ITDD revisie / vervanging pomp Algemeen Patientcode Vervanging/ Revisie ITDD Datum vervanging pomp ITDD / / dd / mm / yyyy Datum van de revisie ITDD / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen In welke fase van de behandeling bevindt de patient (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase zich? (3) post-operatieve (4) controlefase Vervanging/revisie pomp? (0) nee (1) vervanging pomp (2) verplaatsing pomp Type pomp (1) IsoMed (2) Synchromed EL (3) Synchromed II Revisie pocket? (0) nee (1) littekenweefsel weggenomen Indien `anders`, beschrijf (2) nieuwe pocket gemaakt (88) anders Revisie catheter? (0) nee (1) disconnectie opgeheven (2) vervanging catheter Type catheter (1) 8703 (2) 8703W (3) 8709 (4) 8709SC (5) 8711 (6) 8731 (7) 8731SC (8) 8780 (9) 8781 Duur ingreep (minuten) Hoeveel dagen is de patiënt opgenomen voor vervanging/revisie? Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: neurochirurg? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: chirurg? (0) nee (1) ja Controle Aanpassing afgiftemodus nodig? (0) nee (1) ja Aanpassing dosering nodig? (0) nee (1) ja Aanpassing samenstelling medicatie? (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 1 of 6
Medicatie Medicatie in de pomp: morfine (0) nee (1) ja Andere medicatie in pomp (1) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (2) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (3) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (4) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (5) (0) geen (102) hydromorfon Afgiftemodus (1) simple continu (2) simple continu PTM (3) complex continu/flex dos (4) periodieke bolus Instellingen: Simple Continuous Morfine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Instellingen: Simple Continuous PTM (1) Morfine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Morfine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Morfine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Hydromorfon: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur versie 4 nov 2011 Page 2 of 6
Instellingen: Simple Continuous PTM (1) Fentanyl: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Sufentanil: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Levobupivacaine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Instellingen: Simple Continuous PTM (2) Ropivacaine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Ziconotide: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Midazolam: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Midazolam: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Midazolam: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Baclofen: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Baclofen: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Baclofen: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Clonidine: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Instellingen: Complex Continuous/ Flex Morfine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Morfine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Hydromorfon: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) versie 4 nov 2011 Page 3 of 6
Instellingen: Complex Continuous/ Flex Fentanyl: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Fentanyl: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Sufentanil: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Levobupivacaine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Ropivacaine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Ziconotide: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Midazolam: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Baclofen: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Clonidine: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Instellingen: Periodieke bolus Morfine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Morfine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Hydromorfon: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Hydromorfon: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Instellingen: Periodieke bolus Fentanyl: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Fentanyl: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Sufentanil: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Sufentanil: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Levobupivacaine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Ropivacaine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Ropivacaine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Ziconotide: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Ziconotide: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Midazolam: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Midazolam: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Baclofen: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Baclofen: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Clonidine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Clonidine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen Instrument: NRS versie 4 nov 2011 Page 4 of 6
Complicatie Complicatie (201) alg: hypotensie (202) alg: duizeligheid (203) alg: overdosering medicatie (204) alg: onttrekkingsbeeld medicatie (205) alg: post spinale hoofdpijn (206) alg: liquor lekkage (207) alg: misselijkheid (208) alg: braken (209) alg: urine retentie (210) alg: obstipatie (211) alg: oedemen (212) alg: somnolent (213) alg: verwardheid (214) alg: psychiatrische symptomen (215) alg: sensomot uitvalsverschijnselen (216) alg: pijn, dysestesie, allodynie (220) kath: disconn tijdelijke kath/pomp (221) kath: katheter occlusie (222) kath: katheter infectie (223) kath: katheter lekkage (224) kath: migratie katheter (225) kath: micro breuken katheter (226) kath: gescheurde katheter (227) kath: afgebroken katheter (228) kath: disconnectie kath/kath (229) kath: disconnectie kath/pomp (240) pomp: externe pomp dysfunctie (241) pomp: pocket infectie (242) pomp: pocket hematoom (243) pomp: pocket seroom (244) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (245) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (246) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (247) pomp: low reservoir alarm (248) pomp: batterij alarm (249) pomp: gewijzigde calibratie constante (250) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (251) pomp: discrepantie volumina (260) ander: allergische reactie (261) ander: pompvul (262) ander: foutieve concentratie vloeistof (263) ander: foutieve programmering pomp (264) ander: doorspuiten `acces port` (265) ander: abusievelijk spuiten in pocket (266) ander: tolerantie medicament (267) ander: fibrosering granuloma (268) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving - ITDD revisie of vervanging - Datum van begin / / dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de? Zo ja, beschrijf oorzaak (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 5 of 6
Complicatie Interventie Uitkomst (status) Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Kopieer indien nodig de pagina`s bij meerdere s versie 4 nov 2011 Page 6 of 6