Onderzoeksprogramma ROMCKAP

Onderzoeksprogramma ROMCKAP Inhoudsopgave Hoofdstuk Pagina I. Inleiding 1 Doel 1 Generieke ROM als basis 1 Kennis bij complexe klinische groepen nodig 2 De rol van de patiënt 2 De onderzoekslijnen 2 II. Kernthema s onderzoekslijnen 3 1) Evaluatie van effectiviteit van behandeling 3 2) Evaluatie van het effect van feedback en ontwikkeling 4 van clinical decision tools 3) Ontwikkeling van meetinstrumenten 5 4) Evaluatie van doelmatigheid van interventies 6 5) Detectie van risicofactoren voor persistentie van 7 stoornissen III. Specifieke thema s 8 Medisch ethische aspecten 8 Interculturele aspecten 8 Samenwerking met aanpalende sectoren 9 Referenties 9 I. Inleiding Doel Het opstellen van een praktijkgericht omvattend onderzoeksprogramma dat aansluit bij Routine Outcome Monitoring (ROM), gericht op het vergroten van kennis wat betreft diagnostiek, beloop en behandeling van kinderen en jongeren met een psychiatrische stoornis die hiervoor professionele hulp zoeken. Deze onderzoeksagenda heeft een sterk maatschappelijke oriëntatie, omdat de kennis direct moet leiden tot verbetering van de kwaliteit van de behandeling, het bieden van inzicht in de effectiviteit van de geleverde zorg (o.a. transparantie door benchmarking) en in de doelmatigheid ervan. Dit onderzoeksprogramma is tot stand gekomen vanuit de Wetenschappelijke Raad van ROMCKAP, hierin ondersteund door een ad hoc werkgroep (zie bijlage voor de leden). Generieke ROM als basis ROM is het herhaald meten van relevante variabelen doorheen het proces van diagnostiek en behandeling. Er wordt mee beoogd de behandeling meer succesvol te maken door terugkoppeling naar patiënt en omgeving, behandelaars en leidinggevenden. De inzet van ROM, in het bijzonder bij kinderen, is een ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 1

relatief recent fenomeen, wat maakt dat er (inter)nationaal nog weinig kennis en ervaring is wat betreft het gebruiken van de verkregen gegevens. Dit betekent dat kennis ontwikkeld moet worden, en daarvoor is dit onderzoeksprogramma bedoeld. Dit onderzoeksprogramma beoogt in de eerste plaats een stimulans te zijn voor het uitvoeren van praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit. ROM is dus een faciliterende factor in het realiseren van de onderzoekslijnen in dit programma. Daarnaast creëert ROM ook ongekende mogelijkheden om basaal wetenschappelijk onderzoek te versterken. Doordat (her)meting al op geijkte momenten binnen de behandeling plaatsvindt, zal het voor de onderzoeker gemakkelijker worden om onderzoek uit te voeren, daar men enkel additionele informatie moet vergaren. Door dergelijk onderzoek direct te koppelen aan ROM zal de generaliseerbaarheid groter zijn, en de onderzoeker goed zicht hebben op de onderzochte populatie, en de selectie die heeft plaatsgevonden. Kennis bij complexe klinische groepen nodig Het uitvoeren van praktijkgericht onderzoek is een noodzaak. Onze kennis is immers voornamelijk afkomstig uit bevolkingsonderzoek of uit populaties met relatief enkelvoudige problemen. Onderzoek is tot op heden vooral gericht op geselecteerde academische populaties. Hierdoor weten we onvoldoende over de kenmerken en de behandelmogelijkheden bij de veel grotere groep die hulp zoekt in de jeugd ggz. ROM introduceert in de praktijk een systematiek van meten en hermeten, wat de organisatorische basis vormt voor praktijkgericht onderzoek. Doordat (nagenoeg) alle patiënten in aanmerking komen voor ROM, en een erg grote groep eraan meedoet, kan op systematische wijze informatie worden verkregen over omvangrijke populaties. ROM biedt aldus de mogelijkheid onderzoek te doen in complexe klinische groepen. De rol van de patiënt Het succes van dit onderzoekprogramma valt of staat met de medewerking van de patiënt. In de internationale literatuur wordt deze ook wel gebruiker ( consumer ) genoemd. Daar is in dit stuk niet voor gekozen, omdat de patiënt niet enkel gebruikt, maar ook levert, en omwille van zijn problemen in een bijzondere relatie zit met de aanbieder. Voor het woord klant hebben we ook niet willen kiezen, omwille van dezelfde bezwaren als voor het woord gebruiker. In het geval van de kinder en jeugdpsychiatrie is er niet alleen een patiënt, maar is er een systeem met een patiënt. Voor het gemak wordt verder enkel het woord patiënt gebruikt, doch steeds met de gedachte dat dit het gehele systeem omvat. Het aantal in dit onderzoeksprogramma beschreven onderwerpen is uitgebreid, en steunt in belangrijke mate op de bereidheid tot medewerking van de patiënt. Dit mogen we niet als evident beschouwen, want de patiënt komt in de eerste plaats om hulp te zoeken voor problemen die leiden tot problemen in het algemene functioneren. Daarom pleiten we ervoor om in de verdere uitwerking van dit programma de patiënten in belangrijke mate te betrekken. De onderzoekslijnen Vijf kernthema s worden onderscheiden. 1. Evaluatie van effectiviteit van behandeling. 2. Evaluatie van het effect van feedback en ontwikkeling van clinical decision tools. 3. Ontwikkeling van meetinstrumenten. 4. Evaluatie van doelmatigheid en kosteneffectiviteit van interventies. 5. Detectie van risicofactoren voor persistentie van stoornissen. Volgende specifieke thema s dienen aandacht te krijgen. 1. Medisch ethische aspecten van ROM en gebruik van gegevens voor onderzoek. ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 2

2. Interculturele aspecten. 3. Samenwerking met aanpalende sectoren. II. Kernthema s onderzoekslijnen 1. Evaluatie van effectiviteit van behandeling Het doel van deze onderzoekslijn is een impuls te geven aan zowel gerandomiseerd als niet gerandomiseerd onderzoek, daar beide complementaire informatie geven en bijdragen aan het objectiveren van de effectiviteit van behandelingen. Niet gerandomiseerd zal verder aandacht krijgen in functie van het vergelijken van behandelresultaten van afdelingen en instellingen, en dus de mogelijkheid te benchmarken. De laatste decennia is het aantal evidence based behandelingen voor kinderpsychiatrische stoornissen enorm toegenomen (Kazdin & Nock, 2003). Vele ervan kunnen worden teruggevonden op de website van het Landelijke Kenniscentrum Kinder en Jeugdpsychiatrie (LKC KJP; www.kenniscentrum kjp.nl) en het Nederlands Jeugdinstituut (NJI; www.nji.nl). Echter, meerdere behandelingen zijn nog onvoldoende op hun waarde onderzocht, en het blijft bijvoorbeeld onduidelijk welke componenten van de behandeling het best werkzaam zijn. En als ze al onderzocht zijn, dan is dit vaak gebeurd onder specifieke gecontroleerde en gerandomiseerde onderzoeksomstandigheden (Randomized Controlled Trials RCT). In dergelijk onderzoek worden kandidaten voorafgaand aan deelname goed geselecteerd, expliciet schriftelijk toestemming gevraagd, om vervolgens volgens toeval toegewezen te worden aan een behandelconditie (interventie versus controle, wat zowel basiszorg als een andere specifieke interventie kan zijn). De werkwijze van de RCT garandeert dat eventuele verschillen in uitkomst tussen onderzoeksgroepen te verklaren zijn door de interventie. In de somatische geneeskunde is echter aangetoond (Rothwell 2005) dat bevindingen uit dergelijk gecontroleerd onderzoek desondanks vertekend kunnen zijn, omdat deelnemers vaak niet representatief zijn voor de populatie waar ze uit afkomstig zijn. Het is dus van belang na te gaan in welke mate deelnemers representatief zijn voor de populatie waar ze uit afkomstig zijn, en voor de populatie die in de gewone praktijk gezien wordt. Verder is het wenselijk interventies ook te onderzoeken in effectiviteitsonderzoek dat onder minder geselecteerde en gecontroleerde omstandigheden is uitgevoerd. ROM kan de betekenis van RCTs verhogen, en het uitvoeren ervan stimuleren. De betekenis kan worden verhoogd omdat dankzij ROM inzicht zal worden verkregen in de kenmerken van de populatie waaruit deelnemers zijn geselecteerd en de ruimere populatie van personen die hulp zoeken (bv. in de gehele regio). Er kan worden nagegaan op welke kenmerken de RCT deelnemers verschillen van de gehele ggz populatie. Daarenboven zal de infrastructuur die ROM biedt het makkelijker maken om dergelijk onderzoek uit te voeren, omdat in de praktijk al geregeld metingen worden uitgevoerd. Dit voordeel begint al vanaf de selectie, omdat dankzij ROM snel en efficiënt een goede selectie kan worden gemaakt van de mogelijke deelnemers. De beperkingen van de RCTs tonen dat ook niet gerandomiseerd onderzoek een belangrijke plaats verdient. Niet gerandomiseerd onderzoek is doorgaans aanvullend aan RCT onderzoek nodig. Soms is niet gerandomiseerd onderzoek zelfs de enige optie, omdat RCTs praktisch of medisch ethisch niet aangewezen zijn. Dergelijk onderzoek wordt wetenschappelijk echter vaak als dermate minder waardevol beschouwd, dat onderzoekers geneigd zijn het te vermijden. De uitkomsten worden immers sterk bepaald door selectiefactoren. Bij goed uitgevoerde RCTs is men er relatief zeker van dat een verschil in verandering tussen groepen het gevolg is van de behandeling. Bij niet gerandomiseerd onderzoek is dit niet zo. Deelnemers zullen een bepaalde behandeling krijgen omdat die aangeboden wordt waar men hulp ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 3

zoekt of omdat de hulpzoekende expliciet voorkeur heeft voor die behandeling (patient preference). De patiëntpopulatie verschilt in belangrijke mate tussen behandelcentra, zowel wat betreft persoons als omgevingskenmerken, en in de aard en de ernst van de aandoening. Het is bekend dat deze selectiefactoren het resultaat bepalen en onderzoek naar effectiviteit verstoren. Om deze reden zal niet gerandomiseerd onderzoek zich in belangrijke mate moeten richten op het detecteren van factoren die van belang zijn bij effectmeting, zodat de effectiviteit in de praktijk kan worden onderzocht. Doordat ROM ondersteund niet gerandomiseerd onderzoek het toelaat een grotere steekproef te includeren, wordt het mogelijk om het samenspel van factoren die samenhangen met verbetering te onderzoeken. Omdat RCTs tijds en kostenintensief zijn, worden daarin doorgaans kleinere groepen onderzocht. Systematisch uitgevoerd niet gerandomiseerd onderzoek zal toelaten na te gaan welke combinatie van mediërende en modererende factoren samenhangt met behandeluitkomst. Met uitkomst wordt niet enkel het wel of niet verbeteren bedoeld, maar ook deelname aan de behandeling en uitval. Ook zal het mogelijk zijn om binnen behandeling te monitoren en na te gaan welke behandelonderdelen mogelijk het meest effectief zijn. Dit zal toelaten om beter zicht te krijgen op belang van diversiteit, aspecten zoals etniciteit en het effect van intelligentie. Uiteindelijk zal niet gerandomiseerd onderzoek ook bijdragen aan de mogelijkheid om in het kader van transparantie afdelingen en instellingen onderling te vergelijken. Verantwoord vergelijken kan immers pas als we goed zicht hebben op alle factoren die het resultaat mede bepalen. Deze onderzoekslijn draagt daarmee bij aan het uitvoeren van een kwalitatief goede benchmark. Deze onderzoekslijn draagt bij aan: het vaststellen van de effectiviteit van interventies, middels onderzoek zowel op gerandomiseerde als niet gerandomiseerde wijze uitgevoerd; het detecteren van niet behandelgerelateerde factoren die samenhangen met verandering, mediatoren en moderatoren, en het belang van diversiteit; inzicht krijgen in de werkzame componenten van behandeling; het inzicht in de generaliseerbaarheid van de resultaten uit effectiviteitsonderzoek; de mogelijkheid om op basis van met ROM verzamelde gegevens zorgaanbieders te vergelijken en betekenis te verlenen aan verschillen in behandeluitkomst. 2. Evaluatie van het effect van feedback en ontwikkeling van clinical decision tools Het doel van deze onderzoekslijn is het nagaan van de effectiviteit van feedback van ROM gegevens aan de patiënt, diens omgeving en de behandelaar, en het bepalen van de stoornisspecifieke condities waaronder dergelijk effect het best tot zijn recht komt. Tevens zal deze onderzoekslijn bijdragen aan het detecteren van de beslissingsmatrix die toelaat Clinical Decision Tools te ontwikkelen, zodat ROM kan uitgroeien tot een optimaal behandelondersteunende methodiek. Een gebied dat binnen de geestelijke gezondheidszorg in relatie tot ROM specifiek aandacht krijgt, betreft de impact van terugkoppeling van meetresultaten aan patiënt, omgeving en behandelaren. Het is intussen aangetoond dat directe feedback tijdens de behandeling een werkzame component is binnen de behandeling, zowel om de behandeluitkomst te verbeteren als voor het vermijden van therapiefalen (Knaup et al., 2009; Shimokawa et al., 2010; Bickman, L. et al., 2011). Alhoewel de Effect Size (ES) klein is (0,1), is het toch opmerkelijk omdat deze verbetering met een makkelijk in te zetten interventie bereikt kan worden. In het review van Knaup et al. (2009) is aangetoond dat onderzoek naar het effect van feedback schaars is, en de resultaten erg wisselend per studie zijn. Hieruit kan worden opgemaakt dat de condities waaronder feedback werkzaam is, stoornis specifiek zou kunnen zijn. Recent lieten Carlier et al (2011) in een literatuurreview zien dat feedback vooral nuttig is in behandeltrajecten die ongunstig ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 4

verlopen. Doordat hierop zicht wordt verkregen, kan behandeling eerder worden bijgestuurd. In het algemeen richt onderzoek op dit vlak zich bijna enkel op volwassen populaties en een beperkt aantal stoornissen. In het verlengde hiervan ligt het ontwikkelen van Clinical Decision Tools (CDT), ICT ondersteunde beslismethodieken die helpen om de behandeling te sturen. Het sturende kan zowel voorafgaand aan de behandeling plaatsvinden als tijdens de behandeling. In het laatste geval helpt de CDT om de behandeling bij te sturen, wat zowel beëindiging kan zijn als het toevoegen of aanpassen van geboden modules. Het gebruik van ROM informatie als sturend in een Clinical Decision Tools wordt thans nog maar weinig toegepast in de kinder en jeugdpsychiatrie. We kunnen hier immers pas toe komen als ROM voldoende systematisch wordt uitgevoerd en er op gestandaardiseerde wijze informatie wordt verkregen bij grote groepen patiënten. Deze onderzoekslijn draagt bij aan: het vaststellen van het effect bereikt door het gebruik van ROM informatie als feedback tijdens de behandeling, en de mate waarin dit verschilt naar stoornis, leeftijd, en setting; het ontwikkelen van Clinical Decision Tools; het detecteren van factoren die van invloed zijn op klinische beslissingen ten behoeve van de ontwikkeling van Clinical Decision Tools. 3. Ontwikkeling van meetinstrumenten In de kinder en jeugdpsychiatrie zijn meerdere generieke en stoornis specifieke instrumenten voor handen. Vele ervan kunnen worden teruggevonden op de websites van het Kenniscentrum Kinder en Jeugdpsychiatrie (www.kenniscentrum kjp.nl) en het Nederlands Jeugd Instituut (www.nji.nl). De psychometrische kenmerken van bestaande instrumenten zijn vaak echter beperkt onderzocht. Tot recent waren er echter nauwelijks criteria om systematisch de kwaliteit van meetinstrumenten na te gaan. Om die reden hebben Mokkink et al. (2010) de COSMIN criteria opgesteld die het mogelijk maken de kwaliteit van onderzoek naar instrumenten te evalueren. Aan de hand van een gestandaardiseerde checklist worden validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit gescoord. Dit kan sturing geven aan toekomstig onderzoek naar vragenlijsten, door na te gaan hoe goed de thans gebruikte instrumenten onderzocht zijn en op welke vlakken verbetering nodig is. Er is een aantal specifieke redenen dat verder onderzoek naar instrumenten noodzakelijk maakt: Ten eerste zijn de meeste instrumenten in de kinder en jeugdpsychiatrie ontwikkeld voor diagnostiek. Er wordt nagegaan of er sprake is van een stoornis en de aard en de ernst van de symptomen worden in kaart gebracht. Het is echter de vraag of deze instrumenten ook geschikt zijn voor het meten van veranderingen. Daarbij geldt dat voor sommige stoornissen verandering van symptomen niet bereikt kan worden. Bij deze stoornissen dient te worden nagegaan welke kenmerken wel geschikt zijn om behandelresultaat, responsiviteit, te meten. Ten tweede staan instrumenten onafhankelijk van elkaar, terwijl we eerder gebaat zouden zijn met een afgestemd systeem van getrapte diagnostiek. Dit zou het mogelijk maken dat het generiek screenen van meerdere stoornissen (o.a. in kader van comorbiditeit) kan leiden tot specifieke nadere diagnostiek. In dat licht is de diagnostische PROMIS Clinical Appraisal Tool (CAT) methodiek zoals ontwikkeld door de NIH erg interessant. Het is een intelligente ICT ondersteunde methodiek van diagnosticeren waarin het aantal vragen dat de informant moet invullen samenhangt met de ernst van de problematiek. Na elke vraag maakt de computer applicatie op basis van het antwoord een inschatting, die bepaalt of er nog verder nagevraagd moet worden en wat de meest geschikte vervolgvraag is. De afweging die wordt gemaakt is gebaseerd op alle antwoorden gedaan door eerdere respondenten. Dit maakt dat dit systeem ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 5

pas werkt als er veel vragenlijsten zijn ingevuld. Deze methodiek is niet enkel patiëntvriendelijk maar vermindert ook de meetfout. Ten derde is het onduidelijk in welke mate instrumenten te gebruiken zijn in subpopulaties. De meeste meetinstrumenten zijn sterk op taal gebaseerd, en vaak worden ze in de vorm van een zelfinvulvragenlijst gepresenteerd. Taal en leesvaardigheid zijn dus een voorwaarde om ze goed te kunnen invullen. Taalbegrip wisselt echter sterk met de leeftijd en is niet optimaal in bepaalde subgroepen. Het is dus allereerst van belang om na te gaan vanaf welke leeftijd de gebruikte instrumenten geschikt zijn, of eerder, vanaf welk ontwikkelingsniveau. Uiteraard is de relatie met de cognitieve ontwikkeling hierin belangrijk, en de mate waarin vragenlijsten geschikt zijn voor kinderen in de LVB groep (Licht Verstandelijke Beperking). Jongeren uit minderheidsgroepen verdienen met betrekking tot taal ook bijzondere aandacht. Allochtone jongeren zijn vaak opgegroeid in gezinnen die een andere taal spreken, vaak zelfs met ouders die de Nederlandse taal niet machtig zijn. Dit kan betekenen dat ze niet alleen minder vertrouwd zijn met de Nederlandse taal zelf, maar ook met begrippen die eigen zijn aan onze taal. Het is daarom van belang om instrumenten specifiek voor deze groepen geschikt te maken. ROM kan instrument onderzoek een belangrijke impuls geven, omdat het toelaat op een eenvoudige wijze bij grote aantallen patiënten het te onderzoeken instrument af te nemen. Hierdoor kunnen bestaande instrumenten op een veel efficiëntere wijze psychometrisch onderzocht worden. Omdat ROM inhoudt dat voor en nametingen systematisch gebeuren, zal er bovendien goed zicht op responsiviteit worden verkregen. Het ontwikkelen van CAT methodieken kan er eveneens sterk door in de hand gewerkt worden, daar de computergestuurde beslissingsmatrix vereist dat gegevens over grote aantallen personen beschikbaar zijn. Deze onderzoekslijn zal dus bijdragen aan: het psychometrisch onderzoeken en evalueren conform COSMIN criteria van in de kinder en jeugdpsychiatrie gebruikte vragenlijsten, zowel bestaande als nieuw te ontwikkelen; het kunnen vaststellen van de leeftijds en ontwikkelingsspecificiteit van meetinstrumenten; het nagaan van responsiviteit en het identificeren van instrumenten die het best geschikt zijn om verandering te meten; het ontwikkelen van meetinstrumenten die gebaseerd zijn op de Critical Appraisal Tool methodiek; het vergroten van het inzicht in de geschiktheid dan wel het geschikt maken van meetinstrumenten voor subgroepen. 4. Evaluatie van doelmatigheid van interventies Doel van deze onderzoekslijn is het nagaan van de doelmatigheid van interventies, zodat de kosten (zowel interventiekosten als kosten van de ziekte) kunnen worden afgewogen ten opzichte van de baten (zowel de direct ziektegerelateerde als de indirecte zoals arbeidsproductiviteit). In aanvulling op het evalueren van de effectiviteit van behandelingen is het evenzeer van belang de doelmatigheid ervan te onderzoeken. Middelen om behandeling te bieden zijn niet onbegrensd, en daarom moeten de beschikbare middelen optimaal worden ingezet. Derhalve is het van belang de kosten baten analyse te kennen. Onderzoek naar doelmatigheid vergt specifieke expertise. Dit omdat het niet enkel van belang is om de kosten van een interventie te relateren aan de directe uitkomst. Andere baten dienen eveneens te worden meegewogen, zoals vermeden kosten door opname of baten zoals bereikte scholing en toekomstige arbeidsproductiviteit. In de kinder en jeugdpsychiatrie kunnen kosten en baten ook te maken hebben met de ouders, die omwille van de zorg van hun kind directe kosten maken en indirect getroffen kunnen worden, bijvoorbeeld door minder te kunnen werken of als gevolg van de problemen zelf zorgbehoeftig worden. ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 6

Deze onderzoekslijn zal bijdragen aan: een beter inzicht in de kosten en baten van interventies; de discussie wat betreft het belang van direct financiële kosten en baten ten opzichte van het subjectieve lijden. 5. Detectie van risicofactoren voor persistentie van stoornissen Doel van deze onderzoekslijn is het nagaan van (het samenspel van) risicofactoren voor het beloop van stoornissen, zowel bij het vaststellen van de stoornissen als over de tijd. In het bijzonder zal deze onderzoekslijn zich richten op factoren die nog niet standaard in de zorg gemeten worden, zoals neurobiologische factoren, wat maakt dat deze onderzoekslijn meer basaal van karakter is. Het onderzoek naar risicofactoren voor het ontstaan en de persistentie van psychiatrische stoornissen krijgt de laatste jaren toenemend aandacht (Lavigne et al., 2009). In de kinder en jeugdpsychiatrie is dit in het bijzonder nodig, ondermeer vanwege de volgende redenen. Ten eerste omdat de fenomenologie van stoornissen sterk wisselt met de leeftijd (Rutter & Taylor, 2002), en dus alleen al omwille van de normale ontwikkeling verandering te verwachten valt. Kenmerken die normaal zijn op bepaalde leeftijd, kunnen abnormaal zijn op andere leeftijden. Zo zijn bijvoorbeeld bepaalde vormen van angst gewoon op kleuter en kinderleeftijd, doch niet tijdens de adolescentie. Het is dus van belang om onderzoek in klinische populaties te relateren aan bevolkingsonderzoek, en de additionele waarde van behandeling na te gaan. Ten tweede is comorbiditeit eerder regel dan uitzondering in de klinische praktijk. Omdat comorbiditeit erg wisselend is wat samenstelling van stoornissen betreft en de prevalentie niet hoog is, is multi center onderzoek nodig om groepen van voldoende omvang te volgen. En tot slot is het belangrijk de wisselende omgevingsbepaalde presentatie van problemen doorheen de tijd te noemen. Probleemgedrag is daardoor vaak een tijdelijk fenomeen. Bij de gedragsstoornis (conduct disorder) onderscheidt men om die reden de early onset van de adolescent onset vorm (Moffit, 1993). De laatste categorie heeft een veel gunstiger verloop, omdat het ontstaan voornamelijk omgevingsbepaald is. Om deze redenen is het nodig om klinische cohort studies op te zetten. ROM kan hier zeer aan bijdragen, omdat het de selectie van kandidaten voor dergelijke cohortstudies faciliteert en het mogelijk maakt op een gedegen wijze initieel diagnostisch onderzoek te verrichten. In Nederland bestaat gedegen expertise wat betreft het uitvoeren van cohortstudies, met name in de gewone bevolking. Bij kinderen kennen we bijvoorbeeld de thans nog lopende Generation R (Jaddoe et al., 2006) and TRAILS (Huisman et al., 2008) onderzoeken. Deze onderzoeken zijn belangrijk met betrekking tot het onderzoeken van factoren die het ontstaan van stoornissen bepalen. Hun bijdrage aan kennis over beloop hangt uiteraard af van de prevalentie van de stoornissen in de onderzochte groep. Kennis over zeldzaam voorkomende stoornissen en comorbiditeit kan verrijkt worden door parallel aan deze onderzoeken klinische populaties te volgen, gebruik makend van dezelfde methodologie. Ook met betrekking tot klinisch cohortonderzoek is grote ervaring in Nederland, en dan vooral in de volwassenenpsychiatrie (bv. NESDA voor depressie / angst en GROUP voor psychose). Op kleinere schaal is er al gestart met het combineren van bevolkingsonderzoek met klinisch onderzoek. Een voorbeeld hiervan betreft vergelijking van kinderen uit het TRAILS onderzoek met een populatie jonge kinderen met een politiecontact en jeugdige zedendelinquenten met betrekking tot autistiforme symptomen ( t Hart Kerkhoffs et al., 2009). Het meer systematisch samenbrengen van onderzoek in de gewone bevolking en klinisch cohortonderzoek zal niet enkel toelaten zicht te krijgen op risicofactoren zelf maar ook op de interactie van verschillende kenmerken. De laatste jaren wordt er toenemend nadruk gelegd op het belang van dergelijke interactie, het fenomeen dat risicofactoren elkanders effect katalyseren als ze samen voorkomen. Dit soort onderzoek vergt groepen met een voldoende groeps ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 7

grootte, waarin personen worden opgenomen die in wisselende mate de onderzochte risicofactoren vertonen. Deze onderzoekslijn draagt bij aan: het detecteren van risicofactoren in het beloop van stoornissen, zowel standaard in de zorg gemeten factoren als innovatieve markers; het verwerven van inzicht in de interactie tussen factoren; door koppeling met bevolkingsonderzoek de specifieke beloopskenmerken van klinische populaties nagaan, en de differentiële relatie met risicofactoren; het inzicht verwerven in specifieke determinanten en daardoor de mogelijkheid behandeling daarop af te stemmen. III. Specifieke thema s Medisch ethische aspecten Binnen de beschreven onderzoekslijnen worden gegevens samengebracht 1) die worden gebruikt voor de klinische praktijk en 2) die enkel voor onderzoek worden verzameld. Het is van groot belang om met betrekking tot medisch ethische toetsing en toestemming heldere procedures op te stellen. De scheidingslijn tussen beide is echter niet steeds zo helder. Het laten invullen van een extra vragenlijst naar aanleiding van het implementeren van een bepaald behandelprogramma dient niet per definitie enkel het onderzoeksbelang. De gegevens ervan kunnen veelal ook gebruikt worden om de individuele behandeling te evalueren. Bovendien hebben zorgaanbieders de taak hun eigen behandeling bij te sturen, en ook daarvoor kan het gewenst zijn gegevens te verzamelen. Het toevoegen van bijvoorbeeld neurobiologisch onderzoek, valt uiteraard onder de noemer enkel het onderzoek dienend. Daarom is het nodig: vast te leggen wanneer medisch ethische toetsing nodig is; te beschrijven hoe de procedures binnen de instelling ingepast worden in het primaire proces; duidelijk te hebben of, en zoja hoe de procedure van toestemming door de patiënt gebeurt. Interculturele aspecten Diversiteit is een belangrijk onderwerp doorheen de verschillende onderzoekslijnen. Thans weten we nog maar weinig over de specifieke aspecten waar rekening mee moet worden gehouden bij culturele subgroepen. In het huidige onderzoek worden deze groepen slechts beperkt betrokken. Omwille van socio economische en taalgerelateerde factoren worden ze vaak geweerd. Nochtans weten we dat het patiënten betreft met bijzondere problemen en vereisten. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat deze groepen minder dan anderen de zorg bereiken, en als dat wel het geval is, dan doen zich problemen voor op diagnostisch vlak en in de behandeling. De uitval tijdens de behandeling is daarom groot. Daarom is het nodig: dat binnen de eerder geschetste onderzoekslijnen expliciet aandacht wordt besteed aan interculturele aspecten; in het bijzonder aandacht wordt besteed aan factoren die diagnostiek bemoeilijken en die zorguitval veroorzaken. ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 8

Samenwerking met aanpalende sectoren De kinder en jeugdpsychiatrie staat niet op zichzelf maar vervult zijn functie in relatie tot meerdere gebieden. Te noemen zijn de jeugdzorg, de eerstlijnszorg zoals de huisarts en de centra voor jeugd en gezin (CJG), de kindergeneeskunde en de volwassenenpsychiatrie. Daarom is het van belang dat met deze sectoren afstemming wordt gezocht. Routine outcome monitoring en benchmarking zijn onderwerpen die in meerdere sectoren spelen, waarbij onderlinge afstemming noodzakelijk is. Doorheen het opgroeien is de relatie met de jeugdzorg er één van bijzonder belang. Kinderen en jongeren gaan immers vaak over van de ene naar de andere sector. En in beide sectoren wordt ROM uitgewerkt. Het is daarom van belang complementariteit in het oog te houden, en uitwisseling van gegevens zo nodig mogelijk te maken (mits uiteraard toestemming en/of met garantie voor vertrouwelijkheid). Met de volwassenenpsychiatrie speelt continuïteit doorheen de leeftijd. Vele van onze patiënten vertonen chronische problemen en zullen na hun 18e in de volwassenenpsychiatrie hulp ontvangen. Het kunnen volgen doorheen de tijd is daarom belangrijk. Op dit moment is ons diagnostisch instrumentarium daar onvoldoende op afgestemd, na het 18e levensjaar zullen doorgaans andere vragenlijsten gebruikt worden. Ook de behandeling krijgt een andere wending, veel meer gericht op het individu dan het systeem. En tot slot dient genoemd dat er oog moet zijn voor de kinderen van volwassenen met een psychiatrisch probleem, en voor de ouders van kinderen met een stoornis. Familiale samenhang is immers groot. Om die redenen is afstemming met de volwassenenpsychiatrie vereist. Samenwerking met eerstelijnsinstellingen is belangrijk vanuit het oogpunt van goede selectie en doorverwijzing. Door inzage te hebben in gegevens voor en na verwijzing kan nagegaan worden hoe doorverwijzing geoptimaliseerd kan worden. Gezien de druk op de financiering van de zorg is dit een belangrijk onderwerp. Daarom is het nodig: dat afstemming met jeugdzorg goed geregeld wordt, zodat ROM trajecten in beide sectoren afgestemd worden op elkaar, zowel inhoudelijk als organisatorisch; dat met de volwassenenpsychiatrie gewerkt wordt aan een optimalisering van de continuïteit in de ROM, en de afstemming van ROM bij ouders en kinderen met psychiatrische problemen; dat ROM ook ingezet wordt om de selectie vanuit de eerstelijn te optimaliseren. Referenties Bickman, L. et al. (2011). Effects of Routine Feedback to Clinicians on Mental Health Outcomes of Youths: Results of a Randomized Trial Psychiatric Services 62:1423 1429 Carlier, IVE, et al (2011). Routine outcome monitoring and feedback on physical or mental health status: Evidence and theory Journal of Evaluation in Clinical Practice,10,1365 2753 't Hart Kerkhoffs, LA et al (2009). Autism spectrum disorder symptoms in juvenile suspects of sex offenses Journal of Clinical Psychiatry,70,266 272 Huisman, M, et al (2008). Cohort profile: The Dutch tracking adolescents individual lives survey; trails International Journal Of Epidemiology,37(6),1227 1235 Jaddoe, VWV, et al (2006). The Generation R Study: Design and cohort profile European Journal of Epidemiology,21475 484 Kazdin, AE, et al (2003). Delineating mechanisms of change in child and adolescent therapy: Methodological issues and research recommendations Journal of Child Psychology and Psychiatry,44,1116 1129 ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 9

Knaup, C, et al (2009). Effect of feedback of treatment outcome in specialist mental healthcare:metaanalysis The British Journal of Psychiatry,195,15 22 Lavigne, JV, et al (2009). The child and adolescent symptom inventory progress monitor: A brief diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4(th) edition, Referenced parent report scale for children and adolescents Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology,19,241 252 Moffitt, T. E. (1993). Adolescence limited and life course persistent antisocial behavior: A developmental taxonomy. Psychological Review, 100 (4), 674 701. Mokkink, L.B., et al. (2010). The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health related patient reported outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 63, 737 745 Rothwell, PM (2005). External validity of randomised controlled trials:"to whom do the results of this trial apply?" Lancet,365,82 93 Rutter, M, et al (2002). Child and adolescent psychiatry (4 th ed.) Oxford, UK: Blackwell Publishing Shadish, WR (2011). Randomized controlled studies and alternative designs in outcome studies: Challenges and opportunities Research on Social Work Practice, In press Shimokawa, K, et al (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Metaanalytic and mega analytic review of a psychotherapy quality assurance system Journal of Consulting and Clinical Psychology,78,298 311 ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 10

Bijlage Genodigden Bijeenkomst Onderzoeksprogramma ROMCKAP, 6 9 2011 Leden Wetenschappelijke Raad ROMCKAP o Em. prof. dr. F. Boer o Prof. dr. Th. A.H. Doreleijers o Dr. M. Th. Markus o Prof. dr. R.B. Minderaa o Dr. N. Tromp o Prof. dr. F.C. Verhulst o Prof. dr. R.R. J.M. Vermeiren Genodigden ROMCKAP o Drs. C.M. Disse Externe Genodigden o Dr. K. de Jong o Dr. R. Lindauer o Drs. C. Nas o Dr. M. J. Noom o Prof. S.A. Reijneveld o Prof.dr. A.P. Verhoeff Genodigden ROMCKAP lid instellingen o Dr. A. Boon o Dr. N. Frieswijk o Dr. C.A. Hartman o Dr. W.A. J. Klip o Dr. A. Maras o Dr. Y. Nijssen o Drs. E. Smulders o Drs. M.F. Zeyl ROMCKAP: Onderzoeksprogramma ROMCKAP 11