Voorstel tot de verlening van een Koninklijke Onderscheiding Bestuurssecretariaat Mirella Borst - Bakker Telefoon (0229) 54 83 95 E-mail bestuurssecretariaat@koggenland.nl Vóór 1 augustus inleveren voor de Algemene Gelegenheid (lintjesregen voor Koninginnedag) in het daaropvolgend jaar. Graag eerst telefonisch contact met het bestuursecretariaat 1
Gegevens decorandus (voorgestelde persoon) Geslachtsnaam Voorvoegsels Geslacht Man / Vrouw 1 Voornamen 2 voluit Roepnaam 3 (Adellijke) titel(s) Nationaliteit(en) Geboorteplaats Geboortedatum Gemeente (Voormalige) werkkring 4 Naam partner Geslacht Man / Vrouw Gegevens voorsteller Voorsteller Naam Telefoonnummer E-mailadres Relatie 5 1 Doorhalen wat niet van toepassing is 2 Indien bekend namen voluit invullen 3 Indien van toepassing voor naamsgebruik 4 Indien decorandus in loondienst is dient een verklaring van de werkgever te worden bijgevoegd, waaruit blijkt dat deze geen bezwaar heeft tegen verlening van een koninklijke onderscheiding. De verklaring van de werkgever mag worden vervangen door een mededeling in het advies van de burgemeester dat hem uit contact met de werkgever is gebleken dat deze tegen decoratie geen bezwaar heeft. Indien nog werkzaam svp voormalige doorhalen. 5 Relatie voorsteller / decorandus 2
Ondersteuning door derden De gegevens van de ondersteuner per activiteit vermeldt u hier. Daarnaast dient hier de relatie tussen ondersteuner en decorandus te worden aangegeven. De schriftelijke motivering van de ondersteuning van het decoratievoorstel zal in de vorm van een bijlage bij dit voorstel moeten worden gevoegd. Per activiteit is één ondersteuner uit naam van het bestuur voldoende. Indien er sprake is van meer dan drie ondersteuners, maak dan een kopie van deze pagina en voeg deze achter deze pagina bij het voorstel met de betreffende bijlagen. Ondersteuner 1, 1, behorende bij activiteit Naam Telefoonnummer Relatie 6 Ondersteuner 2, 2, behorende bij activiteit Naam Telefoonnummer Relatie Ondersteuner 3, 3, behorende bij activiteit Naam Telefoonnummer Relatie 6 Relatie ondersteuner / decorandus 3
Motivering van de aanvraag BELANGRIJK; per activiteit dienen alle vragen door u als voorsteller beantwoord te worden! Geeft eft u zo veel mogelijk informatie,, vraag dit indien nodig bij anderen op. In de beschrijving van de bijzondere verdiensten dient aandacht te worden besteed aan: de perioden waarin de activiteiten plaatsvonden en de bijzondere verdiensten zijn ontwikkeld bij verenigingsactiviteiten: omvang van organisatie en plaats van decorandus in de organisatie indicatie van de hoeveelheid tijd die de persoon heeft besteed aan de activiteit bij de activiteiten dient te worden vermeld of er een vergoeding voor wordt/werd ontvangen geografische spreiding van activiteiten; de meest voorkomende situatie omcirkelen toelichting over de aard van de bijzondere verdiensten, waarbij aandacht wordt geschonken aan onder andere de volgende elementen: o individueel of collectief o mate van verantwoordelijkheid of getoonde bekwaamheid o invloed op en betekenis voor de samenleving o het uitzonderlijke of bijzondere van de verdienste, de voorbeeldfunctie o andere bijzondere gegevens, bijvoorbeeld over de persoon zelf of de speciale aanpak. Sommige van deze aandachtspunten dient u in te vullen in de daarvoor bestemde velden op dit formulier. Voor de overige aandachtspunten dient u het veld te gebruiken of mogen in de vorm van een bijlage bij het aanvraagformulier worden gevoegd. Verwijs in deze bijlage(n) altijd naar het nummer van de activiteit op dit formulier. Indien er sprake is van meerdere activiteiten, maak dan een kopie van de volgende pagina en voeg deze toe aan het voorstel. Beschrijving van de bijzondere verdiensten met uw motivering Activiteit 1 Van Tot 7 Korte omschrijving 8 9 10 7 Indien activiteiten nog niet zijn beëindigd vul hier dan in Heden 8 Bijvoorbeeld: voorzitter van voetbalvereniging SC Hilversum of vrijwilliger bij De Zonnebloem 9 Let op alleen de meest voorkomende situatie omcirkelen en in de toelichting verder omschrijven 10 Mag ook in de vorm van een bijlage bij dit voorstel worden gevoegd, vul zo volledig mogelijk in (zie motivering). 4
Activiteit 2 Activiteit 3 5
Activiteit 4 Activiteit iteit 5 6
Activiteit 6 Activiteit 7 7
Activiteit 8 Activiteit 9 8
Eventuele verdere verdiensten o o o Overige gegevens 1. Is de waardering voor de bijzondere verdiensten al op een andere wijze tot uitdrukking gebracht? 11 Nee (ga door naar vraag 2) Ja, te weten: 2 Is er een bijzondere aanleiding tot indiening van het decoratievoorstel? Denkt u hierbij aan een jubileum of /afscheid. Nee (ga door naar vraag 3) Ja, te weten: 3 Gewenste uitreikingsdatum 12 Datum Ter gelegenheid van: Ondertekening Plaats Datum Handtekening 11 Hierbij valt te denken aan gemeentelijke onderscheidingen, erelidmaatschap, eredoctoraat, gratificatie, promotie etc 12 Alleen in zeer bijzondere gevallen, bijv. bij jubileum in dat jaar van hoofdactiviteit kan dit worden gehonoreerd; anders gaat de aanvraag standaard in behandeling voor de eerstvolgende Algemene Gelegenheid (AG), mits tijdig aangeleverd. 9