Aanmeldingsformulier Openbare Jenaplan Basisschool De Regenboog Datum eerste schooldag: Aangemeld voor groep: (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) (in te vullen door schooladministratie De Regenboog ) Datum van invulling door ouder(s) / verzorger(s) : Leerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Jongen/meisje * Geboortedatum: Geboorteland: Persoonsgebonden nummer: Nationaliteit: Adres: Postcode: Woonplaats: 0252 - Geheim: ja / nee * Mobiel: 06- Gezinssamenstelling Eenoudergezin Ja /nee * Naam of namen van andere kinderen in het gezin: Voornaam: Geboortedatum : J/M * In bijzondere gevallen waarschuwen:
Gegevens van ouders/verzorgers Gevraagde items: Vader / verzorger: moeder / verzorger: Achternaam: Voorletters: Adres: Postcode / woonplaats: (indien het anders is dan kind) Nationaliteit Geboorteland: Geboortedatum: Burgerlijke staat: gehuwd / samenwonend / gescheiden * Vluchtelingenstatus: * JA/ NEE * E-mailadres: Beroep: Hoogst genoten onderwijs : Diploma behaald: JA /NEE * JA /NEE * Overige gegevens Huisarts: Mevr./Dhr. Tel.: Tandarts: Mevr./Dhr. Tel.: Afkomstig van: Peuterspeelzaal / kinderdagverblijf * Contactpersoon: Overige gegevens indien uw kind tussentijds van school verandert Reden: Op welke school zit uw kind: In welke groep zit uw kind: Adres van de school: Contactpersoon: Ter informatie 1. Elke ouder heeft recht op inzage van gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op het kind betrekking heeft. 2. Definitieve inschrijving vindt plaats als het kind 4 jaar wordt en alle gegevens betreffende het kind, ouder(s)/verzorger(s) op het aanmeldings- en intakeformulier naar waarheid zijn ingevuld. 3. De directie heeft het recht een aanmelding te weigeren als de ontwikkeling van het kind gerede twijfel oplevert om de basisschool naar behoren te doorlopen.
Ondergetekenden verklaren hierbij: Verklaring en ondertekening: - een exemplaar van de schoolgids te hebben ontvangen, - de grondslag van de school te kennen en te respecteren, - de voorwaarden gesteld aan de toelating tot de school te kennen en te accepteren, - dat in het geval hun zoon/dochter 4 jaar wordt, het kind niet op een andere basisschool ingeschreven heeft gestaan of staat (gedurende de laatste 6 maanden) - dit formulier en het intakeformulier naar waarheid te hebben ingevuld, - een kopie ingeleverd te hebben van het document waarop de officiële namen van het kind en het sofinummer vermeld staan, - wel/geen * toestemming te geven voor een screening van het kind door de logopediste van de GDD op school, - wel/geen * toestemming te geven voor het maken van foto s en filmopnames op school, - wel/niet * akkoord te gaan met het betalen van de vrijwillige ouderbijdrage. (indien deze verklaring niet schriftelijk voor 1 juli van elk schooljaar wordt ingetrokken, wordt deze overeenkomst jaarlijks stilzwijgend verlengd) Plaatsing wordt aangevraagd per (datum): Datum aanmelding: in leerjaar: Plaats: Naam van vader/verzorger Naam van moeder/verzorger Directeur / adjunct Handtekening: Handtekening: Handtekening: Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Door de ouders bij te voegen: verklaring van het sofinummer (kopie). NB. Als u het document met het sofinummer kwijt bent, kunt u bij het bevolkingsregister in uw woonplaats een nieuw exemplaar aanvragen. Bijgevoegd: bijlage Medische en overige gegevens
Vertrouwelijk Medische gegevens Naam aangemeld kind: Geboortedatum: Datum aanmelding: Is er sprake van bijzondere ziekten / stoornis? (Wat moet de school daarvan weten?) Is er sprake van allergieën? (Waar moet de school rekening mee houden?) Gebruikt uw kind medicijnen? (Wat moet de school daarvan weten?) Is uw kind onder behandeling (geweest) of heeft het hulp gekregen van een specialist, logopedist, opvoedkundig specialist, consultatiebureau, video-home-training of een andere hulpverlener? Zo ja, welke?
Sociaal-emotionele ontwikkeling voelt zich op zijn gemak in de groep 0 0 0 zoekt contact met andere kinderen 0 0 0 zoekt contact met volwassenen 0 0 0 kan goed voor zichzelf opkomen 0 0 0 heeft vertrouwen in eigen kunnen 0 0 0 kan gemakkelijk afscheid nemen 0 0 0 Redzaamheid is zindelijk, maar moet er nog aan herinnerd worden 0 0 0 om naar de wc te gaan is zindelijk en helpt zichzelf op de wc 0 0 0 kan zich uit- en aan kleden 0 0 0 Motorische ontwikkeling de grove, doelgerichte bewegingen verlopen soepel 0 0 0 en gecoördineerd ( bijv. rennen, springen, klimmen, fietsen) kan bewegen zonder opvallend veel te vallen 0 0 0 tekent / knutselt graag 0 0 0 is rechtshandig linkshandig Speel/werkgedrag doet actief mee met liedjes, spelletjes en versjes 0 0 0 heeft plezier in de activiteiten waar het mee bezig 0 0 0 is kiest zelfstandige activiteiten 0 0 0 Zijn/haar interesse wordt snel gewekt en 0 0 0 hij/zij is nieuwsgierig naar nieuwe activiteiten en materialen kan zich enige tijd alleen vermaken 0 0 0 kan goed samenspelen 0 0 0 kan goed delen 0 0 0 Spraak-taalontwikkeling welke taal (of talen) spreken de ouders: de thuistaal met het kind is:
begrijpt wat er gezegd wordt kan via taal duidelijk maken wat hij/zij wil 0 0 0 maakt goede zinnen met 3 tot 5 woorden 0 0 0 praat spontaan en vrijuit tegen andere kinderen 0 0 0 praat spontaan en vrijuit tegen volwassenen 0 0 0 luistert graag naar verhaaltjes 0 0 0 wordt graag voorgelezen 0 0 0 heeft belangstelling voor prentenboeken 0 0 0 komt er dyslexie in de familie voor? Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind: Een kind met gehoorproblemen Een kind met epilepsie Een kind met visuele problemen Een kind met het Syndroom van Down Een kind met PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD Een kind met communicatieve beperkingen Een kind met sociale en/of emotionele problemen Een kind met dyslexie Een kind met gedragsproblemen Anders namelijk: Uw kind is onderzocht door: Naam en telefoonnummer van instantie(s) Heeft uw kind een indicatiestelling? Zo ja, voor welk cluster: Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind? Zo ja, welke? Indien u een verslag heeft gekregen van de speelzaal of kinderdagverblijf mogen we dat verslag tijdens de eerste periode op school inzien?