur tot een aantal uren, maar kan ook de gehele dag aanwezig zijn. Commentaar: Uitvragen van de hoofdklacht. Chronische bukpijn bij kinderen moet minstens 3 maanden bestaan, een constant karakter hebben, en er mogen geen aanwijzingen zijn die Tijdstip buikpijn Nu u het zo vraagt valt me eigenlijk op dat de buikpijn meestal op komt zetten tijdens schooltijd. Intoleranties Janette kan eigenlijk overal tegen: ze eet en drinkt eigenlijk alles, ook melk. Frequentie buikpijn De pijn is niet dagelijks aanwezig, maar kan soms een week duren en dan weer enkele weken niet. Commentaar: Uitvragen van de hoofdklacht. Chronische bukpijn bij kinderen moet minstens 3 maanden bestaan, een constant karakter hebben, en er mogen geen aanwijzingen zijn die Familiaire anamnese In de familie komt geen migraine of maagzweer voor. School(prestaties) Vier maanden geleden zijn we verhuisd naar de Zaanstreek en zit daar nu in de brugklas. Haar cijfers zijn niet heel goed. Ze is ook bang om toetsen te maken. Vriendjes/vriendinnetjes Janette heeft een aantal vriendinnetjes. 2
Pesten Janette wordt voor zover ik weet niet gepest. Braken Janette braakt eigenlijk nooit. Dieet Janette eet normaal. Ze lust ook alles. Misselijkheid Zij is tijdens de buikpijn wel eens misselijk. Bloedbraken Afwezig. Hoofdpijn Tijdens de pijnaanvallen heeft zij soms hoofdpijn. Oogklachten Afwezig. Mictie Normaal. Koliekpijn Afwezig. Koorts Zo af en toe is de temperatuur gemeten; deze was een enkele keer rond de 37,7 C. Frequentie ontlasting De ontlasting is dagelijks 1 tot 2 maal. Aspect ontlasting Het aspect van de ontlasting is onveranderd. De kleur is bruingeel. Diarree Janette heeft geen last van diarree. Allergie Janette is voor zover ik weet nergens allergisch voor. Locatie pijn De pijn wordt aangewezen met de hand rond de navel. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een niet ernstig ziek meisje beginnend in de puberteitsontwikkeling (Tanner I-II). Inspectie buik Buik is niet opgezet. Geen zwellingen in de liesstreek of bij de navel zichtbaar, ook niet bij persen. Geen littekens. Symmetrisch ademhalings patroon. 3
Palpatie buik Janette geeft geen duidelijke pijnklachten. Geen zwellingen in de liesstreek palpabel. Geen abnormale zwellingen palpabel, ook niet bij persen. Soepel. Overige onderzoeken, standaard in DPS opgenomen, zijn allen normaal. Metingen Temperatuur 37,5 C. Gewicht 40 kg. Lengte 1.52 m. Laboratorium onderzoek Bloed BSE 6 mm/uur (normaalwaarde: < 20 mm/uur). Bloed Hb 7,5 mmol/l (normaalwaarde: 7,5 10 mmol/uur). Urinesediment Schoon (geen bacteriën, geen cellen). Commentaar: Bij verdenking op een urineweginfectie wordt naast een volledig bloedbeeld een urinesediment uitgevoerd. Een bewezen urinweginfectie bij kinderen moet gevolgd worden door echo- en mictiecystografie. Aanvullend onderzoek EEG EEG vertoont geen afwijkingen. Commentaar: Een EEG wordt alleen gedaan bij onbegrepen buikpijnen met een bizar beeld passend bij epilepsie. Endoscopie & biopsie met kweek Commentaar: Buikpijn bij gastro-oesofageale reflux is gerelateerd aan slokdarmontsteking cq. oesofagitis; typische klacht is zuurbranden, vooral bij liggen ( s nachts pijn). Sluitende diagnose wordt gesteld met endoscopie en biopsie. Een endoscopie en biopsie met kweek kan worden uitgevoerd om de helicobacter bacterie in het slijmvlies aan te tonen. Faeceskweek Commentaar: Met behulp van een faeceskweek kan de helicobacter bacterie in de faeces worden aangetoond. Antistoffen in bloed Commentaar: De diagnose Helicobacter pylori kan gesteld worden door het bepalen van antistoffen in het bloed tegen helicobacter, gevolgd door een endoscopie & biopsie met kweek. Duodenum biopsie 4
Commentaar: Duodenum biopsie is de gouden standaard om Giardia Lamblia en cysten van de parasiet aan te tonen. Lactulose waterstof ademtest Commentaar: Door middel van de lactulose waterstof ademtest kan lactulose intolerantie worden aangetoond. Urinestick Urinesticks op eiwit en glucose zijn negatief. Urinekweek Aangezien de urinesticks geen afwijkingen vertonen is een urinekweek onnodig. Therapie Geruststellen moeder en kind Het is noodzakelijk om moeder en kind gerust te stellen; nodeloze medische consumptie dient voorkomen te worden. Hiertoe moet allereerst de ernst van de klacht (i.c. buikpijn) bevestigd worden en vervolgens de hele differentiaaldiagnose met vraag en antwoord doorlopen worden. Dit alles dient in positieve zin uitgelegd te worden (zie bijlage); de pijn is niet gesimuleerd en is altijd zoals de patiënt deze voelt. Ook moet uitgelegd worden dat de klacht 'chronische buikpijn' bij 10-12% van de kinderen voorkomt, en dat er bijna nooit een oorzaak voor gevonden wordt, ook na langere follow-up. De somatische basis voor de chronische buikpijn bij kinderen is onbekend. Voor de prognose is het belangrijk dat ouders herkennen dat het kind op stress reageert met pijn; anders loopt het kind het risico als volwassene eenzelfde 'coping' mechanisme te hanteren: namelijk chronische klachten. Naar emotionele oorzaken moet worden gezocht, eventueel te grote emotionele belasting trachten te verminderen. Het mechanisme van buikpijn bij stress moet worden uitgelegd, en dat wanneer zij de diagnose accepteren, de klachten bij 1/3 van de kinderen snel verdwijnen. Het kind moet met onmiddellijke ingang volledig weer de school gaan volgen, een gewoon dieet volgen, ook forceren indien dit nodig. Kinderpsychiatrische begeleiding U adviseert kinderpsychiatrische begeleiding om Janette over haar schoolfobie heen te helpen. Controleafspraak U laat Janette over 10 weken terugkomen voor een controle. Volgens afspraak komen moeder en kind na 10 weken weer voor controle op uw spreekuur. Moeder vertelt dat de klachten van haar dochter in het begin onveranderd voortduurden, maar na uw uitleg was haar wel opgevallen dat zij tijdens schooltijden ontstonden. Eigenlijk zijn de klachten begonnen na een wisseling van school door verhuizing; het leerniveau bleek iets te hoog voor haar. Na een aanpassing in de schoolsetting zijn alle klachten verdwenen. Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose chronische buikpijn. Chronische buikpijn komt bij 12% van de kinderen tussen de 4 en 14 jaar voor. In 95% van de gevallen wordt er geen onderliggende oorzaak gevonden. Bij chronische buikpijn bij kinderen staat men altijd voor de keuze: 1. geen onderzoek doen, ervan uitgaande dat er meestal niets ernstigs aan de hand is. 2. beslissen tot uitgebreid onderzoek om alles uit te sluiten. In de tegenwoordige tijd moet daarbij ook een beslissing worden genomen of gastroscopie of coloscopie nodig is. Vanaf het begin moet er eigenlijk al een tweesporen beleid worden gevolgd met specifieke vragen over de psychosociale sfeer. Laat moeder en kind terugkomen voor follow-up. In dit geval ging het waarschijnlijk om een schoolfobie. 5
oorzaak \ onderzoek endoscopie bloed urine anders psychosociale sfeer - - - schoolfobie - - - migraine/epilepsie? - - - EEG gastro-oesofagale reflux scopie + biopsie - - scopie (evt. biopsie) maag-/duodenumzweer HPantistoffen bepaling - Faeces HP Helicobacter pylori gastristis scopie + biopsie + kweek HPantistoffen bepaling - Faeces HP urineweginfectie - BSE, Hb, Ht, leucos + diff. sediment, kweek, eiwit, glucose ECHO, mictiecystogra m giardiasis scopie + biopsie faeces onderzoek lactose intolerantie scopie + biopsie lactose waterstofademtest Klinisch redeneren Chronische buik door: - psychosociale sfeer - schoolfobie - migraine/epilepsie - gastro-oesofagale reflux - maag-/duodenumzweer - helicobacter pylori gastritis - urineweginfectie - giardiasis - lactose intolerantie Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen. 6