PERI-OPERATIEVE ANTIBIOTICAPROPHYLAXIS

Transcriptie

1 PERI-OPERATIEVE ANTIBIOTICAPROPHYLAXIS I. ALGEMENE RICHTLIJNEN A. Indicaties Prophylaxis met antibiotica wordt niet systematisch toegepast voor alle heelkundige ingrepen, maar slechts voor een beperkt aantal indicaties (zie verder). B. Timing en duur Parenterale prophylaxis moet IV worden toegediend binnen een tijdspanne te beginnen 60 minuten vóór de operatie. Toediening zo kort mogelijk bij het ogenblik van de incisie wordt aanbevolen. Prophylaxis moet kortstondig zijn: één dosis volstaat in de meeste gevallen, eventueel een tussendosis bij langdurige ingrepen. Antibioticaprophylaxis moet zeker gestopt worden binnen de 24 uur na de operatie. C. Keuze van antibiotica Cefazoline voor alle indicatieve operaties behalve operaties op het distale ileum, appendix, colon of maxillo-faciale ingrepen. Cefotetan voor ingrepen op het distale ileum, appendix of colon. Amoxycilline/clavulaanzuur bij maxillo-faciale ingrepen die antibioticaprofylaxie vereisen. Bij anamnese van IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie zal men voor de volgende alternatieve schema s kiezen: Amoxycilline/clavulaanzuur wordt vervangen door clindamycine cefazoline wordt vervangen door vancomycine; cefotetan wordt vervangen door amikacine + metronidazole (bij volwassenen) of amikacine + clindamycine (bij kinderen). Voor doseringen en alternatieven in geval van allergie, zie specifieke indicaties. D. Dosering De dosering bij kinderen mag nooit hoger liggen dan deze bij volwassenen. Perioperatieve antibioticaprofylaxie AS Sint JAN AV 1 mei 2004 p. 1

2 II. SPECIFIEKE INDICATIES EN DOSERINGEN A. Schema I Indicaties Hartoperaties: alle operatieve ingrepen. Niet-cardiale thoracale chirurgie: lobectomie, pneumonectomie. Vasculaire ingrepen: alle heelkundige ingrepen op de abdominale aorta en de arteriën der onderste ledematen. Implantatie van vasculair prosthetisch materiaal, inclusief vasculaire toegangsenten in hemodialyse. Oesophagale en gastro-duodenale ingrepen: oesaphagale heelkunde in geval van bloeding of kwaadaardigheid. Gastro-duodenale heelkunde in hoog risico patiënten * (*gastrische ingrepen bij patiënten met kanker, maagulcus, bloeding, obstructie; ziekelijke obesitas, of met een natuurlijke of iatrogene onderdrukking van de maagzuursecretie). Galblaasoperaties: met een of meerdere volgende risicofaktoren: patienten ouder dan 70 jaar, acute cholecystitis, obstructieve geelzucht, talrijke galstenen zonder geelzucht. Orthopedische operaties: arthroplastiën, osteosynthesen, rachisynthesen, discus hernia met langdurige ingrepen op het bot. Gynecologische operaties: vaginale hysterectomies, keizersneden met hoog risico. Neurochirurgische ingrepen: niet geinfecteerd en zonder implant. liesbreuken of eventraties met inplanting van vreemd materiaal. Antibioticakeuze en dosis Cefazoline Zowel de chirurg als de anesthesist moeten in het pré-operatief onderzoek specifiek vragen naar penicilline- en cefalosporine allergie en de ernst daarvan. Wijst de anamnese op IgEgemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie, dan zullen geen cefalosporines als perioperatieve profylaxis worden toegediend. Volwassenen: 1 g, kinderen: 50 mg/kg 1 dosis bij inductie en om de 3 uur peroperatief indien de operatie langer dan 3 uur duurt. Geen postoperatieve toediening. Bij hartoperaties wordt naast 1 dosis bij inductie een dubbele dosis (2g) bij de dilutie fase op extra-corporele circulatie gegeven, daarna 1 dosis alle 3 uur zolang de ingreep duurt. Vancomycine. Bij anamnese van ernstige IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie. Het gebruik van glycopeptiden moet strikt beperkt worden tot deze indicatie om resistentie te vermijden en zal opgevolgd worden door de antibioticumbeleidsgroep. Volwassenen: 1000 mg, kinderen: 60 mg/kg Mogelijke ongewenste effecten: overgevoeligheid, koorts, huidreactie, ototoxiciteit, nefrotoxiciteit, gestoorde leverenzymen, phlebitis. Vancomycine mag NOOIT in bolus toegediend worden maar wel in een infuus over 1 uur. Men moet de toediening bijgevolg 1 uur voor de insnede starten! Perioperatieve antibioticaprofylaxie AS Sint JAN AV 1 mei 2004 p. 2

3 B. Schema II Indicaties Alle open frakturen. Antibioticakeuze en dosis Cefazoline Zowel de chirurg als de anesthesist moeten in het pré-operatief onderzoek specifiek vragen naar penicilline- en cefalosporine allergie en de ernst daarvan. Wijst de anamnese op IgEgemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie, dan zullen geen cefalosporines als perioperatieve profylaxis worden toegediend. Volwassenen: 1 g, kinderen: 50 mg/kg Eén dosis onmiddellijk bij opname in de spoedgevallen, 1 dosis bij toilettage, 1 dosis om de 6 uur gedurende max. 24 uur na opname. Vancomycine. Bij anamnese van ernstige IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie. Het gebruik van glycopeptiden moet strikt beperkt worden tot deze indicatie om resistentie te vermijden en zal opgevolgd worden door de antibioticumbeleidsgroep. Volwassenen: 1000 mg, kinderen: 30 mg/kg Mogelijke ongewenste effecten: overgevoeligheid, koorts, huidreactie, ototoxiciteit, nefrotoxiciteit, gestoorde leverenzymen, phlebitis. Vancomycine mag NOOIT in bolus toegediend worden maar wel in een infuus over 1 uur. Men moet de toediening bijgevolg zo snel mogelijk starten om een goede serumspiegel te bekomen en dus bij voorkeur reeds bij opname in de spoedgevallen. Tweede dosis na 12 uur is aangewezen. Perioperatieve antibioticaprofylaxie AS Sint JAN AV 1 mei 2004 p. 3

4 C. Schema III Indicaties Colo-rectale operaties waarbij het lumen wordt geopend. Appendectomie. Antibioticakeuze en dosis Cefotetan. Alle patiënten zonder duidelijke anamnese van IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie Volwassenen: 1 g, kinderen: 30 mg/kg Eén dosis bij de inductie. Amikacine + metronidazole Bij volwassenen met anamnese van IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie amikacine: 15 mg/kg (met een maximale dosis van 1 g) + metronidazole: 500 mg geen postoperatieve toediening Zowel de chirurg als de anesthesist moeten in het pré-operatief onderzoek specifieke vragen stellen naar penicilline- en cefalosporine allergie en de ernst daarvan. Wijst de anamnese op IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie, dan zullen geen cefalosporines als perioperatieve profylaxis worden toegediend. Het gebruik van glycopeptiden moet strikt beperkt worden tot de bovengenoemde indicatie om resistentie te vermijden en zal opgevolgd worden door de antibioticumbeleidsgroep. Amikacine + clindamycine. Bij kinderen met anamnese van IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie Amikacine 15 mg/kg + clindamycine 10 mg/kg (opgelet: maximale dosis 600 mg) geen postoperatieve toediening Perioperatieve antibioticaprofylaxie AS Sint JAN AV 1 mei 2004 p. 4

5 D. Schema IV Indicaties Hoofd- en nekoperaties: met insnede van de oropharyngeale mucosa. Antibioticakeuze en dosis Amoxycilline/clavulaanzuur Zowel de chirurg als de anesthesist moeten in het pré-operatief onderzoek specifiek vragen naar penicilline- en cefalosporine allergie en de ernst daarvan. Wijst de anamnese op IgEgemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie, dan zal geen amoxycilline/clavulaanzuur als peri-operatieve profylaxis worden toegediend. Volwassenen: 3 maal 2 gram per dag, kinderen: 4 maal 25 mg/kg per dag. 1 dosis bij inductie en om de 3 uur peroperatief indien de operatie langer dan 3 uur duurt. In principe geen postoperatieve toediening, behalve wanneer een huid-of mucosadefect blijft bestaan na de ingreep. In dat geval de antibioticaprofylaxis tot en met de volgende dag doorzetten (max. 48 uur) Clindamycine Bij anamnese van ernstige IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie. Volwassenen: 600 mg, kinderen: 60 mg/kg, eventueel te herhalen om de 8 uur. Perioperatieve antibioticaprofylaxie AS Sint JAN AV 1 mei 2004 p. 5

6 PERI-OPERATIEVE ANTIBIOTICAPROFYLAXIS BIJ VERMOEDEN VAN PENICILLINE- ALLERGIE I. PROBLEEMSTELLING Het huidig beleid bij peri-operatief profylactisch gebruik van antibiotica berust op drie schema s waarbij cefazoline of cefotetan wordt gebruikt, met als alternatieve producten in geval van cefalosporine allergie respectievelijk erythromycine of amikacine + metronidazole of clindamycine. In de dagelijkse werking ondervinden we nochtans verschillende problemen: 1. Erythromycine wordt in het AZ Sint Jan niet meer gebruikt voor therapie; het werd vervangen door de neo-macroliden azithromycine en clarithromycine omwille van betere farmacodynamische eigenschappen. Het microbiologisch spectrum van de macroliden is niet meer optimaal wat de dekking betreft van stafylokokken (zowel S. aureus als CNS). 2. Er blijken zeer veel patiënten (veel meer dan er ernstige allergie kan bestaan) een profylaxie te krijgen met de alternatieve schema's. Hierdoor krijgen deze mensen een microbiologisch minder effectief regime toegediend, vermits men weet dat cefazoline veel actiever is op de doelflora dan de macrolide antibiotica. 3. Dit komt ten dele omdat het begrip 'allergie' niet duidelijk gedefinieerd is en omdat men (onterecht) aanneemt dat penicilline-allergische patiënten geen cefalosporines mogen krijgen. Het is bijgevolg noodzakelijk een sluitende aanpak voor te stellen voor optimale profylaxie met antibiotica bij patiënten die een ingreep moeten ondergaan waarvoor profylaxie is aangewezen en die bewezen of vermoedelijk allergisch zijn aan ß-lactam antibiotica (waartoe penicillines en cefalosporines behoren). II. PROBLEEMSTELLING Bij het oplossen van dit probleem rijzen twee belangrijke vragen: 1. Mag cefazoline gebruikt worden als perioperatieve profylaxis bij penicilline-allergische patiënten? 2. Is het huidig schema waarbij macroliden als alternatief dienen nog steeds optimaal? De voorgestelde aanpak berust op onderstaande medische principes. Onderzoek van de literatuur toont de onderstaande belangrijke argumenten in de discussie aan. A. Patiënten die denken allergisch te zijn aan penicilline zijn het vaak niet De notie bij de patiënt dat hij/zij allergisch is aan antibiotica / penicilline is zeer onbetrouwbaar en aspecifiek. Vaak betreft het slechts een lichte intolerantie tegenover één of ander antibioticum of aan een ander product dat ooit gelijktijdig met een antibioticum werd toegediend. Daarenboven moet men een onderscheid maken tussen patiënten die lijden aan een IgE-gemedieerde allergie (waarbij anafylaxie is opgetreden) en niet IgE-gemedieerde allergie (huiduitslag, slechte tolerantie, enz). IgE-gemedieerde allergie aan penicilline kan aangetoond worden dmv een huidtest waarbij een mengsel van verschillende penicillinedeterminanten gebruikt wordt 1 2 Patiënten met IgE-gemedieerde allergie vertonen een snelle (meestal binnen het half uur) en hevige reactie na toediening van het allergeen. Tachtig tot 95% van patiënten die denken allergisch te zijn aan penicilline, hebben een negatieve huidtest 2 en lijden bijgevolg NIET aan IgE-gemedieerde allergie. Het is belangrijk het vermoeden van penicilline allergie objectief vast te stellen. Perioperatieve antibioticaprofylaxie AS Sint JAN AV 1 mei 2004 p. 6

7 Patiënten waarbij de anamnese een ernstige penicilline allergie laat vermoeden ondergaan best een huidtest zodat zij voor altijd weten of zij nog penicilline mogen gebruiken. Bij duidelijke anamnese van anaphylactische reactie is de huidtest natuurlijk overbodig. Kruisallergie tussen penicilline en cefalosporines komt voor maar is eerder zeldzaam. Allergie aan cefalosporines van de 1 e generatie treedt slechts zelden op bij patiënten die allergisch zijn aan penicilline. Men schat dit risico op ongeveer 8% 3. Nochtans raden sommige auteurs het gebruik van cefalosporines bij deze patiënten af 4, maar anderen zien hierin nochtans geen contra-indicatie voor cefalosporines 5. Patiënten die vermelden dat ze penicilline allergisch zijn, maar een negatieve huidtest hebben en dus geen IgE-gemedieerde allergie vertonen, ondervinden bij toedienen van cefalosporines slechts in 1,3% van de gevallen een ongewenste reactie, wat niet meer is dan bij patiënten zonder antecedenten van penicilline allergie 6. Er is evenmin een hogere incidentie van allergische reactie op cefalosporines bij atopische dan bij niet-atopische patienten 7. Beschikt men bij patiënten met een notie van penicilline allergie niet over een penicilline-huidtest kan men toch veilig cefazoline toedienen voor zover de patiënt nooit anafylaxie of een levensbedreigende reactie heeft doorgemaakt 4. Penicilline allergie kan gedocumenteerd worden door een huidtest, doch een positieve reactie bewijst geen cefalosporine-allergie. Er bestaan ook patiënten met een allergie aan cefalosporines. Alhoewel kruisallergie tussen de verschillende cefalosporines niet absoluut is, raad men toch aan om aan patiënten die ooit een zware allergische reactie hebben doorgemaakt bij cefalosporinegebruik best geen enkel product uit de cefalosporinegroep meer toe te dienen. Een betrouwbare huidtest die cefalosporine-allergie kan aantonen bestaat niet. Het toedienen van een lage testdosis met cefalosporine is niet zinvol 8 omdat anafylaxie soms alleen optreedt na toediening van een normale therapeutische dosis. B. Besluit Alhoewel controversieel in de literatuur, en voornamelijk om medico-legale redenen kan men besluiten dat cefalosporines best niet gebruikt wordt bij patiënten die lijden aan IgEgemediëerde penicilline allergie. Het gebruik van cefalosporines bij niet-ige-gemedieerde penicilline allergie houdt echter geen groter gevaar in dan bij niet-allergische patiënten. Patiënten die ooit een ernstige reactie (anafylaxie of levensbedreigende reactie) hebben doorgemaakt na toedienen van cefalosporines van 1 e, 2 e of 3 e generatie, mogen uit veiligheid evenmin een profylaxie met cefazoline krijgen 4, niettegenstaande de kruisallergie tussen de verschillende cefalosporines niet absoluut is. Patiënten die geen cefazoline mogen krijgen, geeft men best een profylaxie met vancomycine, en niet (meer) met een macrolide. Patiënten die geen cefotetan mogen krijgen, geeft men best een profylaxie met amikacine + metronidazole, zoals nu reeds in gebruik. De alternatieve profylactische antibiotica zoals macroliden en glycopeptiden zijn echter microbiologisch minder actief en meer toxisch dan cefalosporines. Hun gebruik moet daarom gebruikt worden tot patiënten met een duidelijke anamnese van anafylaxie op penicillines of cefalosporines en/of een positieve huidtest voor penicilline. Men moet er zich dus bewust van zijn dat men bij toediening van macroliden of glycopeptiden kiest voor een minder goede profylaxie. III. NIEUWE AANPAK VANAF 1 MEI 2004 Omwille van bovenstaande argumenten stelt de antibioticum beleidsgroep voor om nieuwe profylactische schema s (uitgebreide beschrijving in bijlage) toe te passen vanaf 1 mei De belangrijkste veranderingen betreffen de opsporing van IgE-gemedieerde beta-lactam allergie en de keuze van producten, alsook de invoer van amoxycilline/clavulaanzuur ipv cefazoline bij bepaalde maxillo-faciale ingrepen. A. Opsporen van IgE-gemedieerde beta-lactam allergie Zowel de chirurg als de anesthesist moeten in het pré-operatief onderzoek specifieke vragen stellen naar penicilline- en cefalosporine allergie en de ernst daarvan (IgE-gemediëerd?): Perioperatieve antibioticaprofylaxie AS Sint JAN AV 1 mei 2004 p. 7

8 welke symptomen zijn opgetreden (urticaria, pruritus, angiooedeem, ademhalingsmoeilijkheden) met welke ernst (matig, ernstig of levensbedreigend). hoelang na de toediening zijn de reacties opgetreden (anafylaxie manifesteert zich minuten na de toediening). Wijst de anamnese op IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie, dan zullen geen cefalosporines of amoxycilline/clavulaanzuur als peri-operatieve profylaxis worden toegediend. Pré-operatief heeft men vaak niet de gelegenheid om de allergie te documenteren dmv een huidtest. Nochtans is het voor de patiënt belangrijk om te weten of hij daadwerkelijk allergisch is aan beta-lactams, vermits deze antibiotica nog steeds de meest effectieve behandeling vormen voor sommige infecties. Het is daarom zeer nuttig om desnoods achteraf, na de chirurgische ingreep, een huidtest uit te voeren en zo nodig te proberen om de patiënt te de-sensitiseren zodat hij later (therapeutisch) toch met beta-lactam antibiotica kan behandeld worden. B. Keuze van antibiotica Bij anamnese van IgE-gemedieerde penicilline- of cefalosporine allergie zal men voor de volgende alternatieve schema s kiezen: Amoxycilline/clavulaanzuur wordt vervangen door clindamycine cefazoline wordt vervangen door vancomycine; cefotetan wordt vervangen door amikacine + metronidazole (bij volwassenen) of amikacine + clindamycine (bij kinderen). Juiste indicaties, dosering en toedieningschema s vindt u in de richtlijn (zie bijlage en intranet) Het gebruik van glycopeptiden moet strikt beperkt worden tot de bovengenoemde indicatie om resistentie te vermijden en zal opgevolgd worden door de antibioticumbeleidsgroep. Referenties 1 Sogn DD, Evans R, Sheperd GM, et al. Results of the national institute of allergy and infectious diseases collaborative clinical trial to test the predictive value of skin testing with major and minor penicillin derivatives in hospitalized adults. Achr Intern Med 1992;152: Levine BB, Zolow DM. Prediction of penicillin allergy by immunological tests. J Allergy 1969;43: Lin RY. A perspective on penicillin allergy. Arch Intern Med 1992;152: Kelkar PS, Li JTC. Cephalosporin allergy. New Engl J Med ;11: Anne S, Reisman RE. Risk of administring cephalosporin antibiotics to patients with histories of penicillin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol :61. 6 Solley GO, Gleich GJ, Van Dellen RJ. Penicillin allergy: Clinical experience with a battery of skin-test reagents. J Allergy Clin Immunol 1982;69: DeSwarte RD, Patterson R. Drug allergy. In: Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, eds. Allergic diseases: diagnosis and management. 5th ed. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1997: Zeok SS, Tsueda K. Failure of a cefalothin test dose to produce anaphylaxis. Anest Analg 1980;59: Perioperatieve antibioticaprofylaxie AS Sint JAN AV 1 mei 2004 p. 8