veiligheid en continuiteit in de zorg Terugkijken op stroomuitval Laurentius Ziekenhuis Roermond 21 oktober 2014 Ir. Ger Biesmans, manager bouw en faciliteiten Laurentius Ziekenhuis Roermond mr.drs. Jack Thiadens bestuurder Antonius Zorggroep Sneek (tot 1/1/2015 Laurentius Roermond) Veldhoven, april 2015
agenda o Deel 1: Stroomuitval Laurentius Ziekenhuis 21 oktober 2014 door Biesmans / Thiadens o Deel 2: Onderzoek TNO naar de oorzaak (TNO R10683) door Ir. R. Traversari (senior onderzoeker TNO) o Discussie Verantwoordelijkheid RvB stroom. Hoe onderwerp op de landelijke agenda te zetten?
Impact stroomuitval en niet opstarten noodstroom o Aardedonker, lampjes telefoon; telefoons-computers werken niet. OK: diathermie en perslucht werken niet; informatie? o Direct beleidsteam ingesteld; ook operationeel team o Groot alarm (GHOR; GRIP 2). Opschaling fors; brandweer (aggregaten mee) / GHOR/ politie o GHOR OvD Geneeskundige/ Beleidsteam zkn o Hoeveel stroomafhankelijke patiënten? (snel in beeld: OK, IC, verloskamer, cardio, dialyse, kinder-couveuses
Eerste uren o Lopende operatie (vijf net klaar; nog 1) is afgemaakt; o Geen nieuwe OK s gestart en OK s zijn gesloten o 12 stroomafhankelijke patiënten o Overplaatsing 4 patiënten -uit voorzorg- naar omliggende ziekenhuizen o Ziekenhuis overdag ver dicht voor alle bezoekers o Alle protocollen zoals ooit bedacht, hebben gewerkt
Beeld geslaagde operatie kantelt in de middag Er is geen enkele patiënt in gevaar geweest Ca 500 mensen weer veilig naar buiten Geen bezoekuur die middag. Avondbezoek wel; dag later traktatie i.v.m. overlast: gebak! Beeld na geslaagde patiënten-operatie draaide in middag; Vragen: Hoe kon dit gebeuren? Onderhoud op orde? ( bestuurders bezuinigen erop ; oefenen niet ; geld en bezuinigingen; werkt dienst TD wel goed )
Media; berichtgeving rondom stroomstoring Beleid; 1e bericht; persmomenten overdag Pers snel ter plaatse; verzoek om informatie Deskundigen in media niet altijd correcte informatie Landelijk nieuws NOS journaal, RTL, BNR, Radio1 Landelijke kranten; Volkskrant, AD, Telegraaf, Trouw, etc Actief mediabeleid o Eerste dag o Tav onderwerp Onderhoud o Tav onderwerp Oorzaak o Expliciet noemen: rampspoed kwam van buiten
Impressies operatie; veel dynamiek
Afronding 1 e dag / Nazorg 17:15 19:00 19:30 20:00 21:30 23:00 Noodstroomtest volgens Protocol uitgevoerd Einde noodstroomtest en installatie vrijgegeven Deeltjesmetingen uitgevoerd op OK i.v.m. vrijgave OK's OK 1 en 2 vrijgegeven Overige Ok's vrijgegeven Alle storingen als gevolg van spanningsonderbreking zijn opgelost en het ziekenhuis draait weer volledig
Evaluatie Elementen o Patiënten nooit in gevaar geweest (veiligheid) o Beleidsteam en operationeel team werkte goed o Goede praktijk-oefening met prima samenwerking GHOR o RvB-besluiten: o Uitplaatsingen o Media o Onderzoek TNO o Samenwerking GHOR-beleidsteam/ TNO o Media-strategie goed uitgepakt (TNO in 8 uur journaal) o IGZ, Gemeente, stakeholders steeds goed geinformeerd o Veel reacties uit den lande: NVZ, collega zhn., e.a.
Opstelling Energievoorziening WKK 1 450kW WKK2 450kW NSA 850KW Net Vermogensscha k. Vermogensscha k. Vermogensscha k. Middenspan. schak. Algemene besturing LZR 1600 kw in bedrijf
Preventief onderhoud; er werd volop getest o Wekelijks starten noodstroomaggregaat o Maandelijks belast proefdraaien o Halfjaarlijkse controle start-accu s (staan aan druppellader) o 3 maandelijks noodstroomtest (onbelast onderbreken; niet door donker) o Jaarlijks o controle stuurstroomaccu s en PLC-batterij o noodstroomtest ( volledig door het donker ) o electronisch onderhoud beurt installateur besturingssysteem o mechanische onderhoudsbeurt door importeur NSA o Laatste groot onderhoud middenspanningsschakelaars 23-10-2012
Veel Spanningsonderbrekingen zonder problemen opgevangen Sinds 2009 19 spanningsonderbrekingen vanuit het net (graafwerkzaamheden etc.; rampspoed van buiten) Iedere keer binnen 7 sec. NSA in bedrijf en voeding preferente net. Laatste spanningsonderbreking was 27 augustus; NSA binnen 7 sec. in bedrijf
Stip op de horizon Het gezamenlijk ontwikkelen van een referentiekader voor noodstroomsystemen in de zorg m.b.t. ontwerp, beheer en testen is wenselijk Daardoor: o Nederlandse good practice inzichtelijk (INFORMATIE) o Helder wat verwacht mag worden (BESCHERMING) o Noodstroominstallatie als kritische infrastructuur expliciet onderdeel Kwaliteitswet Zorginstellingen
Discussie : bestuurders en governance Technische infrastructuur kritische voorziening voor een ziekenhuis. Bestuurders: voldoende bewustzijn? Is het bestuurder duidelijk of en wanneer het ontwerp, het beheer en het testen van noodstroomvoorziening wordt uitgevoerd volgens Nederlandse good practice? Een gemeenschappelijk referentiekader voor dit onderwerp kan onduidelijkheid wegnemen. Zo basis voor "kwaliteit en veiligheid" resp. governance van ziekenhuis
Onderzoek door TNO Resultaten van het onderzoek (TNO 2014 R11631) Vraagstelling aan TNO: o Is het onderhoud van het LZR aan zijn noodstroomvoorziening adequaat en conform de geldende standaarden gerealiseerd en uitgevoerd (procedures, aantal testmomenten etc.)? o Wat is de oorzaak van de storing in de noodstroomvoorziening?
vervolg Deel 2: Onderzoek TNO door ir. R. Traversari 16