MICTIESTOORNISSEN Inhoudsopgave Algemeen... 1 Risicofactoren... 1 Fysiologie... 1 Pathofysiologie... 2 Werkingsmechanisme van geneesmiddelen die de mictie beïnvloeden... 3 Geneesmiddelen waarbij mictiestoornissen kunnen optreden... 4 Literatuur... 5 Algemeen Mictiestoornissen worden over het algemeen veroorzaakt door uiteenlopende aandoeningen van de lagere urinewegen. De problemen die hierbij optreden kunnen zich uiten in klachten als het ongewild verliezen van kleine of grotere hoeveelheden urine (incontinentie), moeilijk op gang komen van de urinestraal, een zwakkere straal, nadruppelen, moeilijk te bedwingen aandrang, niet volledig kunnen ledigen van de blaas (urineretentie) en een toegenomen mictiefrequentie overdag en 's nachts. Mictiestoornissen kunnen zowel bij vrouwen als bij mannen in alle leeftijdscategorieën optreden [1,2]. Risicofactoren Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan het ontstaan van mictiestoornissen. Incontinentie kan een neurologische, anatomische of functionele stoornis of een infectie als onderliggende oorzaak hebben. Vrouwen zijn vanwege de anatomie van hun bekkenbodem gevoeliger voor urineweginfecties en lopen daardoor een groter risico. Bij mannen worden mictiestoornissen vaak veroorzaakt door benigne prostaathyperplasie. Ook bepaalde medicijnen, waaronder anticholinergica, anesthetica en analgetica, worden in verband gebracht met het ontstaan van mictiestoornissen [1]. Fysiologie De functie van de lagere urinewegen wordt gereguleerd door het autonome zenuwstelsel (sympathisch en parasympathisch) en de innervatie van diverse spierweefsels. De lagere urinewegen bestaan uit de blaas (detrusor) en de plasbuis (urethra). Tijdens de opslagfase en de mictie zijn de blaas en de blaashals en urethra tegengesteld actief. Aan het samenspel tussen deze twee ligt een complex regelmechanisme ten grondslag. Tijdens de opslagfase is het gladde spierweefsel van de blaas in rust en is het gladde spierweefsel van de blaashals en de proximale urethra en het dwarsgestreepte spierweefsel van de urethra geactiveerd. Tijdens de mictie ontspannen de spieren van de bekkenbodem en de blaashals en urethra zich en contraheren de gladde spieren van de blaas [2]. De contractie van blaashals (interne sfincter) en urethra geschiedt door sympathische activering van α 1 - adrenerge receptoren van het gladde spierweefsel van de interne en somatische activering van het dwarsgestreepte spierweefsel van de externe sfincter en bekkenbodem [3]. Pagina 1 van 5
Daarnaast speelt ook de sympathische stimulatie van β -adrenerge receptoren in de blaaskoepel een rol; bij stimulatie relaxeert de blaaskoepel. Tijdens de mictiefase contraheert de blaaskoepel ten gevolge van parasympathische (cholinerge) stimulatie. Bovendien ontspannen de blaashals en de urethra en de spiervezels van de bekkenbodem, waarna de urine wordt geloosd. Autonomische receptoren zijn te vinden op diverse plaatsen in de blaas en urethra maar kunnen verschillen in mate van voorkomen. Parasympatische receptoren bevinden zich voornamelijk in de blaasbodem terwijl alfa-adrenerge receptoren zich voornamelijk bevinden in de blaashals. De somatische receptoren bevinden zich nagenoeg alleen in the externe sfincter [4]. Pathofysiologie Door afwijkingen aan de blaas zelf, aan het afsluitmechanisme en/of de centrale regulering kunnen er verstoringen optreden van de urineopslag en/of van de mictie. De symptomen die optreden door deze afwijkingen worden LUTS ('lower urinary tract symptoms') genoemd [2]. Bij urineretentie is er sprake van een gedeeltelijke obstructie van de urethra wat een verhoging van de intravesicale druk in de blaas veroorzaakt en leidt tot vermindering van de contractiekracht van de detrusor. Dit veroorzaakt een vergroting van de blaaswand (hypertrofie). Gedeeltelijke obstructie van de urethra door bv. prostaathyperplasie Verhoogde α-adrenerge activiteit in vergroot prostaatweefsel met verhoogde spiertonus van de blaashals, prostaat en urethra; Onvoldoende sfincterrelaxatie door neurologische oorzaken (zenuwbeschadigingen of ziekten die zenuwen beschadigen) Vermindering van de contractiekracht van de detrusor door geneesmiddelen met een parasympathicolytische werking of door neurologische oorzaken. Stress-incontinentie is gekenmerkt door deficiëntie van de urethrale sfincter. Bij toename van de intra-abdominale druk treedt ongewild urine verlies op [5]. anatomische afwijkingen verzwakte blaassfincter door bv. zwangerschap, bevalling Urge-incontinentie (soms gepaard gaand met pollakisurie of nycturie) is het gevolg van onwillekeurige, niet bewust te remmen blaastrekkingen, al dan niet met bewustwording van mictiedrang. Urge-incontinentie treedt op als gevolg van overactiviteit van de detrusor [5]. Bij pollakisurie is er sprake van een vermeerdering van het aantal urinelozingen zonder dat de hoeveelheid urine per etmaal vermeerderd is. Bij nycturie is er sprake van een vermeerdering van het aantal urinelozingen gedurende de nacht. Pagina 2 van 5
irritatie van het urotheel door bv. blaasontsteking instabiliteit van de detrusor door veranderingen in het detrusor weefsel zelf onvoorspelbare activiteit van de detrusor door neurologische oorzaken (MS, Parkinson, CVA) Overloopincontinentie kan zich voordoen bij sterke oprekking van de blaas; het afsluitmechanisme is intact. De blaas loopt als het ware over wegens gestoorde contractiliteit of door afvloedbelemmering door b.v. prostaatvergroting. Beide omstandigheden kunnen leiden tot chronische urineretentie [5]. vaste obstructies (urethrastricturen, benigne prostaathyperplasie) dynamische obstructie, de blaascontractie enerzijds en relaxatie van de blaassfincter (opening blaasuitgang) anderzijds zijn onvoldoende op elkaar afgestemd. Oligurie is een vermindering van de urineproductie per etmaal. Mogelijke oorzaken [6]: uitdroging door braken, diarree, koorts ernstige infectie Werkingsmechanisme van geneesmiddelen die de mictie beïnvloeden Anticholinergica Anticholinergica en geneesmiddelen die anticholinergische bijwerkingen kunnen geven, verhogen de prikkeldrempel enerzijds en verminderen de contractie van de detrusor anderzijds [7]. Mechanisme: door blokkade van de acetylcholine-muscarine receptoren in het gladde spierweefsel van de blaas, wordt de onwillekeurige samentrekking van de blaas geremd [8] Verhoging van de functionele capaciteit van de blaas Vertraagde drang tot ledigen van de blaas Alpha adrenerge blokkers α 1 -receptoren bevinden zich in de blaashals, urethra en het spierweefsel van de prostaat. Door α 1 -receptorblokkade ontspant het gladde spierweefsel van de interne sfincter en urethra zich en verandert bij prostaathyperplasie mede de spiertonus van de prostaat, waardoor de urine-uitstroom kan verbeteren [8]. Serotonine heropname remmers Retentie bij SSRI s De SSRI s (met uitzondering van sertraline) hebben een zwak anticholinerge werking. Daardoor wordt de parasympathische activiteit geremd, wat kan leiden tot urineretentie. Daarnaast remmen SSRI s de heropname van serotonine en noradrenaline in het CZS (mictiecentrum en sacrale kernen). Het gevolg hiervan is contractie van de bekkenbodemspieren en de urethra, met als mogelijk gevolg urineretentie [9,10]. Pagina 3 van 5
Incontinentie bij SSRI s Urine incontinentie wordt niet genoemd in de productinformatie van de SSRI s.toch is deze bijwerking in de medische literatuur wel beschreven. In de studie van Movig et al [11] bleken patiënten die SSRI s gebruiken een bijna twee maal verhoogde kans te hebben op urineincontinentie in vergelijking met niet-ssri s gebruikers. Een mogelijke verklaring is een agonistisch effect van de SSRI s op 5-HT4 receptoren in de blaaskoepel. Deze activering veroorzaakt contractie van de blaas [11,12]. Daarnaast remmen SSRI s de heropname van dopamine in de hersenen (sertraline het sterkst). Stimulatie van centrale dopamine receptoren zou de mictie stimuleren [11]. Als gevolg van een door SSRI s veroorzaakte urineretentie kan eventueel een overloopincontinentie ontstaan. Antipsychotica Het mechanisme dat mictieproblemen, waaronder stress en urge incontinentie bij antipsychotica veroorzaakt, is niet duidelijk. Mogelijk dat door remming van de alpha adrenoreceptoren een centraal gemedieerd effect kan optreden [13]. Geneesmiddelen waarbij mictiestoornissen kunnen optreden Geneesmiddelgroep [1,2] Type mictiestoornis [1,2] Alpha adrenerge blokkers Alpha adrenerge agonisten Anticholinergica Anti parkinson middelen Antipsychotica Calciumantagonisten Narcotische analgetica Prostaglandine analogen SSRI s Tricyclische antidepressiva Sedativa en hypnotica Antispasmodica Diuretica Stress incontinentie Urineretentie en overloop incontinentie Urineretentie en urge incontinentie Urge en stress incontinentie Urge incontinentie Urineretentie en urine-incontinentie Verergering urge incontinentie Overloopincontinentie Polyurie, nycturie en oligurie Tabel 1. Geneesmiddelen waarbij mictiestoornissen kunnen optreden Bovenstaand overzicht is niet volledig. Pagina 4 van 5
Literatuur 1 De Merck Manual Medisch Handboek 2 de, geheel herziene editie http://www.merckmanual.nl/mmhenl/print/sec11/ch147/ch147a.html geraadpleegd op 28 februari 2011 2 Farmacotherapeutisch Kompas 2010 Tractus uropoeticus /mictiestoornissen http://www.fk.cvz.nl/ Geraadpleegd op 7 januari 2011 3 Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1095-9 4 Tijdschr.. v. huisartsgeneeskunde, jaargang 21, NR. 3, maart 2004 5 AJP mixturoloog: Mengelingen (16) Pharm Weekbl, 2001;136 (5) 6 http://adam.about.com/encyclopedia/urine-output-decreased.htm geraadpleegd op 23 februari 2010 7 Wesseling H, Neef C, de Graeff PA, 1999, Algemene farmacotherapie, Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem 8 Andersson K-E, Apell R, Awad S, Chapple et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P, Khoury S, Wein A eds. Incontinence. Plymouth, UK: Health Publications, 2002:481-511 9 Thor KB. Serotonin and norepinephrine involvement in efferent pathways to the urethral rhabdo-sphincter: implications for treating stress urinary incontinence. Urology. 2003 Oct;62(4 Suppl 1):3-9. 10 Bemelmans, BLH. Anatomie, fysiologie, farmacotherapie van de lagere urinewegen 11 Movig KL, Leufkens HG, Belitser SV, Lenderink AW, Egberts AC. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced urinary incontinence. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002 Jun;11(4):271-9. 12 Votolato NA, Stern S, Caputo RM. Serotonergic antidepressants and urinary incontinence. J Pelvic Floor Dysfunct. 2000 Dec;11(6):386-8. 13 http://adam.about.com/encyclopedia/frequent-or-urgent-urination.htm. geraadpleegd op 23 februari 2010 Pagina 5 van 5