Auteur(s): J. van der Meij, C. Riezebos Titel: De tenniskaak Jaargang: 3 Jaartal: 1985 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: 110-126 Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, van 1983 tot 1988 de voorloper van Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
De Tenniskaak John van der Mey Chris Riezebos Naast de bekende diagnose "tenniselleboog" blijkt nu ook de diagnose "tenniskaak" te bestaan. Althans, dat was de diagnose waarmee een patiënte met klachten gelokaliseerd rond haar linker kaakgewricht werd doorverwezen naar de fysiotherapeut. Een gebruikelijker term is het "temporo-mandibulaire dysfunktie syndroom". Hierna worden puntsgewijs de klachten en symptomen van deze patiënte beschreven. STATUS PRAESENS - konstante pijn rond het linker kaakgewricht, uitstralend tot voor het linker oor, de slaapstreek en het jukbeen-gebied; - een sterk beperkte depressie mogelijkheid; - ADL-funkties als praten, eten, tandenpoetsen etc., zijn zeer bemoeilijkt. ZIEKTEGESCHIEDENIS juni '82: begin oorpijn links, via huisarts oordruppels, geen effekt; dec '82: acuut onvermogen tot openen van de mond, pijn bij praten en eten, door de tandarts worden de vullingen van de linker gebitshelft vernieuwd, geen effekt, doorverwezen naar de kaak chirurg; jan '83: röntgenfoto's, ontsteking gekonstateerd van een kies links-boven-achter, wortelkanaalbe handeling, geen effekt, kies extractie, geen effekt; feb '83: door huisarts oor uitgespoten, geen effekt, doorverwezen naar KNO-arts, onderzoek neus holten en bijholten, geen afwijkingen; mrt '83: opnieuw kaakchirurg, diagnose "tenniskaak links", voorgeschreven behandeling: - halve dagen werken; - aktieve kaakoefeningen; - drie maal daags 10 min. rode lamp; - niet geeuwen; - vloeibaar voedsel; tevens werd een afdruk gemaakt voor een "plaatje", 's-nachts te dragen tegen het knarse tanden; juni '83: mondplaatje volledig kapot gebeten, overigens geen effekt; juli '83: verwezen naar de universiteits-tandartskliniek, gebit bijgeslepen, mond sluit beter, verder geen effekt; aug '83: doorverwezen naar de fysiotherapeut. VERDERE ANAMNESE - kontinue pijn linker kaakgebied; - bij gesloten mond geen klachten; - 's-morgens bij het opstaan een stijf kaakgewricht; - pijn neemt af bij slapen op de linkerzij; - wordt af en toe wakker van de pijn; - geen hoofdpijn, oorklachten of duizeligheid; - geen verstopte neus; - geen nekklachten; - 's-nachts knarst zij veel met de tanden; - beroep: docente Engelse taal; - tractus anamnese: geen bijzonderheden.
INSPECTIE - geen opvallende gezichts-asymmetrie; - linker m. sternocleidomastoideus lijkt meer gespannen dan rechts; - spreken kost zichtbaar moeite; - de occlusie toont geen bijzonderheden; - de kaak staat niet gedevieerd t.o.v. de mediaanlijn. FUNKTIE ONDERZOEK KAAK - depressie : pijnlijk en beperkt (maximale opening ca. 1.2 cm; gemiddeld ca. 4-5 cm), tijdens het openen devieert de kaak sterk naar links; - occlusie : geen bijzonderheden; - protrusie : in de eindstand pijn over het linker kaakgebied; - retrusie : geen bijzonderheden; - deviaties : geen bijzonderheden; - weerstandstesten: geen bijzonderheden. PASSIEF BEWEGINGSONDERZOEK - depressie: pijnlijk en beperkt (max. ca. 1.2 cm); - deviatie: naar rechts pijnlijk en beperkt t.o.v. links; - protrusie: licht pijnlijk; - retrusie: geen bijzonderheden; - occlusie: geen bijzonderheden. Arthrokinematische aspekten van het kaakgewricht In dit deel zullen enkele aspekten van de kinematica van het kaakgewricht aan de orde komen. De bewegingen zullen besproken worden aan de hand van een twee-dimensionaal gewrichtsmodel. Slechts de bewegingen in het sagittale vlak (openen en sluiten van de mond) zullen worden beschouwd. Voor een uitvoerige beschrijving van de moeilijkheden en tegenstrijdigheden bij het analyseren van de drie-dimensionale bewegingen van de kaak wordt verwezen naar het werk van Derksen (1,2). Van het kaakgewricht is bekend dat, bij het openen van de mond, het caput mandibulae ver naar voren verplaatst in de fossa mandibularis van het os temporale. Deze verplaatsing gaat tot op of voorbij het tuberculum articulare, gelegen aan de ventrale zijde van de gewrichtskom. Tijdens deze verplaatsing naar ventraal van het caput, kantelt de mandibula voorover en wordt de mond dus geopend. Uit een grafische analyse van röntgenfoto's blijkt dat hierbij het gebruikte kontaktareaal op de kop aanzienlijk kleiner is dan op de kom. Tevens kan uit röntgenopnamen worden afgeleid dat de kontaktpunten op de convexiteit tijdens het openen van de mond t.o.v. het "startpunt" van voor naar achter verplaatsen. De kontaktpunten op de concaviteit daarentegen verplaatsen van achter naar voren. Een dergelijke kontaktpunt-verplaatsing zullen we aanduiden als: hetero-laterale-kontaktareaal-verplaatsing. Deze hetero-laterale-kontaktareaal-verplaatsing is fundamenteel anders dan de manier waarop kontaktpunten zich in b.v. het glenohumerale of het kniegewricht verplaatsen. Bij het strekken van de knie b.v. verplaatsen de kontaktpunten op zowel de convexiteit als de concaviteit van achteren naar voren. Eenzelfde bewegingsprincipe geldt voor het glenohumerale gewricht (6). In deze gevallen spreken we van een homo-laterale-kontaktareaal- verplaatsing. De hiervoor beschreven wijze van verplaatsing in het ongestoord funktionerende kaakgewricht wordt gegeven in fig. 1 A t/m 1 C. De figuren zijn overgetrokken lijntekeningen van röntgenopnamen van een ongestoord funktionerend linker kaakgewricht. De kontaktpunten werden ingetekend na bepaling van het smalste deel van de gewrichtsspleet.
Figuur 1. Verklaring in de tekst. In fig. 1 A worden de kontaktpunten weergegeven op resp. de kop (1) en de kom (2), in de "rustpositie" (= ontspannen gesloten mond) van de kaak. In fig. 1 B worden dezelfde kontaktpunten weergegeven als in fig. 1 A, doch nu bij maximale depressie van de mandibula (dus bij een maximaal geopende mond). In fig. 1C tenslotte worden, behalve de oorspronkelijke kontaktpunten (1 en 2), ook de in de maximale depressiestand bestaande nieuwe kontakten op de convexiteit (a) en op de concaviteit (b) weergegeven. Uit deze grafische analyse blijkt dan dat de afstand 1-a kleiner is dan de afstand 2-b (fig. 1 C). M.a.w. het gebruikte kontaktareaal (= het gebruikte kraakbeenoppervlak) op de convexiteit is kleiner dan dat op de concaviteit. Tevens blijkt dat het kontaktpunt op de kop is verlopen van 1 naar a, dus van voren naar achteren, terwijl het kontaktpunt op de kom is verlopen van 2 naar b, dus van achter naar voor. Al eerder is gezegd dat een dergelijke beweging als "hetero-laterale-kontaktareaal-verplaatsing" wordt aangeduid. Over de krommingen van het gewricht kan nog worden opgemerkt dat, net als bij ieder ander gewricht, de kromtestralen van de convexiteit kleiner zijn dan die van de concaviteit. M.a.w. de kop is sterker gekromd dan de kom. Positie van de momentane draaipunten Over de ligging van de momentane rotatiecentra van het kaakgewricht bestaat in de literatuur geen overeenstemming (1, 2). De verschillen tussen de diverse auteurs zijn zeer groot en variëren van de konstruktie van 1 vaste bewegings-as tot uiterst komplex gevormde centroden (= verzameling momentane draaipunten) (1, 2). Teneinde de ligging van de momentane rotatiecentra te benaderen en de invloed van een verandering in deze ligging op de bewegingsafloop in het kaakgewricht te analyseren, wordt hier gebruik gemaakt van een twee-dimensionaal gewrichtsmodel. Over een dergelijk model is eerder gepubliceerd in dit tijdschrift (3, 6, 7). Gezien het voorgaande, moet het gewrichtsmodel voldoen aan de volgende funktie- en vormeisen: 1. Tijdens het openen van de kaak moet de schuifbeweging van de convexiteit naar voren groter zijn dan de rolbeweging naar achter; 2. Er moet sprake zijn van hetero-laterale-kontaktareaal- verplaatsing; 3. Het kontaktareaal op de kop moet kleiner zijn dan dat op de kom; 4. De kop moet sterker gekromd zijn dan de kom; 5. Kop en kom moeten in iedere positie van het gewricht kontakt met elkaar houden. (Of dit laatste ook geldt voor situaties waarin gebeten wordt met de achterste kiezen is niet geheel duidelijk. De aanwezigheid van een uit fibreus bindweefsel bestaande discus articularis in het kaakgewricht suggereert het voorkomen van trekkrachten op het caput mandibula. Een verdere bespreking van deze problematiek valt echter buiten het kader van dit artikel. Het feit dat het caput mandibula in een geforceerd geopende mondpositie articuleert met het eveneens convex gekromde tuberculum articulare wordt eveneens in dit artikel buiten beschouwing gelaten).
In het gewrichtsmodel worden de profielen van kop en kom voorgesteld als delen van cirkels. De kromtestraal van de kom is hierbij ruim twee keer zo groot gekozen als die van de kop. (Deze verhouding is overigens niet relevant voor het principe van bewegen in het model, wel voor de bij een bepaalde kontaktareaal-verplaatsing behorende hoekuitslag in het gewricht). De eerder genoemde eisen waaraan het model moet voldoen, alsmede de keuze van twee cirkelvormige gewrichtsprofielen, betekenen dat de verzameling momentane rotatiecentra eveneens op cirkelbogen moeten liggen en wel concentrisch met de cirkeldelen welke de gewrichtsprofielen representeren. Iedere andere vorm van de centroden (= verzameling momentane rotatiecentra) bij de gekozen cirkelvormige kop en kom, zou gepaard gaan met of het verlies van kontakt tussen beide profielen of het door elkaar heen draaien van de profielen in bepaalde standen van het gewrichtsmodel. Het blijkt, zonder dat we hier verder ingaan op de wiskundige eigenschappen van het model, dat, indien de kontaktareaal-verplaatsing heterolateraal moet zijn, de hierbij passende rotatiecentra uitsluitend kunnen liggen in het gebied tussen de kromtemiddelpunten van de kop en de kom in. Met behulp van een betrekkelijk eenvoudig computerprogramma kunnen de standsveranderingen van het gewrichtsmodel, na invoer van een aantal parameters zoals kromtestralen van de gewrichtsprofielen en positie van de momentane draaipunten, worden berekend en grafisch worden weergegeven. Het gewrichtsmodel van de kaak wordt gegeven in fig. 2. Fig. 2 A geeft de ruststand weer, fig. 2 B de situatie in het gewricht na maximale mondopening. De figuren 2 C en 2 D stellen de rotaties voor van de mandibula t.o.v. de schedel. De parameters van het model zijn zodanig gekozen dat de hoekuitslag in het gewrichtsmodel 45 bedraagt. Deze hoekuitslag van 45 is een gemiddelde van de waarden zoals vastgesteld aan een aantal gezonde proefpersonen en aan een aantal skeletpreparaten. Figuur 2. m 1 = kromte-middelpunt convexiteit. m 2 = kromte-middelpunt concaviteit. c = centroden. 1, 2 = initiële kontaktpunten op convexiteit en concaviteit. a, b = kontaktpunten na de mondopening. Verdere verklaring in de tekst. De overeenkomst met de werkelijke situatie in het kaakgewricht zoals beschreven in fig. 1 valt sterk op. De röntgenfoto van de in dit artikel beschreven patiënte vertoonde een volstrekt ander beeld. In fig. 3 worden de posities getoond van het gewricht bij gesloten (fig. 3 A) en geopende (fig. 3 B) mond. Fig. 3 is een overgetrokken lijntekening van de röntgenfoto van het "linker" kaakgewricht van de patiënte. Het woord "linker" wordt hier tussen aanhalingstekens geplaatst om aan te geven dat linker en rechter kaakgewricht uiteraard niet twee verschillende gewrichten zijn, doch de twee kamers van een gewricht. Het is niet mogelijk in het linker kaakgewricht wel te bewegen en in het rechter tegelijkertijd niet.
Het kaakgewricht is dan ook, net als de knie, de wervelgewrichten of de "proximale" en "distale" radioulnaire gewrichten, een voorbeeld van een tweekamerig gewricht. Het enige is, vergeleken bij de knie bijvoorbeeld, dat de twee kamers nogal ver uit elkaar liggen. Maar net zomin als het mogelijk is dat in de knie wel bewogen wordt tussen mediale femurcondyl en mediale tibiaplateau en niet tegelijkertijd tussen laterale femurcondyl en laterale tibiaplateau, is het, nogmaals, mogelijk in het linker kaakgewricht wel te bewegen en in het rechter niet. Toch was dit laatste wat het röntgenrapport van de foto (zie fig. 3) suggereerde. Een nauwkeurige beschouwing van de foto leerde echter dat aan de rechterzijde een lichte spinbeweging, rond een as ongeveer door de ramus mandibula gaande, was opgetreden, terwijl aan de linkerzijde de beweging plaatsvond zoals weergegeven in fig. 3. Uit deze figuur wordt duidelijk dat tijdens het openen van de mond het caput mandibula niet, zoals gewoonlijk, ver naar voren verschuift, maar hier zelfs naar achteren verplaatst, zoals door een rolbeweging zou plaatsvinden. De maximaal mogelijke hoekstandverandering van de mandibula was hierbij sterk verminderd. Eten was vrijwel niet mogelijk en de patiente was hierdoor aangewezen op vloeibaar voedsel. In fig. 3 A worden de kontaktpunten op de kop en de kom (1 en 2) weergegeven in de "rustpositie" van de kaak (= ontspannen gesloten mond). In fig. 3 B worden dezelfde kontaktpunten weergegeven als in fig. 3 A doch nu tijdens de, voor deze patiente, maximaal haalbare depressie van de mandibula. De hoekstandverandering is zeer gering en bedraagt ongeveer 10. In fig. 3 C worden, behalve de oorspronkelijke kontaktpunten (1 en 2), nu ook de kontaktpunten in de maximaal gedepresseerde positie gegeven (a en b). In vergelijk met fig. 1 blijkt dat de heterolaterale verplaatsing veranderd is in een homolaterale. Figuur 3. Verklaring in de tekst. In het eerder beschreven gewrichtsmodel van de kaak (fig. 2) kan de hierboven genoemde verplaatsing naar achter van het caput mandibula, gesimuleerd worden door de momentane draaipunten naar de gewrichtsspleet toe te brengen, terwijl de vorm van de gewrichtsprofielen ongewijzigd wordt gelaten. Het caput mandibula zal door deze verplaatsing van de centrode (= verzameling momentane draaipunten), een grotere rolbeweging doormaken en a.h.w. naar achter het gewricht dreigen uit te rollen. Een zuivere rolbeweging vindt plaats indien de momentane draaipunten van een gewricht precies samenvallen met het oppervlak van de gewrichtsprofielen. Maar ook bij minder extreme draaipuntsliggingen treedt dit rollen (alhoewel dan gekombineerd met een tegengestelde schuifbeweging, waardoor de verplaatsing op het gewrichtsprofiel minder groot wordt) op, met als gevolg een dreigende subluxatie van het gewricht met overmatige rek van de capsula fibrosa en dientengevolge pijn. De situatie waarbij in een gewricht de draaipunten zijn verplaatst naar de gewrichtsspleet toe, bij een gelijkblijvende vorm en afmetingen van de gewrichtsprofielen, wordt aangeduid als een "funktiestoring" van het gewricht. Over het morfologisch substraat van deze funktiestoring, het fysisch slapper worden van collageen bindweefsel, is eerder gepubliceerd (4, 5). In fig. 4 wordt het hierboven beschrevene geïllustreerd.
Figuur 4. m1 = kromte-middelpunt convexiteit. m2 = kromtemiddelpunt concaviteit. c = centroden. c' = centroden (verplaatst naar de gewrichtsspleet toe). 1, 2 = initiele kontaktpunten op convexiteit en concaviteit. Verdere verklaring in de tekst. - fig. 4 A toont nog eens de ruststand van het ongestoord funktionerende kaakgewricht (zie fig. 2). - fig. 4 B toont nog eens de situatie in het gewricht na het openen van de mond (fig. 2). - fig. 4 C toont nog eens de positie van de kaak, t.o.v. de schedel na de mondopening, waarbij, de hoekuitslag 45 blijkt te bedragen (zie fig. 2). - fig. 4 D toont de ruststand van een funktiegestoord kaakgewricht. De momentane draaipunten zijn verplaatst naar de gewrichtsspleet toe, terwijl de krommingen en afmetingen van de gewrichtsprofielen identiek zijn aan die van het ongestoord funktionerende gewricht. - fig. 4 E toont de situatie in het gewricht na het openen van de mond, waarbij, door de verplaatsing van de draaipunten, een sterk vergrootte rolbeweging van het caput mandibula optreedt en deze hierdoor naar achter verplaatst in de kom. De hetero-laterale-kontaktareaalverplaatsing is door de verplaatsing van de draaipunten in dit geval veranderd in een homolaterale. De kom wordt door deze rolbeweging relatief te klein en bij doorzetten van de mondopening zou een (sub-)luxatie van het gewricht naar achter optreden. - fig. 4 F toont de positie van de mandibula t.o.v. de schedel. De maximaal haalbare hoekstand blijkt, na berekening, in deze situatie slechts 12 te bedragen. De computer-simulatie blijkt zeer goed overeen te komen met de werkelijke situatie zoals gegeven in fig. 3. Er is sprake van een naar achteren verplaatsen van de kop in de kom, terwijl de maximaal haalbare hoekuitslag in het gewricht sterk verminderd is.
De behandeling Na het verrichten van de voorgaande analyse werd besloten te pogen de draaipunten van het kaakgewricht van de patiënte te verleggen van de gewrichtsspleet af. Hierbij moest ervoor zorggedragen worden dat tijdens het openen van de mond de schuif-beweging van de mandibula naar voren groter zou zijn dan de rol-beweging naar achteren, om de hiervoor genoemde redenen. Uitvoering: De patiënte is in ruglig op de bank. De fysiotherapeut staat aan het hoofd van de behandeltafel. De duimen worden dorsaal op de rami mandibulares geplaatst, zo dicht mogelijk bij het gewricht. De beide middelvingers worden op de kin geplaatst. De patiënte wordt gevraagd mee te doen bij het openen van de mond. Tijdens deze beweging helpt de fysiotherapeut met de middelvingers het vooroverkantelen van de mandibula, terwijl tegelijkertijd met de duimen de kaakkopjes naar voren in het gewricht worden gebracht. De behandeling geschiedt met zeer weinig kracht. Er is uitsluitend sprake van een "mee- en bijsturen" in het gewricht. Resultaat Al na de eerste twee behandelingen was er een spectaculaire verbetering bij de patiënte. Na in totaal negen behandelingen was zij klachtenvrij. Er was geen pijn meer en de kaakopening was normaal. Eten, praten enz. konden zonder problemen worden uitgevoerd. Bij follow-ups na 6 en 12 maanden was patiënte nog steeds klachtenvrij. Diskussie Al eerder is in dit tijdschrift door één van ons betoogd (3,6,7) dat relatief eenvoudige, cirkelvormige gewrichtsmodellen, in samenhang met het concept van de "verplaatste draaipunten", een nuttig hulpmiddel kunnen zijn bij de analyse van funktiestoringen van het bewegingsapparaat. Niet genoeg kan benadrukt worden dat de bewegingsbeperking bij een funktiegestoord gewricht niet begint op de grens van de mogelijke gewrichtsuitslag. De beweging is over het gehele trajekt verstoord, de mobilisatie dient dan ook over het gehele trajekt te worden uitgevoerd. Tenslotte moet nog worden opgemerkt dat een "goed" resultaat van een behandeling op zichzelf nog niets zegt over de juistheid en waarde van de aan de behandeling ten grondslag liggende theoriëen, hypothesen en concepten. Hetzelfde geldt uiteraard voor die gevallen waarin een behandeling een "slecht" resultaat heeft. LITERATUURLIJST 1. Derksen, A. Afwijkingen van het kauwstelsel. Z.pl., Oosthoeks Uitg.mij., 1970. 2. Derksen, A. Inleiding tot bouw en funktie van het kauwstelsel. Utrecht, Bonn,' ScheZtema en Holkema, 1977. 3. Duijn, A.J. van Enige kanttekeningen bij het funktiegestoorde glenohumerale gewricht. Haags tijdschrift voor fysiotherapie 2(1984)3, p.127-135. HTF jrg. 3 (1985) 4 125 4. Riezebos, C.J.W. Beperkt bewegen; een literatuurstudie naar het morfologisch substraat van de bewegingsbeperking. Utrecht, Stichting school voor manuele therapie, 1979. 5. Riezebos, C.J.W. Beperkt bewegen na immobilisatie. Uit: Traumata; onder red. van R.J.A. Goris. Alphen aan de Rijn, Stafleu, 1982, p.65-83. 6. Riezebos, C.J.W. Het funktiegestoorde glenohumerale gewricht; een twee-dimensionaal kinematisch model. Haags tijdschrift voor fysiotherapie 2(1984)1, p. 7-42. 7. Riezebos, C.J.W. Reaktie auteur. Haags tijdschrift voor fysiotherapie 2(1983)3, p.136-146.