10 mrt 2010 4 e Congres Integrale Psychiatrie Meer vermogen met mededogen? Verkenning van de betekenis van mededogen voor het (zelf)helend vermogen Frits Koster & Erik van den Brink Centrum voor Integrale Psychiatrie Lentis AANLEIDING: bij MBSR/MBCT in GGZ meer accent op aandacht- dan compassietraining Veel deelnemers ervaren na training meer vriendelijkheid voor zichzelf en anderen Veel hulpverleners ervaren verdieping van hun therapeutisch werk en meer (zelf)compassie VRAAG: bevordert compassiebeoefening het (zelf)helend vermogen en verdient deze meer centraal te worden gesteld in de GGZ? DOEL: reflectie over mogelijke antwoorden uit Oost en West INHOUD Inleiding Boeddhistisch perspectief Brahmavihara s Oefening Westers perspectief Houding tov lijden Compassietraining Empathie Vragen Vier Nobele Verblijfsoorden Brahmavihara s Ook wel levensvrienden of onbegrensdheden: niet begrensd door ego-perspectief zonder aanzien des persoons: Mededogen Liefde(volle vriendelijkheid) Medevreugde Gelijkmoedigheid karuna metta mudita upekkha (Het open veld van de ervaring Han F. de Wit, 2008) Vier Nobele Verblijfsoorden Beoefening Meer vermogen met mededogen? Bevrijdt ons van egocentrische emoties: hebzucht, agressie, onverschilligheid, trots, jaloezie. Cultiveert egoloze emoties. Ontwikkelt het relationele, affectieve niveau van ontwaakt zijn: wijze betrokkenheid m.b.t. onszelf en in contact met anderen. Ondersteunt de ontwikkeling van helder inzicht.
Mededogen Mededogen (karuna) betekent: - barmhartigheid - compassie - empathie - mildheid Avalokiteshvara Mededogen Karakteristiek: - passief: mildheid. - actief: de wens lijden te verzachten of op te heffen. Functie: bevrijding en preventie van valsheid en wreedheid. Manifestatie: - hulpvaardigheid. - betrokkenheid en belangeloze hulp. Eerder een biologische dan een ethische basis (bescherming van de soort). Mededogen Medicijn tegen: valsheid/wreedheid Valkuil bij beoefening: medelijden, ons laten meeslepen door verdriet. Aanleiding: het zien pijn en leed in onszelf en/of in anderen. Mededogen is een warm en tegelijkertijd niet-hechtend erbarmen. Uiteindelijk doel: verlichting van lijden voor alle levende wezens (onbegrensd). Liefdevolle vriendelijkheid Haat wordt in deze wereld nooit tot vrede gebracht door haat, het wordt tot vrede gebracht door liefde. Dit is een eeuwige wet. De Boeddha Liefdevolle vriendelijkheid Metta betekent: - liefdevolle vriendelijkheid - onvoorwaardelijke liefde - welwillendheid - mildheid Liefdevolle vriendelijkheid Karakteristiek: - passief: het niet rancuneus zijn - actief: het bevorderen van het welzijn van onszelf en dat van anderen. Functie: het aan de kant zetten van irritatie Manifestatie: als warmte, als hulpvaardige houding en als lieflijkheid. Het verwijst naar zachtheid en vriendelijkheid. Het is open, onbelemmerd en verwacht niets terug.
Liefdevolle vriendelijkheid Medicijn tegen: haat/wrok Valkuil bij beoefening: gehechtheid, sentimentaliteit Aanleiding: het zien van het goede in onszelf en in anderen. Voordelen van metta (geschriften) 1. Goed slapen. 2. Vredig ontwaken. 3. Plezierige(r) dromen. 4. Geliefd door jezelf en door anderen. 5. Geliefd door wezens in onzichtbare bestaansoorden en door dieren. 6. Beschermd door hemelse wezens (deva s). 7. Bescherming tegen gevaar, zoals vergif, wapens, vuur, angst of agressie. Voordelen van metta 8. Een mooie uitstraling. 9. Een vredig gemoed. 10. Je leeft en sterft onverward. 11. Je zult volgens de geschriften wedergeboren worden in een gelukkig bestaansgebied. Metta wordt vaak beoefend als concentratiemethode of als ondersteuning van inzicht- of mindfulnessmeditatie. Voordelen van Metta (vertaalslag naar het Westen) Een grotere ontspannenheid. beter op kunnen vangen en herstellen van stress. Vergroting van sociale vaardigheden en emotionele intelligentie. Een groter gevoel van basisveiligheid en zelfacceptatie. Vrede van geest en daardoor meer creativiteit. Minder gedomineerd door gevoelens van haat, angst en somberheid. Een goede basis voor mindfulnessmeditatie. Heartfulness Metta en karuna zijn onbegrensdheden : - ze kunnen onbegrensd ontwikkeld worden - ze kunnen alle wezens omvatten. In de MBSR/MBCT worden metta en karuna samengevat als mildheid Mildheid & Mindfulness = Heartfulness Beoefening De gedachte manifesteert zich als woord Het woord manifesteert zich als daad De daad ontwikkelt zich tot gewoonte En gewoonte verhardt tot karakter Dus bekijk de gedachte met zorg En laat haar ontstaan uit genegenheid Die voortkomt uit betrokkenheid met alle wezens De Boeddha
Beoefening In MBSR/MBCT Westerse mens: zelfhaat, laag zelfbeeld, zelfverachting, zelfverwaarlozing. Beoefening begint doorgaans bij onszelf. Mededogen is een van de meest fundamentele menselijke emoties Dalai Lama: Third Mind & Body Conference, 1990 In de milde, erkennende houding naar wat zich voordoet in lichaam en geest en in de vorm van korte meditatieoefeningen (bv tijdens de stiltedag) Medevreugde Medevreugde Vreugde scheppen in het geluk en de voorspoed van anderen. Delen van verdienste is een soort gulheid en geeft ruimhartigheid. Bevrijdt ons van: afgunst, jaloezie en vrekkigheid. Valkuilen: - najagen van opwinding en euforie (hypomanie). - hypocrisie/schijnheiligheid door gemaakt enthousiasme. Voorbeelden: - complimenteren wat juist goed gaat - aandacht voor het positieve - haalbare doelen - het vieren van succes. Oplossingsgericht werken. Gelijkmoedigheid Onpartijdigheid m.b.t. - het geliefde en het ongeliefde, - het plezierige en het pijnlijke, - het fortuinlijke en het onfortuinlijke - het heilzame en het onheilzame. Gelijkmoedigheid Medicijn tegen: - (extreme) passie en haat. - trots, arrogantie, overidentificatie Valkuil: onverschilligheid Een open, onbevangen, ruimhartige staat van geest, vrij van oordeel, voorkeur of afkeer. In huidige gezondheidszorg: - Dialectische Gedrags Therapie (DGT) van Marsha Linehan bij Borderline problematiek - MBCT bij bipolaire stoornissen
Oefening Westers perspectief Sommige patiënten worden beter alleen al vanwege de vriendelijkheid van hun dokter. Hippocrates ca.460-377 v. Chr. De taak van de arts: soms genezen, vaak verlichten, altijd troosten. Ambroise Paré 1510-1590 Christelijke barmhartigheid Moderne geneeskunde Healing ourselves and the world through mindfulness mindfulness practice is a radical act of love. That means that compassion and selfcompassion lie at its root. Jon Kabat-Zinn 2005 Attitude t.o.v. lijden: oost west? Derde generatie gedragstherapie BOEDDHISME: toewenden 1. Er is lijden 2. Er is een oorzaak: begeerte, aversie, onwetendheid (hier en nu) 3. Bevrijding is mogelijk 4. Er is een pad naar vollediger bevrijding EXISTENTIEEL LIJDEN GGZ: afwenden 1. Lijden is vermijdbaar 2. Oorzakelijke factoren analyseerbaar en manipuleerbaar (verleden/toekomst) 3. Beheersing is mogelijk 4. Er is een pad naar vollediger beheersing PATHOLOGISCH LIJDEN Lijden en reacties op lijden zijn universeel Continuüm existentieel-pathologisch lijden meest voorkomende psychische stoornissen arbitrair gedefinieerd, in het verlengde van normale ervaringen Perspectief verschuiving van inhoud naar relatie tot lijden van vermijden/bestrijden naar erkennen/omarmen Remedie voor therapeuten niet anders dan voor patiënten: practice what you preach
Acceptance & Commitment Therapy Het primaire doel van ACT is het omarmen van noodzakelijk lijden teneinde ons vermogen te vergroten om een waardevol leven te leiden Wilson & Sandoz 2008 In je waarden vind je je pijn Ben je bereid? ACCEPTANCE In je pijn vind je je waarden Ben je bereid? COMMITMENT Acceptatie Defusie Een transdiagnostisch model ACT Hexaflex SC Hayes, KD Strosahl & KG Wilson, 1999 Huidige moment Psychologische flexibiliteit Zelf-als-context Waarden Toegewijd handelen Oorzaken van lijden oost/west BEGEERTE Lust Beloning Gehechtheid aan highs: addictie ONWETENDHEID MINDLESSNESS Onbewuste Disfunctionele gedachten/schema s AVERSIE Onlust Straf Afkeer van lows: experiëntiële vermijding Fusie met conceptueel zelf/verleden/toekomst Bevrijding van lijden oost/west VRIJGEVIGHEID Niet hechten aan het vergankelijke Sublimatie Responspreventie Urge-surfing MEDEDOGEN Naar het lijden toewenden Doorwerken Exposure Acceptatie INZICHT MINDFULNESS Alles is vergankelijk, onbevredigend, onbeheersbaar, zelfloos Bewustwording Cognitieve herstructurering Hier-en-nu; defusie; zelf-als-context; waarden Attitude t.o.v. lijden: oost = west? Argumenten voor compassiebeoefening BOEDDHISME 1. Er is lijden 2. Er is een oorzaak: begeerte, aversie, onwetendheid 3. Bevrijding is mogelijk 4. Er is een pad naar vollediger bevrijding: Achtvoudige Pad Wat heilzaam is Wijsheid & Mededogen ACT 1. Lijden is universeel 2. Oorzaken van lijden: fusie, experiëntiële vermijding, mindlessness 3. Waardevol leven is mogelijk 4. Er is een pad naar meer flexibiliteit: Hexaflex Wat werkt In ACT we value values (Hayes, 2007) Oude wijsheid Compassie als weg naar geluk Evolutie Verhoogt onze overlevingskans: brein dat hooggevoelig is voor interne en externe vriendelijkheid Neurowetenschap Specifieke hersengebieden actief bij vriendelijkheid en compassie Klinisch
Paul Gilbert (2009): Here we are, all in the same boat Taal, verbeelding, conceptualiseren zelf/verleden/toekomst T.of mind, metacognitie Het geëvolueerde brein Met een brein, lichaam, emoties en (sociaal gevormd) zelf, waar we niet voor gekozen hebben, maar waar we het wel mee moeten doen In een leven vol tragedies (bedreiging, verlies, ziekte, verval, dood) Veel van wat in ons omgaat is niet ons ontwerp, noch onze fout En hier begint compassie: open staan voor dit onvermijdelijke lijden, verlangend om het te verlichten en bereid daarvoor verantwoordelijkheid te nemen Territorium, agressie, jacht, seks Verzorging, hechting, spel, groepsvorming, status Drie emotieregulatie systemen Gedreven, opgewonden, energiek Beloninggericht Willen, streven, presteren, consumeren Activerend Dopamine? Gevaargericht Vechten, vluchten, verstijven Activerend/remmend Serotonine? Agressief, angstig, afkerig Tevreden, veilig, verbonden Zorgzaamheid, geborgenheid, vriendelijkheid Kalmerend Oxytocine/Opiaten? Gedreven, opgewonden, energiek Beloninggericht Willen, streven, presteren, consumeren Activerend Aanhoudende dreiging Gevaargericht Vechten, vluchten, verstijven Activerend/ remmend Zorgzaamheid, geborgenheid, vriendelijkheid Kalmerend Agressief, angstig, afkerig Neurones that fire together wire together Aanhoudende competitie Gedreven, opgewonden, energiek Beloninggericht Willen, streven, presteren, consumeren Activerend Gevaargericht Vechten, vluchten, verstijven Activerend/ remmend Samenlevinggericht Tevreden, veilig, verbonden Samenlevinggericht Samenlevinggericht Tevreden, veilig, verbonden Zorgzaamheid, geborgenheid, vriendelijkheid Kalmerend Agressief, angstig, afkerig Stimulus-Respons Eten Speekselvloed Seksuele activiteit Maaltijd Seks Schaamte Zelfkritiek LIMBISCH SYSTEEM Beschamen Bestraffen Maagzuur Arousal Stressreactie Angstig/Depressief Compassie Vriendelijkheid Warmte Kalm, tevreden MOGELIJKHEDEN VOOR GROEI EN VERANDERING
Compassietraining VAARDIGHEDEN EIGENSCHAPPEN Aandacht Redeneren Sensitief voor Sympathie noden Emotioneel Zorg voor welzijn Compassie Niet-oordelen Verbeelding Zintuiglijk Empathie Tolerantie ongemak Gedrag Gedreven, opgewonden, energiek Beloninggericht Willen, streven, presteren, consumeren Activerend Effect op emotieregulatie Gevaargericht Vechten, vluchten, verstijven Activerend/ remmend Tevreden, veilig, verbonden Samenlevinggericht Zorgzaamheid, geborgenheid, vriendelijkheid Kalmerend Agressief, angstig, afkerig Ook voor hulpverleners? We zijn toch al empathisch Discrepanties De menselijke empathie heeft de rugdekking van een lange evolutionaire geschiedenis. Empathie die verder reikt dan familie, leefgroep en eigen soort is niet uniek voor de mens. (Tijd voor empathie Frans de Waal, 2009) Empathie algemeen erkend als essentiële vaardigheid, maar nauwelijks aandacht voor het effectief aanleren (Bohart ea 2002; Shapiro & Izett 2008) Empathie neemt niet toe na meer training en ervaring en lijkt zelfs af te nemen! (Walsh ea 1999) Hoe meer stress hoe minder empathie: compassion fatigue (Figley 2002; Weiss 2004) Therapeutische versus toxische empathie The Mindful Therapist Mindfulness and the Therapeutic Relationship, SF Hick & T Bien (Eds), 2008 The Art and Science of Mindfulness, SL Shapiro & LE Carlson, 2009 Mindfulnessbeoefening correleert met kwaliteiten die van belang zijn voor goede therapeutische relatie concentratie en flexibiliteit van aandacht niet-oordelende, milde, open houding (unconditional positive regard; secure holding) emotieregulatie (getuige-perspectief schept ruimte voor emoties van therapeut en cliënt) afstemming op zelf/ander: empathie, (zelf)compassie Een double blind RCT Grepmair ea 2007 therapeuten io die at random zenmeditatie naast hun training volgden, bereikten significant betere resultaten bij hun patiënten dan niet-beoefenaren Meer research Toename empathie na MBSR bij medische (Shapiro ea 1998) en psychologie studenten (Shapiro & Izett 2008) Toename zelfcompassie na MBSR bij gz-werkers (Shapiro ea 2005); bij psychologie studenten (Shapiro ea 2007), gemedieerd door toename mindfulness Toename activiteit (EEG) in gebieden geassocieerd met welzijn en toenadering (Re Li PFC) na MBSR bij werknemers technisch bedrijf (Davidson ea 2003) en bij compassiemeditatie Tibetaanse monniken (Lutz ea 2004) Toename activiteit (fmri) in gebieden geassocieerd met empathie (insula & g. cinguli) bij distress-signaal van anderen tijdens compassiemeditatie: bij ervaren beoefenaren meer dan beginners (Lutz ea 2008)
Heilzame empathie vraagt om (zelf)compassie Hoe te leren/onderhouden/verdiepen? Meditatie/ mindfulnessbeoefening kan een effectieve manier zijn om empathie te cultiveren (Shapiro & Izett, in: Hick & Bien, 2008) Brahmavihara s kunnen verdieping geven bevrijding van egocentrische emoties cultivering van egoloze emoties Egocentrische emoties: zelf >< ander niet gericht op lijfsbehoud maar egobehoud GELUK LIJDEN ZELF trots gehechtheid hebzucht o n v e r s c h.. verdriet schaamte weerzin arrogantie A N G S T A G R E S S I E moedeloosheid ANDER jaloezie haat wrok..i l l i g h e i d medelijden schuld wreedheid Egocentrische emoties: zelf >< ander niet gericht op lijfsbehoud maar egobehoud ZELF ANDER Egoloze emoties: zelf=ander ACTUEEL TOEKOMSTIG GELUK LIJDEN arrogantie trots A A jaloezie gehechtheid Allen zoeken G haat hebzucht N R wrok geluk, o n v e r s c h.. G E..i l l i g h e i d S S niemand verdriet Szoekt medelijden T schaamte I lijden. schuld weerzin E Dalai wreedheid Lama moedeloosheid GELUK medevreugde liefdevolle vriendelijkheid LIJDEN g e l i j k m o e d i g h e i d m e d e d o g e n Concluderend Mededogen dient onze samenleving en overleving sluit niemand uit... heilzame betrokkenheid op ervaringsveld/ ander overstijgt onderscheid tussen gever en ontvanger affectieve niveau van (zelf)helend vermogen onderhoudt en verdiept therapeutische relatie Dank voor uw aandacht en mededogen Ook ons tekort aan mededogen vraagt om mededogen There is a crack in everything That's how the light gets in Leonard Cohen