Handig om goed te bewaren! Belangrijkste wijzigingen Basispolis Basic (naturapolis) en AV Optimaal Basis Polisvoorwaarden 2014 8 Asn
Wat verandert er in 2014 in de basisverzekering en de aanvullende (tand)verzekeringen? In dit boekje leest u wat de belangrijkste wijzigingen zijn in de polisvoorwaarden van 2014. Het gaat om veranderingen in de basisverzekering en in de aanvullende (tand)verzekeringen ten opzichte van 2013. Zo leest u dit boekje: Alleen de belangrijkste wijzigingen zijn opgenomen en worden kort beschreven. Daar waar dat van belang is, is de volledige tekst opgenomen. In deel 1 staan de wijzigingen in de Algemene Voorwaarden van de Basispolis Basic. In deel 2 beschrijven we de wijzigingen in de Basispolis Basic en Reglementen Hulpmiddelen en Farmacie die gaan over de zorgaanspraken. Die wijzigingen kunnen betrekking hebben op de vorm van zorg, de zorgverlener of de wijze waarop de vergoeding van die zorg plaatsvindt (aanspraak op zorg). Aan het eind van deel 2 vindt u een overzicht met de nieuwe wettelijke eigen bijdragen en maximale vergoedingen. In deel 3 staan de wijzigingen in de aanvullende (tand)verzekeringen. De volledige polisvoorwaarden van de basisverzekering, reglementen en informatie over tarieven kunt u vinden op agisweb.nl/polisvoorwaarden. Deel 1 Wijzigingen in de Algemene Voorwaarden van de Agis Basispolis Basic (naturapolis) Niet-gecontracteerde zorg (artikel 7) Agis maakt afspraken met zorgverleners over kwaliteit, patiëntveiligheid en prijs. Gaat u naar een gecontracteerde zorgverlener, dan worden de kosten van de behandeling vergoed zoals in het artikel staat beschreven. Gaat u naar een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd, dan krijgt u 70% van het gemiddelde door Agis gecontracteerde tarief vergoed. Hier zijn een aantal uitzonderingen op: geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (artikel 3), ziekenvervoer (artikel 12) en paramedische zorg (artikel 14). In die artikelen leest u welke vergoeding u krijgt. Afhandeling schade en declaraties (artikel 9) Nota s uit het buitenland Wanneer u in het buitenland zorgkosten heeft gemaakt en u heeft de kosten zelf voorgeschoten, dan kunt u de nota bij ons indienen. Agis accepteert nota s die in één van de volgende talen opgesteld zijn: Nederlands, Engels, Frans, Duits of Spaans. Verplicht eigen risico (artikel 12) De minister van VWS heeft besloten het verplicht eigen risico te verhogen van 350,- naar 360,-. De bedragen voor het vrijwillig eigen risico wijzigen niet. Maximaal kunt u nu voor een totaal eigen risico (verplicht en vrijwillig) van 860,- kiezen. Agis heeft de kosten van de medicatiebeoordeling chronisch gebruik van receptgeneesmiddelen vrijgesteld van het eigen risico. De apotheekhoudende, die door ons hiervoor gecontracteerd is, voert deze beoordeling uit. Geschillenregeling (artikel 18) De termijn waar binnen u uw klacht kenbaar kan maken, is gewijzigd van 1 jaar naar 6 maanden. Deze termijn geldt vanaf het moment dat de verzekeraar u de beslissing heeft meegedeeld. Nieuw is dat u ook uw klacht in het Engels kan indienen. Verwerken persoonsgegevens (artikel 19) Agis heeft duidelijker omschreven met wie uw gegevens gedeeld worden; dit doet Agis binnen de regels van de Wet bescherming persoonsgegevens. Wat nieuw is, is dat ook de andere Achmea verzekeringsbedrijven u kunnen informeren over hun producten en diensten. 2
Deel 2 Belangrijkste wijzigingen in de Agis Basispolis Basic (naturapolis), het Achmea Reglement Farmacie en het Achmea Reglement Hulpmiddelen Medisch specialistische zorg en onderzoek (artikel 2a en 2b) Voorwaardelijk toegelaten behandelingen Tot 2018 komen 2 behandelingen voor vergoeding in aanmerking. Speciale behandelingen voor patiënten met geïnfecteerde pancreasnecrose en met een ernstige vorm van de ziekte van Crohn worden aan het basispakket toegevoegd. Tijdens de komende 4 jaar kan de effectiviteit van deze behandelingen onderzocht worden. Hieronder vindt u de tekst zoals die nu in de polisvoorwaarden staat. onder medisch specialistische zorg valt tot 1 januari 2018 ook: behandeling door middel van transluminale endoscopische step-up benadering van een geïnfecteerde pancreasnecrose indien u deelneemt aan het door ZonMw gefinancierde onderzoek; het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn indien u deelneemt aan het door ZonMw gefinancierde onderzoek. Dialyse (artikel 2j) De minister van WVS heeft besloten dat de meeste kosten van thuisdialyse op dezelfde manier gedeclareerd en vergoed moeten worden als andere medisch specialistische zorg. Daarom kan dit specifieke artikel vervallen en is het een onderdeel geworden van artikel 2a Medisch specialistische zorg en onderzoek. Kosten van woningaanpassing blijft vergoed vanuit artikel 2j. Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (artikel 3) De overheid heeft bepaald dat het onderscheid tussen eerstelijns en tweedelijns GGZ komt te vervallen. Hiervoor in de plaats komen 4 zorgcategorieën, die samen de Generalistische Basis GGZ vormen. Voor de psychologische zorg hoeft geen eigen bijdrage meer betaald te worden. Uw huisarts zal u in samenwerking met een praktijkondersteuner behandelen wanneer u last heeft van lichte stoornissen. Voor psychische klachten kunt u onder andere terecht bij de psycholoog en psychiater. De 4 zorgcategorieën zijn: licht, midden, intensief en chronisch. Uw arts bepaalt in welke categorie uw klachten vallen. Hieronder vindt u de tekst zoals die nu in de polisvoorwaarden staat. 3. Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg Omschrijving: Zorgverlening: a Generalistische basis GGZ (verder te noemen Basis GGZ) diagnostiek en kortdurende generalistische behandeling in verband met niet-complexe psychische stoornis, verleend door een gezondheidszorgpsycholoog, een psychiater, een klinisch psycholoog, een psychotherapeut, een orthopedagoog-generalist NVO, een kinder- en jeugdpsycholoog NIP of een verpleegkundig specialist die uitsluitend voor het product Basis GGZ chronisch (BC) binnen een voor de basis GGZ gecontracteerde instelling of praktijk werkzaam is. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. gezondheidszorgpsycholoog, een psychiater, een klinisch psycholoog, een psychotherapeut, een orthopedagooggeneralist die lid is van de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), een kinder- en jeugdpsycholoog die lid is van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) of een verpleegkundig specialist die uitsluitend voor het product Basis GGZ chronisch (BC) binnen een voor de basis GGZ gecontracteerde instelling of praktijk werkzaam is. De hoofdbehandelaar dient de zorg grotendeels persoonlijk te verlenen, maar mag voor maximaal 50% van de tijd gebruik maken van een medebehandelaar. Toegestane medebehandelaren met een beroep dat voorkomt op de beroepenlijst uit de Spelregels DBC GGZ 2013. Prestatie: gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg. niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten tot maximaal 60% van het gemiddelde door Agis gecontracteerde tarief conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden. 3
Verwijzing: huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten of jeugdarts. Dit geldt niet voor acute zorg. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg kan in plaats van een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg ook een verwijzing van een huisarts of behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg gelden, als die een redelijk vermoeden heeft dat bij de jeugdige sprake is van een voldoende ernstige psychische stoornis en dat de jeugdige, zijn ouders, stiefouders of anderen die de jeugdige als behorende tot hun gezin verzorgen en opvoeden, niet zijn aangewezen op jeugdzorg. Bijzonderheden: de verwijzing is uitgevoerd conform het verwijsmodel Basis GGZ (Generalistische Basis GGZ, Bureau HHM, Enschede, januari 2013). Uit de verwijsbrief moet duidelijk blijken wie is verwezen, waarvoor de verwijzing is, door wie en op welke datum de verwijzing is afgegeven. Dit betekent dat in elk geval de volgende punten vermeld moeten worden in de verwijsbrief: - persoonsgegevens van de verwezen cliënt; - reden van verwijzing; - waarnaar wordt verwezen (Basis GGZ en eventueel een specifieke zorgaanbieder); - naam en functie verwijzer; - handtekening verwijzer; - datering (voorafgaand aan de start van de behandeling). een verwijzing is maximaal 1 jaar geldig. Voor vervolgbehandeling waarbij sprake is van dezelfde diagnose is na dat jaar geen nieuwe verwijzing nodig. Wanneer de behandeling langer dan 1 jaar wordt onderbroken, is er voor vervolgbehandeling wel een nieuwe verwijzing nodig. alleen voor crisiszorg is geen verwijzing noodzakelijk. Wel is er een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt als de crisis voorbij is. Deze verwijzing moet afgegeven worden vóór de start van deze behandeling. In het geval dat dit door omstandigheden niet mogelijk is, is het ook voldoende wanneer aangetoond wordt dat de huisarts actief betrokken is bij de acute zorg en tijdig geïnformeerd is over het vervolg. Uitsluitingen: behandeling van aanpassingsstoornissen; hulp bij werk- en relatieproblemen; hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis; interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Agis volgt hierin het Dynamisch overzicht van psychologische interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk van het CVZ. Uw zorgverlener kan u hierover meer vertellen. Dit overzicht wordt op onze website gepubliceerd. Omschrijving: Zorgverlening: b Niet-klinische (niet-generalistische) gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ambulante zorg met uitzondering van Basis GGZ) niet-klinische gespecialiseerde geneeskundige zorg voor complexe psychische stoornis, verleend door een GGZ-instelling, psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog. Als de behandeling plaatsvindt in een GGZ-instelling, dan dient dat onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar (een psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of een GZ-psycholoog in een MDO-constructie) plaats te vinden. Prestatie: gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg. niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten tot maximaal 60% van het gemiddelde door Agis gecontracteerde tarief conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden. Verwijzing: huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of jeugdarts. Dit geldt niet voor acute zorg. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg kan in plaats van een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg ook een verwijzing van een huisarts of behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg gelden, als die een redelijk vermoeden heeft dat bij de jeugdige sprake is van een voldoende ernstige psychische stoornis en dat de jeugdige, zijn ouders, stiefouders of anderen die de jeugdige als behorende tot hun gezin verzorgen en opvoeden, niet zijn aangewezen op jeugdzorg. 4
Bijzonderheden: de verwijzing is uitgevoerd conform het verwijsmodel Basis GGZ (Generalistische Basis GGZ, Bureau HHM, Enschede, januari 2013). Uit de verwijsbrief moet duidelijk blijken wie is verwezen, waarvoor de verwijzing is, door wie en op welke datum de verwijzing is afgegeven. Dit betekent dat in elk geval de volgende punten vermeld moeten worden in de verwijsbrief: - persoonsgegevens van de verwezen cliënt; - reden van verwijzing; - waarnaar wordt verwezen (gespecialiseerde GGZ en eventueel een specifieke zorgaanbieder); - naam en functie verwijzer; - handtekening verwijzer; - datering (voorafgaand aan de start van de behandeling). een verwijzing is maximaal 1 jaar geldig. Voor vervolgbehandeling waarbij sprake is van dezelfde diagnose is na dat jaar geen nieuwe verwijzing nodig. Wanneer de behandeling langer dan 1 jaar wordt onderbroken, is er voor vervolgbehandeling wel een nieuwe verwijzing nodig. alleen voor crisiszorg is geen verwijzing noodzakelijk. Wel is er een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt als de crisis voorbij is. Deze verwijzing moet afgegeven worden vóór de start van deze behandeling. In het geval dat dit door omstandigheden niet mogelijk is, is het ook voldoende wanneer aangetoond wordt dat de huisarts actief betrokken is bij de acute zorg en tijdig geïnformeerd is over het vervolg. Uitsluitingen: behandeling van aanpassingsstoornissen; hulp bij werk- en relatieproblemen; hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis; interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Agis volgt hierin het Dynamisch overzicht van psychologische interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk van het CVZ. Uw zorgverlener kan u hierover meer vertellen. Dit overzicht wordt op onze website gepubliceerd. E-health In de geestelijke gezondheidszorg kunnen internettoepassingen onderdeel van de behandeling vormen als u dit wilt. Dit kan in de vorm van professionele begeleide zelfhulp, e-mail/chatcontact met een hulpverlener of webcam-contact. Omschrijving: Zorgverlening: c Klinische geestelijke gezondheidszorg (opname) onderzoek en behandeling in verband met complexe psychiatrische aandoeningen, verleend door een GGZ-instelling, een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (PAAZ), een psychiatrische universiteitskliniek (PUK) en het verblijf, al dan niet gepaard gaande met verpleging en verzorging. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. De aanspraak omvat de met de behandeling gepaard gaande verpleging en paramedische zorg, alsmede de bij de behandeling en onderzoek behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. in een GGZ-instelling, een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis of een psychiatrische universiteitskliniek. De behandeling moet plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar: een psychiater, klinische psycholoog, psychotherapeut of een GZ-psycholoog in een MDO-constructie. Prestatie: gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg. niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten tot maximaal 60% van het gemiddelde door Agis gecontracteerde tarief conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden. Verwijzing: huisarts of bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of jeugdarts. Dit geldt niet voor acute zorg. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg kan in plaats van een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg ook een verwijzing van een huisarts of behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg gelden, als die een redelijk vermoeden heeft dat bij de jeugdige sprake is van een voldoende ernstige psychische stoornis en dat de jeugdige, zijn ouders, stiefouders of anderen die de jeugdige als behorende tot hun gezin verzorgen en opvoeden, niet zijn aangewezen op jeugdzorg. 5
Bijzonderheden: de verwijzing is uitgevoerd conform het verwijsmodel Basis GGZ (Generalistische Basis GGZ, Bureau HHM, Enschede, januari 2013). Uit de verwijsbrief moet duidelijk blijken wie is verwezen, waarvoor de verwijzing is, door wie en op welke datum de verwijzing is afgegeven. Dit betekent dat in elk geval de volgende punten vermeld moeten worden in de verwijsbrief: - persoonsgegevens van de verwezen cliënt; - reden van verwijzing; - waarnaar wordt verwezen (gespecialiseerde GGZ en eventueel een specifieke zorgaanbieder); - naam en functie verwijzer; - handtekening verwijzer; - datering (voorafgaand aan de start van de behandeling). een verwijzing is maximaal 1 jaar geldig. Voor vervolgbehandeling waarbij sprake is van dezelfde diagnose is na dat jaar geen nieuwe verwijzing nodig. Wanneer de behandeling langer dan 1 jaar wordt onderbroken, is er voor vervolgbehandeling wel een nieuwe verwijzing nodig. aanspraak op opname bestaat gedurende ten hoogste 365 dagen. Een onderbreking van ten hoogste 30 dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbreking wegens weekend- en vakantieverlof telt wel mee voor de berekening van de 365 dagen. alleen voor crisiszorg is geen verwijzing noodzakelijk. Wel is er een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt als de crisis voorbij is. Deze verwijzing moet afgegeven worden vóór de start van deze behandeling. In het geval dat dit door omstandigheden niet mogelijk is, is het ook voldoende wanneer aangetoond wordt dat de huisarts actief betrokken is bij de acute zorg en tijdig geïnformeerd is over het vervolg. Uitsluitingen: behandeling van aanpassingsstoornissen; hulp bij werk- en relatieproblemen; hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis; interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Agis volgt hierin het Dynamisch overzicht van psychologische interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk van het CVZ. Uw zorgverlener kan u hierover meer vertellen. Dit overzicht wordt op onze website gepubliceerd. Farmaceutische zorg (artikel 9) Het Reglement Farmacie is samengegaan met het Achmea Reglement Farmacie. De inhoud is niet veranderd, maar het Reglement ziet er anders uit dan u van Agis gewend bent. Aan het Reglement is wel een nieuwe vergoeding toegevoegd: Prestatie eerste terhandstellingsgesprek (artikel 7.2): Wanneer een medicijn voor de eerste keer aan u wordt verstrekt, dan worden de kosten van het gesprek met de apotheekhoudende vergoed. In dit gesprek legt de apotheekhoudende uit hoe u het medicijn moet gebruiken. Hulpmiddelen (artikel 10) Het Reglement Hulpmiddelen is samengegaan met het Achmea Reglement Hulpmiddelen. Het Reglement ziet er anders uit dan u van Agis gewend bent. Hierbij hebben we ook kritisch gekeken naar de verwijzers, die u het hulpmiddel kunnen voorschrijven. We raden u aan om in het Reglement te kijken wie de juiste verwijzer is. Op het gebied van hulpmiddelen heeft de overheid dit jaar geen wijzigingen doorgevoerd. 6
Wettelijke eigen bijdragen (EB) en maximale vergoedingen (MV) Jaarlijks worden de wettelijke eigen bijdragen en maximale vergoedingen door de overheid geïndexeerd. Hieronder vindt u een overzicht van de bedragen. Omschrijving 2014 2013 eerstelijnspsychologische zorg: EB zittingen internetbehandeltraject vervallen vervallen 20,- per zitting 50,- per traject (niet-)klinische bevalling en kraambed niet medisch noodzakelijk: deze eigen bijdrage wordt verhoogd met het verschil tussen het tarief van het ziekenhuis en de 233,- die de basisverzekering vergoedt. EB 33,- ( 16,50 voor moeder en 16,50 voor kind) per dag MV 233,- ( 116,50 voor moeder en 116,50 voor kind) 32,- ( 16,- voor moeder en 16,- voor kind) per dag 229,- ( 114,50 voor moeder en 114,50 voor kind) Voorbeeld. Kosten per dag voor moeder en kind bij bevalling en verblijf in het ziekenhuis zonder dat dit medisch noodzakelijk is. Tarief van het ziekenhuis 500,-. De maximale vergoeding is 233,-. Eigen kosten 267,- daarbij komt de eigen bijdrage van 33,-. Per dag komt voor rekening van moeder en kind samen een bedrag van 300,-. kraamzorg EB 4,10 per uur 4,- per uur allergeenvrije schoenen tot 16 jaar MV + EB 268,50 per paar en een eigen bijdrage van 71,- vanaf 16 jaar 339,- per paar en een eigen bijdrage van 141,50 263,- per paar en een eigen bijdrage van 69,50 331,50 per paar en een eigen bijdrage van 137,50 Voorbeeld. Kosten allergeenvrije schoenen voor een verzekerde ouder dan 16 jaar. De leverancier rekent voor de gekozen allergeenvrije schoenen 350,-. De maximale vergoeding is 339.-. Eigen kosten 11,-, daarbij komt de eigen bijdrage van 141,50. Voor eigen rekening komt een bedrag van 152,50. geleide- en hulphonden MV 250,- per kwartaal 250,- per kwartaal (tegemoetkoming in de gebruikskosten) hoortoestel EB 25% van de kosten 25% van de kosten lenzen en brillenglazen tot 18 jaar lenzen bij een gebruiksduur langer dan één jaar EB 54,50 per lens 53,50 per lens bij een gebruiksduur korter dan één kalenderjaar bij gebruik lenzen voor 2 ogen 109,- per kalenderjaar 107,- per kalenderjaar bij gebruik van lenzen voor één oog brillenglazen 54,50 per kalenderjaar 54,50 per glas met een maximum van 109,- per kalenderjaar 53,50 per kalenderjaar orthopedische schoenen EB tot 16 jaar 71,- per paar 69,- per paar 16 jaar en ouder 141,- per paar 137,50 per paar pruiken MV 409,- 393,- verbandschoen MV 152,- 149,- zittend ziekenvervoer EB 96,- per kalenderjaar Eigen vervoer 0,31 p/km bijzondere tandheelkunde EB gebitsprothese 95,- per kalenderjaar Eigen vervoer 0,30 p/km 125,- per kaak 125,- per kaak 7
Deel 3 Veranderingen in de Agis AV Optimaal Basis Dit is een samenvatting van de belangrijkste veranderingen in de Agis aanvullende verzekering AV Optimaal Basis. Voor de volledige omschrijving en voorwaarden verwijzen wij u naar Mijn Agis. Alle veranderingen gelden vanaf 1 januari 2014. A NIEUW in 2014 in de aanvullende verzekeringen 1. Besnijdenis Besnijdenis (circumcisie) om medische redenen maakt geen deel meer uit van de aanspraken in de basisverzekering. Er is nu een vergoeding voor opgenomen in de aanvullende verzekering. Hieronder vindt u de volledige tekst zoals die nu in de polisvoorwaarden staat. Omschrijving: Zorgverlening: Machtiging: Besnijdenis circumcisie met medische noodzaak bij mannelijke verzekerden. medisch specialist in een erkend ziekenhuis of ZBC. uitsluitend indien gekozen wordt voor een niet-gecontracteerde medisch specialist. Vergoeding: door Agis gecontracteerde zorgverlener: 100% door niet-gecontracteerde zorgverlener: 100% indien, voorafgaand aan de behandeling, door Agis een machtiging is verleend. Bijzonderheden: een overzicht met gecontracteerde zorgverleners vindt u terug op www.agisweb.nl/zorggids. U kunt hiervoor ook contact opnemen met onze Klantenservice, voor het telefoonnummer: zie de achterpagina van deze polisvoorwaarden. B WIJZIGINGEN in 2014 in de aanvullende verzekering 1. Gezondheidscursussen De verstrekking gezondheidscursussen is uitgebreid met 2 nieuwe mogelijkheden. Slaaptraining en slaapcoaching die wordt georganiseerd door Somnio. Medische fitness gegeven bij Pluspraktijken fysiotherapie. Deze medische fitness is bestemd voor verzekerden die uitbehandeld zijn bij de fysiotherapeut en onder medische begeleiding door willen gaan met bewegen. 2. Beweegprogramma s Beweegprogramma s kunt u vanaf nu eenmalig volgen en niet meer jaarlijks. Met een beweegprogramma leert u onder leiding van een fysiotherapeut uit een Pluspraktijk welke mogelijkheden er zijn om met uw aandoening zelfstandig te bewegen en actief te blijven. Na afloop van het programma kunt u dan zelfstandig doorgaan. Hieronder vindt u de volledige tekst zoals die nu in de polisvoorwaarden staat. Omschrijving: Vergoeding: Beweegprogramma s met een beweegprogramma wordt, onder deskundige begeleiding van een fysiotherapeut, op een actieve manier aan de eigen gezondheid gewerkt. Zelfredzaamheid, eigen initiatief en plezier in bewegen van de verzekerde staan daarbij voorop. Agis biedt beweegprogramma s voor de volgende groepen van verzekerden: met obesitas (BMI hoger dan 30); die revalideren van voormalig hartfalen; met reuma (gebruikt wordt de definitie van reuma zoals het Reumafonds deze heeft bepaald); met diabetes type 2; met COPD met een lichte tot matige ziektelast met een longfunctiewaarde van FEV1/VC < 0,7, een benauwdheidscore >2 op de MRC-schaal en een gezondheidsscore >1 tot >1,7 op de CCQ-schaal. maximaal 1 beweegprogramma per verzekerde voor de duur van de verzekering, conform de afspraken tussen de zorgverlener en Agis. 8
3. Niet in het basispakket opgenomen middelen Deze verstrekking wordt uitgebreid met 3 geneesmiddelen. Het gaat om: Resolor (= prucalopride) bij chronische obstipatie bij vrouwen bij wie laxeermiddelen onvoldoende verlichting geven. Hylogel bij extreem en/of chronisch gevoel van droge ogen waarbij andere oogdruppels geen effect hebben. Humatin (= paramomycine) bij therapieresistente darminfecties. 4. Orthodontie voor kinderen tot 18 jaar Het vergoedingsbedrag is verhoogd naar 2.500,- (was 2.000,-). Dit bedrag geldt voor de duur van de verzekering. Deze wijziging gaat in per 1 januari 2014. Vergoeding: tot 18 jaar maximaal 2.500,- per verzekerde voor de duur van de verzekering. 18 jaar en ouder maximaal 750,- per verzekerde voor de duur van de verzekering. 5. Mondzorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar De vergoeding wordt verhoogd en kent geen maximering meer per element. De vergoeding wordt maximaal 10.000,- per ongeval (was 75% tot maximaal 200,- per element, tot maximaal 2.500,- per ongeval). Voor behandelingen die in 2013 zijn gestart, gelden de voorwaarden van 2013 ook al wordt de behandeling na 2013 afgerond. Het jaar waarin de behandeling is gestart, is bepalend voor de vergoeding. 6. Fysiotherapie en Oefentherapie Cesar/Mensendieck De vergoeding voor een behandeling bij een niet-gecontacteerde fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck wijzigt in een vast bedrag van 14,50 voor een behandeling (was 80% van het laagste gecontracteerde tarief). De wijziging geldt voor fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck tot 18 jaar en 18 jaar en ouder. 7. Voetzorg: pedicurebehandeling voor de reumatische en medische voet Er zijn 2 wijzigingen. 1. Bij deze verstrekking geldt per 1-1-2014 dat er een verwijzing nodig is van de behandelend arts. Deze verwijzing geldt voor reumatische en medische voet. 2. Pedicurebehandeling van een medische voet. Hiervoor is alleen nog een machtiging nodig als de aandoening niet in onderstaande lijst staat. Hieronder vindt u de tekst zoals die nu in de polisvoorwaarden staat. Verwijzing: Machtiging: ja, van de behandelend arts indien het gaat om een hieronder genoemde aandoening. Er hoeft slechts eenmaal een verwijzing te worden meegestuurd. Op deze verwijzing moet de behandeld arts de aandoening vermelden. perifere neuropathie; arteriële insufficiëntie; HMSN; ernstige standafwijkingen (veel eelt en likdoornvorming); voetheffersparese; hamertenen; dwarslaesie; keratoderma palmoplantaris; sudeckse dystrofie/posttraumatische dystrofie; tylotisch eczeem; arteriosclerose obliterans; recidiverende erysipelas; chronische trombophlebitis; psoriasis nagels; tromboangitis obliterans (ziekte van Buerger); chemotherapie met problemen aan de nagels en voeten. alleen als het gaat om een aandoening die hierboven niet is vermeld. Er is dan voorafgaand aan de behandeling een gemotiveerde aanvraag van de behandelend arts nodig. Is er al behandeling bij een pedicure en zijn er in 2013 kosten gedeclareerd? Dan is het niet nodig om nog een verwijzing mee te sturen. Wij hebben die gegevens dan al vastgelegd. 9
8. Spoedeisende hulp in het buitenland (werelddekking) In de voorwaarden is een vergoeding opgenomen voor medicijnen die in het buitenland worden voorgeschreven en aangeschaft. Deze vergoeding bedraagt 50,- per persoon per kalenderjaar. Hieronder vindt u de tekst die is toegevoegd bij de kopjes Vergoeding en Uitsluiting. Vergoeding: Uitsluiting: geneesmiddelen die niet worden vergoed vanuit de hoofdverzekering maar wel zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist of tandarts: maximaal 50,- per persoon per kalenderjaar. de volgende geneesmiddelen vergoeden wij niet: a zelfzorgmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Zelfzorgmiddelen zijn middelen die u zonder recept kunt kopen; b dieetpreparaten en drinkvoeding; c verbandmiddelen; d vaccinaties en geneesmiddelen i.v.m. een reis naar het buitenland; e anticonceptiva; f homeopathische, antroposofische en/of andere alternatieve (genees)middelen. C VERVALT in 2014 in de aanvullende verzekering 1. Eerstelijnspsychologische zorg - eigen bijdrage en aanvullende behandelingen De vergoeding voor de extra zittingen en de eigen bijdragen eerstelijnspsychologische zorg komen te vervallen. Deze zijn overbodig geworden door de wijzigingen die hebben plaatsgevonden in de Basisverzekering (zie ook Deel I). 10
Heeft u vragen? U kunt Agis op vele manieren bereiken. Via Internet Veel informatie over onze zorgverzekeringen kunt u zelf vinden op agisweb.nl. Telefonisch Onze Klantenservice staat u graag te woord. Bel 033 330 40 40. Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 08.30 tot 18.00 uur. Schriftelijk Agis Zorgverzekeringen Postbus 19 3800 HA Amersfoort Belangrijke telefoonnummers Agis Klantenservice 033 330 40 40 Agis Zorgcoach 033 330 40 50 Agis Alarmcentrale +31 (0)71 364 17 02 Asn 45421-1401 Agis maakt deel uit van Achmea