UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Analyse Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie Academiejaar 2013-2014 EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE Kim MOESICK Eerste master in de Farmaceutische Zorg Promotor: Prof. apr. B. Claus Commissarissen: Prof. dr. H. Nelis Prof. dr. S. Callens
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Analyse Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie Academiejaar 2013-2014 EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE Kim MOESICK Eerste master in de Farmaceutische Zorg Promotor: Prof. apr. B. Claus Commissarissen: Prof. dr. H. Nelis Prof. dr. S. Callens
AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 02/06/2014 Promotor Prof. apr. B. Claus Auteur Kim Moesick
SAMENVATTING Antibioticaprofylaxe is het toedienen van antibiotica vóór en eventueel tijdens een operatie met het oog op het vermijden van een surgical site infectie (SSI). Om een effectieve daling te krijgen van het aantal SSI s dient de profylaxe correct en systematisch toegediend te worden. Het eerste objectief van deze masterproef was het updaten van de bestaande richtlijnen binnen het UZ Gent. De feedback verkregen op de richtlijnen, die in 2013 herwerkt waren, werd geïmplementeerd in deze richtlijnen. Het tweede objectief van deze masterproef bestond uit het evalueren van de praktijk. De BAPCOC studie waaraan het UZ Gent deelnam in 2013 werd herhaald. Voor de totale heupprotheses, coronaire bypass ingreep en colorectale chirurgie werden per type ingreep 20 patiënten retrospectief geëvalueerd op correctheid van keuze van het antibioticum, dosis, tijdstip van toedienen en aantal toedieningen. Daarnaast werd getracht om een beeld te schetsen van de compliantie aan de richtlijnen voor andere disciplines. Er werden 446 patiënten retrospectief geëvalueerd aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren. Voor alle ingrepen van de BAPCOC studie werd het correcte antibioticum gekozen en in de correcte dosis toegediend. Het tijdstip van toedienen was bij elk type ingreep ontoereikend. Het aantal toedieningen was ook niet optimaal, met uitzondering van de heupprotheses. Wanneer de disciplines afzonderlijk bekeken werden, bleek dat er aan het profylaxebeleid bij thoracale-, abdominale en gastro-intestinale- en hartchirurgie gewerkt dient te worden. Algemeen werd de profylaxe, wanneer dit vereist was (indicator 1), toegediend aan 86% van de patiënten en bij 32% van de ingrepen gebeurde dit tussen de 60 en 30 minuten voor incisie (indicator 2). Bij 82% werd de profylaxe beëindigd binnen de 24 uur (indicator 3) en aan 52% werd het toegediend volgens de lokale richtlijnen (indicator 4). Aan 14% werd wel profylaxe toegediend wanneer dit niet vereist was (indicator 5) en 77% kreeg een herhaaldosis toegediend wanneer dit nodig was (indicator 6). De resultaten zijn duidelijk beter in vergelijking met de studies uitgevoerd in 2012 en 2013. Vier indicatoren scoren meer dan 75% qua compliantie. In 2012 was dat 1 indicator en in 2013 2 indicatoren. Dit wijst erop dat de richtlijnen beter nageleefd worden en meer bekendheid genieten.
DANKWOORD Allereerst zou ik mijn promotor Prof. apr. B. Claus willen bedanken om mij de kans te geven deze masterproef te kunnen uitvoeren. Ook wil ik haar bedanken voor de statistische hulp en voor het nalezen van mijn masterproef. Prof. dr. D. Vogelaers, hoofdonderzoeker rond de studie van antibioticaprofylaxe, wens ik ook te bedanken om mij de kans te geven deze studie uit te voeren. Prof. dr. L. De Baerdemaeker bedank ik voor zijn deskundig advies. Bijzondere dank gaat uit naar apr. Julie De Keulenaer voor de ondersteunende begeleiding tijdens deze masterproef en de fijne samenwerking. Ook wil ik haar bedanken voor het verbeteren en nalezen van de masterproef. Apr. Franky Buyle en apr. Liesbeth Huys wil ik ook bedanken voor hun begeleiding. Mijn ouders wil ik bedanken voor hun steun die ik kreeg tijdens mijn voorbije studentenjaren. Mijn vrienden wil ik bedanken voor hun steun en voor de momenten van ontspanning.
INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING...1 1.1 ORGANISATIES...1 1.1.1 IDSA...1 1.1.2 Sanford...1 1.1.3 ECDC...2 1.1.4 BAPCOC...2 1.1.5 Antibiotherapiebeleidsgroep...3 1.1.6 Kwaliteitsindicatoren in het UZ Gent...3 1.2 RICHTLIJNEN VOOR ANTIBIOTICAPROFYLAXE...4 1.2.1 Wat is antibioticaprofylaxe?...4 1.2.2 Wanneer profylaxe toedienen?...4 1.2.3 Verwerkkers van surgical site infecties...5 1.2.4 Keuze antibioticum...5 1.2.4.1 Cefazoline...6 1.2.4.2 Ornidazole/metronidazole...7 1.2.4.3 Vancomycine en aztreonam...7 1.2.5 Tijdstip van toedienen...8 1.2.6 Duur van de profylaxe...8 1.2.7 Dosis van het profylacticum...8 1.2.8 Herhaaldoses...9 1.2.9 Aangepaste profylaxe... 10 1.2.9.1 Penicilline allergie... 10 1.2.9.2 MRSA... 11 1.2.9.3 Patiënten onder therapeutische antibiotica... 11 1.3 IMPLEMENTATIE RICHTLIJNEN... 11 2. OBJECTIEVEN... 12 2.1 UPDATEN RICHTLIJNEN... 12 2.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK... 12 3. METHODE... 13 3.1 UPDATEN RICHTLIJNEN... 13 3.1.1 Updaten van de bestaande richtlijnen... 13
3.1.2 Poster en screensaver... 13 3.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK... 14 3.2.1 BAPCOC studie... 14 3.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk... 14 3.2.3 Aanmaken databank... 14 3.2.4 Analyseren van de databank... 16 3.2.5 Verwerken resultaten met SPSS... 17 4. RESULTATEN... 19 4.1 UPDATEN RICHTLIJNEN... 19 4.1.1 Updaten van de huidige richtlijnen... 19 4.1.2 Poster en screensaver... 19 4.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK... 19 4.2.1 BAPCOC studie... 19 4.2.1.1 Totale heupprothese... 20 4.2.1.2 CABG... 21 4.2.1.3 Colorectale chirurgie... 22 4.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk... 23 4.2.2.1 Thoracale (niet-cardiale) chirurgie... 25 4.2.2.2 Orthopedische chirurgie... 26 4.2.2.3 Neurochirurgie... 27 4.2.2.4 Abdominale en gastro-intestinale chirurgie... 28 4.2.2.5 Gynaecologische en obstetrische chirurgie... 29 4.2.2.6 Urologische chirurgie... 30 4.2.2.7 Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie... 31 4.2.2.8 Hartchirurgie... 32 4.2.2.9 Patiënten onder therapeutische antibiotica... 33 4.2.2.10 Obese patiënten... 34 4.2.2.11 Totaal resultaat... 35 4.2.3 Vergelijken studies... 37 5. DISCUSSIE... 39 5.1 UPDATEN RICHTLIJNEN... 39 5.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK... 39 5.2.1 BAPCOC studie... 39 5.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk... 41
6. CONCLUSIE... 48 7. LITERATUURLIJST... 49 BIJLAGEN...i
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ABG: AHHK: BAPCOC: BMI: CABG: ECC: ECDC: EPD: GIHK: HOHACH: IDSA : IgE: IV: IZIS: KB: MKA: MRSA: NKO: NVT : O.K.: SSI: TVHK: UZ: Antibiotherapiebeleidsgroep Algemene en Hepatobiliaire Heelkunde Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee Body Mass Index Coronary Artery Bypass Graft Extracorporele Circulatie European Centre for Disease prevention and Control Elektronisch Patiëntendossier Gastro-Intestinale Heelkunde Hoofdhalschirurgie Infectious Diseases Society of America Immunoglobuline E Intraveneus Intensieve Zorg Informatie Systeem Koninklijk Besluit Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie methicilline resistente Staphylococcus aureus Neus, Keel en Oor Niet Van Toepassing Operatiekwartier Surgical Site Infectie Thoracale en Vasculaire Heelkunde Universitair Ziekenhuis
1. INLEIDING Antibioticaprofylaxe in de chirurgie kent al een rijke geschiedenis. In de jaren 60 werd er voor het eerst aangetoond dat door middel van het toedienen van antibioticaprofylaxe het aantal surgical site infecties (SSI) kan verlaagd worden (Hawn et al., 2008). Om een effectieve daling te krijgen van het aantal SSI s dient de profylaxe volgens vaste richtlijnen toegediend te worden. Verschillende organisaties houden zich bezig met het uniformiseren van deze richtlijnen. 1.1 ORGANISATIES 1.1.1 IDSA In 1963 werd de Infectious Diseases Society of America (IDSA) opgericht. In 2013 publiceerde de IDSA gestandaardiseerde richtlijnen rond antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen om een rationeel en veilig gebruik van profylactica te bekomen (Bratzler et al., 2013; http://www.idsociety.org). Aanbevelingen rond het organiseren van een antimicrobiële stewardship werden opgesteld in 2007. Een stewardship is een studie om de klinische resultaten te verbeteren en om de ongewenste gevolgen te laten dalen van antibioticagebruik, zoals toxiciteit en resistentie. Onderwerpen zoals de keuze van het antibioticum, dosis en duur van de behandeling zijn hierin opgenomen (Dellit et al., 2007). 1.1.2 Sanford Jay P. Sanford schreef in 1969 de eerste editie van de Sanford guide to antimicrobial therapy. In 1987 verscheen de eerste Belgische/Luxemburgse versie van deze gids. In deze gids wordt er ook aandacht besteed aan antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen. De laatst uitgebrachte Belgische/Luxemburgse editie is deze van 2012-2013 (Sanford et al., 2012-2013). 1
1.1.3 ECDC In 2013 verrichtte de ECDC, European Centre for Disease prevention and Control, een grote studie rond antibioticaprofylaxe. Een systematische literatuurstudie werd uitgevoerd waaruit vijf belangrijke en effectieve modaliteiten rond profylaxe opgemaakt zijn en hun bijhorende indicatoren. Deze vijf modaliteiten zijn: (1) ziekenhuizen moeten een multidisciplinair team oprichten dat een protocol opstelt rond antibioticaprofylaxe. (2) Om een juist tijdstip van toedienen te garanderen is de toediening van de profylaxe voor en tijdens de ingreep de verantwoordelijkheid van de anesthesist. (3) Profylaxe dient binnen de 60 minuten voor incisie toegediend te worden, met uitzondering van vancomycine en fluorochinolonen. (4) Herhaaldoseringen hangen af van de duur van de ingreep, de halfwaardetijd van de gebruikte antibiotica en het eventueel massaal bloedverlies tijdens de ingreep. (5) En modaliteit vijf vermeldt dat profylaxe verder zetten na het beëindigen van de ingreep niet aangeraden is (ECDC., 2013). 1.1.4 BAPCOC In 1999 richtte de federale regering, omwille van het feit dat België hoog genoteerd staat op de lijst met landen die het meest antibiotica verbruiken, de BAPCOC, Belgian Antibiotic Policy Coordination Commitee, op. Het doel van dit comité bestaat uit meerdere aspecten. Een kerntaak is het nagaan van antibioticaresistentie en het voorschrijven van aanbevelingen hieromtrent. De BAPCOC bestaat uit zes werkgroepen, de werkgroep ziekenhuisgeneeskunde buigt zich onder meer over het profylactisch gebruik van antibiotica bij chirurgische ingrepen (http://www.health.belgium.be). In januari 2014 organiseerde de BAPCOC een workshop rond chirurgische antibioticaprofylaxe. Aan Belgische ziekenhuizen werd gevraagd een audit uit te voeren rond de chirurgische antibioticaprofylaxe, drie soorten operaties werden vooropgesteld, namelijk heupprotheses, coronaire bypass (CABG) en colorectale chirurgie. Ook het UZ Gent nam hieraan deel. Verdere uitleg en de resultaten van deze studie zijn terug te vinden in 3.2.1 BAPCOC studie en 4.2.1 BAPCOC studie. De literatuurstudie uitgevoerd door de ECDC werd op deze workshop ook aan bod gebracht. 2
1.1.5 Antibiotherapiebeleidsgroep In 2008 werd het koninklijk besluit van 1991 rond de normen van een ziekenhuisapotheek gewijzigd. Vanaf nu diende elk ziekenhuis in België over een antibiotherapiebeleidsgroep (ABG) te beschikken om erkend te worden. De taak van deze groep bestaat er onder andere uit om schriftelijke aanbevelingen op te stellen rond antiinfectieuze behandelingen (KB, 12/02/2008). In het UZ Gent werkt deze groep onder meer aan antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen. Daarbij baseren ze zich vooral op de aanbeveling van de Infectious Diseases Society of America (IDSA), de aanbevelingen van de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en de aanbeveling in de Sanford gids (laatste versie 2012-2013). 1.1.6 Kwaliteitsindicatoren in het UZ Gent In 2008 werd er in Europa een antimicrobiële stewardship studie uitgevoerd waaraan ook het UZ Gent deelnam. Uit deze studie werden vier kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Aan de hand van die indicatoren kunnen ziekenhuizen hun profylaxebeleid beoordelen (Struelens et al., 2009). De interne resultaten van het UZ Gent toonden aan dat er optimalisatie nodig was rond antibioticaprofylaxe en dat vooral het tijdstip van toedienen een werkpunt was (Bauters, C., 2008). In 2012 werd er opnieuw een studie gevoerd intern binnen het UZ Gent rond de antibioticaprofylaxe. De richtlijnen werden nagekeken en aangepast en de hedendaagse praktijk werd opnieuw geëvalueerd. In deze studie werd een vijfde kwaliteitsindicator ontwikkeld. Meer uitleg rond de kwaliteitsindicatoren is te vinden in 3.2.4 Analyseren van de databank. Opnieuw scoorde het tijdstip van toedienen slecht. Verdere optimalisatie was dus nodig (Ghysels I., 2011-2012). Diezelfde studie werd opnieuw uitgevoerd in 2013. De richtlijnen werden weer geüpdatet en de antibioticaprofylaxe werd geëvalueerd aan de hand van de vijf kwaliteitsindicatoren. Het tijdstip van toedienen was ondermaats, maar vooral het volgen van de lokale richtlijnen kwam eruit als belangrijk werkpunt (De Boysere L., 2012-2013). 3
1.2 RICHTLIJNEN VOOR ANTIBIOTICAPROFYLAXE 1.2.1 Wat is antibioticaprofylaxe? Antibioticaprofylaxe is het toedienen van antibiotica vóór en eventueel tijdens een operatie met het oog op het vermijden van SSI. Door het preoperatief toedienen van antibiotica worden de mortaliteit en morbiditeit die gepaard gaan met de SSI s gereduceerd. Ook de duur van het ziekenhuisverblijf, de gezondheidskosten, antibioticagebruik en resistentie dalen bij een correct profylaxebeleid (Abdel-Aziz et al., 2013; Oh et al., 2014). SSI s staan op de tweede plaats van meest voorkomende infecties tijdens opname. Ongeveer 5% van de patiënten zouden een SSI ontwikkelen na een ingreep indien geen profylaxe toegepast wordt. Bij colorectale ingrepen kan dit zelfs oplopen van 6% tot 30% (Abdel-Aziz et al., 2013; Deierhoi et al., 2013; Goede et al., 2013). Door antibioticaprofylaxe toe te passen kunnen 40% tot 60% van de surgical site infecties vermeden worden. In 1960 werd voor het eerst bewezen dat profylaxe het risico op een SSI verlaagt (Burke, 1961; Hawn et al., 2008). Er zijn echter nog andere factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van een SSI zoals de basis strategieën in infectiecontrole, de ervaring en techniek van de chirurg, de duur van de ingreep, de ziekenhuis- en operatiekwartier omgeving, sterilisatie van de werkinstrumenten, preoperatieve voorbereidingen, perioperatief management en de medische toestand van de patiënt (Bratzler et al., 2013). 1.2.2 Wanneer profylaxe toedienen? Allereerst moet er afgewogen worden of antibioticaprofylaxe aangewezen is of niet. Profylaxe dient altijd toegediend te worden wanneer er vreemd materiaal geplaatst wordt. Een aantal patiëntgebonden risicofactoren geven een verhoogde kans op een SSI en hierbij dient overwogen te worden om profylaxe toe te dienen. Deze risicofactoren zijn hoge leeftijd, obesitas, diabetes mellitus, immunosuppressie of chemotherapie en een lang preoperatief ziekenhuisverblijf (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000). Ingrepen kunnen onderverdeeld worden in vier types. Clean surgery omvat ingrepen waarbij er geen traumatische wonden zijn. Het infectierisico bij zo een ingreep is 4
minder dan twee procent, zonder profylaxe. Hierbij is profylaxe niet noodzakelijk. Profylaxe dient wel toegediend te worden als er vreemd materiaal geplaatst wordt of kan toegediend worden als de patiënt één van bovenvermelde risicofactoren vertoont. Bij cleancontaminated surgery zijn er ook geen traumatische wonden en is er tijdens de ingreep een kleine kans op contaminatie en complicaties. Het infectierisico bedraagt ongeveer tien procent, zonder profylaxe. Bij clean-contaminated surgery dient er onafhankelijk van de risicofactoren altijd profylaxe toegediend te worden. Contaminated surgery omvat traumatische wonden en een reële kans op contaminatie tijdens de ingreep. Het infectierisico bedraagt ongeveer twintig procent, zonder profylaxe. Ook hierbij is profylaxe verplicht. Onder dirty surgery verstaat men vervuilde traumatische wonden. Het infectierisico bedraagt hiervoor meer dan 30%, zonder profylaxe. Hierbij dient altijd profylaxe toegediend te worden en nadien therapie op te starten (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000). 1.2.3 Verwerkkers van surgical site infecties Twintig percent van de SSI s wordt veroorzaak door Staphylococcus aureus. Andere micro-organismen die verwacht worden bij clean surgery zijn coagulase negatieve staphylococcen. Samen vormen ze de huidflora. Bij clean-contaminated surgery worden ook nog Gram-negatieve bacteriën verwacht naast de huidflora. Naast de eerder genoemde micro-organismen spelen streptococcen, Enterobacteriaceae en de Pseudomonas spp. een rol (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000). Men moet er rekening met houden dat de verwachte micro-organismen verschillen van ingreep tot ingreep. Zo zullen bij ingrepen aan het hart alleen staphylococcen verwacht worden, terwijl er bij ingrepen aan de galwegen vooral Gram-negatieve micro-organismen verwacht worden. Bij colorectale ingrepen zullen anaërobe kiemen steeds mee ingedekt moeten worden. Bij elke ingreep dient steeds de huidflora in het achterhoofd gehouden te worden (Bratzler et al., 2013). 1.2.4 Keuze antibioticum Het antibioticum gebruikt voor de profylaxe dient een spectrum te hebben dat de micro-organismen omvat die tijdens de ingreep verwacht worden. Aangezien de huidflora in 5
rekening gebracht moet worden bij elke ingreep dient het antibioticum actief te zijn tegen Gram-positieve en een aantal Gram-negatieve micro-organismen. Het antibioticum dient ook aan een aantal voorwaarden te voldoen, namelijk het spectrum dient de verwachte micro-organismen te omvatten, het dient veilig te zijn, m.a.w. weinig of geen bijwerkingen te vertonen, en goedkoop (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000). Breedspectrum antibiotica worden niet als profylaxe toegediend omwille van het risico op resistentie en de hoge kosten die ze met zich meebrengen (Oh et al., 2014). Het is ook niet nodig antibiotica met een breed spectrum toe te dienen wanneer er antibiotica voorhanden zijn, zoals cefazoline, met een nauwer spectrum die de verwachte microorganismen omvatten. 1.2.4.1 Cefazoline Cefazoline is een eerste generatie cefalosporine dat tot de β-lactam antibiotica behoort. Het spectrum van cefazoline omvat staphylococcen, streptococcen en een aantal Enterobacteriaceae. Alle micro-organismen die verwacht worden wanneer de huid doorgenomen wordt, zijn in dit spectrum omvat. Het is niet actief tegen methicilline resistente Staphylococcuss aureus (MRSA), anaërobe bacteriën en enterococcen. Cefazoline voldoet dus aan de eerder vermelde voorwaarden, het spectrum omvat de verwachte microorganismen, het is veilig en niet duur (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000). Figuur 1.1: Structuur cefazoline. Eerstelijns antibioticum in de profylaxe Cefalosporines van de tweede en derde generatie worden niet toegepast in de antibioticaprofylaxe. Deze hebben een breed spectrum wat aanleiding geeft tot uitselectie en dus tot resistentieontwikkeling (van Kasteren et al., 2000). 6
1.2.4.2 Ornidazole/metronidazole Ornidazole en metronidazole zijn beide nitro-imidazolen. Het spectrum omvat enkel anaërobe micro-organismen. Om die reden worden metronidazole en ornidazole niet als profylaxe op zich gebruikt maar worden ze aan cefazoline geassocieerd. Door hun anaërobe dekking worden ze alleen aan het profylaxe schema toegevoegd bij ingrepen waar anaërobe bacteriën verwacht worden. In het UZ Gent wordt ornidazole gebruikt in schema s voor volwassen en metronidazole bij kinderen, omwille van de bewezen evidentie bij kinderen (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000). Figuur 1.2: Structuur metronidazole en ornidazole 1.2.4.3 Vancomycine en aztreonam Vancomycine is een glycopeptide dat alleen actief is tegen Gram-positieve bacteriën. In tegenstelling tot cefazoline is het wel actief tegen MRSA en enterococcen. Vancomycine wordt in het ziekenhuis als profylaxe gebruikt in twee situaties. Wanneer de patiënt allergisch is aan penicilline en bij patiënten met een MRSA besmetting (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). Aangezien het spectrum van vancomycine alleen Gram-positieve bacteriën omvat, krijgen we bij gebruik van vancomycine niet dezelfde dekking van micro-organismen als bij cefazoline dat een breder spectrum heeft. Om dit probleem op te lossen wordt aztreonam aan vancomycine geassocieerd. Aztreonam heeft als monobactam een spectrum dat uitsluitend Gram-negatieve micro-organismen omvat. Monobactams zijn ook β-lactam antibiotica maar aangezien er geen kruisreactiviteit bestaat tussen beide kan aztreonam veilig gebruikt worden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). 7
1.2.5 Tijdstip van toedienen Het tijdstip van toedienen is van cruciaal belang. Wanneer de incisie plaatsvindt moeten adequate serum- en weefselconcentraties bereikt zijn. Deze concentraties dienen ook gedurende de hele ingreep behouden te blijven om een SSI te vermijden. Het zijn de vrije serum- en weefselconcentraties die van belang zijn, gebonden profylactica hebben geen werking. Tweederde van de SSI s kunnen vermeden worden door het antibioticum op het juiste tijstip toe te dienen (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Moine et al., 2013). Het ideale tijdstip om een profylacticum toe te dienen bevindt zich tussen de 60 en 30 minuten vóór incisie. Wanneer het later dan 30 minuten voor incisie toegediend wordt zullen de serum- en weefselconcentraties niet voldoende hoog zijn tijdens de ingreep. Vancomycine dient 60 à 120 minuten voor incisie toegediend te worden omwille van de lange infusietijden die het Red-man syndroom moeten vermijden (Bratzler et al., 2013). 1.2.6 Duur van de profylaxe Profylaxe dient in principe maar gegeven te worden van vóór incisie tot het sluiten van de wonde. Daarom volstaat voor cefazoline meestal een enkelvoudige toediening bij ingrepen die minder dan drie uur duren. Er wordt algemeen aangeraden om de profylaxe niet langer dan 24 uur na de initiële dosis verder te zetten. Langdurige profylaxe kan aanleiding geven tot het verstoren van de microbiële flora, resistentie en hogere kosten. Ook wanneer na de ingreep nog drains en katheters aanwezig zijn dient de profylaxe niet verder gezet te worden, er kan geen verdere contaminatie meer optreden (Abdel-Aziz et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000). 1.2.7 Dosis van het profylacticum In Tabel 1.1 worden de doses van de gebruikte antibiotica weergegeven. Voor volwassenen worden standaarddoses toegepast. Vancomycine dient echter gedoseerd te worden op gewicht. Pediatrische doses worden ook vermeld. De pediatrische dosis mag de volwassen dosis nooit overschrijden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). 8
Tabel 1.1: Profylactische doses Profylacticum Dosis volwassenen Dosis kinderen a Cefazoline Tot 120 kg: 2 g IV 30 mg/kg IV Vanaf 120 kg: 3 g IV Vancomycine 20 mg/kg IV 15 mg/kg IV ladingsdosis Aztreonam 2 g IV 30 mg/kg IV Ornidazole 1 g IV NVT Metronidazole NVT 15 mg/kg IV a Doseringen gelden voor kinderen vanaf 1 maand oud. In Europa varieert de obesitas prevalentie tussen de 4% en 37%. Aangezien obesitas (BMI > 30 kg/m²) een risicofactor is om een SSI te ontwikkelen, is antibioticaprofylaxe voor deze populatie zeer belangrijk. Studies hebben aangetoond dat de penetratie van cefazoline in het interstitieel vocht in onderhuids vetweefsel daalt bij obese patiënten. De cefazoline distributie in het weefsel daalt verder met toenemend gewicht. De verminderde antibiotica penetratie in het onderhuids vetweefsel kan verklaard worden door de lagere doorbloeding hierin (Brill et al., 2014; Ho et al., 2012). De standaarddosis van 2 g cefazoline volstaat niet bij deze patiënten waardoor er dus dosisaanpassingen nodig zijn. Door de lage kosten en veiligheid van cefazoline kan de dosis opgetrokken worden naar 3 g cefazoline voor patiënten met een lichaamsgewicht boven 120 kg. Hieromtrent zijn er echter weinig tot geen gegevens in de literatuur terug te vinden. Een experten opinie van de IDSA stelt voor om 3 g cefazoline te geven en verder onderzoek hierover dringt zich ook aan (Bratzler et al., 2013). 1.2.8 Herhaaldoses Herhaaldosering dient toegepast te worden bij langdurige ingrepen. Wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum, dient een herhaaldosis van dit antibioticum toegediend te worden. Een uitzondering hierop zijn patiënten met nierinsufficiëntie. Door hun gedaalde nierfunctie zal het antibioticum minder snel geklaard worden en worden de hoge concentraties langer aangehouden. Om deze reden dient geen extra dosis toegediend te worden. Ook bij overdadig bloedverlies tijdens de ingreep, wanneer volwassen meer dan 1500 ml bloed verliezen en kinderen meer dan 20 à 30 ml/kg, dient er een herhaaldosis toegediend te worden. Een laatste geval wanneer er 9
herhaaldoses van toepassing zijn is bij het gebruik van extracorporele circulatie (ECC). Wanneer een patiënt op ECC wordt gezet, wordt er nog extra hoeveelheid vocht (± 300mL) aan het bloed toegevoegd waardoor de concentratie van het antibioticum verdund wordt. Deze patiënten volgen een aangepast profylaxe schema. Er wordt 2 g cefazoline toegediend 60 à 30 minuten voor incisie, 1 g cefazoline bij het op de pomp gaan (omwille van de verdunning van het bloed door het extra vocht), 1 g cefazoline bij het van de pomp gaan en 2 g cefazoline 8 uur na de laatst toegediende dosis (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Moine et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). Aangezien de halfwaardetijd van cefazoline 1,5 uur bedraagt dient om de 3 uur een herhaaldosis toegediend te worden als de ingreep langer dan 3 uur duurt. Ornidazole en metronidazole hebben beiden een lange halfwaardetijd, resp. 13 uur en 6 uur. Herhaaldosering is in principe niet nodig. De halfwaardetijd van vancomycine bedraagt 6 uur. Bij landurige ingrepen zal er geen extra dosis vancomycine nodig zijn. Aztreonam heeft een halfwaardetijd van 2 uur, bij ingrepen die langer dan 4 uur duren dient een herhaaldosis aztreonam toegediend te worden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). 1.2.9 Aangepaste profylaxe 1.2.9.1 Penicilline allergie Wanneer de patiënt allergisch is aan penicilline kan cefazoline vervangen worden door vancomycine. Het vervangen van cefazoline is afhankelijk van de soort allergie. Penicilline is net zoals cefazoline een β-lactam antibioticum. De allergische reacties die optreden kunnen onderverdeeld worden in twee categorieën. De immunoglobuline E (IgE) gemedieerde reacties en gewone gastro-intestinale klachten. De IgE gemedieerde allergische reacties bestaan uit anafylactische shock, bronchospasmen, urticaria en angiooedeem. De kruisreactiviteit tussen cefalosporines en penicillines bedraagt echter 2%. Van die 2% is er slechts 0,004 à 0,015% kans dat de patiënt in anafylactische shock gaat. Die kans wil men echter niet nemen, dus patiënten waarbij eerder IgE gemedieerde penicilline allergie gerapporteerd is, zullen ook geen cefalosporines toegediend krijgen. Patiënten met gastro-intestinale klachten zullen wel nog cefalosporines krijgen (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). 10
1.2.9.2 MRSA Een andere situatie waarbij vancomycine gebruikt wordt is bij patiënten met MRSA besmetting. Cefazoline kan niet als profylacticum gebruikt worden aangezien MRSA niet tot het spectrum ervan behoort. Vancomycine, uitsluitend tegen Gram-positieven, dient gecombineerd te worden met cefazoline. Dit met de reden dat het spectrum van cefazoline ook Gram-negatieve micro-organismen omvat (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013). 1.2.9.3 Patiënten onder therapeutische antibiotica Wanneer een patiënt reeds therapeutisch behandeld wordt met antibiotica kan dit antibioticum ook als profylacticum toegepast worden als zijn spectrum de verwachte microorganismen omvat. Er dient wel een extra dosis gegeven te worden binnen de 60 à 30 minuten voor incisie (Sanford et al., 2012-2013). 1.3 IMPLEMENTATIE RICHTLIJNEN Voorbije studies hebben aangetoond dat de lokale richtlijnen van het UZ Gent niet optimaal gevolgd worden (De Boysere L., 2012-2013; Ghysels I., 2011-2012). In het kader daarvan werd opnieuw een observationele studie opgezet rond dit onderwerp om de compliantie aan de richtlijnen te herevalueren en de richtlijnen zelf te optimaliseren. 11
2. OBJECTIEVEN Het opzet van deze masterproef bestaat uit twee aspecten. De huidige richtlijnen die in het UZ Gent toegepast worden in de antibioticaprofylaxe nakijken en updaten. In het tweede deel wordt de praktische toepassing van deze richtlijnen en de compliantie geëvalueerd. 2.1 UPDATEN RICHTLIJNEN Recent werd feedback gevraagd aan de betrokken partijen en nu dient deze feedback verwerkt te worden. De richtlijnen rond antibioticaprofylaxe in de chirurgie zijn recent beschikbaar gesteld op intranet. Om deze nieuwe richtlijnen bekend te maken wordt er een poster ontwikkeld waarbij de essentie van de antibioticaprofylaxe wordt uitgelegd. Deze poster zal in het operatiekwartier opgehangen worden. Er wordt ook een screensaver ontwikkeld waarbij opnieuw de essentie van de antibioticaprofylaxe in de chirurgie wordt weergegeven. Deze screensaver zal geïnstalleerd worden op computers in het operatiekwartier. 2.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK In het tweede deel van deze masterproef wordt nagegaan of de opgestelde richtlijnen voor antibioticaprofylaxe weldegelijk gevolgd worden. De BAPCOC studie die in 2013 uitgevoerd werd door een lid van de ABG wordt herhaald. Verder wordt het profylaxebeleid per chirurgische discipline geëvalueerd en wordt het profylaxebeleid algemeen nagegaan aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren. 12
3. METHODE 3.1 UPDATEN RICHTLIJNEN 3.1.1 Updaten van de bestaande richtlijnen De richtlijnen die vorig jaar ontwikkeld werden aan de hand van de IDSA en Sanford gids, werden aan de ABG van het UZ Gent voorgelegd om feedback te verkrijgen. Deze feedback werd nu in de richtlijnen verwerkt. De bestaande richtlijnen per discipline werden geëvalueerd aan de hand van de meest recente richtlijnen voor chirurgische antibioticaprofylaxe van de IDSA en de Sanford guide to antimicrobial therapy. De richtlijnen van het UZ Gent werden naast die van de IDSA en Sanford gelegd en werden dan vervolgens per discipline besproken en vergeleken. Wanneer er verschillen opdoken tussen de verschillende bronnen werden in Pubmed literatuurgegevens opgezocht rond dat bepaalde onderwerp. De zoektermen gebruikt in Pubmed zijn antibiotic prophylaxis, guidelines, surgery, timing, duration, adherence, compliance, cardiac surgery, obese, bariatric surgery, urologic surgery, colorectal surgery en otologic surgery. Vervolgens werden de richtlijnen doorgestuurd naar de verantwoordelijke arts per discipline voor evaluatie en voor goedkeuring te verkrijgen om deze richtlijnen te verspreiden via intranet. 3.1.2 Poster en screensaver Om voor de ingreep de profylaxe in de aandacht te brengen aan de anesthesisten en chirurgen, werd er een poster gemaakt waarop kort de belangrijkste punten uit de richtlijn toegelicht worden. Er werd ook een screensaver ontwikkeld waarop zeer beknopt de belangrijkste aandachtspunten van de antibioticaprofylaxe weergegeven worden. Deze screensaver zal getoond worden op de computers in het O.K. 13
3.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK 3.2.1 BAPCOC studie In de audit uitgevoerd in oktober-november 2013 werden voor drie soorten operaties, namelijk de heupprothese, CABG en colorectale ingrepen, twintig patiënten geëvalueerd aan de hand van vier indicatoren (http://www.health.belgium.be). Deze studie zal herhaald worden. De resultaten kunnen vergeleken worden met de vorige resultaten en nadien kan er nagegaan worden of de compliantie aan de richtlijnen specifiek voor deze ingrepen en de profylaxe algemeen verbeterd is. 3.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk In 2012 en 2013 werd de perioperatieve antibioticaprofylaxe al geëvalueerd in het UZ Gent. Sinds januari 2014 staan de toen ontwikkelde richtlijnen op intranet. De praktijk werd nu opnieuw geëvalueerd voor elke discipline waarvoor een richtlijn beschikbaar was. 3.2.3 Aanmaken databank Het retrospectieve karakter van deze monocentrische studie waarbij persoonlijke gegevens van patiënten werden ingekeken, vereiste een aanvraag bij het ethisch comité tot goedkeuring van deze studie. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Gent op 6 maart 2014 (B670201420432). De medische patiëntengegevens nodig voor de studie werden uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) gehaald of uit de ingescande anesthesiefiche en geïmporteerd in een Excel databank. Van de patiënten werd telkens hun patiëntennummer genoteerd, leeftijd, geslacht, gewicht en lengte. Daarnaast werden de datum, naam van de ingreep, start incisie, stop anesthesie, antibiotica allergieën, al dan niet toedienen van profylaxe, naam van het toegediende antibioticum, tijdstip van toedienen, de dosis, tijdstip en dosis van herhaaltoedieningen genoteerd. Om er zeker van te zijn dat een bepaalde ingreep profylaxe vereist of niet werden de ingrepen, waarrond twijfel bestond, overlopen met een anesthesist. 14
Patiëntengegevens werden verzameld vanaf 15 januari 2014, gezien een extra toelichting van de richtlijnen op de dienst anesthesie begin januari 2014. Analoog aan het opzet van de originele studie werden datasets aangemaakt per type operatie waarin telkens chronologisch 20 patiënten opgenomen worden. De BAPCOC studie stelt een aantal exclusiecriteria, deze zijn: leeftijd jonger dan 18 jaar, BMI hoger dan 30, patiënten met preoperatieve infecties en patiënten die een postoperatieve infectie ontwikkelen binnen de 48 uur na de operatie. Voor CABG-patiënten kon het medicatierooster niet ingekeken worden. Voor hartingrepen wordt een getypt anesthesieverslag in het EPD geplaatst. In die verslagen worden de gebruikte medicatie en toedieningtijdstippen genoteerd. Ook de start van de extracorporele circulatie (ECC) en het beëindigen ervan wordt in dit verslag vermeld. Herhaaldoses toegediend op intensieve zorgen werden opgezocht in het IZIS programma. De evaluatie van de hedendaagse praktijk is net zoals de BAPCOC studie retrospectief en monocentrisch. Deze studie valt ook onder de eerder aangevraagde goedkeuring van het ethisch comité. Voor deze studie was er slechts één exclusiecriterium. Neonati jonger dan een maand werden niet in de studie opgenomen. Er werd per discipline een dataset aangemaakt. Wanneer in EPD de operatieplanning per medische dienst geopend wordt, krijgt men een overzicht van alle geplande ingrepen die op die dag uitgevoerd worden. Alle ingrepen van een dag werden chronologisch opgenomen in de studie. Er werden dus geen bepaalde ingrepen uitgesloten, tenzij het een ingreep betrof rond een discipline waarvan de richtlijn nog niet goedgekeurd was. Deze disciplines zijn: heelkunde op de borst, oftalmologische chirurgie, plastische chirurgie en transplantatie ingrepen. Otologische chirurgie werd niet in de studie opgenomen, hoewel deze richtlijn wel al beschikbaar was op intranet werd de richtlijn voor deze discipline nog niet gecontroleerd door de dienst otologie en de IDSA en Sanford hebben geen aanbevelingen rond otologische chirurgie. Er werden nog twee bijkomende datasets aangemaakt. Een dataset voor patiënten die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica en een dataset voor patiënten met een gewicht hoger dan 120 kg. Om patiënten terug te vinden die al therapeutisch behandeld werden werd er gezocht naar ingrepen waarbij de kans groot is dat de patiënten al 15
therapeutisch behandeld werden. Voorbeelden van dergelijke ingrepen zijn het verwijderen van vreemd materiaal en drainage van een abces. Om patiënten te vinden met een lichaamsgewicht boven 120 kg werd er gezocht naar ingrepen waarbij zulke patiënten zouden voorkomen. Er is één specifieke ingreep waarbij hiervoor een reële kans bestaat, namelijk een gastric bypass. Aan de MKG (Minimaal Klinische Gegevens) werden datasets opgevraagd van patiënten met endocarditis en patiënten besmet met MRSA die een ingreep ondergaan hebben. Deze datasets konden echter niet binnen de periode van deze masterproef beschikbaar gesteld worden. Vervolgens werden alle verzamelde patiëntengegevens van alle datasets ook samen in een grote dataset geplaatst. 3.2.4 Analyseren van de databank De aangemaakte datasets voor de BAPCOC studie werden op dezelfde manier verwerkt als de eerste BAPCOC studie in oktober 2013. Vier indicatoren werden nagegaan, namelijk de keuze van het antibioticum, de toegediende dosis, het tijdstip van toediening en het aantal toedieningen (http://www.health.belgium.be). Voor het tijdstip van toedienen werd een marge van 5 minuten getolereerd. De profylaxe dient normaal tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend te worden. Toediening van het antibioticum 65 minuten tot 25 minuten voor incisie werd dus ook aanvaard. Voor de studie rond de evaluatie van de hedendaagse praktijk werden de aangemaakte datasets geëvalueerd aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren. In Tabel 3.1 worden de definities van de kwaliteitsindicatoren weergegeven. Bij de tweede kwaliteitsindicator werd een marge van vijf minuten getolereerd. Patiënten die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica zullen altijd langer dan 24 uur behandeld worden. Zij vormden dus een uitzondering voor de derde kwaliteitsindicator, die bijgevolg niet van toepassing is bij deze populatie. Onder het correct toedienen volgens de lokale richtlijnen bij kwaliteitsindicator vier verstaat men het toedienen van het correcte antibioticum, het toedienen van de correcte dosis en het juiste aantal toedieningen. De voorbije jaren is de chirurgische antibioticaprofylaxe telkens nagegaan aan de hand van de eerste vijf kwaliteitsindicatoren (Ghysels I., 2011-2012; De Boysere L., 2012-2013; Struelens et al., 2009). Dit jaar werd een zesde indicator toegevoegd. De vijf voorgaande indicatoren zeggen niets over herhaaldoses tijdens de ingreep. Wanneer de 16
ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum dient een herhaaldosis van dit antibioticum toegediend te worden. De zesde indicator evalueert het al dan niet toedienen van een herhaaldosis. Tabel 3.1: De kwaliteitsindicatoren. Indicator 1 (%) Indicator 2 (%) (aantal patiënten dat een profylacticum toegediend kreeg) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist is) (aantal patiënten waarbij de eerste dosis gegeven werd tussen de 60 en 30 minuten voor incisie) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist en toegediend is) Indicator 3 (%) Indicator 4 (%) Indicator 5 (%) Indicator 6 (%) (aantal patiënten waarbij profylaxe beëindigd werd binnen 24 uur na eerste dosis) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist en toegediend is) (aantal patiënten dat profylaxe kreeg volgens de lokale richtlijnen) x (100) (totaal aantal patiënten waarbij profylaxe vereist en toegediend is) (aantal patiënten dat profylaxe toegediend kreeg) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe niet noodzakelijk is) (aantal patiënten dat een herhaaldosering toegediend kreeg) x (100) (totaal aantal ingrepen waarbij herhaaldosering vereist is) 3.2.5 Verwerken resultaten met SPSS De aangemaakte datasets voor heup, CABG en colorectale ingrepen werden met behulp van SPSS Statistics versie 20 software verwerkt. Voor de drie groepen werd telkens nagegaan of aan de vier indicatoren voldaan werd. Omdat deze studie al eens uitgevoerd werd in 2013 en het UZ Gent de toen gemaakte databank bewaard heeft, konden via de SPSS Statistics versie 20 software de resultaten vergeleken worden. Met de Fischer exact test werd er nagegaan of er een significant verschil was tussen de resultaten van 2013 en de resultaten van 2014 per soort ingreep. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Door het ontbreken van de patiëntenkarakteristieken van de studie uitgevoerd in 2013 konden de populaties niet onderling vergeleken worden. Hierdoor kunnen waargenomen significante verschillen niet met zekerheid bevestigd worden. 17
De aangemaakte datasets voor de hedendaagse praktijk werden met behulp van de SPSS Statistics versie 20 software verwerkt. Voor elke dataset werd de mate waarin aan de zes indicatoren voldaan is, nagegaan. Ook de totale compliantie aan de zes indicatoren werd berekend. De algemene databank werd qua patiëntenkarakteristieken via de Fischer exact test vergeleken met de databank van de studie uitgevoerd in 2012 en met de databank van de studie uitgevoerd in 2013. Via de Chi-kwadraat test werd er gekeken of er significante verschillen waar te nemen waren tussen de kwaliteitsindicatoren van deze studie en die van de studies uitgevoerd in 2012 en 2013. 18
4. RESULTATEN 4.1 UPDATEN RICHTLIJNEN 4.1.1 Updaten van de huidige richtlijnen De geüpdate richtlijnen zijn in bijlage terug te vinden (bijlage 1). De belangrijkste veranderingen die doorgevoerd werden zijn het vervangen van ornidazole door metronidazole bij kinderen wanneer er anaërobe dekking noodzakelijk is, omwille van de bewezen evidentie van metronidazole bij kinderen en het gebrek aan gegevens rond het gebruik van ornidazole bij kinderen, en het invoeren van 24 uur profylaxe bij orthopedische ingrepen en neurochirurgie. 4.1.2 Poster en screensaver De poster en screensaver die als geheugensteun aan de richtlijnen rond antibioticaprofylaxe gemaakt werden, vindt men terug in bijlage (bijlage 2 en 3). 4.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK 4.2.1 BAPCOC studie In Tabel 4.1 worden het aantal patiënten weergeven die werden geanalyseerd voor de BAPCOC studie. Voor de drie ingrepen werd telkens gestart op 15/01/2014 met het includeren van patiënten. Negen patiënten met een totale heupprothese werden geëxcludeerd aangezien ze aan één van de exclusiecriteria voldeden. Voor de CABG ingrepen waren dat 18 patiënten en voor colorectale chirurgie 13 patiënten. De patiëntenkarakteristieken van de gescreende/geïncludeerde populatie worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie, met uitzondering van het geslacht in Tabel 4.2. Tabel 4.1: BAPCOC studie: screening en inclusie Totaal aantal gescreende Aantal geïncludeerde patiënten patiënten Totale heupprothese 29 20 CABG 38 20 Colorectale chirurgie 38 20 19
Tabel 4.2: BAPCOC studie: patiëntenkarakteristieken Karakteristieken: aantal patiënten (N=60) Geslacht Mannen: 33/60 (55%) Leeftijd 62j ± 17j Gewicht 73kg ± 12kg Lengte 171cm ± 8cm BMI 26kg/m² ± 3kg/m² 4.2.1.1 Totale heupprothese De resultaten voor de vier indicatoren voor de heupprotheses worden weergegeven in figuur 4.1. Voor de 3 patiënten (15%) waarbij de profylaxe op het juiste tijdstip werd toegediend, gebeurde dit gemiddeld 30 minuten (± 9 minuten) voor incisie. Vijftien patiënten (75%) kregen de profylaxe op een incorrect tijdstip toegediend. Daarvan kregen 12 patiënten de profylaxe laattijdig toegediend, gemiddeld 17 minuten (± 6 minuten) voor incisie. Bij 3 patiënten werd de profylaxe pas na de incisie toegediend, met een gemiddelde van 11 minuten na incisie (± 4 minuten). Voor 2 patiënten (10%) was er geen tijdstip van toedienen terug te vinden. Totaal aantal gescreende patiënten N= 29 Aantal geëxcludeerde patiënten N= 9 Aantal geïncludeerde patiënten N= 20 Conform Niet conform Ontbrekende data Keuze antibioticum (N= 20): N= 20 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%) Dosis (N=20): N= 20 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%) Tijdstip (N=20): N= 3 (15%) N= 15 (75%) N= 2 (10%) Toedieningen (N=20): N= 20 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%) Figuur 4.1: BAPCOC studie: resultaten totale heupprothese 20
Alleen het aantal toedieningen is significant verschillend (p<0,05) ten opzicht van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel 4.3). Tabel 4.3: BAPCOC studie: vergelijken met huidige studie voor heupprotheses 2013 2014 p-waarde Aantal (%) Aantal (%) Keuze antibioticum 20 (100%) 20 (100%) 1 Toegediende dosis 20 (100%) 20 (100%) 1 Tijdstip van toedienen 3 (15%) 3 (15%) 1 Aantal toedieningen 15 (75%) 20 (100%) <0,05 4.2.1.2 CABG De resultaten voor de vier indicatoren voor de CABG- patiënten worden weergegeven in figuur 4.2. Slechts bij 10 patiënten (50%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 40 minuten (± 11 minuten) voor incisie. Bij 5 patiënten (25%) gebeurde dit incorrect: bij 4 patiënten werd de profylaxe te laat toegediend, gemiddeld 18 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe pas 24 minuten na de incisie toegediend. Zes patiënten (30%) kregen postoperatief een derde dosis profylaxe toegediend terwijl de richtlijn maar 2 postoperatieve doses aanraadt. Voor 5 patiënten (25%) was er geen ingescande anesthesiefiche terug te vinden, dus kon er geen besluit genomen worden omtrent deze 5 patiënten. Totaal aantal gescreende patiënten N= 33 Aantal geëxcludeerde patiënten N= 13 Aantal geïncludeerde patiënten N= 20 Conform Niet conform Ontbrekende data Keuze antibioticum (N=20): N= 15 (75%) N= 0 (0%) N= 5 (25%) Dosis (N=20): N= 15 (75%) N= 0 (0%) N= 5 (25%) Tijdstip (N=20): N= 10 (50%) N= 5 (25%) N= 5 (25%) Toedieningen (N=20): N= 9 (45%) N= 6 (30%) N= 5 (25%) Figuur 4.2: BAPCOC studie: resultaten CABG ingrepen 21
Er werden significante verschillen waargenomen qua keuze van het antibioticum (p<0,05) en de dosis (p<0,05) ten opzichte van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel 4.4). Tabel 4.4: BAPCOC studie : vergelijken met huidige studie voor CABG ingrepen 2013 2014 p-waarde Aantal (%) Aantal (%) Keuze antibioticum 20 (100%) 15 (75%) <0,05 Toegediende dosis 20 (100%) 15 (75%) <0,05 Tijdstip van toedienen 13 (65%) 10 (50%) 0,064 Aantal toedieningen 11 (55%) 9 (45%) 0,084 4.2.1.3 Colorectale chirurgie Totaal aantal gescreende patiënten N= 38 Aantal geëxcludeerde patiënten N= 18 Aantal geïncludeerde patiënten N= 20 Conform Niet conform Ontbrekende data Keuze antibioticum (N=20): N= 19 (95%) N= 1 (5%) N= 0 (0%) Dosis (N=20): N= 20 (100%) N= 0 (0%) N= 0 (0%) Tijdstip (N=20): N= 11 (55%) N= 8 (40%) N= 1 (5%) Toedieningen (N=20): N= 9 (45%) N= 11 (55%) N= 0 (0%) Figuur 4.3: BAPCOC studie: resultaten colorectale chirurgie De resultaten voor de vier indicatoren voor colorectale chirurgie worden weergegeven in figuur 4.3. Bij 1 patiënt (5%) werd er geen ornidazole geassocieerd aan cefazoline wanneer dit nodig was. Aan 11 patiënten (55%) werd de profylaxe binnen de correcte tijdsmarge toegediend, gemiddeld 37 minuten (± 14 minuten) voor incisie. Acht patiënten (40%) kregen de profylaxe buiten de gestelde ranges van 30-60 minuten vóór incisie toegediend. Daarvan kregen 5 patiënten de profylaxe te laat toegediend, met een gemiddelde van 17 minuten (± 3 minuten) voor incisie. Bij 2 patiënten werd de profylaxe 22
vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend met een gemiddelde toedieningtijdstip van 98 minuten (± 32 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe 68 minuten na incisie toegediend. Voor 1 patiënt (5%) was er geen tijdstip van toedienen terug te vinden. Elf patiënten (55%) kregen drie doses toegediend terwijl de richtlijn maar een aanbeveling geeft voor één dosis. De keuze van het antibioticum is significant verschillend (p< 0,05), net zoals het aantal toedieningen (p< 0,05) ten opzichte van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel 4.5). Tabel 4.5: BAPCOC studie: vergelijken met huidige studie voor colorectale chirurgie 2013 2014 p-waarde Aantal (%) Aantal (%) Keuze antibioticum 13 (65%) 19 (95%) <0,05 Toegediende dosis 20 (100%) 20 (100%) 1 Tijdstip van toedienen 11 (55%) 11 (55%) 1 Aantal toedieningen 17 (85%) 9 (45%) <0,05 4.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk Tabel 4.6 geeft de patiëntenkarakteristieken van deze populatie weer. De karakteristieken worden als gemiddelde ± standaarddeviatie weergegeven met uitzondering van het geslacht. Tabel 4.6: Hedendaagse praktijk: patiëntenkarakteristieken Karakteristieken: aantal patiënten (N=446) Geslacht Mannen: 211 (47%) Leeftijd 49j ± 22j Gewicht 72 kg ± 25 kg Lengte 166 cm ± 20 cm BMI 26 kg/m² ± 7 kg/m² In Tabel 4.7 wordt het aantal patiënten weergegeven die geanalyseerd werden. Opnieuw werd gestart op 15/01/2014 met includeren van patiënten. Voor orthopedische ingrepen, hartchirurgie en abdominale en gastro-intestinale chirurgie werden de patiëntengegevens verzameld voor de BAPCOC studie ook opgenomen in de databank. Bij de discipline hoofdhalschirurgie konden 2 patiënten niet opgenomen worden in de databank. Een patiënt was jonger dan een maand en bij de andere patiënt was de ingreep afgelast. 23
Tabel 4.7: Hedendaagse praktijk: screening en inclusie Disciplines Aantal patiënten BAPCOC studie Totaal aantal gescreende patiënten Aantal geïncludeerde patiënten Totaal aantal patiënten (BAPCOC + evaluatie richtlijn) TVHK NVT 43 43 43 ORTHOPEDIE 29 35 35 64 NEUROCHIRURGIE NVT 35 35 35 AHHK & GIHK 38 44 44 82 GYNAECOLOGIE NVT 39 39 39 UROLOGIE NVT 38 38 38 NKO & MKA & HOHACH NVT 74 72 72 HARTCHIRURGIE 38 38 38 38 THERAPIE NVT 31 31 31 OBESITAS NVT 17 17 17 TOTAAL 67 381 379 446 Een overzicht van het studieopzet dat gebruikt werd bij de studies uitgevoerd in 2012, 2013 en deze studie wordt weergegeven in Tabel 4.8. Tabel 4.8: Hedendaagse praktijk: overzicht studieopzet 2008 2012 2013 2014 Type studie retrospectief multicentrisch retrospectief monocentrisch retrospectief monocentrisch retrospectief monocentrisch Data afkomstig van 2007 maart 2012 maart 2013 januari april 2014 Inclusiecriteria colorectale chirurgie en totale heupprothesen alle ingrepen alle ingrepen ingrepen waarvoor richtlijnen bestaan (exclusief otologische Exclusiecriteria minderjarigen minderjarigen en bevallingen Bronnen medische en verpleegkundige gegevens medische, verpleegkundige en facturatie gegevens neonati minder dan een maand oud medische en verpleegkundige gegevens en ingescande anesthesie protocol fiches Kwaliteitsindicatoren 1-4 1-5 1-5 1-6 chirurgie) neonati minder dan een maand oud medische en verpleegkundige gegevens en ingescande anesthesie protocol fiches 24