Let op! Als u dit formulier met pen invult, graag in blokletters invullen!! Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs. Hieronder vindt u een aantal vragen over het schoolgaande kind waarvoor u een tegemoetkoming in de vervoerskosten aanvraagt. U dient voor ieder kind apart een aanvraag in te dienen. Uw aanvraag wordt getoetst aan de Verordening Leerlingenvervoer Gemeente Moerdijk en op basis hiervan ontvangt u van ons een uitspraak. De volledige verordening kunt u lezen op www.moerdijk.nl. In de toelichting vindt u meer uitleg en specifieke aanwijzingen per vraag. Let op: u moet ieder jaar een nieuwe aanvraag indienen.! 1- Gegevens aanvrager Naam ouders verzorgers voogden Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail Bank/Giro t.n.v. 2- Gegevens leerling Achternaam van de leerling Roepnaam Voorletters Geboortedatum - - De lengte van uw kind (i.v.m. kinderzitje) Straat Huisnummer Postcode Woonplaats
3- Gegevens school Naam van de school Adres Postcode Vestigingsplaats Telefoonnummer Gewenste ingangsdatum bekostiging ( is 1 e schooldag) - - Het betreft een school voor: Basisonderwijs Speciaal basisonderwijs Regulier voortgezet onderwijs Speciaal voortgezet onderwijs Cluster 1: visueel gehandicapten Cluster 2: auditief/communicatief gehandicapten Cluster 3: verstandelijke en/of lichamelijk gehandicapten of langdurig zieke kinderen Cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen Bij een aanvraag bekostiging van het leerlingenvervoer naar het (speciaal) voortgezet onderwijs is bekostiging alleen mogelijk wanneer de leerling, gelet op zijn verstandelijke, zintuigelijke psychische, lichamelijke handicap, niet in staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. De gemeente kan ten alle tijden besluiten om de beperkingen door een aangewezen deskundige te laten onderzoeken. 4- Richting van het onderwijs Heeft uw aanvraag betrekking op de dichtstbijzijnde toegankelijke school van de godsdienstige of levensbeschouwelijke richting? Ja Nee Welke richting heeft de school? Heeft u vanuit godsdienstige of levensbeschouwelijke richting overwegende bezwaren tegen de dichterbij gelegen scholen? Ja Nee
5- Aanvraag De aanvraag betreft: dagelijks vervoer weekeinde/vakantievervoer 6- Gevraagd wordt een bekostiging van: Vervoer per (brom)fiets Openbaar vervoer voor de leerling Eigen vervoer Aangepast vervoer (taxivervoer) voor de leerling Openbaar vervoer voor de leerling met noodzakelijke begeleiding, omdat (omschrijving reden/noodzakelijk) 7- Als uw kind gebruik zal maken van georganiseerd taxivervoer is het belangrijk dat de vervoerder rekening kan houden met de specifieke behoeften en beperkingen van uw kind. We vragen u dan ook hieronder aan te geven welke beperking of aandoening uw kind heeft. 8- Deze vraag geldt alleen voor ouders van leerlingen die een school voor (speciaal) basisonderwijs bezoeken. Was het gecorrigeerd verzamelinkomen over 2014 hoger dan 25.200,-? Ja Nee, dan IB 60-formulier (van beide ouders/verzorgers) van de belastingdienst bijvoegen, indien niet bijgevoegd, dan wordt automatisch de drempelbijdrage in rekening gebracht. Ouders van leerlingen die een school voor basisonderwijs bezoeken waarbij de afstand woning-school meer bedraagt dan 20 km, dienen altijd een IB 60-formulier van beide ouders bij te voegen. Indien niet bijgevoegd dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. (zie toelichting) 9- Gezinssamenstelling
Hoe luidt de gezinssamenstelling: Achternaam voorletter geb.datum naam school Aanvrager Echtgeno(o)t(e) Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 10- Aanvullende opmerkingen Ruimte voor aanvullende opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen. 11- Bijlagen Hoeveel bijlagen heeft u bijgevoegd? ( zet op iedere bijlage de volledige naam van het kind waar u de aanvraag voor doet) Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente Moerdijk toestemming de gegevens van de leerling: Voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente Moerdijk adviseren op het gebied van leerlingenvervoer, evenals aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. Te controleren met de Gemeentelijke Basis Administratie. Verder verklaart u hiermee het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: - - Plaats: Handtekening:
Toelichting op aanvraag bekostiging schoolbezoek Algemeen Voor de toekenning van de bekostiging wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Formulieren die niet correct of onvolledig zijn ingevuld kunnen niet in behandeling worden genomen. Zij zullen naar de aanvrager worden teruggestuurd. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. U moet elk jaar een nieuwe aanvraag indienen! Wanneer de leerling gebruik wil gaan maken van het leerlingenvervoer moet dit 8 weken voor de gewenste ingangsdatum worden aangevraagd. Houdt u bij uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van maximaal 8 weken. Deze termijn kan met nog eens 4 weken verlengd worden. Van dit uitstel zal de aanvrager op de hoogte worden gesteld. Gedurende het hele schooljaar bent u verplicht om wijzigingen die invloed kunnen hebben op de vergoeding aan ons door te geven. Indien de gemeente het vervoer verzorgt wordt geen bekostiging betaald, maar worden de ouders in de gelegenheid gesteld gebruik te maken van het verzorgde vervoer, al dan niet tegen een bijdrage. Informatie over het leerlingenvervoer kan worden verkregen: 1. Per e-mail: leerlingenvervoer@moerdijk.nl met als onderwerp leerlingenvervoer. 2. Telefonisch spreekuur van 08.30 uur tot 12.00 uur telefoonnummer 14 0168. 3. Op de website van de gemeente Moerdijk. www.moerdijk.nl/leerlingenvervoer Vraag 2 De officiële naam van de leerling zoals deze bij de burgerlijke stand/bevolkingsadministratie bekend is moet hier ingevuld worden. Het adres van de woning moet worden ingevuld waar de leerling verblijft en van waaruit de school wordt bezocht Vraag 3 Een vergoeding kan niet met terugwerkende kracht aan u verstrekt worden. Bij een aanvraag bekostiging van het leerlingenvervoer naar het (speciaal) voortgezet onderwijs is bekostiging alleen mogelijk wanneer de leerling, gelet op zijn verstandelijke, zintuiglijke, psychische of lichamelijke handicap, niet in staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. De gemeente kan ten alle tijden besluiten om de beperkingen door een aangewezen deskundige te laten onderzoeken. Vraag 5 Voor de bekostiging van de noodzakelijke kosten verbonden aan weekeindevervoer komt het kind in aanmerking als het verblijf in een internaat of pleeggezin noodzakelijk is met het oog op het volgen van passend speciaal (voortgezet) onderwijs. Voor de bekostiging van de noodzakelijke kosten verbonden aan het vakantievervoer komt het kind in aanmerking als de vakantie voorkomt in de schoolgids van de school die de leerling bezoekt. Vraag 6 * Ouders van een leerling die een school voor (speciaal) basisonderwijs of een school voor speciaal onderwijs bezoeken komen in aanmerking voor een bekostiging op basis van de kosten van openbaar vervoer, indien de afstand van de woning naar de school meer dan 6 km bedraagt;
* Voor de leerlingen die een school voor speciaal onderwijs bezoeken, geldt dat een bekostiging van de kosten van openbaar vervoer verkregen kan worden ten behoeve van één begeleider. Ouders dienen dan wel aan te tonen dat de leerling niet in staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. * Ouders van een leerling die een school voor (speciaal) basisonderwijs of een school voor speciaal onderwijs bezoeken kunnen in aanmerking komen voor een bekostiging op basis van de kosten van aangepast vervoer indien: - de afstand van de woning naar de school meer dan 6 km bedraagt. - de leerling niet in staat is zelfstandig of met begeleiding met het openbaar vervoer te reizen. - de reistijd met openbaar vervoer meer dan 1½ uur bedraagt en de reistijd per aangepast vervoer met 50 % kan worden teruggebracht; - openbaar vervoer ontbreekt; - de geestelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling aangepast vervoer vereist. (verklaring onafhankelijke arts / specialist toevoegen) Vraag 8 Ouders van leerlingen die een school voor (speciaal) basisonderwijs bezoeken dienen de inkomensgegevens aan de gemeente te overleggen. Dit in verband met het eventueel heffen van een drempelbijdrage. Deze drempelbijdrage bedraagt 464,64 per te vervoeren kind per schooljaar, indien het gecorrigeerd verzamelinkomen van de ouders over 2014 hoger was dan 25.200,--. Indien het inkomen lager is dan 25.200,-- is geen eigen bijdrage verschuldigd. (IB 60-formulier van beide ouders/verzorgers bijvoegen. Deze formulieren zijn aan te vragen bij de belastingdienst. Indien het IB 60-formulier niet is bijgevoegd, wordt automatisch de drempelbijdrage in rekening gebracht). In verband met de privacy kunt u als uw inkomen boven het genoemde grensbedrag lag volstaan met het aankruisen van "ja" bij vraag 6. Bij beantwoording met "nee" dienen wèl bewijsstukken te worden overlegd. Deze drempelbijdrage wordt tot maximaal 2 kinderen uit één gezin opgelegd. Het drempelbedrag zal in 2 termijnen betaald moeten worden via een factuur, die u door de gemeente Moerdijk wordt toegezonden; de eerste termijn moet betaald worden op 1 september en de tweede termijn op 1 maart Ouders van leerlingen die een school voor basisonderwijs bezoeken waarbij de afstand woning-school meer bedraagt dan 20 km wordt tevens een draagkrachtafhankelijke bijdrage opgelegd per gezin. (IB 60-formulier van beide ouders/verzorgers bijvoegen, aan te vragen bij de belastingdienst.) De drempelbijdrage wordt niet opgelegd bij ouders van leerlingen die wegens een structurele handicap op ander vervoer dan openbaar vervoer zijn aangewezen. Vraag 9 In vraag 9 dient men aan te geven hoe het gezin is samengesteld. Dit is onder meer van belang bij de beoordeling van de vraag of openbaar vervoer onder begeleiding (on)mogelijk is. Tevens zijn deze gegevens voor de gemeente noodzakelijk om de bijdrage van de ouders te bepalen.