Hiv-infectie bij kinderen HIV infection in children Auteurs Trefwoorden Key words D. Pajkrt en N.G. Hartwig HAART, hiv-infectie, kinderen children, HAART, HIV infection Samenvatting Wereldwijd zijn 2,3 miljoen kinderen met hiv geïnfecteerd, waarvan 2 miljoen in Afrika. In Nederland zijn ongeveer 220 kinderen geïnfecteerd met hiv. De meeste kinderen raken perinataal geïnfecteerd via hun moeder of via de moedermelk. Een overig, klein gedeelte wordt geïnfecteerd via seksuele contacten. Sinds 1997 bestaat in Nederland de mogelijkheid om hiv-positieve kinderen te behandelen met highly active antiretroviral therapy (HAART), waardoor de mortaliteit en morbiditeit sterk zijn gedaald. In Nederland is het aantal hiv-positieve kinderen de laatste 2 jaar stabiel gebleven. Dit komt enerzijds doordat sinds 2005 alle zwangere vrouwen in Nederland getest worden op een hiv-infectie. Hivpositieve, zwangere vrouwen en hun pasgeborenen worden behandeld met antiretrovirale middelen, waardoor de transmissiekans van moeder naar kind veel kleiner is. Anderzijds is de instroom van hiv-positieve kinderen uit niet-westerse landen door politieke maatregelen sterk afgenomen. De klinische symptomen van hiv zijn bij kinderen vaak anders dan bij volwassen. Het moment van starten van de behandeling van een hiv-positief kind wordt bepaald door de aard van de klinische symptomen, het aantal CD4 + T-cellen, de virale load in het bloed en de leeftijd van het kind. Het assortiment aan medicamenten (en toedieningsvormen) dat beschikbaar is voor de behandeling van hiv-positieve kinderen is kleiner dan bij volwassenen en maakt een gemakkelijke HAART-combinatie niet altijd mogelijk. De kortetermijnbijwerkingen van HAART zijn meestal licht en komen minder vaak voor dan bij volwassen hiv-patiënten. Langetermijneffecten zoals lipodystrofie worden in lage percentages gevonden. Er zijn echter meer studies nodig die de langetermijneffecten van HAART bij hiv-positieve kinderen beschrijven. De behandeling van hiv-positieve kinderen is complex en wordt in Nederland door een kinderhiv-team, waarin verschillende specialismen participeren, gedaan. In dit overzichtsartikel worden de verschillende aspecten van (de behandeling) van een hivinfectie bij kinderen en de preventie van een hiv-infectie bij pasgeborenen toegelicht. (Tijdschr Infect 2007;2:46-53) Summary Worldwide there are 2.3 million children infected with HIV, of which 2 million live in Sub- Saharan Africa. In the Netherlands there are about 220 HIV infected children. Most of these children got infected perinatally through their mothers or by breastfeeding. A small percen- tage gets infected by sexual contacts. Since 1997 HIV infected children are treated with highly active antiretroviral therapy (HAART). This has led to a remarkable decrease in mortality as well as morbidity. In the Netherlands the number of HIV infected t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 2 n r. 2-2 0 0 7 46
tiretrovirale middelen met een verschillend werkingsmechanisme verstaan. Exacte data zijn niet voorhanden, maar in Nederland is het zeer uitzonderlijk dat een kind aan een hivinfectie overlijdt. Meestal is dit toe te schrijven aan de bijwerkingen of interacties met andere geneesmiddelen van HAART, en niet aan het ontstaan van opportunistische infecties of maligniteiten, zoals bij hiv-onbehandelde patiënten. Zoals hierboven kort genoemd, is de behandeling van hiv-positieve kinderen in ontwikkelde landen niet te vergelijken met de behandeling van hiv-positieve kinderen in ontwikkelingslanden. Recentelijk zijn in een beperkt aantal Afrikaanse landen programma s voor de behandeling van hiv-positieve kinderen van start gegaan, maar de nadruk wordt gelegd op de preventie van hiv-transmissie van een hiv-positieve moeder naar haar pasgeboren kind. Ter reductie van de perinatale overdracht worden hiv-positieve, zwangere vrouwen behandeld met HAART en krijgen hun kinderen postexpositieprofylaxe. Tevens wordt het geven van borstvoeding sterk ontraden. Dit alles heeft ertoe geleid dat de kans op transmissie van hiv van moeder naar kind verkleind is van ongeveer 20% naar 1%. 3 In ontwikkelingslanden worden deze succesgetallen nog lang niet gehaald en staan de aanbevelingen soms (ogenschijnlijk) haaks op aanbevelingen die gelden voor de westerse landen. Zo adviseert de WHO officieel om kinderen in ontwikkelingschildren has stabilized over the last 2 years. This has 2 main reasons: first of all since 2005 all pregnant women are being tested for HIV. HIV positive pregnant women and their newborns are treated with antiretroviral medication, which has led to a dramatic decrease in vertical transmission. Secondly the influx of HIV infected children from non-western countries has diminished by political measures. The clinical symptoms of HIV infected children often differ from those of HIV infected adults. The moment of initiation of antiretroviral therapy of HIV infected children depends on the etiology of the clinical symptoms, the CD4 + T-lymphocyte count, HIV viral load and the age of the child. The choice of medication (and the formulas) for the treatment of HIV infected children is limited and hinders an easy combination of HAART. Short-term adverse effects of HAART are often mild and occur less frequently in comparison to HIV infected adults. The long-term side effects such as lipodystrophy are described in the pediatric population, but probably occur at lower percentages in comparison to adults. However, future studies are needed that evaluate these long-term side effects of HAART in HIV infected children in more detail. Treatment of HIV infected children is complex and in the Netherlands these children are treated by a pediatric HIV team that consists of different subspecialties. In this review, several aspects of (treatment of) HIV infection in children and the prevention of HIV transmission to the neonate are discussed. Inleiding Sinds de ontdekking van hiv in het begin van de jaren 80 van de vorige eeuw, heeft hiv geleid tot meer dan 25 miljoen doden. Volgens de officiële getallen van de World Health Organization (WHO) uit december 2006 zijn thans meer dan 40 miljoen mensen geïnfecteerd met hiv, waarvan 2,3 miljoen kinderen. 1 Het merendeel van deze hivpositieve kinderen woont in ontwikkelingslanden. Momenteel leven hooguit 220 hiv-positieve kinderen in Nederland. Het overgrote gedeelte van deze Nederlandse kinderen is verticaal geïnfecteerd. Dit wil zeggen dat perinataal transmissie van hiv heeft plaatsgevonden of via de moedermelk van hun hivpositieve moeder. Het grootste gedeelte van deze hiv-positieve moeders is oorspronkelijk afkomstig uit Afrika, maar een enkeling is van bijvoorbeeld Surinaamse, Antilliaanse of Nederlandse afkomst. 2 Op oudere kinderleeftijd vindt horizontale transmissie plaats via seksuele contacten. In 2006 was wereldwijd ongeveer 40% van de nieuw geïnfecteerde hiv-patiënten tussen de 15 en 24 jaar oud. 1 In tegenstelling tot ontwikkelingslanden waar de behandeling van hiv-positieve kinderen nog in de kinderschoenen staat, is het in Nederland sinds 1997 mogelijk om hiv-positieve kinderen te behandelen met highly active antiretroviral therapy (HAART), waardoor de mortaliteit en morbiditeit sterk zijn gedaald. Onder HAART wordt een combinatie van diverse (meestal 3) an- 47 v o l. 2 n r. 2-2 0 0 7 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n
Tabel 1. Immuunstoornisgradering op basis van het absolute aantal CD4 + T-lymfocyten en het percentage CD4 + T-cellen van het totaal aantal lymfocyten naar leeftijd. 5 leeftijd <12 maanden 1-5 jaar 6-12 jaar aantal CD4 + T-cellen x 10 6 /l % x 10 6 /l % x 10 6 /l % geen immuunstoornis 1.500 25 1.000 25 500 25 matige immuunstoornis 750-1.500 15-24 500-1.000 15-24 200-500 15-24 ernstige immuunstoornis <750 <15 <500 <15 <200 <15 landen die geboren zijn uit hiv-positieve moeders, uitsluitend borstvoeding te geven. Dit advies is gebaseerd op 3 grote cohortstudies die laten zien dat alleen borstvoeding geassocieerd is met een 3-4 maal kleinere kans op hiv-transmissie in vergelijking met gecombineerde borst- en flesvoeding gedurende de eerste 6 levensmaanden. 4 Hierbij moet men uiteraard bedenken dat exclusief flesvoeding het beste zou zijn. Daarmee zouden echter nog meer kinderen sterven, ditmaal van de honger. Klinische symptomen Er bestaan 2 hoofdtypes van hiv: hiv-1 en hiv-2. Hiv-1 is het meest voorkomende type. In dit hoofdstuk wordt met hiv dan ook hiv-1 bedoeld. Hiv kan zich alleen in humane cellen vermenigvuldigen, voornamelijk in CD4 + T-lymfocyten. De CD4-molecuul op de T-lymfocyt dient als receptor voor het virus, waardoor het virus de cel kan binnendringen en vernietigen. Een onbehandelde hiv-infectie wordt gekarakteriseerd door graduele destructie van CD4 + T-lymfocyten. Indien het aantal CD4 + T-cellen daalt onder de 200 x 10 6 /l, dan neemt de kans op het krijgen van opportunistische infecties en bepaalde maligniteiten die het karakteristieke klinische beeld van aids kenmerken, toe. Kinderen hebben in vergelijking met volwassenen een hoger aantal CD4 + T-cellen dat in de tijd afneemt. Daarom wordt bij kinderen vaak gewerkt met een leeftijdsafhankelijke indeling van het aantal CD4 + T-cellen voor de inschatting van risico s (zie Tabel 1). Kinderen met een hiv-infectie kunnen zich op zeer uiteenlopende manieren presenteren. Dit is afhankelijk van de leeftijd, het type opportunistische infectie, en de snelheid van afname van de hoeveelheid CD4 + T-cellen. De meeste patiënten presenteren zich voor het 5 e levensjaar, hoewel ook presentaties na het 10 e levensjaar zijn beschreven. Hiv-positieve zuigelingen presenteren zich veelal met hepato- megalie, congenitale Toxoplasma-infectie, chronische diarree of hardnekkige orale Candida-infecties. Pneumocystis jerovici-pneumonie is de meest voorkomende serieuze opportunistische infectie bij hiv-positieve kinderen. 6 Een bekende valkuil is een jong kind met een trombocytopenie die veroorzaakt wordt door een hiv-infectie. Bij de wat oudere kinderen, bij wie het aantal CD4 + T-cellen langzaam daalt, ontstaan vaak chronische klachten zoals gegeneraliseerde lymfadenopathie, recidiverende otitiden, parotitis, chronische diarree, groeistagnatie en lymfoïde interstitiële pneumonie (LIP). Deze laatste aandoening wordt uitsluitend op de oudere kinderleeftijd gezien en wordt beschouwd als een direct door hiv geïnduceerde pneumonie die vaak volledig geneest na een behandeling met HAART. In vergelijking met hiv-positieve volwassenen komen maligniteiten zoals leiomyosarcomen en bepaalde lymfomen bij kinderen maar weinig voor. Het Kaposisarcoom wordt zelden gezien bij hiv-positieve kinderen. Er zijn eveneens kinderen zonder symptomen bij wie een hiv-infectie wordt gediagnosticeerd, nadat bij hun moeder een hiv-infectie is gevonden (uiteraard worden op soortgelijke wijze ook asymptomatische hiv-positieve moeders gevonden). Klinisch wordt onderscheid gemaakt tussen aids en een hiv-infectie. Door de Centers of Disease Control and Prevention (CDC) is een aantal ziektebeelden benoemd die geassocieerd zijn met ernstige immuundeficiënties en die het stadium aids definiëren (zie Tabel 2 op pagina 49). In die gevallen waarbij er geen definiërende ziektebeelden voor aids zijn, wordt gesproken van een hiv-infectie. De kans op ziekteprogressie tot het stadium aids is omgekeerd evenredig met de leeftijd van het kind waarop het zich met klachten presenteert. Van de onbehandelde, perinataal met hiv geïnfecteerde kinderen zal meer dan 30-50% aids ontwikkelen of sterven binnen 15 maanden. 1,6,7 De categorie waarin het hiv-positieve kind valt, het aantal CD4 + T-cellen, de virale load in het bloed t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 2 n r. 2-2 0 0 7 48
Tabel 2. Klinische classificaties van een hiv-infectie bij kinderen. 5 Categorie N: niet symptomatisch kinderen zonder tekenen of symptomen van een hiv-infectie of kinderen die slechts 1 symptoom hebben uit categorie A Categorie A: licht symptomatisch kinderen met 2 of meer van de onderstaande symptomen, zonder tekenen of symptomen zoals vermeld in de categorieën B en C - lymfadenopathie (>0,5 cm op meer dan 2 plaatsen; bilateraal=1 locatie) - hepatomegalie - splenomegalie - dermatitis - parotitis - recidiverende bovensteluchtweginfecties, sinusitis of otitis media Categorie B: symptomatisch kinderen met andere hiv-symptomen dan beschreven bij de categorieën A of C - anemie (Hb <5 mmol/l), neutropenie (<1.000 x 10 6 /l) of trombocytopenie (<100 x 10 9 /l) meer dan 30 dagen aanhoudend - bacteriële meningitis, pneumonie of sepsis (1 episode) - candidiasis (orofaryngeaal) aanhoudend (langer dan 2 maanden) bij kinderen ouder dan 6 maanden - cardiomyopathie - cytomegalovirusinfectie (CMV) bij kinderen ouder dan 1 maand - diarree (recidiverend of persisterend) - hepatitis - herpes simplexvirus (HSV)-stomatitis (recidiverend: meer dan 2 episoden in 1 jaar) - HSV-bronchitis, pneumonie of oesofagitis bij kinderen ouder dan 1 maand - herpes zoster (meer dan 1 dermatoom of ten minste 2 episoden) - leiomyosarcoom - lymfoïde interstitiële pneumonie (LIP) - nefropathie - nocardiosis - persisterende koorts gedurende meer dan 1 maand - toxoplasmose, ontstaan voor de eerste levensmaand - gedissemineerde varicella-infectie Categorie C: ernstig symptomatisch kinderen met symptomen zoals weergegeven in the 1987 surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome, met uitzondering van LIP: - ernstige bacteriële infecties (zoals sepsis, pneumonie, meningitis, osteomyelitis) - candidiasis (oesofageaal of pulmonaal) - coccidiodomycosis (gedissemineerd) - extrapulmonale cryptococcosis - langdurige diarree (aanhoudend langer dan 1 maand) veroorzaakt door cryptosporidiae of isosporidiae - CMV-infectie (kinderen ouder dan 1 maand) op een ander plaats dan lever, milt of lymfklieren - encefalopathie - HSV-infectie, met mucocutaan ulcus (aanhoudend langer dan 1 maand) of bronchitis, pneumonie of oesofagitis bij kinderen ouder dan 1 maand - histoplasmose (gedissemineerd) - Kaposisarcoom - lymfoom - Mycobacterium tuberculosis (gedissemineerd of extrapulmonaal) - Mycobacterium avium complex of Mycobacterium kansasii (gedissemineerd) - Pneumocystis carinii- of P. jerovici-pneumonie - progressieve multifocale leuko-encefalopathie (JC-virus) - Salmonella (non-tyfoïd)-sepsis (recidiverend) - cerebrale toxoplasmose (beginleeftijd ouder dan 1 maand) - wasting met gewichtsverlies 49 v o l. 2 n r. 2-2 0 0 7 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n
en de leeftijd van het kind zijn bepalend voor het moment waarop gestart wordt met antiretrovirale behandeling. 8 Diagnostiek Een hiv-infectie moet zo snel mogelijk worden vastgesteld, opdat de meest optimale behandeling en begeleiding gestart kunnen worden. De bepaling van hiv-antistoffen in het bloed van kinderen jonger dan 18 maanden is vrijwel altijd een weergave van transplacentair overgedragen, maternale antistoffen. Bij deze jonge kinderen is een kwantitatieve bepaling van hiv middels PCR de aangewezen test. In Nederland wordt een hiv-rna-pcr gebruikt die een gevoeligheid heeft van 25-40% in de eerste levensweek tot >95% op de leeftijd van 2-3 maanden. 9 Een positieve RNA-test dient zo snel mogelijk herhaald te worden met een nieuw afgenomen monster. In andere landen, zoals de Verenigde Staten en ontwikkelingslanden, worden ook wel hiv-dna-pcr-tests gebruikt bij zuigelingen jonger dan 18 maanden. Deze DNA-test wordt over het algemeen gevoeliger bevonden dan de RNA-PCR-test, met een gevoeligheid van 93% in de periode van de geboorte tot de eerste 14 levensdagen. 10 Een nadeel van de hiv- DNA-PCR-test is echter dat deze test geen weergave is van replicerend virus, maar slechts van DNAmateriaal. Bij kinderen die geboren zijn uit hiv-positieve moeders zal deze test dus vaker vals positief zijn. Daarenboven is de kans op een hiv-infectie bij pasgeboren kinderen die geboren zijn uit hiv-positieve moeders met het huidige Nederlands beleid zo klein, dat een gevoeligere test als de hiv-dna-pcrtest niet noodzakelijk is. Bij kinderen ouder dan 18 maanden kan een eerste screening plaatsvinden middels een serologische test. Ook bij deze test dient een positieve uitslag bevestigd te worden met een nieuw afgenomen monster. De diagnose hiv-infectie wordt pas gesteld bij 2 positieve tests, zodat monsterverwisseling of andere fouten in de laboratoria vrijwel uitgesloten zijn. Additionele tests zijn noodzakelijk om te differentiëren tussen een hiv-1- of hiv-2-infectie. Behandeling Antiretrovirale middelen worden ingedeeld in categorieën op basis van het aangrijpingspunt van de hivreplicatiecyclus. De eerste belangrijke groep zijn de nucleoside reversetranscriptase-inhibitoren (NRTI) die het enzym reversetranscriptase (RT) blokkeren. De volgende groep zijn de non-nucleoside RTinhibitoren (NNRTI), eveneens met hun aangrijping op het enzym RT. Tot slot zijn er de proteaseinhibitoren (PI), die de knopvorming ( budding ) remmen. De belangrijkste voorbeelden van antiretrovirale middelen die bij kinderen worden gebruikt, zijn weergegeven in Tabel 3 op pagina 51. Er zijn een aantal belangrijke verschillen in de medicamenteuze behandeling van een hiv-infectie bij kinderen en bij volwassenen. Allereerst wordt bij kinderen de benodigde hoeveelheid van een antiretroviraal middel berekend naar lichaamsgewicht of lichaamsoppervlak. Dit betekent in de praktijk dat regelmatig dosisaanpassingen nodig zijn om de juiste dosering te waarborgen. Hoe jonger het kind, des te sneller het groeit, hoe vaker deze aanpassingen noodzakelijk zullen zijn. Dat heeft als direct gevolg dat ouders of verzorgers veel vaker dan bij volwassenen zich de verschillende combinaties van drankjes en tabletten eigen moeten maken. Een andere moeilijkheid is dat lang niet alle antiretrovirale middelen in drank of kleine hoeveelheden capsules dan wel tabletten verkrijgbaar zijn, waardoor andere doseringen soms onvermijdelijk zijn. Een enkele keer leidt dit zelfs tot een behandelingsaanpassing met een ander antiretroviraal middel. Tevens wordt tot op heden weinig rekening gehouden met de smaak van medicijnen, waardoor goede inname bij met name jonge kinderen bemoeilijkt wordt. Een goed voorbeeld hiervan is de alcoholsmaak van lopinavir/ritonavirdrank. Er zijn ook grote verschillen in de farmacodynamiek van antiretrovirale middelen bij kinderen. In de praktijk betekent dit dat bij hiv-positieve kinderen die behandeld worden met HAART, de dosering van deze middelen aangepast moet worden op geleide van regelmatige spiegelcontroles van antiretrovirale middelen in het bloed. Sinds 2005 worden alle zwangere vrouwen in Nederland getest op een hiv-infectie. Hiv-positieve, zwangere vrouwen worden behandeld met HAART en de kinderen die geboren worden uit hiv-positieve moeders, krijgen gedurende hun eerste 4 levensweken postexpositieprofylaxe. Als de moeder optimaal behandeld is met HAART gedurende de zwangerschap en de virale load is vlak voor de geboorte niet meer detecteerbaar, dan bestaat deze behandeling uit zidovudine en lamivudine. In dat geval mag het kind ook langs de natuurlijke route (vaginaal) geboren worden. Als sprake is van een detecteerbare virale load, dan zal een electieve sectio overwogen worden en de pasgeborene zal, afhankelijk van de viruseigenschappen van de moeder (wel of geen t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 2 n r. 2-2 0 0 7 50
Tabel 3. Belangrijkste voorbeelden van antiretrovirale medicamenten die bij kinderen gebruikt worden, ingedeeld in verschillende categorieën op basis van hun remmende effect. Categorie Beschikbare toedieningsvorm nucleoside reversetranscriptase-inhibitoren (NRTI) zidovudine (AZT) didanosine (ddi) lamivudine (3TC) abacavir (ABC) tenofovir (TDF) drank (10 mg/ml) en 2 doseringen van tabletten (100 en 300 mg) drank (poeder voor drank 2 g) en 4 doseringen van tabletten (125, 200, 250 en 400 mg) drank (10 mg/ml) en 3 doseringen van tabletten (100, 150 en 300 mg) drank (20 mg/ml) en 1 dosering van tablet (300 mg) 1 dosering van tablet (245 mg) non-nucleoside reversetranscriptase-inhibitoren (NNRTI) nevirapine (NVP) efavirenz (EFV) protease-inhibitoren (PI) lopinavir/ritonavir nelfinavir indinavir atazanavir drank (10 mg/ml) en 1 dosering van tablet (200 mg) drank (30 mg/ml) en 3 doseringen van tabletten (50, 200 en 600 mg) drank (80/20 mg/ml) en 1 dosering van tablet (200/50 mg) poeder (50 mg/g) en 1 dosering van tablet (250 mg) 2 doseringen van capsules (200 en 400 mg) poeder (33,3 mg/g) en 2 doseringen van tabletten (150 en 200 mg) resistent virus), additionele antiretrovirale therapie krijgen. 8 Meestal bestaat deze uit een lopinavir/ritonavir- of nevirapinedrank. Tevens wordt het geven van borstvoeding sterk ontraden. Door deze maatregelen is de kans op hiv-transmissie van moeder op kind verkleind tot 1%. 3 De verschillen in farmacodynamiek en -kinetiek bij kinderen ten opzichte van volwassenen zorgen er niet alleen voor dat er verschillen bestaan in doseringen, maar ook in de bijwerkingen van HAART. In het algemeen verdragen kinderen relatief hoge doseringen van HAART veel beter en treden kortetermijnbijwerkingen veel minder vaak op dan bij volwassenen. De belangrijkste bijwerkingen zijn beenmergdepressie (met name anemie), leverfunctiestoornissen en gastro-intestinale klachten. Bekende langetermijneffecten zoals lipodystrofie, hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie worden ook bij kinderen waargenomen. In een onlangs gepubliceerde studie uit de Verenigde Staten werd zelfs een prevalentie van 5,6% voor lipodystofie gevonden. 11 In Nederland zijn nog geen exacte gegevens beschikbaar. Mitochondriale toxiciteit komt zeer zelden voor en wordt incidenteel bij behandelde kinderen en bij neonaten met postexpositieprofylaxe gevonden. 2 Begeleiding Een hiv-infectie bij een kind treft het gehele gezin. Dit komt niet alleen doordat de meeste hiv-positieve kinderen in Nederland verticaal zijn geïnfecteerd en er dus veelal meerdere personen in een gezin zijn aangedaan. Sociaal-emotionele aspecten als angst voor ziekte of dood, schaamte, stigmatisering en schuldgevoelens van geïnfecteerde moeders naar hun kind spelen eveneens een grote rol bij de behandeling en begeleiding van kinderen met een hivinfectie en hun gezinsleden. Voor een optimale behandeling van een hiv-infectie is het belangrijk dat er goede therapietrouw is. In de praktijk betekent dit dat een hiv-positieve patiënt 1 of 2 keer per dag op vaste tijden de medicatie moet innemen. Dit is niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de ouders/verzorgers een zware taak. De laatste jaren is duidelijk geworden hoe moeilijk het is om een goede therapietrouw te waarborgen. Dit is alleen maar mogelijk indien sprake is van goede secundaire voorwaarden, zoals een stabiele thuissituatie en goede voorlichting over de ziekte. Culturele factoren zijn niet altijd makkelijk te herkennen door de hulpverlener, maar mogen niet onderschat worden. Wederzijds begrip van hulpverleners en ouders/verzorgers is essentieel voor een optimale behandeling. Deze culturele factoren worden veelal bepaald door de etnische achtergrond van het hiv-positieve kind. Bij ouders van hiv-positieve kinderen van Afrikaanse afkomst is de ziekte een groot taboe. Vaak is de omgeving niet op de hoogte van de diagnose bij de kinderen, omdat daarmee direct de moeder geïdentificeerd 51 v o l. 2 n r. 2-2 0 0 7 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n
Aanwijzingen voor de praktijk 1. Hiv-infecties bij kinderen komen nog steeds voor in Nederland. De klinische symptomen zijn soms lastig te herkennen. 2. Monitoring van geneesmiddelspiegels wordt sterk geadviseerd om de optimale individuele dosering te bepalen en bijwerkingen te voorkomen. 3. De behandeling van een hiv-positief kind verdient een multidisciplinaire aanpak. 4. Psychosociale problemen komen veelvuldig voor en dienen voor een optimale therapietrouw opgelost te worden. wordt als hiv-positief. Regelmatig komt het voor dat ouders zich verzetten tegen het informeren van kinderen over hun eigen ziekte. In Nederland is het gangbaar om de diagnose niet aan kinderen onder de 10 jaar te vertellen, omdat dit regelmatig onnodige nadelige gevolgen heeft gehad voor de desbetreffende kinderen. Voorbeelden hiervan zijn noodzaak tot schoolwisseling, maar ook verwijdering van een sportclub. Vanaf 10 jaar zijn kinderen meestal goed in staat zelf te beslissen wie zij over hun ziekte vertellen. Hierin worden zij uiteraard begeleid door de kinderarts en de hiv-consulent. Het is wenselijk om kinderen rond deze leeftijd te informeren over hun eigen ziekte, omdat dit therapiebevorderend lijkt te werken. Het tijdstip van uitleg is natuurlijk wel afhankelijk van het karakter van het kind en zijn familie. In sommige gevallen is het noodzakelijk om met behulp van hulpverlenende instanties, zoals Bureau Jeugdzorg of de Raad voor de Kinderbescherming, maatregelen te nemen om de therapietrouw te optimaliseren. Rond het 10 e levensjaar wordt ook gestart met seksuele voorlichting. Een aparte groep zijn de hiv-positieve adolescenten die soms moeilijk beïnvloedbaar zijn door ouders of hulpverleners. Frequent contact met een kinder-hiv-team en goede voorlichting leiden niet altijd tot therapietrouw bij deze groep. De begeleiding en behandeling van een hiv-positief kind vereist een multidisciplinaire aanpak. In Nederland bestaat een kinder-hiv-team meestal uit een kinderarts, een hiv-consulent, een maatschappelijk werker, een psycholoog, een psychiater, een internist en een gynaecoloog. Hiv-positieve kinderen worden altijd in een academisch ziekenhuis behandeld. Conclusie Een hiv-infectie een bij kind verloopt anders dan bij een volwassene. De klinische symptomen zijn vaak aspecifiek. Doordat het aantal hiv-positieve kinderen in Nederland de laatste jaren niet is toegenomen, zullen de klinische symptomen niet direct aan een hiv-infectie doen denken. Een goede behandeling van hivpositieve kinderen is sinds 10 jaar goed mogelijk in Nederland, maar wordt door het beperkte assortiment aan medicamenten en kindvriendelijke toedieningsvormen bemoeilijkt. Voor een optimale behandeling van hiv is een goede therapietrouw nodig. Bij hiv-positieve kinderen is dit nog meer dan bij volwassenen een zware taak, niet alleen voor de kinderen zelf, maar ook voor de ouders of verzorgers. Psychosociale problemen komen veelvuldig voor en dienen voor een optimale behandeling opgelost te worden. Referenties 1. UNAIDS/WHO. AIDS Epidemic Update: December 2006. Te raadplegen op: www.unaids.org 2. Tovo PA, Chiapello N, Gabiano C, Zeviani M, Spada Ml. Zidovudine administration during pregnancy and mitochondrial disease in offspring. Antivir Ther 2005;10:697-9. 3. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/ml. J Infect Dis 2001;183:539-45. 4. World Health Organization. Briefing Note - HIV & Infant Feeding. Conference on retroviruses and opportunistic infections. Los Angeles. 25-28 February 2007. Te raadplegen op: www.who.int 5. Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 2 n r. 2-2 0 0 7 52
1994;43(RR-12):1-10. Te raadplegen op: www.cdc.gov 6. Spira R, Lepage P, Msellati P, Van de Perre P, Leroy V, Simonon A, et al. Natural history of human immunodeficiency virus type 1 infection in children: a five-year prospective study in Rwanda. Pediatrics 1999;104:e56. 7. Fassinou P. Elenga N, Rouet F, Laguide R, Kouakoussui KA, Timite M, et al. Highly active antiretroviral therapies among HIV-1 infected children in Abidjan, Cote d Ivoire. AIDS 2004;18:1905-13. 8. Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren. Richtlijn Antiretrovirale behandeling. 2006. Te raadplegen op: www.nvab.org 9. Nesheim S, Palumbo P, Sullivan K, Lee F, Vink P, Abrams E, et al. Quantitative RNA testing for diagnosis of HIV-infected infants. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;32:192-5. 10. Dunn DT, Bradnt CD, Krivine A, Cassol SA, Rogues P, Borkowsky W, et al. The sensitivity of HIV-1 DNA polymerase chain reaction in the neonatal period and the relative contributions of intra-uterine and intra-partum transmission. AIDS 1995;9:F7-11. 11. Carter RJ, Wiener J, Abrams EJ, Farley J, Nesheim S, Palumbo P, et al. Dyslipidemia among perinatally HIV-infected children enrolled in the PACTS-HOPE cohort 1999-2004: a longitudinal analysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;41:453-60. Ontvangen 25 januari 2007, geaccepteerd 27 maart 2007. C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog Academisch Medisch Centrum Emma Kinderziekenhuis Afdeling Kinderinfectieziekten Postbus 22660 1100 DD Amsterdam Tel.: 020 566 27 27 E-mailadres: d.pajkrt@amc.nl Dr. N.G. Hartwig, kinderarts-infectioloog Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Afdeling Kinderinfectieziekten Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 53 v o l. 2 n r. 2-2 0 0 7 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n