Aanmeldingsformulier Zonnetje

Transcriptie

1 De vrijwilligersprijs het Zonnetje wordt jaarlijks, tijdens de eindejaarsbijeenkomst van het Dagelijks Bestuur van deelgemeente Kralingen-Crooswijk, uitgereikt aan de hiervoor in aanmerking komende vrijwilligers en/of vrijwilligersorganisaties. De prijs bestaat uit een oorkonde, een geldprijs van 500 (dat besteed moet worden aan activiteiten op het gebied van vrijwilligerswerk) en een bos bloemen. Om in aanmerking te komen voor de vrijwilligersprijs t Zonnetje dient men te voldoen aan de onderstaande criteria: De vrijwilliger of vrijwilligersorganisatie dient minimaal vijf jaar actief te zijn; De vrijwilliger of vrijwilligersorganisatie dient buitengewoon actief te zijn binnen het gebied van de deelgemeente Kralingen-Crooswijk; De activiteiten van de vrijwilligers of vrijwilligersorganisatie dienen gericht te zijn op de aandachtvelden sport, recreatie, kunst en cultuur, welzijn, zorg of sociale cohesie in de buurten van deelgemeente Kralingen-Crooswijk; Een vrijwilliger of vrijwilligersorganisatie kan slechts eenmaal een Zonnetje van deelgemeente Kralingen-Crooswijk ontvangen. 1. Gegevens van de persoon die u wilt aanmelden voor het Zonnetje Voornamen (voluit) en achternaam Geslacht M / V * Geboortedatum en geboorteplaats Nationaliteit. /. /.. te Eventueel eerder ontvangen onderscheiding(en) Huidige functie binnen vrijwilligersorganisatie Waarom, op basis van welke activiteit(en), komt hij/zij in aanmerking voor het Zonnetje? 2. Uw gegevens Voorletters en achternaam Geslacht M / V * Wat is uw relatie tot de persoon die u heeft aangemeld? Wordt deze aanmelding Ja / Nee * door andere personen ondersteund? Zo ja, vul dan ook Ondersteuning door derden in. * doorhalen wat niet van toepassing is Juni van 5

2 3. Ondersteuning door derden Indien er meer dan drie ondersteuners zijn, maak dan een kopie van deze pagina en voeg deze achter deze pagina in het voorstel. Ondersteuner 1 Voor- en achternaam Relatie tot de persoon die wordt aangemeld Motivatie Ondersteuner 2 Voor- en achternaam Relatie tot de persoon die wordt aangemeld Motivatie Ondersteuner 3 Voor- en achternaam Relatie tot de persoon die wordt aangemeld Motivatie Juni van 5

3 4. Motivering van de aanmelding en vermelding bijzondere gegevens Beschrijf de aard van de bijzondere verdiensten m.b.v. deze vragen: 1. individueel of collectief 2. mate van zijn/haar verantwoordelijkheid 3. zijn/haar getoonde bekwaamheid 4. invloed op en betekenis voor bewoners in Kralingen-Crooswijk 5. welke voorbeeldfunctie 6. het bijzondere karakter van de activiteiten In welke wijk(en) vind(en) of vond(en) de activiteit- (en) plaats? In welke periode? Hoe groot is de organisatie en welke plaats neemt hij/zij in? 5. Beschrijving van de bijzondere verdiensten Activiteit 1 Intensiteit. Uren per week / maand * Activiteit 2 Intensiteit. Uren per week / maand * Juni van 5

4 Activiteit 3 Intensiteit. Uren per week / maand* Activiteit 4 Intensiteit. Uren per week / maand * 6. Eventuele verdere verdiensten Juni van 5

5 7. Overige gegevens Is de waardering voor de bijzondere verdiensten al op een andere wijze tot uitdrukking gebracht? (bijv. door een gemeentelijke onderscheiding of erelidmaatschap) Is er een bijzondere aanleiding tot aanmelding voor het Zonnetje? (bijv. jubileum) Ja / Nee * Ja, te weten: Ja / Nee * Ja, te weten: * doorhalen wat niet van toepassing is 8. Contactpersoon (Met wie mag de deelgemeente contact opnemen t.b.v. uitreiking Zonnetje?) Naam: Telefoonnummer: adres: 9. Ondertekening Plaats Datum Handtekening Dit formulier kunt u volledig ingevuld opsturen naar: Deelgemeente Kralingen-Crooswijk T.a.v. Stafafdeling BMO Postbus DJ Rotterdam Of en naar: [email protected] Juni van 5

6 This document was created with Win2PDF available at The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only. This page will not be added after purchasing Win2PDF.